社区常见心律失常识别与诊治课件.ppt

1、主要内容1.识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）2.识别典型室性期前收缩（室性早搏识别典型室性期前收缩（室性早搏,房性早搏）房性早搏）3.识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）4.鉴别扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）鉴别扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）5.识别心脏传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）识别心脏传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）（一）基本概念 正常心脏激动起源于窦房结正常心脏激动起源于窦房结,按一定顺按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右序和时间依次下传至心房、房室

2、结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常。率和节律的改变，此即为心律失常。（二）分类 按心律失常的形成原因分类按心律失常的形成原因分类（三）常见心律失常 1 窦性心律及窦性心律失常窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心动过速窦性心动过速 窦性停搏窦性停搏 窦房传导阻滞窦房传导阻滞窦性心律失窦性心律失常常1）正常窦性心律（1）P波规则出现波规则出现,形态示激动来自窦房结（形态

3、示激动来自窦房结（P波在波在、aVF、V3 V6直立，直立，aVR倒置）；倒置）；（2）P-R间期间期0.12s；（3）频率为成人）频率为成人60 100次次/min；（4）同一导联中，）同一导联中，P-P间期差值应间期差值应0.16s。窦性心律频率加快窦性心律频率加快,成人成人100次次/min；P-R、QRS及及Q-T间期相应缩短。间期相应缩短。2）窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、肾上腺素等)等。一般针对原发病及诱因治疗。心电图表现为窦性心律心电图表现为窦性心律60次次/min。3）窦性心动过缓多见于运动员、老年人多见于

4、运动员、老年人,也可见于颅内压增高，也可见于颅内压增高，甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用 受体受体阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。同一导联上同一导联上P-P间期差异间期差异0.16s；4）窦性心律不齐常见于呼吸性窦性心律不齐。常见于呼吸性窦性心律不齐。规则的规则的P-P间隔中突然没有间隔中突然没有P波波,出现逸搏心律；出现逸搏心律；在失去在失去P波之前或之后的波之前或之后的P-P间隔与正常间隔与正常P-P间隔间隔不成倍数关系。不成倍数关系。5）窦性静止 2.期前收缩（早搏）p 早搏就是早期发生的一次短暂的心搏早

5、搏就是早期发生的一次短暂的心搏,常常干扰窦性心律。常常干扰窦性心律。p 早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动 泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。p 早搏是潜在的持续性心动过速的第早搏是潜在的持续性心动过速的第1 1个搏动个搏动,其后可以跟随多个形状类似的搏动；其后可以跟随多个形状类似的搏动；p 二联律二联律:每每1 1个正常搏动后跟随个正常搏动后跟随1 1个早搏；个早搏；p 三联律：每三联律：每2 2个正常搏动后跟随个正常搏动后跟随1 1个早搏；个早搏；p 早搏可以起源于窦房结以外心脏的任何部位，早搏可以起源于窦房结以外心脏

6、的任何部位，总的被称为室上性早搏或室性早搏。总的被称为室上性早搏或室性早搏。2.期前收缩（早搏）室上性室上性室性室性1）房性期前收缩（房性早搏）（1）提前出现的异常）提前出现的异常P波；波；（2）早搏与窦性下传的）早搏与窦性下传的QRS波群相似；波群相似；（3）由于窦房结逆传代偿间歇不完全。）由于窦房结逆传代偿间歇不完全。代偿间歇代偿间歇:指房早之前和之后的正常窦性指房早之前和之后的正常窦性P波波之间的间隔等于正常之间的间隔等于正常P-P间隔的倍数。间隔的倍数。房性三联律房性三联律房性二联律房性二联律2）室性期前收缩（室性早搏）p 提前出现一个增宽、变形的提前出现一个增宽、变形的QRS-T波群

7、；波群；p QRS时限时限0.12s；p T波方向多与主波相反；波方向多与主波相反；p 代偿间隙完全；代偿间隙完全；p 期前收缩的期前收缩的QRS波前无波前无P波波,窦性窦性P波可巧合波可巧合于期前收缩波的任意位置。于期前收缩波的任意位置。室性早搏期前收缩的治疗 房性期前收缩房性期前收缩:常无需治疗。去除诱发因素,可应用镇静药物，有症状者用阻断剂和钙通道阻滞剂室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病室性期前收缩的治疗无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主,包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主室性期前收缩的处理（2

8、）需要紧急处理的室性期前收缩:急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）2.多源室性期前收缩 3.成对或连续出现的室性期前收缩 4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）室性期前收缩的处理（3）慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 -受体阻滞剂 胺碘酮（可达龙）急性心肌缺血 改善缺血状况 首选利多卡因 无效则改用-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物 3.异位性心动过速 p 阵发性心动过速阵发性心动过速:3个连续异位心律；个连续异位心律；p 特点：突发突停特点：突发突停,心室率快速而匀齐，心室率快速而匀齐，150次次/min；p 室上性（包括房性、交

9、界性）；室上性（包括房性、交界性）；p 室性心动过速。室性心动过速。1）阵发性室上性心动过速 P波难以辨认波难以辨认,QRS波与窦性者相同；波与窦性者相同；频率范围每分钟为频率范围每分钟为150 240次，节律匀齐。次，节律匀齐。治疗1.兴奋迷走神经的手法2.药物:ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药物预防发作6.治愈：RFCA 2）阵发性室性心动过速 p 3次室性早搏连续发生；次室性早搏连续发生；p QRS增宽增宽0.12s；p 继发性继发性ST段、段、T波变化；波变化；p 心室律基本匀齐心室律基本匀齐,频率频率140 200次次/min。当所有的心室波群当所有的心室波

10、群,从从V1至至V6导联都是负向是导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室速。右室室速，一致正向实际上是左室室速。3）扭转型室性心动过速 p 以波浪式的连续的以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；波峰变化为特征；p 其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动；其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动；p 室性波形宽大室性波形宽大,不具有不具有QRS及及T波的特征；波的特征；p 其心率在其心率在180-250次次/min之间变化。之间变化。4.扑动与颤动 当心房或心室起搏点的自律性增高当心房或心室起搏点的自律性增高,超过异位性心动过速的频率时，超过异位性心动过速的频率时，便形成扑动或颤动（纤

11、维颤动），便形成扑动或颤动（纤维颤动），可发生于心房和心室。可发生于心房和心室。1）心房扑动 p 各导联各导联P波消失波消失,而代之以而代之以F波；波；p F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；间隔规整；p F波的频率一般为波的频率一般为250 350次次/min。心房扑动的治疗1.为右心房内大折返环所致2.控制心室率:洋地黄、类药物3.终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平4.预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮5.治愈：RFCA2）心房颤动 p 各导联各导联P波消失波消失,而代之以纤细而代之以纤细f波；波；p f波大小不一，形态不同、间隔不整，波大小不

12、一，形态不同、间隔不整，f波的频率波的频率350 600次次/min；p RR间期绝对不齐；间期绝对不齐；p QRS波群时间、形态一般正常。波群时间、形态一般正常。房颤的治疗治治 疗疗:一、急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。1.明显血流动力学障碍：同步直流电复律。2.无血流动力学障碍：减慢心室率,随后复律 减慢心室率药物：减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等 复律：复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）。二、慢性房颤:阵发性、持续性、永久性。原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞 阵发性Af：同急性房颤 持续性Af：争取复律(根据

13、Af持续时间、心房大小等),预防复发 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）永久性Af：控制心室率、预防栓塞二、预防栓塞并发症二、预防栓塞并发症1.1.有栓塞的高危因素有栓塞的高危因素(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等)长期抗凝长期抗凝,口服华法林，口服华法林，INR:INR:2.0-3.0 2.0-3.0 2.2.无栓塞的高危因素无栓塞的高危因素:阿斯匹林阿斯匹林 0.3/0.3/日日3.3.复律时抗凝：复律时抗凝：复律前华法令复律前华法令3 3周，持续至复律后周，持续至复律后4 4周。周。如需紧急复律，可用肝

14、素抗凝如需紧急复律，可用肝素抗凝 三、射频消融三、射频消融 4）心室扑动与颤动 p 心室扑动心室扑动:最严重的致死性心律失常。最严重的致死性心律失常。各导联无各导联无P波波,QRS-T波群无法分辨，代之波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率以正弦型的大扑动波；频率200 250次次/min。心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡。则会转为心室颤动而死亡。p 心室颤动心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。：心跳停搏前的短暂征象。心脏完全失去排血的功能。心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全波群完全消失，代之以大小不等、形状不同

15、、极不匀齐的消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）；频率低小波（颤动波）；频率200 500次次/min。心房心房心室心室室性心动过速的治疗5心脏传导阻滞 心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断p 按发生部位分为按发生部位分为:窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；传导阻滞、室内传导阻滞；p 按严重程度分为：按严重程度分为：度（传导延缓）、度（传导延缓）、度（部分激度（部分激动发生漏搏）、动发生漏搏）、度传导阻滞（传导完全中断）；度传导阻滞（传导完全中断）；p 按变化

16、过程分为：永久性、暂时性、交替性、按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、渐进性传导阻滞。渐进性传导阻滞。2）房室传导阻滞 度房室传导阻滞度房室传导阻滞:P-R间期间期0.21s。p 度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞:P波规则出现波规则出现,P-R间期逐渐延长，直至发生心间期逐渐延长，直至发生心 室室漏搏，之后漏搏，之后P-R间期又由短逐渐延长，周而复始间期又由短逐渐延长，周而复始（文氏现象）；（文氏现象）；QRS波群时间、形态一般正常。波群时间、形态一般正常。p 度度型房室传导阻滞：型房室传导阻滞：在心室漏搏之前，在心室漏搏之前，P-R间期恒定；间期恒定；部分部分P波后无波后无QRS波群。波

17、群。度房室传导阻滞p P波与波与QRS波各不相关波各不相关,各保持自身节律；各保持自身节律；p 房率高于室率；房率高于室率；p P-P间隔与间隔与R-R间隔各有其固定规律；间隔各有其固定规律；p P-R间期无固定关系。间期无固定关系。度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）房室传导阻滞的治疗度度、度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞:无症状者不必治疗；度度型或型或度房室传导阻滞房室传导阻滞1、起搏：症状明显、心室率显著缓慢,伴明显症状或血流动力学障碍2、阿托品：阻滞部位在房室结者3、异丙肾上腺素：任何部位阻滞。起搏器治疗指征3）束支传导阻滞 右束支传导阻滞右束支传导阻滞（RBBB）:V1导联呈导联呈r

18、sR型的型的“M”形波；形波；V1、V2导联导联ST段轻度压低段轻度压低,T波倒置。波倒置。p 完全性（完全性（QRS波群波群0.12s）；）；p 不完全性（不完全性（QRS波群波群0.12s）。左束支传导阻滞左束支传导阻滞（LBBB）:V1V1、V2V2导联呈导联呈rSrS波（其波（其r r波极小波极小,s,s波明显加深或呈宽而深的波明显加深或呈宽而深的QSQS波）波）I I、aVLaVL、V5V5、V6V6导联导联R R波增宽、顶峰粗钝或有切迹。波增宽、顶峰粗钝或有切迹。p 完全性（完全性（QRS波群波群0.12s）；）；p 不完全性（不完全性（QRS波群波群0.12s）。*左束支传导阻滞*谢谢！