神经外科重症管理专家共识学习课件.ppt

1、神经外科重症管理专家共识神经外科重症管理专家共识1一、概述一、概述二、神经外科重症单元的定义、收治对象二、神经外科重症单元的定义、收治对象三、神经外科重症单元的配置条件三、神经外科重症单元的配置条件四、神经外科急诊及重症患者处理流程四、神经外科急诊及重症患者处理流程五、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测五、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测六、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略六、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略七、神经外科重症患者的镇痛镇静七、神经外科重症患者的镇痛镇静八、神经外科重症患者的营养治疗八、神经外科重症患者的营养治疗九、神经外科重症患者的并发症处理九、神经外

2、科重症患者的并发症处理十、神经外科重症管理的伦理学问题十、神经外科重症管理的伦理学问题十一、神经外科重症管理的模式及人员培训制度十一、神经外科重症管理的模式及人员培训制度十二、结束语十二、结束语2一一.概述概述神经外科重症医学涉及多个专业神经外科重症医学涉及多个专业（神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等）是神经外科和重症医是神经外科和重症医学的重要亚专业方向。学的重要亚专业方向。专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。元是神经外科重症医学未来的发展方向。3表表 1 1 神经外科重症管理专家共识循证医学

3、标准神经外科重症管理专家共识循证医学标准注：关于本共识的证据分级与建议分级标准：（1）主要依据牛津循证医学中心（Oxford Centre for Evidence-based Medicine，OCEBM）2011年提出的证据与建议分级系统，在其基础上略有修改。（2）不仅对治疗/预防进行了分级，还包括了病因/危害、预后、诊断等方面。（3）建议分级与证据分级相对应，A、B、C分别表示强推荐、一般推荐和弱推荐4二二.神经外科重症单元的定义、收治对象神经外科重症单元的定义、收治对象1神经外科重症单元的定义：神经外科重症单元的定义：神经外科重症单元：神经外科重症单元：掌握了神经外科基本理论、基础知识

4、和基本操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。52 2神经外科重症单元的收治对象：神经外科重症单元的收治对象：GCS评分12分分以下的急性脑血管病患者颅脑损伤患者及脊髓损伤患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。二二.神经外科重症单元的定义、收治对象神经外科重症单元的定义、收治对象6三三.神经外科重症单元的配置条件神经外科重症单元的配置条件负责人员：负责人员：接受过神经科学和重症医学的相关训练有副高级以上医师医

5、师人数与床位比例：医师人数与床位比例：051：1护士人数与床位比例：护士人数与床位比例：23：1其他技师：其他技师：呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师等床位面积：床位面积：每病床建议1518m2，床间距应在1 m以上室内温度及湿度：室内温度及湿度：24;60空气净化设备：空气净化设备：一般配置：一般配置：多功能监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图机、排痰仪、胃肠营养泵、间歇充气加压泵、低温治疗设备、血气分析仪、多功能气垫床、旁X线拍片、床旁B超等神经专科配置：神经专科配置：颅内压监护仪、经颅多普勒、脑电监测仪。可选配置：可选配置：纤维支气管镜、移动超声、移动CT、脑组织氧含量监测仪、脑组织微

6、透析仪，气道湿化设备。7有无四四.神经外科急诊及重症患神经外科急诊及重症患者处理流程者处理流程8五五.神经外科重症患者的全身及神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测专科功能评估及监测(一一)全身查体及基本生命体征的维护全身查体及基本生命体征的维护 掌握患者的整体状况。同时利用针对心电图、无创血压、有创连续动脉压、中心静脉压(CVP)、肝肾功能、血尿渗透压、凝血功能、体温以及外周氧饱和度等的监测结果，及时调整系统性治疗目标及方案，使实施的治疗措施能够有效维持重症患者的基本生命体征。9(二二)神经系统专科查体及神经功能监测神经系统专科查体及神经功能监测1神经系统查体及评分：患者纳入神经外科重症

7、单元管理后，要对神经系统的一般反应、瞳孔状况、颅神经反应、运动感觉、生理反射以及病理反射等进行系统查体，评估GCS评分掌握患者的基本状况。102颅内压(ICP)及脑灌注压监测：腰穿测压腰穿测压-诊断性的临时测定有创颅内压动态监测有创颅内压动态监测 有创颅内压监测的方法有脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。脑室内置管是目前的金标准，其在监测颅内压的同时可通过释放脑脊液来降低颅内压，该方法相对准确、漂移少。微小探头监测应该置人皮层下或者骨板下至少2 cm。颅内压探头的置人手术要严格遵守无菌操作规程(B-2)，监测的时程一般不超过14 d。目前颅内压增高的治疗阈值建议为20 mmHg的情况

8、下(C3）。11(1)(1)颅脑损伤：颅脑损伤：GCS评分38分且头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压)(B2)；评分38分但CT无明显异常者，如果患者年龄40岁，收缩压80 mmHg，SP0295；(5)控制体温：控制体温：正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗；20(6)必要的镇静措施必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评分处于 3-4分或Riker躁动镇静评分3-4分为佳(C3)；(7)行脑室型ICP探头监测者，可以根据颅内压水平适当通通过脑室外引流来辅助控制颅内压过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制(C3)；(

9、8)渗透性治疗渗透性治疗：对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性治疗的目标值为300-320 mOsm/L：对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290-300 mOsm/L。渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水，甚至辅助以利尿剂。监测血浆渗透压可使其更合理化。21七七.神经外科重症患者的镇痛镇静神经外科重症患者的镇痛镇静(一一)目的与意义目的与意义(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；(2)帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆；(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意

10、识行为干扰治疗，保护患者的生命安全；(4)诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需；(5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理(B3)。22(二二)疼痛与镇静程度评估疼痛与镇静程度评估1疼痛强度评估：患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。评估疼痛强度最常用的是数字评分法(NRS)，即“十分法”疼痛量表(C2），面部表情评分法（FPS）与NRS有很好的相关性和重复性。232镇静和躁动程度的评估：镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数(BIS)等客观性镇静评估方法。242

11、5Riker镇静躁动评分(SAS)26镇静的客观评估：目前报道的方法有BIS、心率变异系数及食管下段收缩性等。在有条件的情况下可采用客观的评估方法(C-3)。BIS为一种简单的量化指标，以脑电为基础判断镇静水平和监测麻醉深度。100：清醒状态，0：完全无脑电活动状态6585为镇静状态，4065为麻醉状态低于40可能呈现爆发抑制一般认为BIS值85100为正常状态27(三三)镇痛与镇静实施镇痛与镇静实施1 1镇痛治疗：镇痛治疗：疼痛评分4分的患者可选用非甾体类抗炎药物、非阿片类止痛药、阿片类止痛药物。2 2镇静治疗：镇静治疗：神经外科重症患者涉及判断和观察意识问题，镇静治疗要慎重，镇静治疗前要综

12、合评估患者镇静的必要性和可行性。Ramsay评分或SAS评分可达34分，BIS达6585。应及时、系统地进行评估和记录镇静效果，并随时调整镇静药物及其剂量以达到并维持预期镇静水平(C3)。一般建议应用短效且不良反应可控的镇静药物，如丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定。丙泊酚与咪达唑仑产生的临床镇静效果相似。28 丙泊酚丙泊酚起效快(30-60s)，作用时间短(半衰期2.5min)，镇静深度容易控制，利于进行神经系统评估。其具有减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率及抗惊厥作用。咪达唑仑咪达唑仑起效迅速，具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微，但长期应用有蓄积

13、的可能，且易感患者可致成瘾。右美托咪定右美托咪定高选择中枢-2受体激动剂，同时具有镇痛和镇静作用，可减少阿片类药物的用量。其在镇静的同时维持患者意识清醒，可以保证随时进行神经系统检查。其对呼吸抑制轻，有利于神经重症患者的机械通气撤离。293.3.特殊情况的镇痛镇静治疗：特殊情况的镇痛镇静治疗：应用深度镇静可以降低顽固性颅内高压(C3);对于插管、颅内压监测和中心导管监测的患者；必要时应持续镇痛治疗(B3);谵妄状态必须及时治疗,一般少用镇静药，以免加重意识障碍;镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状,氟哌啶醇是治疗谵妄首选的药物(B2)，可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，须监

14、测心电图。30八八.神经外科重症患者的营养治疗神经外科重症患者的营养治疗2营养途径：营养途径：肠内营养 肠外营养应尽早对患者进行吞咽功能检查洼田洼田饮水试验饮水试验。对需要长时间肠内营养的患者(4周)，条件具备可以使用经皮内镜下胃造瘘。31洼田饮水试验日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次

15、以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：35级323 3开始营养治疗的时间：开始营养治疗的时间：早期早期应在发病24-48 h内开始肠内营养，争取在4872 h后到达能量需求目标。重型脑外伤患者72 h内给予足够的营养支持可以改善预后(B2)。对那些不能靠饮食满足营养需求的脑卒中患者，需要考虑在人院后7 d内进行肠内营养支持(B2)。334 4能量供给目标：能量供给目标：重症患者应激期可采用20-25 Kal/kg.d作为能量供应目标。肠内营养蛋白质提供能量比例16，脂肪提供20-35，其余是碳水化合物，热氮比在130：1左右。

16、肠外营养糖脂比5：5，热氮比100：1；肠外营养时碳水化合物最低需求为2g/kg.d以维持血糖在合适的水平，静脉脂肪混乳剂1.5g/kg.d，混合氨基酸1.3-1.5 g/kg.d(A2)。345 5营养配方选择：营养配方选择：肠内营养支持时应根据患者胃肠功能、并发疾病等选择营养配方。可选用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病适用型配方以及高蛋白配方等。目前证据不支持免疫调节营养配方可以改善外伤性脑损伤的预后(B2)。促动力药对改善喂养耐受性无明确作用(B3)，必要时选择含中链甘油三酯的耐受改善型营养制剂。356 6营养支持速度：营养支持速度：胃肠营养时首日输注速度2050 ml/h,

17、次日后可调至80-100 ml/h。输液泵控制速度，根据情况调整。7 7营养支持的监测及调整：营养支持的监测及调整：监测营养供给速度、营养支持是否满足患者需求、患者是否出现不良反应(如呕吐、腹泻、感染)等，调整营养支持方案。36九九.神经外科重症患者的并发症处理神经外科重症患者的并发症处理(一一)中枢神经系统感染中枢神经系统感染 1.严格实施预防感染的基本原则和策略：无菌操作 抗菌药物-在皮肤切开前30min给予(B2)。372.患者出现感染征象应积极留取标本进行病原学检验和药物敏感试验（脑脊液、痰液、尿液、伤口分泌物、深静脉导管血、血液等）。患者出现的意识或神经体征的变化，同时伴有高热，应该

18、进行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌证)(C3)。高度怀疑颅内感染时应在腰穿前首先进行影像学检查(B3)，发热患者如果颅内有人工植入物，应获取脑脊液进行分析(c3)。因脑脊液引流及分流导致感染的患者，强烈建议撤除引流及分流装置，再次分流须等待脑脊液细胞数正常且反复培养阴性后实施(A2)。383诊断方法和诊断标准：诊断方法和诊断标准：(1)体温：超过38或低于36。(2)临床症状：有明确的脑膜刺激征、相关的颅内压增高症状或临床影像学证据。进行影像学诊断时推荐进行MRI平扫和增强检查(A1)。如果MRI不可行，建议进行颅脑CT的平扫和增加检查(B3)。(3)血液：白细胞10109/L或中性粒比例80。(4

19、)脑脊液分析：对怀疑中枢神经系统感染的患者，必须进行脑脊液的常规、生化分析。化脓性感染脑脊液典型性改变：白细胞总数500106L甚至1000 X106L，多核80，糖2.8-4.5 mmolL(或者0.45/L，细菌涂片阳性发现，脑脊液细菌学培养阳性。同时酌情增加真菌、肿瘤、结核及病毒检查(B3)以利于鉴别诊断。(5)必要时对其他体液标本做病原学涂片及培养，或对活检组织进行培养、抗原鉴定及PCR分析，以便建立中枢感染病因学诊断(A3)。394抗菌药物的选择及使用原则：抗菌药物的选择及使用原则：(1)临床诊断为感染时，在留取检验及培养标本后，开始经验性抗菌药物治疗(A3)。经验治疗直接针对高度怀

20、疑的病原菌(A3)。(2)抗菌药物的选择为易透过血脑屏障的产品，如果发生MRSA流行性的中枢神经系统感染，建议静脉使用万古霉素治疗(B2)。替代方案可为利奈唑胺(B2),或者磺胺甲基异恶唑(C3)。(3)根据药物血脑屏障通透性以及患者的个体情况，中枢神经系统的感染一般建议使用患者能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗(28周或更长)。40(二二)围手术期癫痫围手术期癫痫1.癫痫的治疗：部分性发作-首选卡马西平和苯妥英钠 次选丙戊酸和奥卡西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪等。失神发作-首选乙琥胺和丙戊酸 非典型失神发作与失张力发作-首选药物是丙戊酸，次选为拉莫三嗪。肌阵挛发作的首选药物-丙戊酸、次

21、选为拉莫三嗪、氯硝西泮。全身性强直、阵挛发作-首选丙戊酸和苯妥英 左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可选用。开始时应单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药。注意药物的相互作用以及不良反应，必要时做血药浓度监测。412癫痫持续状态：(1)定义：5min或更长的连续临床和(或)脑电记录到的癫痫活动或之间没有恢复期的反复抽搐。(A2)。癫痫持续状态分为惊厥性癫痫持续状态(与四肢节奏性抽搐相关的惊厥)和非惊厥性癫痫持续状态(脑电图上可显示癫痫活动但是没有惊厥性癫痫持续状态的临床表现)(A1)。癫痫持续状态的病因应被明确并尽早治疗(A1)。42(2)治疗选择：癫痫持续状态的治疗包括

22、两个方面：终止癫痫发作及基础病的治疗。苯二氮革类药物用于初始紧急治疗(A1)。用于控制癫痫持续状态的紧急AED包括静脉滴注磷苯妥英钠苯妥英钠、丙戊酸钠或左乙拉西坦(A2)。有条件的医疗单位可对癫痫持续状态的患者使用脑电图监测(A3)。433神经外科患者预防性AED的应用：(1)脑肿瘤：预防性AED不应常规用于新确诊的脑肿瘤患者(C3)。有癫痫发作高危因素的脑肿瘤患者开颅术后可以应用AED。对于无抽搐发作的脑转移瘤患者，不推荐常规预防性使用AED(A1)。已经癫痫发作的患者必要时可以联合用药，但应该避免使用酶诱导性AED(B2)。44(2)颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者典型表现为长时间的意识丧失，

23、CT上表现为颅内血肿或脑挫裂伤，和(或)凹陷性颅骨骨折可应用预防性AED治疗，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作(7d内)的风险(A1)。不推荐在外伤7d以后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性发作(7d后)的风险(A1)。(3)脑血管病：卒中后没有抽搐发作或没有亚临床发作的患者不做AED预防性治疗(A1)。但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用(B2)。45预防及治疗：预防开始的时间越早越好。预防方法 物理预防 药物预防物理预防包括间歇充气加压泵(IPC)和加压弹力袜。IPC可以明显降低DVT发生率。药物预防主要有普通肝素和低分子肝

24、素。对于经历较大神经外科手术的患者，常规使用IPC预防血栓形成(A1)，存在VTE高风险的患者，联合应用机械性方法(IPC或加压弹力袜)和药物治疗(LMWH或普通肝素)(B2)。(三三)静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病46(四四)体液管理体液管理体液管理-维持脑灌注压和正常颅内压是基本保障。(1)(1)围手术期或脑损伤后早期的液体入量：围手术期或脑损伤后早期的液体入量：研究证实，足量补液和限制液体人量的两组重型颅脑损伤患者，其发生难治性颅内压增高的比例差异无统计学意义(C2)，但是过量补液可能导致患者肺水肿(C3)。提倡对需要大量补液患者常规实施CVP监测。重型脑外伤患者可保持等或轻度高血

25、容量；蛛网膜下腔出血患者，尽量维持等容状态(CVP 58 mmHg)；明确有脑血管痉挛时，则需要保持高血容量(CVP8mmHg)对于围手术期的患者，应该警惕补液过量。47(2)(2)液体治疗的时机和种类：液体治疗的时机和种类：失血性休克-尽早使液体达到设定液体量的原则。在复苏治疗的液体选择上，一般主张早期应用晶体液大量补液，不主张直接应用血管收缩剂，早期应用血管收缩剂被证实可以明显增加死亡率。没有证据显示胶体液复苏优于晶体液。尽量避免使用低渗液体及10葡萄糖。血容量补充不足，极易导致脑缺血的发生。对于容量补充50mL/kg的患者，推荐价格相对更便宜、更容易获得和不良反应更小的等渗晶体液(B2)

26、。对于容量补充60 mL/kg的需大量补液患者，在补充晶体液的同时可增加胶体溶液，胶体液包括白蛋白、羟乙基淀粉、明胶溶液、葡聚糖注射液等(B2)。但是要高度重视胶体液潜在的肾功能损害及凝血障碍。48甘露醇在0.25-1g/kg的剂量时即有明显的降颅压效果，根据病情调整，频率为1次/4-6 h，维持血浆渗透压在300-320mOsmL，副作用：高钠血症和血浆渗透压改变，因此应该进行有效血浆渗透压监测(B-2)，在肾功能障碍、心衰、肺水肿时根据检验和检查结果慎用或停用。高渗盐水可以减少液体总入量、促进术中液体循环和降低颅压，其降颅压起效较甘露醇更快、效果更持久，且在甘露醇降颅压无效后应用高渗盐水仍

27、可能有效。临床使用高渗盐水降颅压应该对血钠水平和尿量进行监测，维持血Na离子在145155 mmolL，血浆渗透压在300320mOsmL，保持血K离子在正常范围。49(3)(3)糖皮质激素的应用：糖皮质激素的应用：激素-颅内肿瘤如脑膜瘤、胶质瘤及转移癌等所致瘤周水肿。地塞米松是首选药物(B2)。应尽可能短时间使用最少剂量的激素。所有实施糖皮质激素治疗时应该监测血糖。不推荐应用激素治疗脑梗死患者的脑水肿(A1)。不推荐大剂量激素治疗脑外伤(A1)。50(4)(4)特殊类型水盐代谢失衡：特殊类型水盐代谢失衡：神经外科患者容易导致水电解质失衡，以血钠失衡和血钾失衡最为常见。中枢神经源性尿崩症(CN

28、DI)：头部创伤和其他颅内疾患导致下丘脑垂体损伤，可导致管理抗利尿激素(ADH)储存与分泌的垂体后叶部分损伤，以稀释性多尿和高血钠为特点。抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)：头部创伤和其他颅内疾患导致抗利尿激素分泌增多，表现为少尿(400500 ml24 h)、尿钠升高，血钠下降、水潴留性体重增加，体内游离水总量相对增多。脑耗盐综合征(CSWS)：常见于脑外伤以及其他颅内疾患，发病机制不详。51(五五)呼吸系统管理呼吸系统管理呼吸支持的终极目标是达到正常的生理状态，呼吸机设置的调节应维持SP0295，Pa0280 mmHg，PaC02维持在35-45mmHg。(过度换气时3035mnqHg

29、)如果SP0290，Pa02160mmHg或平均动脉压110mmHg时可引起血管源性脑水肿，并使颅内压升高。高血压往往是对颅内低灌注的生理性反射，在原因未能去除前，不要盲目降血压，以免引起脑缺血，除非收缩压180 mmHg或平均动脉压110mmHg。如果有颅内压监测，可在脑灌注压的指导下管理患者血压。53(七七)消化系统管理消化系统管理(1)应激性溃疡的危险因素：GCS评分4 h；抗凝剂的应用；大剂量糖皮质激素应用；1年内曾有消化道出血史；心、肺、脑复苏术后；休克；严重颅内压增高；颅内感染；缺血性或出血性卒中。(2)药物预防：质子泵抑制剂(如埃索美拉唑等)(A1)、H受体抑制剂(A1)、胃黏膜

30、保护剂(A1)。用药疗程一般建议3-7d，危险因素越多，预防药物使用时间应越长(A1)。54十十.神经外科重症管理的伦理学问题神经外科重症管理的伦理学问题(1)患者决策能力的评估(2)治疗的知情同意权(3)人体研究的知情同意(4)缺乏知情同意的急诊治疗原则(5)无人照顾的患者及其监护(6)科学理解家属的心理过程 55十一十一.神经外科重症管理的模式及人员培训制度神经外科重症管理的模式及人员培训制度(1)(1)医生团队及培训：医生团队及培训：包括神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、麻醉学等多学科医生参与，有条件的单位可增加康复理疗医师，营养师，呼吸机治疗师。理想的模式是独立的神经外科重症管理单元。(2)(2)护理团队及培训：护理团队及培训：护理团队需要具备高度的责任心和慎独精神，敏锐的观察力，灵敏的思维能力，敏捷的动手能力，良好的沟通能力，自我调适能力及健康的体魄。团队护理人员建议接受重症护理及神经外科专科护理的双重培训。56挑战和希望挑战和希望十二、结束语十二、结束语5758