癫痫持续状态诊治要点课件.ppt

1、n癫痫持续状态癫痫持续状态(status epilepticus(status epilepticus，SE)SE)是是指持续频繁的癫痫发作形成了一个指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫固定的癫痫状态痫状态n癫痫持续状态癫痫持续状态(尤其是惊厥性癫痫持续状态尤其是惊厥性癫痫持续状态)n是儿童急重症，具有较高的是儿童急重症，具有较高的致死率致死率和和致残率致残率n本病若不及时治疗，可因生命功能衰本病若不及时治疗，可因生命功能衰竭而竭而死亡死亡n或造成持久性或造成持久性脑损害后遗症脑损害后遗症n儿科医生应儿科医生应及早准确及早准确做出做出合理的临床合理的临床决策决策，从而最终改善此症的预后，从而

2、最终改善此症的预后讲座内容讲座内容癫痫持续状态定义癫痫持续状态定义1 癫痫持续状态流行病学癫痫持续状态流行病学2n 癫痫持续状态分类癫痫持续状态分类3癫痫持续状态的病因癫痫持续状态的病因4 癫痫持续状态临床表现癫痫持续状态临床表现5癫痫持续状态治疗癫痫持续状态治疗6n一、癫痫持续状态的定义一、癫痫持续状态的定义一、癫痫持续状态的定义一、癫痫持续状态的定义 （status epilepticusstatus epilepticus，SESE）n传统的定义：传统的定义：指癫痫指癫痫连续多次发作连续多次发作，两次发作，两次发作间期病间期病人意识不恢复人意识不恢复，或一次癫痫发作持续时间超，或一次癫痫

3、发作持续时间超过过3030分钟以上分钟以上者者 n现代现代SESE概念概念SmithSmith等认为等认为惊厥持续惊厥持续5 5分钟分钟或指癫痫或指癫痫连续多次发作连续多次发作，两次发作间期两次发作间期病人意识不恢复病人意识不恢复ScottScott等认为等认为以以急诊治疗为目的急诊治疗为目的应为惊厥应为惊厥持续持续5 5分钟分钟以上；以上；以以病理生理学、流行病学病理生理学、流行病学和和预后预后为目的惊厥应为目的惊厥应持续至持续至少少2020分钟分钟PellockPellock认为认为以引起癫痫发作的神经元持续活动，以引起癫痫发作的神经元持续活动，神经功能在持续神经功能在持续或反复发作期间不

4、能恢复或反复发作期间不能恢复达达3030分钟分钟n目前临床上对目前临床上对SESE的的时间窗时间窗的规定多种，如的规定多种，如5,20,305,20,30分钟分钟n3030分钟是最常用的时间窗标准分钟是最常用的时间窗标准nMeldrumMeldrum发现发现1 1次癫痫发作超过次癫痫发作超过3030分钟即出现不分钟即出现不可逆的神经元损伤可逆的神经元损伤nTheodore,ShinnarTheodore,Shinnar的临床研究显示已经发生的临床研究显示已经发生5 5分钟以上的全面强直阵挛发作，分钟以上的全面强直阵挛发作，几乎不可能立几乎不可能立即终止即终止Meldrum.BS et al.A

5、rch Neurology,1973;28:1-9;Theodore,WH,et al.Neurology.1994;4:1403-1407;Shinnar,S,et al.Neuruology.2001;49:659-664n有学者认为可以把有学者认为可以把SESE分为分为三个阶段三个阶段第一阶段第一阶段n称作称作早期癫痫持续状态早期癫痫持续状态(impending or early stage(impending or early stage of statusepilepticus)of statusepilepticus)n表现为全面性表现为全面性惊厥性发作惊厥性发作持续超过持续超过5

6、 5分钟分钟n非惊厥性非惊厥性发作或发作或部分性发作部分性发作持续持续超过超过1515分钟分钟n5 5分钟分钟3030分钟内分钟内两次发作间歇期意识未完全恢复者两次发作间歇期意识未完全恢复者n此期绝大多数发作此期绝大多数发作不能自行缓解不能自行缓解n需需紧急治疗紧急治疗以阻止其演变成以阻止其演变成完全的癫完全的癫痫持续状态痫持续状态第二阶段第二阶段n称作称作已建立已建立(完全完全)的癫痫持续状态的癫痫持续状态(established or full statu epilepticus)(established or full statu epilepticus)n表现为表现为发作持续发作持续3

7、030分钟以上分钟以上或连续或连续发作间歇期发作间歇期意识不能完全恢复者意识不能完全恢复者难治的难治的SESE（RSE RSE）：）：开始治疗以后惊厥仍持续开始治疗以后惊厥仍持续60-9060-90分钟分钟，并对并对一线抗一线抗SESE药物药物如如安定、氯硝安定、安定、氯硝安定、及及二线抗二线抗SESE药物药物苯巴比妥苯巴比妥和和苯妥英钠苯妥英钠耐耐药药者称为难治性者称为难治性SESE第三阶段第三阶段n二、癫痫持续状态的流行病学二、癫痫持续状态的流行病学癫痫持续状态的流行病学癫痫持续状态的流行病学n癫痫持续状态（癫痫持续状态（SESE）神经科常见严重急症之一神经科常见严重急症之一 占癫痫患者的

8、占癫痫患者的2.6%-6.0%2.6%-6.0%癫痫持续状态流行病学调查n每年有每年有3.66.6/1000003.66.6/100000人人发生全面性惊厥持续状态发生全面性惊厥持续状态（GCSEGCSE）n每年有每年有2.67.8/1000002.67.8/100000人人发生非惊厥性癫痫持续状态发生非惊厥性癫痫持续状态（NCSENCSE）n各地区关于各地区关于SESE的死亡率文献报道不一，死亡率从的死亡率文献报道不一，死亡率从3.4539%3.4539%不等不等（CoeytauxCoeytaux；KoubeissKoubeiss；LegrielLegriel；Murthy Murthy）C

9、oeytaux A et al.Neurology.2000;55(5):693-697；Koubeissi M et al.Neurology.2007;69(9):886-893；Legriel S et al.Intensive Care Med.2008;34(3):476-80.Murthy JM et al.Epilepsia.2007;48(12):2217-2223.n癫痫持续状态癫痫持续状态在在新生儿新生儿和和婴幼儿婴幼儿发病率较高发病率较高n3737发生在发生在1 1岁以内岁以内n7373发生在发生在3 3岁以内岁以内n8585发生在发生在5 5岁以内岁以内n有时癫痫持续状

10、态又是有时癫痫持续状态又是癫痫的首发症状癫痫的首发症状nSESE的死亡率的死亡率SESE患者死亡率在患者死亡率在3.4539%3.4539%约约1%-2%1%-2%癫痫患者直接死于癫痫患者直接死于SESE生存者中生存者中48%48%出现精神发育迟滞出现精神发育迟滞37%37%有神经功能缺损，其中有神经功能缺损，其中9%9%神经功能缺损神经功能缺损直接来源于直接来源于SESEn死亡率与患者死亡率与患者年龄年龄和和发作持续时间发作持续时间有关有关n三、癫痫持续状态分类三、癫痫持续状态分类n1.1.惊厥性惊厥性SE SE（Convulsive statu epilepticus，CSECSE）新的新

11、的SESE诊断标准诊断标准 成人及儿童（成人及儿童（5 5岁）全身性惊厥发作岁）全身性惊厥发作持续超过持续超过5 5分钟，分钟，或或2 2次以上发作且发作间期意识不能恢次以上发作且发作间期意识不能恢复者，称为复者，称为全身性惊厥性全身性惊厥性SESE（GCSEGCSE）n全面性惊厥性癫痫持续状态全面性惊厥性癫痫持续状态(Generalized convulsive status(Generalized convulsive status epilepticusepilepticus，GCSEGCSE)n是最严重的一种癫痫持续状态，可以是是最严重的一种癫痫持续状态，可以是部分性发作部分性发作或或

12、全面性发作全面性发作起源起源n2.2.非惊厥性非惊厥性SESE（(Nonconvulsive status epileptiNCSE NCSE）持续发作的持续发作的意识模糊状态意识模糊状态和和行为改变行为改变伴相应伴相应EEGEEG异常超过半小时异常超过半小时，无惊厥现象；，无惊厥现象；或反复发作上述症状而或反复发作上述症状而间期意识间期意识和和EEGEEG未恢复未恢复正常，超过半小时者，称为正常，超过半小时者，称为NCSENCSE 非惊厥性非惊厥性SESE根据临床特点及根据临床特点及EEGEEG改变分为改变分为 失神性持续状态（失神性持续状态（ASAS）精神运动性（复杂部分性）持续状态（精神

13、运动性（复杂部分性）持续状态（CPSCPS）3.3.癫痫性电持续状态癫痫性电持续状态n清醒一睡眠期电持续状态清醒一睡眠期电持续状态n睡眠期电持续状态睡眠期电持续状态n4.4.难治性癫痫持续状态难治性癫痫持续状态(Refractory(Refractory Status EpilepticusStatus Epilepticus，RSE)RSE)n开始治疗以后惊厥仍持续开始治疗以后惊厥仍持续60-9060-90分钟分钟，并，并对对一线抗一线抗SESE药物如药物如安定、氯硝安定、及安定、氯硝安定、及二线抗二线抗SESE药物药物苯巴比妥苯巴比妥和和苯妥英钠苯妥英钠耐药耐药者称为难治性者称为难治性SE

14、SEn此症预后更差此症预后更差四、癫痫持续状态的病因四、癫痫持续状态的病因n1 1长期服用抗惊厥药物时突然停药长期服用抗惊厥药物时突然停药 是引起癫是引起癫痫持续状态最常见的原因痫持续状态最常见的原因n2 2感染感染:包括颅内感染包括颅内感染(脑炎、脑膜炎脑炎、脑膜炎)及颅外及颅外感染感染。颅外感染引起的高热惊厥一般发作时间短暂，颅外感染引起的高热惊厥一般发作时间短暂，但也可发生但也可发生高热惊厥持续状态高热惊厥持续状态，与癫痫持续状，与癫痫持续状态相似态相似n3 3缺氧性疾病缺氧性疾病 如窒息，呼吸循环系统疾病，如窒息，呼吸循环系统疾病，一氧化碳中毒等一氧化碳中毒等n 4 4代谢紊乱代谢紊乱

15、 低血糖、低血钙、低血镁、水低血糖、低血钙、低血镁、水中毒、高钠血症等中毒、高钠血症等 n5 5脑血管病和头部外伤脑血管病和头部外伤 颅内出血、急慢性颅内出血、急慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅内血管硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅内血管栓塞等栓塞等n6 6脑进行性或非进行性疾病脑进行性或非进行性疾病 脑肿瘤、变性疾脑肿瘤、变性疾患、畸形等患、畸形等 n7 7中毒中毒 中毒药物、食物、重金属中毒药物、食物、重金属中毒中毒 8 8寄生虫寄生虫 脑囊虫等脑囊虫等 n在在6 6个月以下个月以下的婴儿的婴儿n癫痫持续状态主要是由癫痫持续状态主要是由脑的器质性病脑的器质性病变变和和代谢紊乱代谢紊乱所引起

16、所引起 五五、癫痫持续状态的临床表现、癫痫持续状态的临床表现 n1 1强直阵挛性癫痫持续状态强直阵挛性癫痫持续状态 n又称大发作持续状态又称大发作持续状态n强直阵挛性发作连续反复出现强直阵挛性发作连续反复出现n间歇期意识不恢复间歇期意识不恢复n常有瞳孔散大，对光反射消失，角膜反射常有瞳孔散大，对光反射消失，角膜反射消失消失n出现病理反射出现病理反射 n患儿患儿意识障碍程度意识障碍程度与强直阵挛发作所致脑缺氧、与强直阵挛发作所致脑缺氧、脑水肿有关脑水肿有关n每次发作又可引起大脑缺氧、充血、水肿每次发作又可引起大脑缺氧、充血、水肿n多次反复发作后，则造成严重多次反复发作后，则造成严重脑缺氧脑缺氧和

17、和脑水肿脑水肿n而而脑缺氧脑缺氧和和脑水肿脑水肿又可产生全身性强直阵挛发作，又可产生全身性强直阵挛发作，形成形成恶性循环恶性循环 n2 2半侧性癫痫持续状态半侧性癫痫持续状态 n表现为半侧肢体抽搐，这一类型癫痫持续状态主要见表现为半侧肢体抽搐，这一类型癫痫持续状态主要见于小儿于小儿n常见于常见于新生儿新生儿或或小婴儿小婴儿n虽为半侧发作，但定位意义不大虽为半侧发作，但定位意义不大n可由于可由于代谢紊乱代谢紊乱(如低血钙、低血镁、低血糖等如低血钙、低血镁、低血糖等)或或缺缺氧氧所引起所引起n有时表现为左右交替性发作有时表现为左右交替性发作 n发作开始时发作开始时双眼共同偏视双眼共同偏视一侧眼睑和

18、一侧眼睑和面肌抽搐面肌抽搐同侧上肢和下肢呈阵挛性抽同侧上肢和下肢呈阵挛性抽动动n发作持续时间长短不等，发作持续时间长短不等，平均一小时平均一小时左左右，右，间歇期数秒至数十分钟间歇期数秒至数十分钟，有时更长，有时更长些。些。n在发作间歇期常有神经系统异常体征在发作间歇期常有神经系统异常体征n惊厥一侧的肢体可有偏瘫和病理反射。惊厥一侧的肢体可有偏瘫和病理反射。偏瘫程度轻重不等，常为暂时性瘫痪，偏瘫程度轻重不等，常为暂时性瘫痪，称为称为“ToddTodd氏瘫痪氏瘫痪”n若有脑器质性病变时，可出现若有脑器质性病变时，可出现永久性偏永久性偏瘫瘫n3 3限局性运动性癫痫持续状态限局性运动性癫痫持续状态

19、n发作时抽动常见于面部，如眼睑、口角之抽搐；发作时抽动常见于面部，如眼睑、口角之抽搐；也可见于拇指、其他手指、前臂或下肢。抽动也可见于拇指、其他手指、前臂或下肢。抽动持续数小时、数日、数周或数月。发作时意识持续数小时、数日、数周或数月。发作时意识不丧失，发作后一般不伴麻痹不丧失，发作后一般不伴麻痹n此发作又称为此发作又称为“持续性部分性癫痫持续性部分性癫痫(epilepsia epilepsia par-tialis continua)”par-tialis continua)”n多由于多由于大脑皮层中央区的限局性病灶大脑皮层中央区的限局性病灶所引起所引起n常常是常常是病毒性脑炎、生化代谢异常

20、病毒性脑炎、生化代谢异常所致的脑所致的脑病所致病所致n也有些患儿也有些患儿限局性运动性癫痫泛化限局性运动性癫痫泛化，继发成，继发成全身性强直阵挛发作持续状态全身性强直阵挛发作持续状态n4 4失神癫痫持续状态失神癫痫持续状态 n多见于多见于1010岁以内岁以内原有癫痫的小儿。失神发作频原有癫痫的小儿。失神发作频频出现，呈持续性意识障碍，但意识并未完全频出现，呈持续性意识障碍，但意识并未完全丧失丧失n发作持续时间长短不一，由发作持续时间长短不一，由数小数小时、时、数日数日甚至甚至数月数月不等不等n半数病例在半数病例在数小时内数小时内缓解缓解n典型的失神发作持续状态典型的失神发作持续状态n发作时发作

21、时脑电图脑电图呈持续性双侧同步性、呈持续性双侧同步性、对称对称性性3 3次秒棘慢波次秒棘慢波n短者持续短者持续数分钟数分钟，长者持续，长者持续数日数日n5 5精神运动性癫痫持续状态精神运动性癫痫持续状态 n 又称颞叶癫痫持续状态，又称颞叶癫痫持续状态，可表现为长时间持续可表现为长时间持续性的性的自动症自动症及及精神错乱精神错乱状态状态n有时与有时与失神癫痫持续状态失神癫痫持续状态很相似，须依靠病史很相似，须依靠病史和脑电图特点来鉴别和脑电图特点来鉴别n失神癫痫的脑电图异常放电从开始就表失神癫痫的脑电图异常放电从开始就表现为双侧发作性放电现为双侧发作性放电n而精神运动性癫痫的脑电图而精神运动性癫

22、痫的脑电图先由一侧颞先由一侧颞叶叶开始，然后向开始，然后向对侧扩散对侧扩散，成为，成为继发性继发性双侧放电双侧放电n6 6新生儿癫痫持续状态新生儿癫痫持续状态n n新生儿期癫痫持续状态较常见，其临床多不典型，新生儿期癫痫持续状态较常见，其临床多不典型，常表现为常表现为“轻微轻微”抽动、呼吸暂停、肢体强直抽动、呼吸暂停、肢体强直n发作形式易变，不定形发作形式易变，不定形，常常从某一肢体抽动转，常常从某一肢体抽动转到另一肢体抽动到另一肢体抽动n很少有典型的强直阵挛发作或整个半身的抽搐发很少有典型的强直阵挛发作或整个半身的抽搐发作作n根据临床根据临床发作特点发作特点及及脑电图脑电图检查，诊断癫痫持检

23、查，诊断癫痫持续状态并不困难续状态并不困难n需要注意的是，癫痫持续状态不一定都是需要注意的是，癫痫持续状态不一定都是肌肉肌肉抽动抽动的发作形式，也可表现为的发作形式，也可表现为意识意识和和精神紊乱精神紊乱的发作形式的发作形式n脑电图脑电图检查对后一类发作的诊断起着检查对后一类发作的诊断起着重要作用重要作用n在发作时脑电图表现为癫痫性放电，即棘波、在发作时脑电图表现为癫痫性放电，即棘波、棘慢波、多棘慢波、阵发性慢活动等棘慢波、多棘慢波、阵发性慢活动等 n对每个癫痫持续状态的患儿都要尽量做对每个癫痫持续状态的患儿都要尽量做出病因诊断，寻找出病因诊断，寻找原发病原发病和脑的和脑的限局性限局性病灶病灶

24、n 实验室检查除一般血、尿、便常规实验室检查除一般血、尿、便常规及血生化检查外，应进行脑脊液检查及血生化检查外，应进行脑脊液检查 n磁共振磁共振可反映脑结构有无异常可反映脑结构有无异常n必要时还可做单光子发射扫描必要时还可做单光子发射扫描(SPECT)SPECT)检查，检查，SPECTSPECT可反映脑局部血流量情况可反映脑局部血流量情况 六六、癫痫持续状态的治疗、癫痫持续状态的治疗n尽早开始止惊治疗尽早开始止惊治疗n研究表明如果惊厥发作持续超过研究表明如果惊厥发作持续超过5 5分钟分钟1010分钟分钟，没有适当的止惊治疗很难自行缓解没有适当的止惊治疗很难自行缓解n发作时间发作时间3030分钟

25、，脑会分钟，脑会丧失系统性自动丧失系统性自动n调节能力调节能力，并向过度兴奋转移并向过度兴奋转移n发作时间越长，越难于控制，会增加产生发作时间越长，越难于控制，会增加产生永久性永久性脑损伤的几率脑损伤的几率n癫痫持续状态应做为急症处理。若不及时癫痫持续状态应做为急症处理。若不及时控制可造成脑的不可逆损害，甚至危及患控制可造成脑的不可逆损害，甚至危及患儿生命儿生命n应争取在发作后应争取在发作后1 12 2小时小时内控制发作内控制发作n强调强调程序化治疗程序化治疗n应该在惊厥应该在惊厥超过超过5 5分钟分钟后即按照后即按照惊厥性癫痫持惊厥性癫痫持续状态续状态（CSECSE）开始处理）开始处理n大于

26、大于3O3O分钟分钟而且而且两种止惊药未能控制两种止惊药未能控制者就按照者就按照难治性难治性癫痫持续状态癫痫持续状态（RSERSE）治疗方案进性）治疗方案进性治疗原则治疗原则n尽尽早早开始止惊治疗开始止惊治疗n止惊治疗足够止惊治疗足够强强n控制控制CSECSE惊厥发作的治疗时间足够惊厥发作的治疗时间足够长长n序贯维持序贯维持治疗治疗n综合综合治疗治疗n治疗原则治疗原则n1 1、选用、选用强有力的抗惊厥药物强有力的抗惊厥药物，及时控制发作；，及时控制发作；n2 2、维持生命功能维持生命功能，预防和控制并发症，应特别注意处，预防和控制并发症，应特别注意处理脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、高热等；理脑

27、水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、高热等；n3 3、积极、积极寻找病因寻找病因，控制原发病；，控制原发病；n4 4、发作停止后，应进行、发作停止后，应进行长期抗癫痫治疗长期抗癫痫治疗n强调程序化治疗强调程序化治疗SESE的治疗的治疗 SE SE急诊处理原则急诊处理原则1.1.药物治疗药物治疗选用强有力选用强有力n见效快见效快n作用时间长作用时间长n能保持有效血浓度能保持有效血浓度n对呼吸循环抑制作用最小，对呼吸循环抑制作用最小，n不影响病人觉醒，不影响病人觉醒，n足量的抗惊厥药物及时控制发作足量的抗惊厥药物及时控制发作n最好是在床旁脑电图监测下，治最好是在床旁脑电图监测下，治疗到直至疗到直至EEGE

28、EG连续监测连续监测中完全没有中完全没有痫样放电痫样放电n2.2.维持生命功能维持生命功能n预防和控制并发症对脑水肿、代谢性或呼吸性预防和控制并发症对脑水肿、代谢性或呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高热等酸中毒、呼吸衰竭、高热等n3.3.找出病因找出病因n在紧急处理在紧急处理SESE的同时，应注意积极寻找引起的同时，应注意积极寻找引起SESE的原因，特别是症状性癫痫患者，及时找出病的原因，特别是症状性癫痫患者，及时找出病因，针对病因治疗，是控制和防止因，针对病因治疗，是控制和防止SESE的根本措的根本措施施n4.4.维持剂量维持剂量n在在SESE终止后，应给予维持剂量，进行终止后，应给予维持剂量，进行

29、长期的抗癫痫治疗长期的抗癫痫治疗nSESE一旦控制，静脉止惊治疗应该维持至完一旦控制，静脉止惊治疗应该维持至完全无发作，全无发作，脑电图背景抑制足够时间脑电图背景抑制足够时间(至少至少1212小时小时2424小时小时)后再移行至后续药物治疗，后再移行至后续药物治疗，这样对于减少复发很关键这样对于减少复发很关键n序贯维持治疗序贯维持治疗：n在撤除强有力静脉止惊治疗以前应该给与有效在撤除强有力静脉止惊治疗以前应该给与有效的维持治疗药物的维持治疗药物n而且静脉用药应该逐渐减停而且静脉用药应该逐渐减停(一般要求减停过程一般要求减停过程2424小时小时)，这对于预防复发非常关键，这对于预防复发非常关键

30、抗惊厥药物抗惊厥药物 n1 1苯二氮卓类（一线用药）苯二氮卓类（一线用药）n地西泮地西泮 是治疗各型癫痫持续状态的是治疗各型癫痫持续状态的首选药物首选药物n优点是作用快，静脉注射后优点是作用快，静脉注射后1 13 3分钟分钟即可生效，即可生效，有时在注射后数秒钟就能停止惊厥有时在注射后数秒钟就能停止惊厥 n地西泮地西泮静脉注射剂量静脉注射剂量n每次每次0 025250 05 5mgmgkgkgn1010岁以内小儿一次用量也可按每岁岁以内小儿一次用量也可按每岁1 1mgmg计算计算n（最大不得超过（最大不得超过10mg10mg）n幼儿一次不得超过幼儿一次不得超过5 5mgmgn婴儿不超过婴儿不超

31、过2 2mgmg n安定原药液可不经稀释，直接缓慢静脉注射，速度安定原药液可不经稀释，直接缓慢静脉注射，速度每每分钟分钟1 1mgmgn因药量较小，不易保证缓慢注射，也可将原药液稀释因药量较小，不易保证缓慢注射，也可将原药液稀释后注射后注射n用任何溶液用任何溶液(注射用水、注射用水、O O9 9盐水、盐水、5 5葡萄糖液等葡萄糖液等)稀释稀释均产生混浊均产生混浊，但不影响使用，但不影响使用n注射过程中如惊厥已控制，注射过程中如惊厥已控制，剩余药液不必继续注入剩余药液不必继续注入 n如惊厥控制后再次发作如惊厥控制后再次发作n在第一次注射安定后在第一次注射安定后2020分钟分钟可重复应可重复应用一

32、次用一次 n应用安定时应密切观察应用安定时应密切观察呼吸、心率、呼吸、心率、血压血压n曾用过曾用过苯巴比妥苯巴比妥或或水合氯醛水合氯醛等药物时，等药物时，更要注意更要注意呼吸抑制呼吸抑制的发生的发生 n2 2劳拉西泮劳拉西泮(lorazepam)lorazepam)（氯羟安定，国外首选（氯羟安定，国外首选）n本药作用快，静脉给药后数秒钟即达脑本药作用快，静脉给药后数秒钟即达脑内，对各种类型持续状态均有效，很少内，对各种类型持续状态均有效，很少有呼吸抑制。作用可持续有呼吸抑制。作用可持续24244848小时，小时，偶尔有呕吐、幻觉等副作用偶尔有呕吐、幻觉等副作用劳拉西泮（氯羟安定劳拉西泮（氯羟安

33、定）n脂溶性较小脂溶性较小n起效快起效快n作用时间较长作用时间较长n疗效优于安定疗效优于安定n 国外作为首选国外作为首选n用量：每次用量：每次0 005050 01 1mgmgkgkg，最大最大一次量一次量不超过不超过4 4mgmgn静脉注射静脉注射1515分钟后分钟后若仍有发作若仍有发作可再用一可再用一次次3.3.咪达唑仑咪达唑仑(midazolam)midazolam)又又称咪唑安称咪唑安定定n新型的水溶性安定类药物，水溶液稳定，可新型的水溶性安定类药物，水溶液稳定，可溶于生理盐水或葡萄糖溶液溶于生理盐水或葡萄糖溶液n刺激性小，可用于刺激性小，可用于肌肉注射肌肉注射n吸收迅速，起效快，吸收

34、迅速，起效快，1-51-5分钟内分钟内出现药理学效出现药理学效应，应，5-155-15分钟分钟出现抗癫痫作用。出现抗癫痫作用。半衰期短，半衰期短，仅仅4040余分钟余分钟，苏醒快，苏醒快，4 4小时后完全清醒小时后完全清醒 n代谢迅速，代谢产物无活性，作用代谢迅速，代谢产物无活性，作用时间短时间短n对对呼吸系统呼吸系统和和心血管系统心血管系统的抑制作的抑制作用用弱于传统的抗癫药弱于传统的抗癫药，无严重副作，无严重副作用用 n咪达唑仑咪达唑仑n本药可被本药可被0 09 9盐水及葡萄糖液溶解，盐水及葡萄糖液溶解，可静脉或肌肉注射可静脉或肌肉注射n静脉注射静脉注射每次每次0 005050 02 2m

35、g,mg,kgkgn肌肉注射肌肉注射每次每次0 02 2mgmgkgkgn最大一次量最大一次量不超过不超过10mg10mgn每次作用持续每次作用持续1515小时小时n在中枢神经系统作用时间较长，在中枢神经系统作用时间较长，n难治性难治性SESE：给药方法为首剂给药方法为首剂0.15-0.20.15-0.2mg/kgmg/kg静脉注静脉注射后，以射后，以0.06-0.600.06-0.60mg/kg/hmg/kg/h或或 0.05-0.4mg/kg/h)0.05-0.4mg/kg/h)维持静脉点滴，直至病情稳定维持静脉点滴，直至病情稳定n新生儿可持续静脉滴注新生儿可持续静脉滴注0.1-0.40.

36、1-0.4mg/kg/hmg/kg/h，连续治连续治疗疗1-31-3天天n有人建议对有人建议对SESE初始治疗失败或初始治疗失败或发作持续时间超过发作持续时间超过6060分钟分钟的患者宜首选的患者宜首选咪达唑仑咪达唑仑n首剂首剂0 01515mg,mg,kgkg，每每1515分钟递增分钟递增1 1次直到抽次直到抽搐停止搐停止 n5 5氯硝基安定氯硝基安定 n本药是较好的广谱治疗癫痫持续状态药物，本药是较好的广谱治疗癫痫持续状态药物，n一般用量一次一般用量一次1 14 4mgmg，不超过不超过1010mgmg，静脉或肌肉静脉或肌肉注射注射n（0.050.050.10.1mgmgkgkg）n注射后

37、可使脑电图的癫痫放电立即停止注射后可使脑电图的癫痫放电立即停止 应用苯二氮卓类药物应注意应用苯二氮卓类药物应注意地西泮和劳拉西泮肌注吸收缓慢且不恒定，地西泮和劳拉西泮肌注吸收缓慢且不恒定，故不宜肌注故不宜肌注 咪达唑仑咪达唑仑肌注肌注0.20.2mg/kgmg/kg与静脉注射安定的与静脉注射安定的疗效相当，故对无静脉通道者可选用疗效相当，故对无静脉通道者可选用n一般用量一般用量1-41-4mgmg，缓慢静注（缓慢静注（1212小时可重复小时可重复1 1次，以后每日次，以后每日1 1次，次，2323天）天）n大多病例均可在数分钟内获得良好效果大多病例均可在数分钟内获得良好效果n用药后用药后10-

38、12010-120minmin达最高血浓度为达最高血浓度为18.4-40.5 18.4-40.5 g/Lg/L（有效血浓度为有效血浓度为18 18 g/Lg/L）n本药在应用后可有肌无力，嗜睡，对呼吸、本药在应用后可有肌无力，嗜睡，对呼吸、心脏抑制作用比安定强。要注意心脏抑制作用比安定强。要注意呼吸呼吸和和循环循环的改变。的改变。有呼吸抑制作用有呼吸抑制作用，特别与苯巴比妥钠，特别与苯巴比妥钠或水合氯醛联用时，一旦发生应立即或水合氯醛联用时，一旦发生应立即停止注射停止注射安定快速静注有安定快速静注有降压作用降压作用能促进能促进呼吸道分泌物增多呼吸道分泌物增多因此应用苯二氮卓类时一定要密切因此应

39、用苯二氮卓类时一定要密切观观察呼吸、心率、血压，注意翻身和吸察呼吸、心率、血压，注意翻身和吸痰痰等等n如果第一次苯二氮卓类治疗无效，可以在如果第一次苯二氮卓类治疗无效，可以在1010分钟分钟n后再用一次同样剂量，后再用一次同样剂量，n目前研究认为目前研究认为第一次使用的止惊率大约第一次使用的止惊率大约70 70 86%86%，n而而第二次使用的止惊率只有第二次使用的止惊率只有16167%7%，n因此原则上因此原则上不再进行第三次不再进行第三次苯二氮卓类给药苯二氮卓类给药n需要注意的是如果患者在院外已经用过一次苯二氮卓需要注意的是如果患者在院外已经用过一次苯二氮卓类，入院后只再用一次苯二氮卓类，

40、类，入院后只再用一次苯二氮卓类，n不行就转入重症监护病房按照不行就转入重症监护病房按照RSERSE进行治疗，因为再次进行治疗，因为再次重复疗效很差，有可能延误抢救时机重复疗效很差，有可能延误抢救时机专家经验专家经验联合用药问题联合用药问题 由于由于安定类安定类作用时间短，需作用时间短，需同时联用同时联用苯苯妥英妥英或或苯巴比妥苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防等长效抗癫痫药物以防止癫痫复发止癫痫复发 n二线用药二线用药n苯妥英钠苯妥英钠 n本药脂溶性较强，静脉给药后本药脂溶性较强，静脉给药后1515分钟分钟即可在脑内达高峰浓度即可在脑内达高峰浓度n由于苯妥英钠由于苯妥英钠70709595与蛋白结合，

41、只有与蛋白结合，只有1010具有抗惊厥作用，具有抗惊厥作用，所以需用较大剂量所以需用较大剂量n一次苯妥英钠负荷量为一次苯妥英钠负荷量为15152020mgmgkgkgn溶于溶于0 09 9盐水盐水中静脉滴注，中静脉滴注，注入速度每分钟注入速度每分钟1 1mgmgkgkgn1212小时后给维持量，按小时后给维持量，按每天每天5 5mgmgkgkg计算。每计算。每2424小时给维持量小时给维持量1 1次。次。n用生理盐水或注射液稀释成用生理盐水或注射液稀释成5%5%溶液，作缓慢静溶液，作缓慢静脉滴注，其速度不快于脉滴注，其速度不快于5050mg/minmg/minn 应用苯妥英钠负荷量时，需注意注

42、射应用苯妥英钠负荷量时，需注意注射速度不速度不宜过快宜过快n由于苯妥英钠的由于苯妥英钠的毒副作用毒副作用与与静滴速度静滴速度有关，注有关，注射太快可使射太快可使血压下降、呼吸减慢、心率变慢，血压下降、呼吸减慢、心率变慢，甚至心跳停止甚至心跳停止n注射时最好有注射时最好有心电图监护心电图监护n 此外，苯妥英钠与葡萄糖液相混时，可能此外，苯妥英钠与葡萄糖液相混时，可能形成沉淀，故应使用形成沉淀，故应使用0 09 9盐水盐水稀释药物稀释药物n 苯妥英钠的优点是对苯妥英钠的优点是对GCSEGCSE效果较好，且无镇效果较好，且无镇静副作用，不影响意识，取代苯巴比妥钠静副作用，不影响意识，取代苯巴比妥钠n

43、苯妥英钠国内静脉用无药可用苯巴比妥钠苯妥英钠国内静脉用无药可用苯巴比妥钠 n苯巴比妥苯巴比妥 n用其钠盐每次用其钠盐每次5 5一一l0mgl0mgkgkg，肌肉注射肌肉注射n但本药作用较慢，注入后但本药作用较慢，注入后20206060分钟分钟才能在脑才能在脑内达到药物浓度的高峰，所以不能立即使发作内达到药物浓度的高峰，所以不能立即使发作停止，停止，n在在安定安定等药控制发作以后，可作为长效药物使等药控制发作以后，可作为长效药物使用。用。n采用苯巴比妥采用苯巴比妥负荷量负荷量治疗频繁的惊厥发作，取治疗频繁的惊厥发作，取得较好效果得较好效果n负荷量按负荷量按15152020mgmgkgkg计算，分

44、计算，分两次肌肉注射两次肌肉注射，两次中间间隔两次中间间隔2 24 4小时小时n2424小时后给小时后给维持量维持量，每天每天3 35 5mgmgkgkgn n注射苯巴比妥注射苯巴比妥负荷量负荷量时，要密切注意呼吸抑制时，要密切注意呼吸抑制的发生，应准备好气管插管和人工呼吸机的发生，应准备好气管插管和人工呼吸机n或或0.2-0.40.2-0.4g g用生理盐水稀释后，以用生理盐水稀释后，以每每分钟分钟3030mgmg的速度静注的速度静注n一般静注后一般静注后3030minmin后脑内药物浓度达最后脑内药物浓度达最高，且维持时间较长高，且维持时间较长 苯巴比妥苯巴比妥n大剂量大剂量苯巴比妥苯巴比

45、妥可治疗儿童难治性可治疗儿童难治性SESE，即每次即每次5-5-2020mg/kgmg/kg，静注，静注，30-6030-60minmin分钟一次，日最大剂量分钟一次，日最大剂量为为30-12030-120mg/kgmg/kg（平均平均6060mg/kgmg/kg），），其血浓度为其血浓度为70-70-344344mg/Lmg/L（平均平均114114mg/Lmg/L）nSESE控制后，以每日控制后，以每日1010mg/kgmg/kg维持数日后逐渐停药维持数日后逐渐停药n本药对脑缺氧、脑水肿有保护作用，但肝本药对脑缺氧、脑水肿有保护作用，但肝肾功能不全者慎用，大剂量多次注射也可肾功能不全者慎用

46、，大剂量多次注射也可干扰病人的觉醒干扰病人的觉醒n单用有效率为单用有效率为82%82%，而联合苯二氮卓类发，而联合苯二氮卓类发生呼吸抑制、低血压等副反应的机率增加，生呼吸抑制、低血压等副反应的机率增加，限制了使用限制了使用7.7.丙戊酸丙戊酸n是一种广谱抗癫痫药物，静脉注射是一种广谱抗癫痫药物，静脉注射耐受性好，无呼吸抑制及降压副作耐受性好，无呼吸抑制及降压副作用用n德巴金注射液（通用名：丙戊酸钠）德巴金注射液（通用名：丙戊酸钠）n缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，15 15 mg/kg/mg/kg/次，次，于于3-5 3-5 minmin静脉注射（或静脉注射（或2020mg/minmg/min），

47、），可以迅速达到可以迅速达到75 75 mg/Lmg/L的血浓度，的血浓度，n静脉注射完毕后立即给予德巴金注射液微泵泵入，静脉注射完毕后立即给予德巴金注射液微泵泵入，1 1mg/kg/hmg/kg/h。用到发作停止，用到发作停止，时间不超过时间不超过3 3天天n同时同时血药浓度监测血药浓度监测n停止静脉滴注后即给予口服丙戊酸停止静脉滴注后即给予口服丙戊酸（德巴金）（德巴金）妥泰妥泰n由于其具有较强的抗痫作用由于其具有较强的抗痫作用n没有严重急性全身不良反应没有严重急性全身不良反应(如肝肾损害、血液系统损如肝肾损害、血液系统损害等害等)n口服生物利用度高，肝脏首过效应小口服生物利用度高，肝脏首过

48、效应小n与其他药相互作用少等特点与其他药相互作用少等特点n近来逐渐有治疗近来逐渐有治疗RSERSE成功的小数量病例报道成功的小数量病例报道n采用鼻饲给药采用鼻饲给药n分为两种加量方法分为两种加量方法负荷量法：负荷量法：n首剂首剂10mg10mgkgkgn第二天再用第二天再用1 1天天10mg10mgkgkg日日n以上分两次服以上分两次服n随之以随之以5mg5mgkgkgd d，分，分2 2次维持治疗次维持治疗快加量法：快加量法：n第第1 1天天2mg2mgkgkgd d，n第第2 2天天5mg5mgkgkgd d，n以后每天加量以后每天加量5mg5mgkgkgd dn直至直至控制控制或或最大量

49、达到最大量达到25mg25mgkgkgd dn或者出现明显不良反应或者出现明显不良反应n发发作作停止后停止后1 1月月开始逐渐减量，开始逐渐减量，n在在1 1月内减到月内减到10mg10mgkgkgd d，维持治疗，维持治疗n由于都是小量病人的初步临床观察，其疗效和安全性由于都是小量病人的初步临床观察，其疗效和安全性尚需进一步随机对照研究尚需进一步随机对照研究左乙拉西坦左乙拉西坦n由于良好的药物代谢学特点、起效快以及很高的由于良好的药物代谢学特点、起效快以及很高的安全性，目前也开始试用于癫痫持续状态的治疗安全性，目前也开始试用于癫痫持续状态的治疗n20072007年静脉制剂的出现，更增加了其治

50、疗年静脉制剂的出现，更增加了其治疗SESE的应的应用价值。用法是首剂用价值。用法是首剂20mg20mgkg(kg(单剂最大量单剂最大量3 3克克)，n静脉推注，速度静脉推注，速度5mg5mgkgkgminmin，随后以，随后以20mg20mgkgkg30mg30mgkgkg维持维持n可采用鼻饲，剂量为首剂可采用鼻饲，剂量为首剂20mg20mgkgkg，无效可在，无效可在1212小时后再用小时后再用20mg20mgkgkg，最大剂量不超过，最大剂量不超过3000mg3000mgd dn由于缺乏设计良好的临床研究，其疗效和安全由于缺乏设计良好的临床研究，其疗效和安全性尚需进一步验证性尚需进一步验证