癌症疼痛诊疗规范解读课件.ppt

1、癌症疼痛诊疗规范解读癌痛为什么受重视？癌痛的定义癌痛的定义 癌症本身及癌症诊疗过程中所引起的疼痛癌症本身及癌症诊疗过程中所引起的疼痛 癌痛发生率为癌痛发生率为60%60%左右左右 40%40%轻度疼痛，轻度疼痛，30%30%中度疼痛，中度疼痛，30%30%重度疼痛重度疼痛 癌痛是最令人畏惧的症状癌痛是最令人畏惧的症状 癌症在诊断时，癌症在诊断时，50%50%的有疼痛症状的有疼痛症状 在治疗过程中，在治疗过程中，30%30%的有疼痛症状的有疼痛症状 在癌症终末期，在癌症终末期，90%90%的经历过疼痛的经历过疼痛癌痛病因 癌痛病因可分三类癌痛病因可分三类:1.肿瘤相关性疼痛因肿瘤直接侵犯压迫局肿

2、瘤相关性疼痛因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛常见于手术、创抗肿瘤治疗相关性疼痛常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生疗药物治疗后产生 3.非肿瘤因素性疼痛包括其他合并症、并非肿瘤因素性疼痛包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛发症等非肿瘤因素所致的疼痛我国癌症疼痛治疗工作的开展1990年，我国首次与WHO共同组织推行癌症三阶梯止痛治疗原则1991年，卫生部颁布关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作的通知 2002年，国家药监局颁布强阿片类药物治疗

3、慢性非癌痛使用指南及癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定 2007年，卫生部颁布处方管理办法，规定为门诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂，每张处方可开处15日常用量我国癌痛治疗的现状多数地区多数地区癌痛治疗癌痛治疗处于普及处于普及阶段阶段普遍存在止痛普遍存在止痛治疗不充分现治疗不充分现象象 开始重视开始重视个体化治个体化治疗，但缺疗，但缺乏循证医乏循证医学证据学证据医师对止医师对止痛药物认痛药物认知不足，知不足，缺乏足够缺乏足够使用经验使用经验12 234影响疼痛治疗的障碍因素 1.缺乏癌痛治疗知识缺乏癌痛治疗知识 2.阿片阿片“成瘾成瘾”恐惧恐惧 3.缺少社会及心理支持缺少社

4、会及心理支持患者及家属患者及家属1.忽视疼痛治疗忽视疼痛治疗 2.癌痛规范化治疗知识不足癌痛规范化治疗知识不足 3.阿片阿片“成瘾成瘾”恐惧恐惧 医护人员医护人员 1.阿片类镇痛药合理用药知识不足阿片类镇痛药合理用药知识不足 2.阿片阿片“成瘾成瘾”恐惧恐惧 3.阿片类镇痛药管制过严，供应不足阿片类镇痛药管制过严，供应不足药品供应及药品供应及管理管理l 如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？l 如何消除影响疼痛治疗的障碍？如何消除影响疼痛治疗的障碍？l 如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？l 如何让更多的患者

5、了解更多的疼痛相关知识？如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？我们需要搭建一个平台我们需要搭建一个平台 所以创建癌痛规范化治疗示范病房所以创建癌痛规范化治疗示范病房卫生部办公厅文件（2011/3/30）项目进展2012年7月，专家组对29个省、直辖市的88家候选单位展开现场审核 现场审核内容1、听取医院和科室创建工作汇报2、查阅有关材料3、填写调查问卷4、调阅部分终末病历、运行病历和处方5、深入科室实地检查抗肿瘤治疗相关性疼痛常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生癌症本身及癌症诊疗过程中所引起的疼痛如何消除影响疼痛治疗的障碍？在癌症终末期，90%的经历过疼痛不关注

6、疼痛，疼痛评估严重不足，不能3天内有效控制病人的疼痛中度及以上的疼痛仍在使用第一阶梯的药物或者是含对乙酰氨基酚的药物吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.2007年，卫生部颁布处方管理办法，规定为门诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂，每张处方可开处15日常用量阿片药物初始剂量滴定加量方法癌痛治疗用药规范，对每位患者都能进行个体化治疗（3）按时用药按规定时间间隔规律性给予止痛药。常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛将癌痛管理纳入质控体系，作为科室年度考核内容，并予以量化1、数字分级法(NRS)青岛大学医学院附属医院阿片药物初始剂量滴定加量方法

7、卫生部第一批检查中综合成绩突出单位省部级综合医院 华中科技大学同济医学院附属同济医院卫生部中日友好医院青岛大学医学院附属医院福建省立医院吉林大学附属第一医院徐州医学院附属医院 检查中发现亮点与特色 浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院将癌痛管理纳入质控体系，作为科室年度将癌痛管理纳入质控体系，作为科室年度考核内容，并予以量化考核内容，并予以量化 中山大学肿瘤医院中山大学肿瘤医院将考核纳入医院常态考核体系，作为加分将考核纳入医院常态考核体系，作为加分项目，较好地调动了科室积极性项目，较好地调动了科室积极性 青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院多次开展自查工作，定期以医院文

8、件的形多次开展自查工作，定期以医院文件的形式发布简报，进行整改，效果显著式发布简报，进行整改，效果显著 卫生部中日友好医院卫生部中日友好医院癌痛治疗用药规范，对每位患者都能进行个体化癌痛治疗用药规范，对每位患者都能进行个体化治疗治疗 福建省立医院福建省立医院对于采用阿片类止痛药物进行治疗的患者，严格对于采用阿片类止痛药物进行治疗的患者，严格按规定进行滴定，动态评估，记录完整、疗效分按规定进行滴定，动态评估，记录完整、疗效分析全面析全面 浙江肿瘤医院浙江肿瘤医院重视个体化用药，注重不良反应的处理，利用中重视个体化用药，注重不良反应的处理，利用中药制剂预防和缓解药物的副作用药制剂预防和缓解药物的副

9、作用检查中遇到的问题中度及以上的疼痛仍在使用第一阶梯的药物或中度及以上的疼痛仍在使用第一阶梯的药物或者是含对乙酰氨基酚的药物者是含对乙酰氨基酚的药物不关注疼痛，疼痛评估严重不足，不能不关注疼痛，疼痛评估严重不足，不能3 3天内天内有效控制病人的疼痛有效控制病人的疼痛不能做到按时给药，没有按三阶梯镇痛原则首不能做到按时给药，没有按三阶梯镇痛原则首选口服给药处理疼痛，多次使用注射剂选口服给药处理疼痛，多次使用注射剂检查中遇到的问题剂量调整不规范，该加量没有增加而是注射给药或者和外用贴剂合用护理和患者沟通不够，不能督导病人按时服药药剂管理没有严格执行处方管理办法，门诊控缓释制剂达不到15天用量，阿片

10、类止痛药品规不齐全。内容提要 创建创建“癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房”背景和背景和进展进展 癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范护理和患者沟通不够，不能督导病人按时服药如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？所以创建癌痛规范化治疗示范病房癌症在诊断时，50%的有疼痛症状（3）重度疼痛疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神紊乱或被动体位不关注疼痛，疼痛评估严重不足，不能3天内有效控制病人的疼痛如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？重视个体化用药，注重不良反应的处理，利用中药制剂预防和缓解药物的副作用吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.在癌症终末期，90%的经

11、历过疼痛如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？（3）重度疼痛疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神紊乱或被动体位如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？药剂管理没有严格执行处方管理办法，门诊控缓释制剂达不到15天用量，阿片类止痛药品规不齐全。对于采用阿片类止痛药物进行治疗的患者，严格按规定进行滴定，动态评估，记录完整、疗效分析全面（3）按时用药按规定时间间隔规律性给予止痛药。常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛青岛大学医学院附属医院启动启动“癌痛癌痛规范化治疗规范化治疗示范病房的示范病房的创建创建”活动活动癌痛治疗的基本要点癌痛治疗的基

12、本要点治疗前正确分析痛因和评估癌痛强度治疗前正确分析痛因和评估癌痛强度注重痛因或潜在痛因治疗注重痛因或潜在痛因治疗止痛药以止痛药以“三阶梯三阶梯”为核心，强调个体为核心，强调个体化化及时预防和治疗副反应及时预防和治疗副反应癌痛的评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌症疼痛评估应遵循“常规、量化、全面、动态”原则癌痛评估常规 医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，并进行相应的病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容 常规评估应鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛癌痛评估量化 使用疼痛程度评估量表等量化

13、标准来评估患者疼痛主观感受程度。重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度 量化评估通常使用三种方法 1、数字分级法(NRS)2、面部表情评估量表法 3、主诉疼痛程度分级法(VRS)癌痛量化评估数字分级法癌痛量化评估数字分级法(NRS)(NRS)使用疼痛程度数字评估量表将疼痛程度用使用疼痛程度数字评估量表将疼痛程度用010010个数字，个数字，0 0表表示无疼痛，示无疼痛，1010表示最剧烈疼痛。由患者自己选择一个最能代表表示最剧烈疼痛。由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者你的疼痛有多严自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者你的疼痛

14、有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为疼痛对应的数字将疼痛程度分为 轻度疼痛（轻度疼痛（1313）中度疼痛（中度疼痛（4646）重度疼痛（重度疼痛（710710）癌痛量化评估面部表情评分法 适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 面部表情疼痛评分量表面部表情疼痛评分量表癌痛量化评估主诉疼痛程度分级法(VRS)根据患者疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻、中、重度三类（1）轻度疼痛有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰（2）中度疼痛疼痛明显，不能忍受，要求服用镇

15、痛药物，睡眠受干扰（3）重度疼痛疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神紊乱或被动体位1.（3）按时用药按规定时间间隔规律性给予止痛药。非肿瘤因素性疼痛包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛多次开展自查工作，定期以医院文件的形式发布简报，进行整改，效果显著2002年，国家药监局颁布强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南及癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定阿片类药的疗效及安全性存在个体差异，需逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定非胃肠道：口服=1:3多次开展自查工作，定期以医院文件的形式发布简报，进行整改，效果显著治疗前正确分析痛因和评估癌痛强度根据患者疼痛的主诉，

16、将疼痛程度分为轻、中、重度三类1、数字分级法(NRS)短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等阿片类止痛药初始剂量滴定医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，并进行相应的病历记录。将癌痛管理纳入质控体系，作为科室年度考核内容，并予以量化癌症在诊断时，50%的有疼痛症状卫生部第一批检查中综合成绩突出单位量化评估通常使用三种方法面部表情疼痛评分量表如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度癌痛评估全面评估 全面评估包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情

17、况，家庭及社会支持情况，以及既往史 全面评估通常使用简明疼痛评估量表(BPI)，评估疼痛对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。癌痛评估动态评估持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础癌痛的治疗（一）治疗原则应采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不

18、良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量（二）治疗方法癌痛的治疗方法包括病因治疗(如抗癌治疗)、药物止痛治疗和非药物治疗药物止痛治疗原则WHO癌痛三阶梯止痛治疗五项基本原则 （1）口服给药口服为最常见的给药途径 （2）按阶梯用药根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物 （3）按时用药按规定时间间隔规律性给予止痛药。有助于维持稳定、有效的血药浓度 (4)个体化给药按患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案 (5)注意具体细节:密切观察疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，及时采取措施减少药物的不良反应镇痛药物选择与使用方法非甾体类抗炎

19、药物缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛常见的不良反应消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤NSAIDs的胃肠道安全性问题的胃肠道安全性问题镇痛药物使用方法阿片类药物短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药阿片类止痛药初始剂量滴定阿片类药的疗效及安全性存在个体差异，需逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定吗啡即释片初始剂

20、量515 mg，q4h口服；疼痛缓解不理想，1h后根据VAS评分给予滴定剂量。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量次日总固定量=前24小时总固定量+前日总解救量，逐日调整剂量到疼痛评分稳定在03分 阿片药物初始剂量滴定加量方法 在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按适当剂量滴定增加药物剂量 剂量滴定增加幅度参考标准 如出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病情疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度71050%100%4 625%502325阿片类药物之间的剂量换算药物药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg10mg30m

21、g30mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:3=1:3可待因可待因130mg130mg200m200mg g非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:1.2=1:1.2吗啡吗啡(口服口服)：可待因：可待因(口口服服)=1:6.5)=1:6.5羟考酮羟考酮10mg10mg吗啡吗啡(口服口服)：羟考酮：羟考酮(口口服服)=1.5-2:1)=1.5-2:1芬太尼芬太尼透皮贴剂透皮贴剂25g25gh(h(透透皮吸收皮吸收)芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂ggh h，q72hq72h剂量剂量=1=12 2 口服口服吗啡吗啡mgmgd d剂量剂量护理和患者沟通不够，不能督导病人按时服药在癌症终末期，90%的经历过疼痛

22、重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度镇痛药物使用方法阿片类药物药剂管理没有严格执行处方管理办法，门诊控缓释制剂达不到15天用量，阿片类止痛药品规不齐全。如何消除影响疼痛治疗的障碍？吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.重视个体化用药，注重不良反应的处理，利用中药制剂预防和缓解药物的副作用由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。如出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病情癌痛是最令人畏惧的症状镇痛药物使用方法阿片类药物非肿瘤因素性疼痛包括其他

23、合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛非甾体类抗炎药物缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛医师对止痛药物认知不足，缺乏足够使用经验阿片类药的疗效及安全性存在个体差异，需逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定中度及以上的疼痛仍在使用第一阶梯的药物或者是含对乙酰氨基酚的药物（3）按时用药按规定时间间隔规律性给予止痛药。护理和患者沟通不够，不能督导病人按时服药1.（3）按时用药按规定时间间隔规律性给予止痛药。中度及以上的疼痛仍在使用第一阶梯的药物或者是含对乙酰氨基酚的药物我们需要搭建一个平台2002年，国家药监局颁布强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南及癌症患者申办麻醉药品专用卡

24、的规定对于采用阿片类止痛药物进行治疗的患者，严格按规定进行滴定，动态评估，记录完整、疗效分析全面2007年，卫生部颁布处方管理办法，规定为门诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂，每张处方可开处15日常用量1、数字分级法(NRS)由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。止痛药以“三阶梯”为核心，强调个体化重视个体化用药，注重不良反应的处理，利用中药制剂预防和缓解药物的副作用常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？药剂管理

25、没有严格执行处方管理办法，门诊控缓释制剂达不到15天用量，阿片类止痛药品规不齐全。癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提阿片类药的疗效及安全性存在个体差异，需逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定注重痛因或潜在痛因治疗持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，

26、以及止痛治疗的不良反应等阿片类药的疗效及安全性存在个体差异，需逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定药剂管理没有严格执行处方管理办法，门诊控缓释制剂达不到15天用量，阿片类止痛药品规不齐全。多数地区癌痛治疗处于普及阶段医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，并进行相应的病历记录。阿片类药的疗效及安全性存在个体差异，需逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定1990年，我国首次与WHO共同组织推行癌症三阶梯止痛治疗原则如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？阿片类止痛药初始剂量滴定青岛大学医学院附属医院癌痛是最令人畏惧的症状吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.阿片药物初始剂量滴定加量方法1991年，卫生部颁布关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作的通知25gh(透皮吸收)2002年，国家药监局颁布强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南及癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定（3）重度疼痛疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神紊乱或被动体位我国癌症疼痛治疗工作的开展剂量滴定增加幅度参考标准4、调阅部分终末病历、运行病历和处方青岛大学医学院附属医院镇痛药物使用方法阿片类药物奥施康定滴定的方法奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，缓释部分可维持812小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量