特发性机化性肺炎课件.ppt

1、特发性机化性肺炎特发性机化性肺炎机化性肺炎的概念机化性肺炎的概念l病理学定义：远端病理学定义：远端/末梢气腔内存在由纤末梢气腔内存在由纤维蛋白渗出到疏松的胶原进展过程中形成维蛋白渗出到疏松的胶原进展过程中形成的肉芽组织。的肉芽组织。l是一种非特异性肺部炎症，可以见于感染是一种非特异性肺部炎症，可以见于感染性肺炎、肺脓肿、脓胸、支扩、肺癌、性肺炎、肺脓肿、脓胸、支扩、肺癌、ARDSARDS、中叶综合症、吸入性肺炎、慢性肺中叶综合症、吸入性肺炎、慢性肺纤维化、肺梗塞等。纤维化、肺梗塞等。11/19/2006 9:19 PM机化性肺炎的分类机化性肺炎的分类l病因学病因学原发性：隐原性原发性：隐原性继

2、发性：继发于感染、过敏性肺炎、胶原血管病、继发性：继发于感染、过敏性肺炎、胶原血管病、结核、风湿、应用某些药物的基础上结核、风湿、应用某些药物的基础上l范范 围围弥漫性：多为隐原性，可表现为阻塞性细支气管弥漫性：多为隐原性，可表现为阻塞性细支气管炎伴机化性肺炎（炎伴机化性肺炎（BOOP），），可发展成为肺间质可发展成为肺间质纤维化（进行性呼吸困难）纤维化（进行性呼吸困难）局限性：可无症状，部分病人发热、咳嗽局限性：可无症状，部分病人发热、咳嗽11/19/2006 9:19 PM特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIP）的分类）的分类l2002 2002 年美国胸科学会年美国胸科学会(ATS)

3、ATS)和欧洲呼吸学会和欧洲呼吸学会(ERS)ERS)发表了发表了IIPIIP分类和诊断标准的多学科国分类和诊断标准的多学科国际共识（即际共识（即IIPIIP的的ATS/ERSATS/ERS分类）分类）l尽管这个分类的适用性和合理性还有待实践尽管这个分类的适用性和合理性还有待实践的检验和完善，但是新的的检验和完善，但是新的ATS/ERSATS/ERS分类统一了分类统一了既往病理和临床对既往病理和临床对IIPIIP概念及分类的不同看法概念及分类的不同看法和认识，有利于和认识，有利于IIPIIP的诊治及国际间的科研合的诊治及国际间的科研合作。作。11/19/2006 9:19 PM特发性间质性肺炎

4、（特发性间质性肺炎（IIP）的分类）的分类l新分类强调新分类强调,IIPIIP各型的明确诊断依赖于电各型的明确诊断依赖于电视胸腔镜视胸腔镜(VATS)/VATS)/开胸肺活检开胸肺活检l最后的病理诊断应密切联系临床资料和影像最后的病理诊断应密切联系临床资料和影像学，即临床影像病理诊断学，即临床影像病理诊断(CRPCRP诊断诊断)l单独由临床医师、放射科医师或病理科医师单独由临床医师、放射科医师或病理科医师做出诊断都有可能是片面的做出诊断都有可能是片面的11/19/2006 9:19 PM特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumoniaidio

5、pathic interstitial pneumonia，IIP)IIP)闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎(bronchiolitis obliterans with bronchiolitis obliterans with interstitial pneumoniainterstitial pneumonia，BIP)BIP)闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(bronchiolitis obliterans bronchiolitis obliterans organizing pneumoniaorganizing pneumonia，

6、BOOP)BOOP)隐原性机化性肺炎隐原性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumoniacryptogenic organizing pneumonia，COP)COP)BIP=BOOP（1985）BOOP=COP1997 Muller等重新加入BOOP2000 Travis等重新加入IBOOP11/19/2006 9:19 PM11/19/2006 9:19 PMl以往对以往对COP/BOOPCOP/BOOP文献中曾经使用多个术语，文献中曾经使用多个术语，美国等多习惯使用美国等多习惯使用BOOPBOOP，欧洲文献则用欧洲文献则用COPCOP。使用使用BOOP B

7、OOP 易与闭塞性细支气管炎易与闭塞性细支气管炎(现文献习现文献习惯称为缩窄性细支气管炎惯称为缩窄性细支气管炎)相混淆。相混淆。l20022002年年ATS/ERSATS/ERS推荐使用隐原性机化性肺炎推荐使用隐原性机化性肺炎(COP)COP)。故即使以往习惯使用故即使以往习惯使用BOOPBOOP术语的美国术语的美国学者，现在也认为学者，现在也认为COPCOP是替代是替代BOOPBOOP更好的术语。更好的术语。11/19/2006 9:19 PM为什么为什么COP最近才引起人们的重视？最近才引起人们的重视？l病理学家看到机化性肺炎，往往认为是原先就病理学家看到机化性肺炎，往往认为是原先就有的、

8、未注意的肺部感染的结果有的、未注意的肺部感染的结果l临床医生看到报告中机化性肺炎，不予重视临床医生看到报告中机化性肺炎，不予重视l随着肺活检的增加，机化性肺炎才得到认识并随着肺活检的增加，机化性肺炎才得到认识并被归类于间质性肺病（被归类于间质性肺病（1983年之后）年之后）l现在认为，现在认为，COP虽然少见，但却是一种有独虽然少见，但却是一种有独特临床病理特征的疾病特临床病理特征的疾病11/19/2006 9:19 PM11/19/2006 9:19 PM11/19/2006 9:19 PM11/19/2006 9:19 PM隐原性机化性肺炎隐原性机化性肺炎(COP)COP)l1983198

9、3年年DavisonDavison等首先提出，指原因不明的机等首先提出，指原因不明的机化性肺炎（化性肺炎（等同于等同于IBOOPIBOOP，不包括原因已知的不包括原因已知的BOOPBOOP）。）。l19851985年年EplerEpler、ColbyColby等分析等分析25002500例开胸肺活检例开胸肺活检资料后提出一个疾病概念资料后提出一个疾病概念BOOPBOOP，认为比，认为比COPCOP更确切更确切l病理特点：肺泡内、肺泡管、呼吸性细支气管病理特点：肺泡内、肺泡管、呼吸性细支气管及终末细支气管腔内有息肉样肉芽组织形成及终末细支气管腔内有息肉样肉芽组织形成11/19/2006 9:19

10、 PM临床特点临床特点l发病年龄以发病年龄以505060 60 岁为多，平均岁为多，平均55 55 岁，无性别差异，岁，无性别差异，与吸烟无关。与吸烟无关。l大多数亚急性起病，病程多在大多数亚急性起病，病程多在2 26 6 个月以内。个月以内。l最常见的临床症状为程度不同的干咳和呼吸困难。最常见的临床症状为程度不同的干咳和呼吸困难。l2/5 2/5 的患者发病前期有如咽痛、发热、乏力等流感的患者发病前期有如咽痛、发热、乏力等流感样症状。还有周身不适、体重减轻等全身症状。也可样症状。还有周身不适、体重减轻等全身症状。也可无临床症状。无临床症状。l体征：约体征：约2/32/3患者有吸气末的爆裂音（

11、湿罗音），多患者有吸气末的爆裂音（湿罗音），多位于双肺中下部。杵状指非常少，此点不同于特发性位于双肺中下部。杵状指非常少，此点不同于特发性肺纤维化肺纤维化11/19/2006 9:19 PM诊诊 断断l纤支镜检查纤支镜检查可见到支气管炎症的征象可见到支气管炎症的征象,表现为病变所表现为病变所在的支气管粘膜充血、水肿、支气管狭窄在的支气管粘膜充血、水肿、支气管狭窄等等,毛刷涂片检查瘤细胞为阴性。毛刷涂片检查瘤细胞为阴性。l支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗灌洗液白细胞分类计数：淋巴细胞（灌洗液白细胞分类计数：淋巴细胞（20204040）、中性粒细胞（）、中性粒细胞（1010）、嗜酸粒细）、嗜酸粒细胞（

12、胞（5 5），淋巴细胞），淋巴细胞CD4/CD8CD4/CD8比例降低比例降低11/19/2006 9:19 PM诊诊 断断l核医学检查（核医学检查（SPECT)SPECT)机化性肺炎可能改变局部糖代谢，引起放机化性肺炎可能改变局部糖代谢，引起放射性浓聚，造成误诊（射性浓聚，造成误诊（10/2110/21）l实验室检查无特异实验室检查无特异ESRESR加快、加快、CRPCRP和和WBCWBC升高升高l肺功能肺功能主要表现为限制性通气障碍，静息和运动主要表现为限制性通气障碍，静息和运动后的低氧血症是一个常见的特点。后的低氧血症是一个常见的特点。11/19/2006 9:19 PM诊诊 断断l肺活

13、检取得病理诊断是确诊肺活检取得病理诊断是确诊COP COP 的惟一途径。的惟一途径。现在推荐现在推荐VATSVATS肺活检。肺活检。l外科肺活检虽是诊断的金标准，但其组织病理外科肺活检虽是诊断的金标准，但其组织病理学报告上决不应使用学报告上决不应使用“特发性特发性”。必须将其各。必须将其各自的组织病理学结果反馈到临床中，在排除众自的组织病理学结果反馈到临床中，在排除众多已知的致病因素或特定的疾病后，才能最终多已知的致病因素或特定的疾病后，才能最终诊断为独特性实体疾病。诊断为独特性实体疾病。11/19/2006 9:19 PM诊诊 断（影像学）断（影像学）l胸片：单胸片：单/双侧肺泡实变影，呈斑

14、片状分布，双侧肺泡实变影，呈斑片状分布，肺容积正常，有复发性和游走性的特点。肺容积正常，有复发性和游走性的特点。lHRCTHRCT：肺部斑片状肺泡腔内实变、磨玻璃影、肺部斑片状肺泡腔内实变、磨玻璃影、小结节阴影和支气管壁的增厚和扩张，主要分小结节阴影和支气管壁的增厚和扩张，主要分布在肺周围，尤其是肺下野。布在肺周围，尤其是肺下野。11/19/2006 9:19 PM11/19/2006 9:19 PM影像学表现影像学表现lKohno 等等分为三型：分为三型：类圆型类圆型沿支气管血管束浸润型沿支气管血管束浸润型胸膜带状阴影型胸膜带状阴影型后两者有助于机化性肺炎的定性诊断后两者有助于机化性肺炎的定

15、性诊断l国内学者分为四种：国内学者分为四种：结节型结节型肿块型肿块型浸润型浸润型实变型实变型Kohno N,Ikezoe J,Johkoh T,et al.Radiology,1993,189(1):119123.11/19/2006 9:19 PM楔形病变，支气管含气征，术前诊断：浸润型肺结核浅分叶，周围有长毛刺，术前诊断：肺癌11/19/2006 9:19 PM1.右肺下叶外基底段病灶呈“不规则形”,中心可见“充气支气管征”,边缘可见“弓形凹陷征”。2.右肺上叶后段病灶呈“梭形”,前缘可见“长毛刺”,后缘以宽基底与胸膜相连。3.右肺上叶前段病灶呈“新月形”,后内侧缘可见“长毛刺”,前外侧缘

16、以宽基底与胸膜相连。中心区有两个小空洞。11/19/2006 9:19 PM4.右肺上叶后段机化性肺炎。病灶呈“球形”,前内侧缘可见“支气管血管束增粗变形”,后外侧缘以宽基底与胸膜相连,周缘可见“长毛刺”。5.5.左肺下叶前基底段机化性肺炎。病灶呈“不规则形”,前缘以宽基底与斜裂相连,后缘可见“长毛刺”。中心区有一个小空洞11/19/2006 9:19 PM图1.左肺上叶类圆形结节影，边缘清晰光整(箭)。图2.左肺上叶分叶样肿块，边缘不规则，内见支气管充气征(箭)。11/19/2006 9:19 PM图图3.左肺上叶软组织肿块，边缘呈锯齿样改变(箭)图图4.右肺下叶结节影，边缘不规则，增强后呈

17、环状强化(箭)，中央见坏死区。11/19/2006 9:19 PM图5.右肺下叶斑片样浸润影，边缘模糊，支气管血管束增粗聚拢(箭)。图6.右肺下叶胸膜下结节影，均匀强化，胸膜增厚粘连，胸膜下脂肪间隙清晰(箭)。11/19/2006 9:19 PM弥漫浸润型11/19/2006 9:19 PM影像学鉴别诊断影像学鉴别诊断l结节或肿块型局限性肺炎需与周围型肺癌鉴别结节或肿块型局限性肺炎需与周围型肺癌鉴别:周围型肺癌表现为分叶样，边缘不规则、有毛刺，周围型肺癌表现为分叶样，边缘不规则、有毛刺，多为细短毛刺；病灶内支气管充气征表现为管壁僵多为细短毛刺；病灶内支气管充气征表现为管壁僵硬；多为不规则强化、

18、癌结节样强化；位于胸膜旁硬；多为不规则强化、癌结节样强化；位于胸膜旁的病灶多累及胸膜，胸膜下脂肪间隙消失；肺门纵的病灶多累及胸膜，胸膜下脂肪间隙消失；肺门纵隔淋巴结增大。隔淋巴结增大。机化性肺炎多表现为机化性肺炎多表现为边缘锯齿样改变、长毛刺征边缘锯齿样改变、长毛刺征；病灶均匀或病灶均匀或环状强化环状强化，环状强化中央见坏死区；胸，环状强化中央见坏死区；胸膜旁病灶胸膜增厚粘连明显，膜旁病灶胸膜增厚粘连明显，胸膜下脂肪间隙清晰胸膜下脂肪间隙清晰。11/19/2006 9:19 PM影像学鉴别诊断影像学鉴别诊断l新的检查技术有助于鉴别诊断新的检查技术有助于鉴别诊断薄层薄层CT（2mm)：可以了解病

19、变周边血管的关系可以了解病变周边血管的关系（血管卷入及从病变中穿行提示恶性）（血管卷入及从病变中穿行提示恶性）HRCT：显示与病变邻近的支气管扩张、胸膜增厚、显示与病变邻近的支气管扩张、胸膜增厚、病变周边的卫星病变。（与胸膜接触面广，上下缘病变周边的卫星病变。（与胸膜接触面广，上下缘呈磨玻璃样密度减低影，阴影从肺门向肺野内伸展呈磨玻璃样密度减低影，阴影从肺门向肺野内伸展呈楔形或多角形）呈楔形或多角形）动态动态CT：炎性病变与恶性肿瘤的增强方式不同（炎炎性病变与恶性肿瘤的增强方式不同（炎性病变周边强化，恶性肿瘤为病变内均匀强化）性病变周边强化，恶性肿瘤为病变内均匀强化）CT三维重建有诊断价值：病

20、变肺门侧血管可显示狭三维重建有诊断价值：病变肺门侧血管可显示狭窄与扩张并存窄与扩张并存11/19/2006 9:19 PM影像学鉴别诊断影像学鉴别诊断l浸润型和实变型局限性肺炎需与细支气管肺泡浸润型和实变型局限性肺炎需与细支气管肺泡癌和普通肺炎鉴别癌和普通肺炎鉴别:细支气管肺泡癌表现为局部或弥漫浸润或实变影，细支气管肺泡癌表现为局部或弥漫浸润或实变影，病变区域支气管血管受累，表现为僵直、串珠样及病变区域支气管血管受累，表现为僵直、串珠样及支气管截断改变。支气管截断改变。实变影胸膜下分布要考虑慢性嗜酸细胞性肺泡炎实变影胸膜下分布要考虑慢性嗜酸细胞性肺泡炎从形态学与普通肺炎鉴别有一定困难，需结合临

21、床从形态学与普通肺炎鉴别有一定困难，需结合临床症状、体征及抗生素治疗后随访复查来鉴别症状、体征及抗生素治疗后随访复查来鉴别11/19/2006 9:19 PM影像学鉴别诊断影像学鉴别诊断l根据病变的边缘征象（如毛刺征、胸膜牵连征）根据病变的边缘征象（如毛刺征、胸膜牵连征）以及病变内部征象（如支气管含气征），难与以及病变内部征象（如支气管含气征），难与与周围型肺癌的鉴别困难，但很有价值、十分与周围型肺癌的鉴别困难，但很有价值、十分必要。必要。l随访对鉴别诊断很有帮助：肺内病变诊断不明，随访对鉴别诊断很有帮助：肺内病变诊断不明，可疑为机化性肺炎时，抗炎治疗的基础上动态可疑为机化性肺炎时，抗炎治疗的

22、基础上动态观察。观察。l动态观察后病变若无变化，可经皮动态观察后病变若无变化，可经皮CT引导下引导下肺穿刺活检或者胸腔镜、开胸活检。肺穿刺活检或者胸腔镜、开胸活检。11/19/2006 9:19 PM主要病理变化主要病理变化 呼吸性细支气管及以下的小气道和肺呼吸性细支气管及以下的小气道和肺泡腔内有机化性肺炎改变泡腔内有机化性肺炎改变,病变表现单病变表现单一，时相一致，呈斑片状和支气管周围一，时相一致，呈斑片状和支气管周围分布。病变位于气腔内，肺结构没有破分布。病变位于气腔内，肺结构没有破坏，增生的纤维母细胞坏，增生的纤维母细胞/肌纤维母细胞肌纤维母细胞灶通过肺泡间孔从一个肺泡到邻近的肺灶通过肺

23、泡间孔从一个肺泡到邻近的肺泡形成蝴蝶样结构泡形成蝴蝶样结构。11/19/2006 9:19 PM11/19/2006 9:19 PM鉴别诊断鉴别诊断l与其它类型的特发性间质性肺病相鉴别与其它类型的特发性间质性肺病相鉴别l与继发性机化性肺炎鉴别与继发性机化性肺炎鉴别l与局灶性机化性肺炎与局灶性机化性肺炎FOP鉴别（鉴别（很难！很难！）FOP影像学上表现为局部的阴影，组织学上除了类影像学上表现为局部的阴影，组织学上除了类似似COP的病变外，肺泡腔和肺泡间隔常有较重的的病变外，肺泡腔和肺泡间隔常有较重的炎症反应（较多的中性粒细胞、巨噬细胞以及纤维炎症反应（较多的中性粒细胞、巨噬细胞以及纤维素渗出）。

24、素渗出）。COP影像学表现一般为双肺阴影，如果为局部阴影像学表现一般为双肺阴影，如果为局部阴影，病理诊断影，病理诊断COP应慎重。应慎重。11/19/2006 9:19 PM治治 疗疗l少数报道长期使用红霉素，细胞毒类药物的作用尚不少数报道长期使用红霉素，细胞毒类药物的作用尚不肯定。肯定。l目前的标准治疗：糖皮质激素，剂量和疗程还不确定。目前的标准治疗：糖皮质激素，剂量和疗程还不确定。l有作者推荐剂量：泼尼松有作者推荐剂量：泼尼松0.75mg/Kg/天起步，天起步，11.5mg/Kg/天，持续天，持续13月。月。l随着剂量减少，可能发生原部位或其他部位的复发，随着剂量减少，可能发生原部位或其他

25、部位的复发，但是不影响最终预后。疗程通常为但是不影响最终预后。疗程通常为612月，以避免月，以避免副作用，但对于反复发作者，应延长治疗时间。副作用，但对于反复发作者，应延长治疗时间。l手术？（肺段切除或楔形切除，纵隔及肺门炎性肿大手术？（肺段切除或楔形切除，纵隔及肺门炎性肿大淋巴结无需廓清淋巴结无需廓清)11/19/2006 9:19 PM预预 后后l大部分患者在糖皮质激素治疗后大部分患者在糖皮质激素治疗后,临床症状和临床症状和X X 线表现明显改善线表现明显改善,预后良好。但糖皮质激素减预后良好。但糖皮质激素减量或停药过早量或停药过早,有复发的可能有复发的可能,疗程应为半年或疗程应为半年或更

26、长。也有报道部分患者可以自然缓解。更长。也有报道部分患者可以自然缓解。l预后不良的因素：影像学上以肺间质病变为预后不良的因素：影像学上以肺间质病变为主；肺泡灌洗液细胞分类计数中淋巴细胞少；主；肺泡灌洗液细胞分类计数中淋巴细胞少；有伴随疾病；病理检查除了机化性肺炎外有伴随疾病；病理检查除了机化性肺炎外还有肺实质瘢痕形成或重构。还有肺实质瘢痕形成或重构。11/19/2006 9:19 PM11/19/2006 9:19 PM上海肺科医院 11/19/2006 9:19 PM总总 结结l现在认为隐原性机化性肺炎现在认为隐原性机化性肺炎(COP)COP)是替代闭塞性细支是替代闭塞性细支气管炎伴机化性肺

27、炎气管炎伴机化性肺炎(BOOP)BOOP)的更好的术语。的更好的术语。lCOPCOP是罕见的独立的疾病实体，现包括在特发性间质是罕见的独立的疾病实体，现包括在特发性间质性肺炎之中。性肺炎之中。l重要的病理特征为肺泡内和小气道管腔内有疏松的重要的病理特征为肺泡内和小气道管腔内有疏松的纤维状的息肉样的肉芽组织。纤维状的息肉样的肉芽组织。l主要的临床表现有呼吸困难和咳嗽。主要的临床表现有呼吸困难和咳嗽。l典型的胸部典型的胸部X X线表现是多发的，双侧肺分布或局灶实线表现是多发的，双侧肺分布或局灶实变影变影l胸部胸部CTCT主要表现为位于支气管血管束周围或胸膜下主要表现为位于支气管血管束周围或胸膜下实变影或不规则形条索影实变影或不规则形条索影l肾上腺皮质激素治疗效果显著。肾上腺皮质激素治疗效果显著。11/19/2006 9:19 PM11/19/2006 9:19 PM