社区获得性肺炎(CAP)严重度评价及抗生素使用课件.ppt

1、社区获得性肺炎(C A P)严重度评价及抗生素使用课件肺炎的概述肺炎的概述肺炎的概述呼吸系统感染呼吸系统感染p呼吸系统感染分为上呼吸呼吸系统感染分为上呼吸道感染和下呼吸道感染道感染和下呼吸道感染p上呼吸道和下呼吸道的分上呼吸道和下呼吸道的分界点是喉部的环状软骨。界点是喉部的环状软骨。呼吸系统感染呼吸系统感染分为上呼吸道感染和下呼吸道感染急性呼吸道感染概述急性呼吸道感染概述呼吸系统组成呼吸系统组成 咽咽 声带声带 食道食道 右肺右肺右支气管右支气管鼻腔鼻腔舌舌喉喉气管气管左支气管左支气管左肺左肺隔隔急性呼吸道感染概述呼吸系统组成 咽 声带肺炎肺炎-定义定义肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺实质

2、性炎症。可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射性、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。肺炎-定义肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺实质性炎症。肺炎的诊断肺炎的诊断 咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛胸片显示肺内浸润影如果临床高度怀疑肺炎，胸片正常，可行CT 检查，或24-48小时后复查胸片肺炎的诊断 咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛肺炎肺炎-分类分类根据病因分类根据感染场所分类肺炎-分类根据病因分类肺炎的分类肺炎的分类-病因病因肺炎的病因分类肺炎的病因分类细菌性肺炎细菌性肺炎（最多见，占（最多见，占80%80%）G+G+：肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶：肺炎链球菌（即

3、肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。血性链球菌等。G-G-：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌杆菌 等。等。厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。病毒性肺炎病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。毒、单纯疱疹病毒等。非典型病原体肺炎非典型病原体肺炎 主要由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等引起。主要由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等引起。真菌性肺炎真菌性肺炎 如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。如白

4、色念珠菌、曲菌、放线菌等。其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。理化因素所致的肺炎理化因素所致的肺炎 放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等肺炎的分类-病因肺炎的病因分类细菌性肺炎G+：肺炎链球菌（即细菌性肺炎细菌性肺炎常见致病菌 -肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。临床特点 -咳嗽、脓性痰、胸膜性疼痛。-X线胸片见片状、斑片状浸润影。痰培养 -门诊常不作培养。痰培养有一定诊断价值。由于咳痰极易受口咽部菌群污染，分离到的细菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。治疗 -常为经验性治疗，根

5、据病人的基础情况、疾病严重程度和 当地的细菌流行病学和耐药特点选择抗生素。细菌性肺炎常见致病菌细菌性肺炎的临床特点细菌性肺炎的临床特点p发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等p重症者可有肺外脏器受累p体格检查：肺部湿罗音、实变征p白细胞升高，中性粒细胞比例升高p并发症：脓胸、肺脓肿p胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸p抗生素治疗多有效细菌性肺炎的临床特点发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有不同病原菌感染所致肺炎的临床特点不同病原菌感染所致肺炎的临床特点p肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病肺炎链球菌肺炎：急起高热，

6、咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病p葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭胸、循环衰竭p肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿p铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿p厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因不同病原菌感染所致肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳解剖分类解剖分类

7、p大叶性肺炎大叶性肺炎(肺泡性肺泡性):):肺泡间孔蔓延，肺实变，肺泡间孔蔓延，肺实变，支气管一般未累及支气管一般未累及p小叶性肺炎小叶性肺炎(支气管性支气管性):):支气管侵润，无实变支气管侵润，无实变 p间质性肺炎间质性肺炎:肺泡壁增生，间质水肿肺泡壁增生，间质水肿 ，网状，网状解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延，肺实变，支气管一大叶性肺炎的大叶性肺炎的X X线表现线表现大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎的X 线表现大叶性肺炎小叶性肺炎的小叶性肺炎的X X线表现线表现小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎的X 线表现小叶性肺炎间质性肺炎的间质性肺炎的X X线表现线表现双肺中下叶细网格状影双肺中

8、下叶细网格状影间质性肺炎的X 线表现双肺中下叶细网格状影非典型肺炎非典型肺炎p非典型肺炎是相对典型肺炎而言的p典型肺炎通常是由肺炎链球菌等常见细菌引起的。p症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高p一般抗生素如青霉素、头孢菌素治疗有效。p非典型肺炎多由病毒、军团菌、支原体、衣原体、立克次体等病原引起。p症状、肺部体征、验血结果、X线表现没有典型肺炎感染那么明显。p一般抗生素如青霉素、头孢菌素无效。非典型肺炎非典型肺炎是相对典型肺炎而言的非典型肺炎非典型肺炎p常见致病原p肺炎支原体，肺炎衣原体、嗜肺军团菌p病原诊断p病原体培养困难，主要依靠血清学诊断。急性期和恢复期血清抗

9、体滴度升高4倍以上为阳性。血清学诊断有滞后性。军团菌可检尿中的军团菌抗原，有助早期诊断p治疗p大环内酯类，氟喹诺酮类等对非典型病原体有活性临床特点：非典型肺炎常见致病原病毒性肺炎的临床特点病毒性肺炎的临床特点p小儿多见，可有一定的流行性小儿多见，可有一定的流行性p有上呼吸道感染的前驱症状有上呼吸道感染的前驱症状p以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难p肺部体征不明显肺部体征不明显p白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低低p胸片多为间质性病变、小片浸润影胸片多为间质性病变、小片浸润影p抗生素治疗无效抗生素治疗无效病

10、毒性肺炎的临床特点小儿多见，可有一定的流行性SARSSARS影像学表现影像学表现 SARS SARS的的X X线和线和CTCT基本影像表现为磨玻璃密度影像和基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。肺实变影像。S A R S 影像学表现 S A R S 的X 线和C T 基本影像表现SARSS A R S人禽流感人禽流感影像学表现影像学表现胸部影像学检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等人禽流感影像学表现胸部影像学检查 重症患者胸部X 线检查分类分类-感染场所感染场所社区获得性肺炎（CAP）是指在社区（医院外）感染的感染性肺实质炎症,包括入院时处于潜伏期而在入院后

11、发病的肺炎。医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎。分类-感染场所社区获得性肺炎（C A P）社区和院内肺炎病原体的差别社区和院内肺炎病原体的差别p社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（Community acquired Community acquired pneumoniapneumonia）p肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）型病原体（支原体、衣原体、军团菌）p医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（hospital-acquired hospital-a

12、cquired pneumonia HAPpneumonia HAP）p革兰阴性杆菌：包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、革兰阴性杆菌：包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。革兰阳性菌：金黄色肺炎克雷伯菌、不动杆菌。革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多见）葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多见）p耐药菌比例较高耐药菌比例较高社区和院内肺炎病原体的差别社区获得性肺炎（C o mmu n i t y 社区获得性肺炎严重社区获得性肺炎严重度评价度评价 社区获得性肺炎严重度评价 病情严重程度评价病情严重程度评价常用的肺炎严重度评价系统CURB-65评分系统肺炎严重度指数(PSI)评分系统用

13、于鉴别门诊患者（低危患者）对这些评分系统的应用必须结合医生对其他临界因素的判定，包括：患者具有安全、可靠的口服药物的能力门诊医疗支持资源的可及性IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27病情严重程度评价I D S A/A T S G u i d e l i n e s f oCURB-65 CURB-65 评分系统评分系统意识障碍Confusion(对人、地点、时间的认知障碍)肾功能不全Uremia (BUN7mmol/dl,20mg/dl)呼吸频速Respiratory rate(30次/分)低血压low Bl

14、ood pressure(SBP 90,DBP 65岁)IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27C U R B-6 5 评分系统意识障碍C o n f u s i o n (对人p上述指标每项1分p该评分系统与肺炎严重程度相关p0-1分：门诊治疗p2分需要住院治疗p3分需要入住ICUCURB-65 CURB-65 评分系统评分系统IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27上述指标每项1 分C U R B-6 5 评分系统I D S

15、 A/A T S PSI PSI 评分系统评分系统 肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index(PSI)评分系统PSI分级I 和II级的患者：门诊治疗PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗PSI分级IV 和 V 必须住院治疗该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27P S I 评分系统 I D S A/A T S G u i d e l i n e s 两种评分系统与患者死亡

16、率得分得分分级分级死亡率死亡率%130V26.7 CURB-65 PSI 得分得分死亡率死亡率%00.712.129.2314.5440557IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%16g/ml)流行区域（耐药率25%)考虑使用推荐的药物IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27I D S A/A T S 指南关于C A P 抗菌素的选择 非住院者既IDSA/ATSIDSA/ATS指南关于指

17、南关于CAPCAP抗菌素的选抗菌素的选择择 非非ICUICU患者患者呼吸道喹诺酮内酰胺类大环内酯两种治疗同样有效，但应根据患者既往用药历史选择其一IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27I D S A/A T S 指南关于C A P 抗菌素的选择 非I C U 患者两IDSA/ATSIDSA/ATS指南关于指南关于CAPCAP抗菌素的选抗菌素的选择择 ICU ICU患者患者 内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林舒巴坦）阿奇霉素或内酰胺类呼吸道喹诺酮青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮氨曲南怀疑社区获得性MRSA感染：加

18、用万古霉素或者利奈唑胺 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27I D S A/A T S 指南关于C A P 抗菌素的选择 I C U 患者 怀疑绿脓杆菌感染同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左氧氟沙星750上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内酰胺类）IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2)

19、.S27IDSA/ATSIDSA/ATS指南关于指南关于CAPCAP抗菌素的选抗菌素的选择择 ICU ICU患者患者 怀疑绿脓杆菌感染I D S A/A T S G u i d e l i n e s f o静脉静脉/口服的续贯治疗口服的续贯治疗血流动力学稳定病情明确好转能口服且胃肠道功能正常静脉转口服最好为同类药物静脉/口服的续贯治疗血流动力学稳定静脉静脉/口服的续贯治疗的策略口服的续贯治疗的策略时时 间间口服治疗口服治疗过渡治疗策略包括临床改善早期的判断过渡治疗策略包括临床改善早期的判断及静脉抗生素改口服和早期出院两部分及静脉抗生素改口服和早期出院两部分IV治疗治疗疾疾病病严严重重程程度度

20、住院住院改口服治疗改口服治疗出院出院治愈治愈住院病人治疗住院病人治疗门诊病人治疗门诊病人治疗静脉/口服的续贯治疗的策略时 间口服治疗过渡治疗策略包括临床希刻劳希刻劳-用于呼吸道感染序贯疗法的优势用于呼吸道感染序贯疗法的优势疗效疗效广谱、均衡覆盖广谱、均衡覆盖G+G+、G G菌菌对呼吸道常见致病菌杀菌活性高对呼吸道常见致病菌杀菌活性高 (HI,SP,MC)(HI,SP,MC)组织浓度高组织浓度高口服吸收率高口服吸收率高(95%)(95%)安全安全胃肠道副作用低（仅为胃肠道副作用低（仅为2.5%)2.5%)无药物间相互作用无药物间相互作用其他其他儿童剂型香甜口味，顺应性好儿童剂型香甜口味，顺应性好

21、对人体有免疫增强作用对人体有免疫增强作用对人体内环境影响小对人体内环境影响小希刻劳-用于呼吸道感染序贯疗法的优势疗效希刻劳在希刻劳在CAPCAP序贯疗法中的应用序贯疗法中的应用p多中心、随机、对照研究p治疗方案：p非序贯组，头孢孟多静脉注射7天p序贯治疗组：头孢孟多静脉注射2天，改头孢克洛口服p结果：p两组临床改善情况、失败和死亡病例无差别p住院天数和医疗费用有显著差别 Omidvari J G,Breiman RF,Mandell LA,et al.Community acquired pneumonia:duration of therapy ,clinical outcomes,and

22、cost-analysis.Respir Med.1998;92:1032希刻劳在C A P 序贯疗法中的应用多中心、随机、对照研究 序贯治疗显著缩短住院时间序贯治疗显著缩短住院时间住院时间住院时间7.3天天9.1天天P0.01希刻劳在希刻劳在CAPCAP序贯疗法中的应用序贯疗法中的应用 Omidvari J G,Breiman RF,Mandell LA,et al.Community acquired pneumonia:duration of therapy ,clinical outcomes,and cost-analysis.Respir Med.1998;92:1032序贯治疗显

23、著缩短住院时间住院时间7.3 天9.1 天P 0.0 1抗菌素疗程抗菌素疗程 抗菌素治疗至少5天体温正常48-72小时各项指标基本回复正常（见下表）增加疗程对治疗意义不大抗菌素疗程 病情平稳的标准病情平稳的标准 体温37.8心率100次分呼吸频率24次分收缩压90mmHgSaO290%或PaO260mmHg(空气氧）能经口进食神志状态正常病情平稳的标准 体温 3 7.8 无反应性肺炎无反应性肺炎 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不 充分分类：1 恶化 2 无变化对策：1.升级治疗 2.诊断试验 3.治疗转变无反应性肺炎 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不 预防预防 流感疫苗的接种特殊人群细菌疫苗的接种。预防 流感疫苗的接种谢谢！