癌症疼痛规范化处理课件.ppt

1、癌症疼痛规范化处理内容提要内容提要o一、概述o二、癌痛的评估o三、癌痛治疗o四、常见不良反应和处理o五、癌痛治疗的常见误区一、概述一、概述癌症疼痛治疗现状癌症疼痛治疗现状 在姑息治疗中，在姑息治疗中，WHO首先把癌症疼首先把癌症疼痛提到重要和优先解决的地位。痛提到重要和优先解决的地位。癌症疼痛的定义癌症疼痛的定义o定义：疼痛是一种今人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。疼痛经常是主观的。癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。o发生率：晚期癌症患者的疼痛发生率约50%90%，其中半数为中重度疼痛。癌症疼痛治疗现状癌症疼痛治疗现状o全世界每

2、年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上o据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨n新诊断的癌症患者约25%出现疼痛n接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛n70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛癌痛的分类o按疼痛发生及持续时间分类n急性疼痛：持续时间3个月以内的疼痛。n慢性疼痛：持续存在 3个月以上的疼痛。o按疼痛部位分类n躯体疼痛：是指皮肤、肌肉、骨骼等部位疼痛n内脏疼痛：n神经病理性疼痛：表现复杂，包括烧灼痛、触痛、触电样痛、枪击样痛等。癌痛的原因癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经

3、损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%衰弱、卧床不起、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素癌痛对癌症患者的影响o癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨o癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展n影响睡眠n食欲下降n免疫力下降o导致患者自杀的重要原因之一癌痛控制目标oWHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作n在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位n癌症的早期一般无疼痛，一旦

4、出现疼痛，往往已向周围侵犯，甚至进入晚期，治疗原发病灶很困难，此时应将症状治疗放在首位，以期达到无痛状态，提高生活质量。“消除疼痛是患者的基本权力”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出疼痛列入第五大生命指征o2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态影响癌痛控制的主要障碍医务工作者观念不正确，疼痛重视不够患者及家属教育不普及医药管理部门政策落实不到位，管理不合理影响癌痛治疗的因素医务人员1o只重视抗肿瘤治疗，不重视癌痛治疗o未常规使用癌痛评估方法o镇痛药物和辅助药物知识不足影响癌痛治疗的因素医务人员2对镇痛药物、辅助药物知

5、识不足o选择药物不合理o对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足o用药时机及制定方案盲目o不熟悉政策，过度担心滥用及流弊o误认为非阿片类药物更安全o不够重视非阿片类药物不良反应o误认为阿片类药物仅限于终末期癌痛患者o误认为度冷丁是首选强效镇痛药o过度恐惧阿片“成瘾”、呼吸抑制o对镇痛辅助用药认识不足影响癌痛治疗的因素药品供应及管理o镇痛药品种不全，不能充分满足临床需要o患者获取阿片类药物不够方便o镇痛药品费用较高，难以承受长期治疗o部分镇痛药未列入基本保险用药影响癌痛治疗的因素患者及家属o担心阿片类药物成瘾、不良反应等o担心“过早”用阿片今后无法控制疼痛o认为用阿片类药物意味接近死亡？是医生放弃治疗

6、o担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力o拒绝承认病情，不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗o误认为接受阿片类药物是吸毒o宗教、社会观念及教育影响，忍受疼痛科学评估疼痛是规范化治疗的关键癌痛的评估是癌痛处理极为重要的第一步二、癌痛的评估二、癌痛的评估疼痛评估的原则o相信患者的主诉o全面、详细了解患者的疼痛病史o注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素o仔细的体格检查o评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度癌痛评估内容o疼痛部位及范围o疼痛性质o疼痛程度o疼痛发作的相关因素o疼痛对生活质量的影响o疼痛治疗史癌痛评估方法o疼痛强度评估n数字分级法（NRS）n简易疼痛强度分级法（VRS）n目测模

7、拟法（VAS）n脸谱法（Wong-Baker脸）评估疼痛程度的分级法(1)o简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位评估疼痛程度的分级法(2)o数字分级法(NRS)0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910评估疼痛程度的分级法(3)o视觉模拟法(VAS、划线法)无痛最痛7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10

8、 Wong-Baker 面部表情量表无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛癌症三阶梯止痛治疗指导原则是癌症疼痛治疗的基本共识癌症疼痛治疗的复杂程度远远超过对疼痛程度的三级划分三、癌痛治疗三、癌痛治疗癌症疼痛治疗的主要目的o持续有效地消除疼痛o降低药物的不良反应o将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低o最大限度地提高生活质量癌痛治疗的最终目标o疼痛完全消失，持续无痛，白天能安静休息，夜间能平稳入睡o日常能自由活动，生活质量恢复正常o晚期肿瘤病人能在平静和尊严中去世癌痛的规范化治疗 Good Pain Managemento定义n按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行

9、癌痛治疗。常见癌痛治疗方法o针对肿瘤病因的治疗：手术、化疗、放疗等方法，对于直接由肿瘤进展侵犯引起的疼痛或肿瘤相关性疼痛，可在积极止痛的同时进行抗肿瘤治疗，使肿瘤体积缩小，减轻疼痛。o镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果o其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术精神心理疗法常见癌痛治疗方法镇痛药物治疗是癌痛治疗的主要方法止痛药物的选择与用药步骤o第一步：选镇痛药物（非甾体类、阿片类、或复方制剂）o第二步：选用辅助药物止痛药物分类o非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）n作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四

10、烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递o阿片类药物n作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（）（）NSAIDs非阿片类药物o非阿片类药物：nNSAIDs是癌痛治疗基础用药n解热、止痛及抗炎作用n无耐药性和依赖性n有剂量极限性（天花板效应）非甾体抗炎药不良反应o血液系统：COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血o胃肠道反应：前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血o对肾脏的影响：前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏

11、感个体可致急性肾衰o肝功能的影响：长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变o老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升oCOX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血阿片类药物分类o临床分类：强阿片药物，弱阿片药物o按对受体的作用分类：n激动剂：吗啡、羟考酮（氨氛羟考酮）、芬太尼、哌替啶、可待因（路盖克）n部分激动剂：丁丙诺菲n拮抗剂：纳络酮弱阿片类药和强阿片类药是两类不同的药，弱阿片类药，增加剂量不会变成强阿片类药。阿片类药物o阿片类药物：n癌痛治疗基础用药n供选择种类多、剂型也多n无剂量极限性（无天花板效应）n剂量滴定个体差异明显n首选口服给药阿片类药虽无封顶作用，现在

12、强调区分疼痛性质，注重多模式的联合镇痛。阿片类止痛药的不良反应o便秘：发生率约90%100%，便秘不良反应会持续存在于阿片类药止痛治疗的全过程。o恶心呕吐：大多在47天内缓解。o嗜睡及过度镇静：o尿潴留：o精神错乱及中枢神经毒性反应：o阿片类药物过量和中毒：阿片类药物使用的注意事项o按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用o剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程o剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药

13、物轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节按阶梯给药 o选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯o不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物o第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因、曲马多 第一、二阶梯用药有天花板效应 o以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”现在强调选择药物的原则是达到最大的镇痛效应，最小的副作用，最好的功能，最高的生活质量。口服给药o是主要的、首选的给药途径o简单、经济、易于接受o稳定的血药浓度o与静脉注射同样有效o更易于调整剂量、更有自主性o不易成瘾、不易耐药按时给

14、药 o即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛o而不是按需给药o保证疼痛连续缓解现在更主张对持续性疼痛给与控缓释药物，对暴发性疼痛临时加用起效快，作用强的速释药物。镇痛药的给药原则过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案给药不仅要按时，还应足量。小量分次逐渐增量的给药方式不足取。个体化给药 o对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量o凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量o按阶梯给药法并非一成不变，对一个就诊时就呈剧烈疼痛的患者，应立即给予强效镇痛药物o骨转移性疼痛、神经病理

15、性疼痛在用阿片类药同时，根据患者疼痛原因加用辅助药物注意具体细节o对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，适时调节剂量和给药方式。o目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量三阶梯止痛方案的疗效o80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解o75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除阿片类药物初始剂量滴定（口服吗啡为例）o即释吗啡滴定方案：n第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4hn第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h）解救量当日总固定量的10%n依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释吗啡阿

16、片类药虽有多种药物供选择，但吗啡仍是标准的供其他药物类比的强效镇痛药。o控释吗啡滴定方案：n第一天：固定量吗啡控释片1030mg q12h 解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4hn第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量当日总固定量的10%n依法逐日调整剂量至疼痛2阿片类药物初始剂量滴定（口服吗啡为例）口服控缓释阿片TIME原则：Titrate 如有必要，24-36小小时剂量滴定一次Increase 如有必要，每次剂量增加25%-50%；不；不需增加给药次数,疼痛评分在7-10分可以按50-100%增加。Manage 突发性疼痛发作时给予相当于1/4

17、-1/3 Q12h剂量的即释 阿片类药物Elevate 如果每日使用即释阿片类药物控制突发性疼痛超过2次，需 要增加每次剂量阿片类药物剂量换算表 药物 口服非胃肠给药等效剂量 吗啡（美施康定）30mg10mg非胃肠道：口服1:3 可待因（路盖克）200mg130mg非胃肠道：口服1:1.2吗啡:可待因1:6.5（口服）羟考酮（奥施康定）吗啡：羟考酮1:0.5（口服）芬太尼（多瑞吉）25g/h芬太尼72h剂量1/2X口服吗啡mg/d剂量 10mg辅助药物的使用o辅助用药：n辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯n减少阿片类镇痛药用药量及不良反应n改善终末期癌症患者其他症状n显效多缓慢（除皮质醇类外

18、）n缺乏统一用药标准辅助药物类型o皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿o抗惊厥药：如苯妥英钠、氯硝安定。神经病理性疼痛有效。o抗抑郁药：如多虑平、阿米替林、丙咪唪。灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠o抗心律失常药：神经病理性疼痛有效四、常见的不良反应及处理了解癌痛治疗的常见不良反应并合理处理是癌痛治疗关键o成功的阿片类药物治疗是成功的阿片类药物治疗是:从止痛治疗获得的受益明显优于治从止痛治疗获得的受益明显优于治疗相关的不良反应疗相关的不良反应o从事恶性肿瘤治疗的医师必须了解阿片类药物的不良反应，从事恶性肿瘤治疗的医师必须了解阿片类药物的不良反应，掌握预防或控制这些不良反应的策略掌

19、握预防或控制这些不良反应的策略EAPC(欧洲姑息学会欧洲姑息学会)专家专家 1998年年2月月在葡萄牙通过一项建议在葡萄牙通过一项建议:使用阿片类药物的关注点o一般关注：恶心呕吐，便秘，尿潴留，镇静o特殊关注：免疫功能不良，内分泌缺陷，睡眠紊乱，疼痛高敏，种族、性别、年龄变异o阿片类药的副反应是阿片受体激动效应的表现，与药物的受体作用强度相关，又可称为剂量依赖性副反应。副作用的持续时间o短时间耐受：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐、搔痒、呼吸抑制、尿潴留（几天或1-2周可以消失）o中时间耐受：瞳孔缩小、心动过缓（数月至一年）o长时间耐受：便秘。恶心、呕吐恶心、呕吐o最常见的副作用之一。阿片药物

20、导致呕吐的发生机制和治疗阿片药物导致呕吐的发生机制和治疗o呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方。化学触发带包括了5-HT3、5-HT4、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的作用部位。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学感受带中央。恶心呕吐的传出神经途径包括迷走神经，交感神经和膈神经。抗呕吐药的作用部位作用在皮层：大麻类和苯甲二氮卓类作用在化学感受器触发带：吩噻嗪类、丁酰苯类、5-HT3拮抗药、苯甲酰胺类作用在呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药作用在内脏传入神经：5-HT3拮抗药、甲氧氯普胺（大剂量）抗呕吐药的分

21、类吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine)丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶苯甲酰胺类：甲氧氯普胺皮质激素类：地塞米松、倍他米松抗胆碱类：东莨菪碱5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼阿扎司琼、多拉斯琼（Dolasetron）抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪(Hydroxyzine)治疗阿片药物导致的恶心呕吐o5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防阿片药物导致的恶心呕吐最有效且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普胺防治阿片导致的恶心呕吐有一定作用。如果一类药物无效就应换用另一类药物。o临床治疗有效的金标准是达到持续24小时有效和完全的无恶心呕吐，不需

22、要临时使用解救药物，临床研究必须考虑到空白对照也有一定的防治作用。预防呕吐多模式方案的研究结果分析预防呕吐多模式方案的研究结果分析o过去20年，阿片导致的呕吐发生率减低不明显。o病人更愿意预防用药。o选择性5-HT3受体拮抗药效果类似o不同类型抗阿片药物导致的恶心呕吐药合用，作用相加而副作用常不相加，两种价格合适的药物配合优于使用一种价格昂贵的药物，如氟哌利多和地塞米松合用是性价比很高的药物组合。o没有一种药物或技术对所有病人都有100的效果，可有多种治疗方法供选择并因人而异。一些非药物的方法也在研究中，如针灸，指压，经皮痛点电针刺激，生姜。便秘便秘 o便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反

23、应，资料显示：接受便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反应，资料显示：接受口服吗啡治疗慢性癌痛的患者便秘的发生率在口服吗啡治疗慢性癌痛的患者便秘的发生率在40%-70%。o很多因素可能加重吗啡引起的便秘，如一些代谢因素（如糖尿病，很多因素可能加重吗啡引起的便秘，如一些代谢因素（如糖尿病，高钙血症，低血钾）、尿毒症、甲状腺机能减退、脱水、高龄、活高钙血症，低血钾）、尿毒症、甲状腺机能减退、脱水、高龄、活动减少或卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、动减少或卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、利尿剂、抗惊厥药物、铁制剂、恩氮西酮、长春碱及一些降压药。利尿剂、抗惊厥药

24、物、铁制剂、恩氮西酮、长春碱及一些降压药。o对于便秘，要预防性地给予缓泻剂。当发生便秘时可以使用一些缓对于便秘，要预防性地给予缓泻剂。当发生便秘时可以使用一些缓泻剂，如番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵等。高渗药物如乳果糖、促泻剂，如番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵等。高渗药物如乳果糖、促胃肠动力药西沙比利亦有较好疗效。其中番泻叶和纳洛酮的效果已胃肠动力药西沙比利亦有较好疗效。其中番泻叶和纳洛酮的效果已经得到研究证实。严重患者可给予灌肠处理。经得到研究证实。严重患者可给予灌肠处理。阿片药物导致的便秘o便秘的诊断标准包括：o正常饮食下排便次数3天，o粪便干结，o排便困难甚至导致腹胀、腹痛等症状慢性便秘的定义-

25、罗马标准在过去12个月中至少12周有以下2个或2个以上症状：（1）1/4的时间有排便费力。（2）1/4的时间有粪便呈团块或硬结。（3）1/4的时间有排便不尽感。（4）1/4的时间有排便时肛门阻塞或肛门直肠梗 阻。（5）1/4的时间有排便需要用手法协助。（6）1/4的时间有每周排便3次。不存在稀便，也不符合IBS（肠易激综合症）的诊断标准。便秘n消化道功能的衰退的标志n 肿瘤患者“额外”的痛苦（健康课堂调查：86/226，即：33.6%)n止痛药物使用的“瓶颈”癌症患者便秘的原因o肿瘤本身因素（直接、间接）o年老体衰，胃肠功能下降o进食量少，粗纤维少，活动少o恶心呕吐发生机会多o化疗药物，特别是

26、神经毒性药物（长春碱类、阿糖胞苷，希罗达，紫杉醇类）o止吐药，5-HT3类o阿片类止痛药o基础病：糖尿病，甲低等关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究 o研究背景：临终关怀医院研究背景：临终关怀医院n87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂n74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂n64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂o 本研究提示：晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘的本研究提示：晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘的发生率也很高，并

27、需要使用缓泻剂治疗发生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 o癌症患者的便秘原因十分复杂，服用阿片类止痛药物肿瘤患者的便秘，并非全部或主要由止痛药引起o肿瘤科医生的任务是：仔细分辨便秘的真正原因，有的放矢，逐一解决癌症患者便秘的预防 o多摄入纤维饮食o适量饮水o适量增加活动量o养成良好的排便习惯o少用引起便秘的药物o使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗 Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol

28、.11,No.3 Supplement 1;3-9 便秘治疗的药物o轻泻剂轻泻剂n刺激性泻药 （大肠性轻泻剂）n渗透性泻药 （小肠性轻泻剂）n粪便软化剂n润滑性泻药n容积性泻药o促动力药促动力药n多巴胺受体拮抗剂n5-HT4受体激动剂o微生物制剂微生物制剂o其他其他n钙通道阻滞剂n前列腺素药物 n阿片受体拮抗剂 n中药刺 激 性 泻 剂-1o主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂o此类药物本身或其体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出n酚酞：果导片 n蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌n番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便n比沙可啶（便塞停）：急腹症患

29、者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药刺 激 性 泻 剂-2o 不良反应是腹绞痛n与剂量有关n可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这种不适 n腹绞痛可因使用止痛剂而减轻粪便软化剂o常用的有蜂蜜、麻仁润肠丸，硫酸多库酯钠、乳果糖、聚氧乙丙烯等 硫酸多库酯钠(DSS)：是一种表面活性剂，使粪便软化，减少粪便的表面张力，而使水分渗入粪便之中。微生物制剂o主要用于纠正肠道菌群失调，改善体内微生态，促进肠蠕动从而改善便秘症状o常用的有丽珠肠乐等外周阿片受体拮抗剂 -甲基纳曲酮 o正在研究中的缓泻剂o作用机制：n作用于外周阿片受体部位n可以选择性地逆转阿片类药物的外周作用而不影响

30、镇痛，也不产生戒断症状o可以有效缓解难以控制的阿片类药物所致的便秘，作用时间约4小时中医中药治疗o辨证：实秘（热秘、气秘）和虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚）o中药泻剂多含有大黄、芦荟等刺激性泻剂成分，故不主张长时间的应用。o复方芦荟胶囊:主要成分为芦荟及青黛，能够软化粪便，促进粪便排出，表现为粪便湿润，膨松，成型。灌肠治疗 o灌肠是最不愿意采用的一种治疗方法，但如果没有及时地预防及治疗便秘，这种方法就不可避免o灌肠治疗是粪便嵌顿唯一有效的方法 n松解嵌顿的粪便n促进粪便的排泻 o应尽可能通过预防和及时治疗便秘，避免灌肠治疗成为常规治疗n因为，灌肠治疗的同时可能会导致肠壁粘液丢失，这些粘液有润滑肠

31、壁的作用 Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 过度镇静过度镇静少数病人在用药最初几天内，可能会出现o表现：瞌睡，嗜睡瞌睡，嗜睡o原因：n长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现n若症状持续加重，警惕药物过量若症状持续加重，警惕药物过量o预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整o治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药数，或换用其他

32、止痛药o给予中枢兴奋剂：咖啡因咖啡因100-200mg口服，口服，Q6h尿潴留尿潴留o发生率低于5%o可增加尿潴留发生的因素：n 合并使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症合并使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症n 在腰麻术后，应用阿片类药物，尿潴留的危险增至在腰麻术后，应用阿片类药物，尿潴留的危险增至30%o预防：n小剂量起始，定时排尿小剂量起始，定时排尿o处理方法：n 流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩n一次性导尿：后嘱定时排尿一次性导尿：后嘱定时排尿精神症状精神症状 o个别患者服用吗啡可引起精神症状，包括：认知障碍、幻觉、个别患者服用吗啡可引起

33、精神症状，包括：认知障碍、幻觉、谵妄等，但多数精神症状仅表现为认知能力的下降谵妄等，但多数精神症状仅表现为认知能力的下降o出现精神症状应注意与脑转移瘤等疾病鉴别出现精神症状应注意与脑转移瘤等疾病鉴别o安定药尤其是氟哌啶醇在出现谵妄的患者中使用比较普遍。如安定药尤其是氟哌啶醇在出现谵妄的患者中使用比较普遍。如果出现躁动不安，可用苯二氮卓类药物处理果出现躁动不安，可用苯二氮卓类药物处理，严重时需要减量严重时需要减量或停药或停药Ref:1.Bruera E,et al.J Pain Symptom Manage 7:192-195,1992 2.Battaglia J,et al.Am J Emer

34、g Med 15:335-340,1997皮肤搔痒皮肤搔痒 o口服吗啡的恶性肿瘤患者皮肤搔痒发生率约为口服吗啡的恶性肿瘤患者皮肤搔痒发生率约为2%-10%o吗啡所致搔痒属于吗啡所致搔痒属于1型变态反应，可以使用抗组胺制剂，如：型变态反应，可以使用抗组胺制剂，如：苯海拉明等，效果尚可苯海拉明等，效果尚可o其它如地塞米松等皮质类固醇对缓解皮肤搔痒也有一定效果其它如地塞米松等皮质类固醇对缓解皮肤搔痒也有一定效果阿片药物和睡眠呼吸暂停阿片药物和睡眠呼吸暂停o阿片药物可能加重睡眠呼吸暂停o阿片药物+镇静剂对睡眠呼吸暂停有协同作用呼吸抑制预防处理办法o1、疼痛是呼吸抑制的兴奋剂，只要病人有痛感、清醒就不会

35、呼吸抑制；o2、规范化使用；o3、疼痛强烈刺激；o4、严重呼吸抑制：纳络酮；立即吸氧；观察。有资料表明有资料表明:大剂量吗啡大剂量吗啡(口服吗啡口服吗啡300/日日)对患者生存时间无影响对患者生存时间无影响,也未见呼吸也未见呼吸抑制抑制 规范使用阿片类药物规范使用阿片类药物,逐步增加剂量逐步增加剂量,以达以达到疼痛缓解到疼痛缓解,而不产生呼吸抑制是安全的而不产生呼吸抑制是安全的.呼吸抑制呼吸抑制 五、癌痛治疗的常见误区五、癌痛治疗的常见误区误区一：使用非阿片类药更安全误区一：使用非阿片类药更安全o对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全阿片药

36、更安全n长期用药无肝、肾等器官毒性作用长期用药无肝、肾等器官毒性作用o对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加危险性也随之增加o对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛误区二：疼痛剧烈时才用止痛药误区二：疼痛剧烈时才用止痛药o及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低，可以避免出现痛

37、觉过敏、异药强度和剂量也最低，可以避免出现痛觉过敏、异常疼痛等难治性疼痛常疼痛等难治性疼痛o长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛紊乱，发展为难治性疼痛误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可o止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量质量n止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗的最低要求是无痛睡眠n止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息止痛治疗更高要求是：让病人达

38、到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的的目的n无痛睡眠无痛睡眠-无痛休息无痛休息-无痛活动无痛活动误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药应立即停用阿片药o除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的是暂时性或可耐受的o阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失药最初几天，数日后症状多自行消失o对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多对阿片药不良反应，进行积极

39、预防性治疗，多可减轻或避免发生可减轻或避免发生o积极防治不良反应，继续阿片类药镇痛治疗积极防治不良反应，继续阿片类药镇痛治疗误区五：度冷丁是最安全有效的止痛药误区五：度冷丁是最安全有效的止痛药oWHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物o度冷丁止痛作用只有吗啡的度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10o其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性潜在神经毒性及肾毒性o口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗不宜用于癌痛等慢性治疗误区六：终末期癌症病人才能

40、用最大耐受剂量误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类药阿片类药o阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大o对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解o阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果剧，可通过增加剂量提高止痛效果误区七：误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾

41、o规范化用药规范化用药“成瘾成瘾”风险极低（风险极低（43-4，或有戒断症状时，应缓慢减量，或有戒断症状时，应缓慢减量误区十：对阿片剂量的增加应该有所保留误区十：对阿片剂量的增加应该有所保留o足量用药，有效安全缓解疼痛足量用药，有效安全缓解疼痛o剂量不足，是镇痛疗效不佳的主要原因。剂量不足，是镇痛疗效不佳的主要原因。使疼痛治疗难度增加使疼痛治疗难度增加p门（急）诊癌痛和中、重度慢性疼痛患者开具门（急）诊癌痛和中、重度慢性疼痛患者开具的的“麻、精一麻、精一”类药品处方用量规定：类药品处方用量规定：v注射剂，每张处方不得超过注射剂，每张处方不得超过3 3日常用量日常用量v控缓释制剂，每张处方不得超

42、过控缓释制剂，每张处方不得超过1515日常用量日常用量v其他剂型，每张处方不得超过其他剂型，每张处方不得超过7 7日常用量日常用量p为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为处方应当逐日开具，每张处方为1 1日常用量日常用量 处方管理办法处方管理办法（中华人民共和国卫生部令第53号自2007年5月1日起执行）误区十一：误区十一：用阿片类药物必然会出现抑制呼吸用阿片类药物必然会出现抑制呼吸o肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药o阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过阿片镇痛

43、药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）o癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：n疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂n癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受耐受误区十二：静脉比口服用阿片类药物更有效误区十二：静脉比口服用阿片类药物更有效o作用于阿片受体的药物浓度

44、决定疗效而非给作用于阿片受体的药物浓度决定疗效而非给药途径药途径.o静脉给药优势首剂起效快静脉给药优势首剂起效快,便于剂量滴定便于剂量滴定o等效剂量口服（透皮）与静脉同样有效等效剂量口服（透皮）与静脉同样有效,更更安全安全,减少病人痛苦减少病人痛苦误区十三误区十三:如果患者要求增加阿片类药物剂量即表明耐如果患者要求增加阿片类药物剂量即表明耐受或成瘾受或成瘾o患者要求增加阿片量患者要求增加阿片量,大多因疼痛病情需要，大多因疼痛病情需要，即大多为假性耐受或假性成瘾即大多为假性耐受或假性成瘾误区十四误区十四:神经病理性疼痛患者不能使神经病理性疼痛患者不能使用阿片类药物治疗用阿片类药物治疗o阿片是治疗神经病理性疼痛的基础用阿片是治疗神经病理性疼痛的基础用药药o但因单用疗效相对不理想，建议合用但因单用疗效相对不理想，建议合用辅助药物辅助药物.谢谢！谢谢！