二十三章胆石症(liu)课件.ppt

1、第一节第一节 解剖和生理概要解剖和生理概要第二节第二节 胆道疾病的特殊检查和护理胆道疾病的特殊检查和护理第三节第三节 胆石病胆石病 第四节第四节 胆道感染胆道感染(自学自学)第五节第五节 胆道蛔虫病（自学）胆道蛔虫病（自学）第六节第六节 胆道肿瘤（自学）胆道肿瘤（自学）1 1、能正确简述胆石症的病因和胆石的分类；、能正确简述胆石症的病因和胆石的分类；2 2、能准确说出胆囊结石的临床表现；、能准确说出胆囊结石的临床表现；3 3、能用自己的语言正确解释：能用自己的语言正确解释：MurphyMurphy征阳性、征阳性、CharcotCharcot三联征、三联征、ReynoldsReynolds五联征

2、五联征4 4、能说出胆石症的外科治疗方法；、能说出胆石症的外科治疗方法；5 5、能运用本章知识，对胆道疾病病人实施护理（尤其、能运用本章知识，对胆道疾病病人实施护理（尤其T T管引流病人的护理）。管引流病人的护理）。胆道系统分为肝内胆道系统分为肝内和肝外两大系统，包括和肝外两大系统，包括肝内、肝外胆管、胆囊肝内、肝外胆管、胆囊以及以及OddiOddi括约肌等，起括约肌等，起于肝内毛细胆管，开口于肝内毛细胆管，开口于十二指肠乳头。于十二指肠乳头。肝内毛细胆管肝内毛细胆管小叶间胆管小叶间胆管肝段胆管肝段胆管肝叶胆管肝叶胆管肝内左右肝管肝内左右肝管肝肝 内内 胆胆 管管肝外胆管：肝外胆管：肝外左右肝

3、管和肝总管、胆囊和胆囊管、胆总管肝外左右肝管和肝总管、胆囊和胆囊管、胆总管胆胆 囊囊l 外观呈梨形的囊性器官，位于肝脏外观呈梨形的囊性器官，位于肝脏面的胆囊窝内，容积约面的胆囊窝内，容积约4060ml。l 分底、体、颈三部分。分底、体、颈三部分。l 底部圆钝，为盲端；体部向前上弯底部圆钝，为盲端；体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为大，称为Hartmann袋，常是胆囊结袋，常是胆囊结石滞留的部位。石滞留的部位。胆胆 囊囊 管管l 由胆囊颈延伸而成。由胆囊颈延伸而成。l 胆囊三角（胆囊三角（Calot三角）：三角）：肝总管、胆囊管和肝脏下缘肝总管、

4、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域，是胆道手之间的三角区域，是胆道手术易误伤的部位。术易误伤的部位。生理功能：分泌、贮存、浓缩和输送胆汁。生理功能：分泌、贮存、浓缩和输送胆汁。l 生成：肝细胞、胆管；生成：肝细胞、胆管；8001200ml/天天l 成分：水（成分：水（97）、胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱（卵磷）、胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、酶类、无机盐和刺激因子。脂）、胆色素、脂肪酸、酶类、无机盐和刺激因子。l 胆汁生理功能：乳化脂肪、促进脂溶性维生素的吸收胆汁生理功能：乳化脂肪、促进脂溶性维生素的吸收l 胆汁代谢：肝肠循环、结石胆汁代谢：肝肠循环、结石l 胆囊

5、的生理功能：浓缩和储存胆汁、排出胆汁、分泌功能胆囊的生理功能：浓缩和储存胆汁、排出胆汁、分泌功能1、B型超声检查型超声检查：普查和诊断胆道疾病的首选方法。：普查和诊断胆道疾病的首选方法。l 适应症：适应症：2、放射学检查、放射学检查口服法胆囊造影口服法胆囊造影静脉胆道造影静脉胆道造影腹部腹部X线平片线平片经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTC）内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCP）电子计算机体层扫描（电子计算机体层扫描（CT）术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影放射性核素显像放射性核素显像选择性肝动脉造影选择性肝动脉造影1、目的：、目的：2、适应症：、适应症：3、护理措施：

6、、护理措施：（1）检查前准备：）检查前准备：（2）检查中护理：）检查中护理：（3）检查后护理：）检查后护理：4、禁忌症：、禁忌症：心肺功能不全、凝血时间异常、急性胆道感染及碘过敏者。心肺功能不全、凝血时间异常、急性胆道感染及碘过敏者。是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管或胰管内进行造影的方法。头将导管插入胆管或胰管内进行造影的方法。1、目的：、目的：2、禁忌症：、禁忌症：3、护理措施、护理措施（1）检查前准备：）检查前准备：（2）检查中护理：）检查中护理：（3）检查后护理：）检查后护理：葡萄糖醛酸酶将葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解结合性胆

7、红素水解为游离胆红素为游离胆红素胆固醇过胆固醇过饱和状态饱和状态饱餐及进食饱餐及进食油腻食物油腻食物睡眠时体睡眠时体位改变位改变结石移位嵌顿于胆囊颈部结石移位嵌顿于胆囊颈部胆汁排出受阻胆汁排出受阻（胆囊积液胆囊积液）胆囊强烈收缩胆囊强烈收缩 胆绞痛胆绞痛 小结石经过胆囊管排入胆总管小结石经过胆囊管排入胆总管继发性胆管结石继发性胆管结石进入胆总管的结石损伤进入胆总管的结石损伤Oddi括约肌或嵌顿于壶腹部括约肌或嵌顿于壶腹部胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 l 较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管与肝总管平行时，可或颈部，尤其胆囊管与肝总管平行时，可引起肝

8、总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称为称为Mirizzi综合征综合征。l大结石经胆囊十二指肠瘘进入小肠可引大结石经胆囊十二指肠瘘进入小肠可引起胆石性肠梗阻起胆石性肠梗阻临临 床床 表表 现（症状）现（症状）Mirizzi综合征综合征（4）胆囊积液）胆囊积液临临 床床 表表 现（体征）现（体征）l 右上腹可触及肿大的胆囊，有压痛，若继发感染，出现腹膜刺激征。右上腹可触及肿大的胆囊，有压痛，若继发感染，出现腹膜刺激征。l Murphy征阳性征阳性诊诊 断断 要要 点点（一）病史、体检（一）病史、

9、体检（二）（二）B超检查超检查示胆囊增大，囊壁增厚，大部分示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像。病人可见到胆囊结石影像。（三）口服法胆囊造影法可见胆囊内充盈缺损。（三）口服法胆囊造影法可见胆囊内充盈缺损。处处 理理 原原 则则（一）手术治疗：首选方法（一）手术治疗：首选方法胆囊切除胆囊切除。1、适应症：、适应症：（1）胆囊造影时胆囊不显影；）胆囊造影时胆囊不显影；（2）结石直径）结石直径2cm；（3）胆囊萎缩或瓷样胆囊；）胆囊萎缩或瓷样胆囊；（4）B超提示胆囊局限性增厚；超提示胆囊局限性增厚；（5）病程）病程5年，年龄年，年龄50岁的女性病人；岁的女性病人；（6）结石嵌顿于胆囊颈

10、部。）结石嵌顿于胆囊颈部。2、手术类型：经腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。、手术类型：经腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。经腹胆囊切除术经腹胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 在电视腹腔镜窥视在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的下，通过腹壁的34个个小戳孔，将腹腔镜手术小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切器械插入腹腔行胆囊切除术。除术。胆胆 囊囊 切切 除除 术术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术禁忌症：禁忌症：（1）不能排除胆囊癌变者；）不能排除胆囊癌变者；（2）合并胆管狭窄；）合并胆管狭窄；（3）腹腔内严重感染；）腹腔内严重感染；（4）凝血功能障碍及出血倾向；）凝血功能障碍及出血倾向；（

11、5）合并妊娠；）合并妊娠；（6）既往有腹部手术史。）既往有腹部手术史。行胆囊切除术时，若有下列情况应同时行胆总管探查术：行胆囊切除术时，若有下列情况应同时行胆总管探查术：（1）既往有梗阻性黄胆病史；）既往有梗阻性黄胆病史；（2）术前检查发现胆总管扩张或有结石；）术前检查发现胆总管扩张或有结石；（3）术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或者肿块；）术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或者肿块；（4）术中发现胆总管扩张或者有结石；）术中发现胆总管扩张或者有结石；（5）术中胆总管造影提示胆总管结石；）术中胆总管造影提示胆总管结石；（6）术中胆总管穿刺抽出脓性或血性胆汁或胆汁有泥沙样颗粒。）术中胆总管穿刺抽出脓性或血

12、性胆汁或胆汁有泥沙样颗粒。（7）有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈弥漫性炎症改变而不能排除）有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈弥漫性炎症改变而不能排除 胆管病变者。胆管病变者。（二）非手术治疗（二）非手术治疗（1）病情较轻的急性胆囊炎、胆石症病人，可予以禁食、胃肠）病情较轻的急性胆囊炎、胆石症病人，可予以禁食、胃肠减压、补液、记出入水量；控制感染，解痉止痛。减压、补液、记出入水量；控制感染，解痉止痛。（2）合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，）合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可在上述可在上述治疗基础上加强全身支持治疗，待病情缓解后可考虑溶石疗法，治疗基础上加强全身支持治疗，待病情缓解后可考

13、虑溶石疗法，但效果不肯定。但效果不肯定。（3）中医中药治疗：针灸、排石汤、消炎利胆片。）中医中药治疗：针灸、排石汤、消炎利胆片。处处 理理 原原 则则 分分 类类1、根据胆管结石发病原因：、根据胆管结石发病原因：（1）原发性胆管结石）原发性胆管结石（2）继发性胆管结石）继发性胆管结石2、根据结石所在的部位：、根据结石所在的部位：（1）肝内胆管结石）肝内胆管结石（2）肝外胆管结石）肝外胆管结石l 胆汁淤滞胆汁淤滞l 细菌感染细菌感染l 脂类代谢异常脂类代谢异常l 胆道内异物胆道内异物l 胆囊内结石或肝内结石进胆囊内结石或肝内结石进入肝外胆管入肝外胆管结石嵌顿于胆总管结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部下

14、端或壶腹部 刺激胆管平滑肌刺激胆管平滑肌 Oddi括约括约肌痉挛收缩肌痉挛收缩腹痛腹痛 结石引起胆道不同程度梗阻结石引起胆道不同程度梗阻 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 细菌和毒素随胆汁入血、细菌和毒素随胆汁入血、脓毒血症脓毒血症寒战、高热寒战、高热 胆汁滞留、胆汁滞留、胆管壁充血水肿胆管壁充血水肿胆管完全梗阻胆管完全梗阻 梗阻性黄疸梗阻性黄疸酱油色尿酱油色尿白陶土样便白陶土样便临临 床床 表表 现现肝外胆管结石肝外胆管结石1.Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。2.消化道症状：恶心、腹胀、呃逆、厌食油腻食物。消化道症状：恶心、腹胀、呃逆

15、、厌食油腻食物。肝内胆管结石肝内胆管结石1.胆管梗阻和感染在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或胆管梗阻和感染在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。2.若未能及时治疗，一侧肝内胆管结石合并感染发展为胆管若未能及时治疗，一侧肝内胆管结石合并感染发展为胆管积脓或肝脓肿时，部分病人可有肝大、肝区压痛和扣痛。积脓或肝脓肿时，部分病人可有肝大、肝区压痛和扣痛。诊诊 断断 要要 点点 处处 理理 原原 则则以手术治疗为主。原则为取除结石，解除梗阻或狭窄，去除感染灶。以手术治疗为主。原则为取除结石，解除梗阻或狭窄，去除感染灶。胆道术后放置胆道术后放置T形引流管，目的：形引流管，目的：引流胆汁和减压引流胆汁和减压 引流残余结石引流残余结石 支撑胆道支撑胆道 经经T管溶石或造影管溶石或造影（1）胆总管切开取石加）胆总管切开取石加T管引流术：管引流术：肝外胆管结石肝外胆管结石 常用手术方法：常用手术方法：禁用吗禁用吗啡啡