皮质醇增多症上课件.pptx

1、肾上腺的结构肾上腺的结构球状带球状带束状带束状带网状带网状带髓质髓质principal stimuli adrenal gland principal priducts刺刺激激因因子子肾肾上上腺腺结结构构分分泌泌产产物物Angiotensin II zona glomerulosa 15%aldosterone血血管管紧紧张张素素II 球球状状带带醛醛固固酮酮zona fasciculata 75%cortisol ACTH 束束状状带带皮皮质质醇醇Adrenocorticotropic zona reticularis 7%androgensHormone 网网状状带带雄雄激激素素sympa

2、thetic nevous medulla adrenaline(E 85%)交交感感神神经经系系统统髓髓质质肾肾上上腺腺素素肾上腺结构及功能示意图临床表现（Clinical features）临床表现向心性肥胖控制不佳的糖尿病、酗酒等可产生疑似库欣综合征的检查结果。非依赖型5或2 mg)并未显著增加诊断的准确性，故目前最常用1 mg地塞米松进行试验。并非所有临床情况下都是最好的方法皮肤色素沉着（Pigmention）:静脉注射合成的羊或人CRH，于用药前(0 min)和用药后15、30、45、60、120 min分别取血测定ACTH和皮质醇水平。皮质醇在1545 min)。过夜DST是一项简

3、单的检查。UFC升高还可见于忧郁(40%)和PCOS(50)抑郁症、酗酒、肥胖和糖尿病患者，HPA轴活性增强，故LDDST较单次测定UFC更适于这些病例。饮水量过多(5 Ld)、任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态都会使UFC升高而出现假阳性结果；垂体性Cushing和异位ACTH综合征者有反应，原发肿瘤者多无反应。大剂量肾上腺糖皮质激素能抑制8090库欣病的垂体腺瘤分泌ACTH，而异位ACTH综合征对此负反馈抑制不敏感。8ug/dl(50nmol/L)可排除Cushing可被大剂量地塞米松抑制可被大剂量地塞米松抑制血浆促肾上腺皮质激素(adrenocoticotropin，ACTH)发病率及死

4、亡率n欧洲数据显示库欣综合征的年发病率为2100万人一3100万人，男女比例约为为1：3。n库欣综合征患者的死亡率较正常人群高4倍，n并发症：高血压、糖尿病、骨质疏松及代谢综合征，故增加了心血管疾病的危险性，导致库欣综合征患者的大多数死因为心、脑血管事件或严重感染。下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA轴)的过度反应也会出现类库欣综合征的表现，因此生理性和病理性的高皮质醇血症之间也存在重叠。心理性疾病如抑郁症、焦虑症和强迫症；控制不佳的糖尿病、酗酒等可产生疑似库欣综合征的检查结果。如8：009：00的ACTH 50%患抑郁症、值夜班者和罹患严重疾病患者的皮质醇昼夜节律也可有改变。尿游离皮质醇(UFC)

5、临床表现（Clinical features）控制不佳的糖尿病、酗酒等可产生疑似库欣综合征的检查结果。如8：009：00的ACTH10 pgml(2 pmoLL)则提示为ACTH非依赖性库欣综合征；故该检查的诊断敏感性及特异性均低于CRH兴奋试验。肾素-血管紧张素 高血压紫纹：臀部、腹下侧、大腿非依赖型可受CRH 兴奋先留24小时尿和血F作为对照大剂量DX(8mg)抑制试验最常用的排除性筛查方法饮水量过多(5 Ld)、任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态都会使UFC升高而出现假阳性结果；异位ACTH、综合征（）24h尿17-羟皮质类固醇、尿游离皮质醇升高。5或2 mg)并未显著增加诊断的准确性，

6、故目前最常用1 mg地塞米松进行试验。并发症：高血压、糖尿病、骨质疏松及代谢综合征，故增加了心血管疾病的危险性，导致库欣综合征患者的大多数死因为心、脑血管事件或严重感染。抑郁症、酗酒、肥胖和糖尿病患者，HPA轴活性增强，故LDDST较单次测定UFC更适于这些病例。5mg q6h 或0.临床表现（Clinical features）用被动流涎法使唾液流进塑料管，或在口腔内放置一个棉塞(salivette)让患者咀嚼12 min后再采集唾液，建议使用后一方法。促进蛋白分解、抑制蛋白合成抑郁症、酗酒、肥胖和糖尿病患者，HPA轴活性增强，故LDDST较单次测定UFC更适于这些病例。肾上腺性和异位病变：

7、抑制率 50%,（Clinical features）患抑郁症、值夜班者和罹患严重疾病患者的皮质醇昼夜节律也可有改变。多毛、痤疮、男性化 肾上腺癌可被大剂量地塞米松抑制临床表现（Clinical features）临床表现（Clinical features）0 50 100 150 300 700 2000 12009 nmol24；垂体性Cushing和异位ACTH综合征者有反应，原发肿瘤者多无反应。但2050的异位ACTH综合征患者也对DDAVP有反应。24h尿17-羟皮质类固醇、尿游离皮质醇升高。临床表现（Clinical features）临床表现（Clinical features

8、）如8：009：00的ACTH20 pgml(4 pmoLL)则提示为ACTH依赖性库欣综合征。UFC升高还可见于忧郁(40%)和PCOS(50)、脂代谢障碍(Lipid metabolic disturbance)5或2 mg)并未显著增加诊断的准确性，故目前最常用1 mg地塞米松进行试验。正常：抑制率 50%（Clinical features）垂体性Cushing和异位ACTH综合征者有反应，原发肿瘤者多无反应。脂肪的分解、合成加速 脂肪重新分布0 50 100 150 300 700 2000 1200满月脸，水牛背欧洲数据显示库欣综合征的年发病率为2100万人一3100万人，男女比例

9、约为为1：3。肾上腺腺瘤（）：成年男性多见目前在不同研究中心常采用不同剂量地塞米松，但服用更高剂量的地塞米松(1.75 mg q8h X 2天24h尿17-羟皮质类固醇、尿游离皮质醇升高。绝大部分库欣病患者在注射CRH后1015 min呈阳性反应，仅少数异位ACTH综合征(如支气管类癌)患者对CRH有反应，其诊断特异性45 kg)，故成人的24hUFC的正常范围也适用于儿童患者。n饮水量过多(5 Ld)、任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态都会使UFC升高而出现假阳性结果；在中、重度肾功能不全患者，GFR7.5 ugdl(207 nmolL)，则特异性增至87垂体性Cushing和异位ACTH综

10、合征者有反应，原发肿瘤者多无反应。故该检查的诊断敏感性及特异性均低于CRH兴奋试验。多次UFC正常，不太可能是Cushing饮水量过多(5 Ld)、任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态都会使UFC升高而出现假阳性结果；皮肤色素沉着（Pigmention）:每天测 24h UFC和血F、脂代谢障碍(Lipid metabolic disturbance)9 nmol24；（Clinical features）5 ugdl(207 nmolL)，则特异性增至87脂代谢紊乱 心血管并发症下丘脑的转移性前列腺癌和鞍内神经节细胞瘤（分泌）（Clinical features）临床表现（Clinical f

11、eatures）正常：抑制率 50%满月脸，水牛背如结果阳性提示为库欣病；故该检查的诊断敏感性及特异性均低于CRH兴奋试验。可被大剂量地塞米松抑制巨大结节性肾上腺病：Carney综合征，罕见，显性遗传，着色斑，肿瘤不依赖 ACTH的肾上腺大结节样增生肾上腺性和异位病变：抑制率 40 kg的儿童。1 mg过夜地塞米松抑制试验n需要2天时间，第1天晨8：00取血(对照)后，于次日0.00口服地塞米松1 mg，晨8：00再次取血(服药后)，标本保存待测定血清皮质醇水平。n既往将服药后血清皮质醇水平切点值定为5dl(95、特异性约80；若切点值升至5dl(140 nmolL)，其特异性95。该项检查是

12、为了得到更高的敏感性，避免漏诊，故推荐将服药后8：00的血清皮质醇水平正常切点值定为1.8dl(50 nmolL)。点 评n过夜DST是一项简单的检查。可以在门诊进行。但需保证患者按时服药。目前在不同研究中心常采用不同剂量地塞米松，但服用更高剂量的地塞米松(1.5或2 mg)并未显著增加诊断的准确性，故目前最常用1 mg地塞米松进行试验。此外，推荐各研究中心根据自己的实验方法和数据制定合适的切点。经典小剂量DST(L0wdose dexamethasone suppressiontest，LDDST)n口服地塞米松05 mg，每6小时1次，连续2天，服药前和服药第2天分别留24 h尿测定UFC

13、或尿17一羟类固醇(17一OHCS)，也可服药前后测定血清皮质醇进行比较。n因该试验较1 mg DST的特异性高，在对患者进行充分指导后，可在门诊进行，故也可将LDDST做为筛选检查。正常人口服地塞米松第2天，24 h UFC27 nmol24h 或尿17-OHCS6.9 nmol24；血清皮质醇40 kg的儿童。点 评n抑郁症、酗酒、肥胖和糖尿病患者，HPA轴活性增强，故LDDST较单次测定UFC更适于这些病例。n应用尿17一OHCS或UFC做测定指标的敏感性和特异性约为70一80；n应用血清皮质醇做测定指标时，成人患者敏感性95儿童患者敏感性为94。n需指出，因尿17一酮类固醇、随机血皮质

14、醇水平、胰岛素耐量试验的诊断准确性太低，n故不推荐用于库欣综合征的初步检查使用。n口服地塞米松2mg，每6小时1次，服药2天，即8 mg天2天的经典大剂量DST，于服药前和服药第二天测定24 h UFC或尿17一OHCSn该检查主要用于鉴别库欣病和异位ACTH综合征，如用药后24 hUFC、24 h尿17一OHCS或血皮质醇水平被抑制超过对照值的50则提示为库欣病，反之提示为异位ACTH综合征。n大剂量DST诊断库欣病的敏感性为60一80，特异性较高；如将切点定为抑制率超过80，则特异性100。点 评n大剂量肾上腺糖皮质激素能抑制8090库欣病的垂体腺瘤分泌ACTH，而异位ACTH综合征对此负

15、反馈抑制不敏感。n但某些分化较好的神经内分泌肿瘤如支气管类癌、胸腺类癌和胰腺类癌可能会与库欣病类似，对此负反馈抑制较敏感。n而肾上腺性库欣综合征的皮质醇分泌为自主性，且ACTH水平已被明显抑制。故大剂量地塞米松不抑制升高的皮质醇水平。7.血浆促肾上腺皮质激素(adrenocoticotropin，ACTH)n为避免ACTH被血浆蛋白酶迅速降解，需用预冷的EDTA试管收集血浆标本，取血后置于冰水中立即送至实验室低温离心，应用免疫放射分析法测定ACTH浓度，该测定方法的最小可测值10 pgml(2 pmoLL)。n测定ACTH可鉴别ACTH依赖性和ACTH非依赖性库欣综合征。如8：009：00的A

16、CTH20 pgml(4 pmoLL)则提示为ACTH依赖性库欣综合征。点 评n如ACTH浓度为1020 pgml(2-4pmolL)时，建议进行促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)兴奋试验测定ACTH。n显性(overt)异位ACTH综合征患者的ACTH水平高于库欣病，但库欣病和隐性(occult)异位ACTH综合征患者之间的ACTH水平存在重叠，则难以区分这两种疾病。8.促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)兴奋试验n静脉注射合成的羊或人CRH，于用药前(0 min)和用药后15、30、45、60、120 min分别取血测定ACTH和皮质醇水平。取决于所使用的CRH类型(人或羊)。n用于判断的指

17、标(ACTH比基线升高35一50，而皮质醇升高14一20)和判断的时间(ACTH在1530 min；皮质醇在1545 min)。n如结果阳性提示为库欣病；而肾上腺性库欣综合征患者通常对CRH无反应、其ACTH和皮质醇水平不升高。n点评：CRH兴奋试验主要用于库欣病与异位ACTH综合征的鉴别，但结果有重叠。绝大部分库欣病患者在注射CRH后1015 min呈阳性反应，仅少数异位ACTH综合征(如支气管类癌)患者对CRH有反应，其诊断特异性100，故该项试验需联合其他检查来进行综合判断。9.去氨加压素(DDAVP)兴奋试验nDDAVP是V2和V3一血管加压素受体激动剂，静脉注射10 ug，于用药前及

18、用药后取血测定ACTH和皮质醇水平，其取血时间间隔同CRH兴奋试验。应用DDAVP后血皮质醇升高20，血ACTH升高35则判断为阳性。n点评：该试验是CRH兴奋试验的替代试验，因DDAVP容易获得且价格便宜，无显著不良反应；但2050的异位ACTH综合征患者也对DDAVP有反应。故该检查的诊断敏感性及特异性均低于CRH兴奋试验。principal stimuli adrenal gland principal priducts刺刺激激因因子子肾肾上上腺腺结结构构分分泌泌产产物物Angiotensin II zona glomerulosa 15%aldosterone血血管管紧紧张张素素II

19、球球状状带带醛醛固固酮酮zona fasciculata 75%cortisol ACTH 束束状状带带皮皮质质醇醇Adrenocorticotropic zona reticularis 7%androgensHormone 网网状状带带雄雄激激素素sympathetic nevous medulla adrenaline(E 85%)交交感感神神经经系系统统髓髓质质肾肾上上腺腺素素肾上腺结构及功能示意图7.血浆促肾上腺皮质激素(adrenocoticotropin，ACTH)n为避免ACTH被血浆蛋白酶迅速降解，需用预冷的EDTA试管收集血浆标本，取血后置于冰水中立即送至实验室低温离心，应

20、用免疫放射分析法测定ACTH浓度，该测定方法的最小可测值10 pgml(2 pmoLL)。n测定ACTH可鉴别ACTH依赖性和ACTH非依赖性库欣综合征。如8：009：00的ACTH20 pgml(4 pmoLL)则提示为ACTH依赖性库欣综合征。高血压、低血钾，女性：多毛，痤疮，阴蒂肥大。紫纹：臀部、腹下侧、大腿静脉注射合成的羊或人CRH，于用药前(0 min)和用药后15、30、45、60、120 min分别取血测定ACTH和皮质醇水平。临床表现（Clinical features）紫纹：臀部、腹下侧、大腿2400 0800 1600脂代谢紊乱 心血管并发症9 nmol24；可被大剂量地塞

21、米松抑制Clinical:皮肤菲薄，过夜DST是一项简单的检查。控制不佳的糖尿病、酗酒等可产生疑似库欣综合征的检查结果。饮水量过多(5 Ld)、任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态都会使UFC升高而出现假阳性结果；心血管异常Cardiovascular disease血浆促肾上腺皮质激素(adrenocoticotropin，ACTH)血浆皮质醇水平增高且昼夜节律消失。可被大剂量地塞米松抑制临床表现（Clinical features）2ug/dl(70200nmol/L)血浆促肾上腺皮质激素(adrenocoticotropin，ACTH)并发症：高血压、糖尿病、骨质疏松及代谢综合征，故增加了心血管疾病的危险性，导致库欣综合征患者的大多数死因为心、脑血管事件或严重感染。