深静脉静脉血栓形成及诊治课件-2.ppt
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- 静脉 血栓形成 诊治 课件 _2
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1、深静脉静脉血栓形成及诊治(优选)深静脉静脉血栓形成及诊治(优选)深静脉静脉血栓形成及诊治急急 性性 期:发病后期:发病后1414天以内天以内亚急性期:发病亚急性期:发病15301530天天慢慢 性性 期:发病期:发病3030天天(一般所说的早期是指急性期和亚急性期)(一般所说的早期是指急性期和亚急性期)DVTDVT临床分期临床分期 DVT慢性期可发生慢性期可发生PTS,主要症状是下肢肿,主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间延长而变化),胀、疼痛(严重程度随时间延长而变化),体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹,静脉体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹,静脉曲张、溃疡,严重者出现足靴区脂硬性皮病曲张
2、、溃疡,严重者出现足靴区脂硬性皮病和溃疡。和溃疡。DVTDVT病因和危险因素病因和危险因素 DVTDVT病因:病因:静脉壁损伤静脉壁损伤 血流缓慢血流缓慢 血液高凝状态血液高凝状态 DVTDVT危险因素:危险因素:原发性因素原发性因素 继发性因素继发性因素DVTDVT危险因素危险因素 原发性危险因素:原发性危险因素:抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性 纤溶酶原激活物抑制剂过多纤溶酶原激活物抑制剂过多 凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因变异基因变异DVTDVT危险因素危险因素
3、继发性危险因素:继发性危险因素:髂静脉压迫综合症髂静脉压迫综合症 维生素维生素C缺乏缺乏 心、肺功能不全心、肺功能不全损伤、骨折损伤、骨折 因子缺乏因子缺乏 长时间坐位长时间坐位脑卒中、瘫痪或长期卧床脑卒中、瘫痪或长期卧床 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 口服避孕药口服避孕药高龄高龄 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 狼疮抗凝物狼疮抗凝物中心静脉置管中心静脉置管 蛋白蛋白S缺乏缺乏 人工血管人工血管 下肢静脉功能不全下肢静脉功能不全 因子缺乏因子缺乏 血管腔内移植物血管腔内移植物吸烟吸烟 血小板异常血小板异常 血栓病病史血栓病病史妊娠、产后妊娠、产后 手术与制动手术与制动 重症感染重症感染克罗恩病克
4、罗恩病 长期使用雌激素长期使用雌激素肾病综合症肾病综合症 良性肿瘤良性肿瘤血液高凝血液高凝 肥胖肥胖单药治疗急性DVT与标准治疗(低分子肝素+法华林)疗效相当。低标准强度治疗(INR1.直接a因子抑制剂(阿加曲班)深静脉静脉血栓形成及诊治沿深静脉行走的局部压痛也称髂股静脉血栓形成;与健侧相比,小腿周径3cm维生素K抑制剂、直接a因子抑制剂(利伐沙班)等对预防复发有效。直接a因子抑制剂(利伐沙班)DVT诊断的临床特征评分损伤、骨折 因子缺乏 长时间坐位长期抗凝的主要口服药物,效果评价需检测INR。一般采用静脉给药,起始剂量为80-100U/Kg,之后以10-20U/(Kgh)静脉泵入,以后每4-
5、6小时根据APTT再做调整,使INR保持在1.吸烟 血小板异常 血栓病病史诊断急性DVT灵敏度99%,(500ug/L)浅静脉侧支循环(非静脉曲张)对肾功能的影响小于低分子肝素。股白肿:全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛,皮肤苍白,伴有体温升高和心率增快。(一般所说的早期是指急性期和亚急性期)每次100U/Kg,每12h一次,皮下注射,肾功能不全者慎用。DVTDVT临床表现临床表现DVTDVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。轻,静脉血栓部
6、位常有压痛。发病发病1-21-2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。张。DVTDVT临床表现临床表现严重的严重的DVTDVT可表现为股白肿,甚至是股青肿。可表现为股白肿,甚至是股青肿。股白肿:全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、股白肿:全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛,皮肤苍白,伴有体腘窝、小腿后方均有压痛,皮肤苍白,伴有体温升高和心率增快。温升高和心率增快。股青肿:由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵股青肿:由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞,静脉回流受阻,组织张力高,下肢呈高度塞,静脉回流受阻,组织张力高,下肢呈高度水肿,导致动脉痉挛,肢体缺血;故
7、患肢剧痛,水肿,导致动脉痉挛,肢体缺血;故患肢剧痛,广泛的静脉血栓形成,肢体严重淤血,皮肤呈广泛的静脉血栓形成,肢体严重淤血,皮肤呈青紫色。青紫色。预后预后 肿胀、疼痛、发绀三个症状是股青肿的典型肿胀、疼痛、发绀三个症状是股青肿的典型“三联征三联征”,常伴有动脉缺血、下肢动脉搏动,常伴有动脉缺血、下肢动脉搏动或消失、皮温降低,截肢率高达或消失、皮温降低,截肢率高达50%-55%。病理病理分类分类红血栓:圆柱状血凝块,是血栓形成的初始红血栓:圆柱状血凝块,是血栓形成的初始产物;产物;白血栓:主要由血小板、白细胞和纤维素及白血栓:主要由血小板、白细胞和纤维素及少量红细胞组成,为血栓形成后的继发性变
8、少量红细胞组成,为血栓形成后的继发性变化;化;混合血栓:发病数日后出现,原发部位为白混合血栓:发病数日后出现,原发部位为白血栓,其余部分为红血栓。血栓,其余部分为红血栓。病理过程病理过程血栓的变化:血栓形成血栓的变化:血栓形成血栓顺行、血栓顺行、逆行及横向发展(从血栓形成到血栓繁逆行及横向发展(从血栓形成到血栓繁衍至血流阻断约需衍至血流阻断约需1周)周)纤维蛋白纤维蛋白附着于血栓使血栓固化,与静脉壁粘连附着于血栓使血栓固化,与静脉壁粘连,纤溶系统使血栓崩解、液化血栓呈粥,纤溶系统使血栓崩解、液化血栓呈粥状(血栓形成后状(血栓形成后8-14天)天)血栓与静血栓与静脉壁紧密粘连(脉壁紧密粘连(2周
9、后周后血栓进一步血栓进一步收缩、溶解、吸收,血管部分或完全再收缩、溶解、吸收,血管部分或完全再通,通,静脉的变化:血栓形成静脉的变化:血栓形成非细菌非细菌性炎症反应性炎症反应静脉壁增厚(静脉壁增厚(1-2周)周)血管闭塞血管闭塞再通再通静静脉瓣膜破坏脉瓣膜破坏侧支循环建立及浅侧支循环建立及浅静脉扩张静脉扩张分型分型周围型周围型 腘静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形成,腘静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形成,小腿肌肉静脉丛血栓形成属该型;小腿肌肉静脉丛血栓形成属该型;血栓较局限,多数症状较轻,经治疗多数可血栓较局限,多数症状较轻,经治疗多数可消融或机化,少数可向大腿扩展而成为混合消融或机化,少数可向
10、大腿扩展而成为混合型;型;症状:主要是小腿疼痛和轻度肿胀,活动受症状:主要是小腿疼痛和轻度肿胀,活动受限;限;体征:体征:Homans征及腓肠肌压迫试验阳性征及腓肠肌压迫试验阳性中央型中央型 也称髂股静脉血栓形成;也称髂股静脉血栓形成;臀部以下肿胀,下肢、腹股沟及患侧腹壁浅臀部以下肿胀,下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张,皮肤温度升高,深静脉走向压痛静脉怒张,皮肤温度升高,深静脉走向压痛;血栓可向上延伸至下腔静脉,向下可累及整血栓可向上延伸至下腔静脉,向下可累及整个下肢深静脉,成为混合型;个下肢深静脉,成为混合型;血栓脱落可导致肺栓塞,威胁病人生命;血栓脱落可导致肺栓塞,威胁病人生命;混合型混合
11、型 全下肢静脉内均有血栓形成;全下肢静脉内均有血栓形成;可由周围型或中央型扩展而来。可由周围型或中央型扩展而来。DVTDVT诊断诊断DVTDVT不能仅凭临床表现做出诊断,还需要辅助检查加以证不能仅凭临床表现做出诊断,还需要辅助检查加以证实。实。1.1.血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定 诊断急性诊断急性DVTDVT灵敏度灵敏度99%99%,(,(500ug/L500ug/L)2.2.多普勒超生检查多普勒超生检查 灵敏度,准确性均较高,可作为诊断首选。灵敏度,准确性均较高,可作为诊断首选。3.3.螺旋螺旋CTCT静脉成像静脉成像4.MRI4.MRI静脉成像静脉成像5.5.静脉造影静脉造影 判断
12、有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况(金标准)环情况(金标准)病史及临床表现病史及临床表现评分评分肿瘤肿瘤1 1瘫痪或近期下肢石膏固定瘫痪或近期下肢石膏固定1 1近期卧床近期卧床3 3天或近天或近4 4周内大手术周内大手术1 1沿深静脉行走的局部压痛沿深静脉行走的局部压痛1 1双下肢水肿双下肢水肿1 1与健侧相比,小腿周径与健侧相比,小腿周径3cm3cm1 1DVTDVT病史病史1 1凹陷性水肿(患肢)凹陷性水肿(患肢)1 1浅静脉侧支循环(非静脉曲张)浅静脉侧支循环(非静脉曲张)1 1与下肢与下肢DVTDVT相近或类似的诊断相近或类似
13、的诊断-2-2DVTDVT诊断的临床特征评分诊断的临床特征评分0为低度;为低度;1-2分为中度;分为中度;3为高度为高度治疗剂量个体差异小,每日一次,无需检测凝血功能。急性期DVT,建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或者普通肝素,当INR达标且稳定24h后,停用低分子肝素或者普通肝素。深静脉静脉血栓形成及诊治凝血酶原20210A基因变异低分子肝素深静脉静脉血栓形成及诊治脑卒中、瘫痪或长期卧床 纤溶酶原缺乏 口服避孕药损伤、骨折 因子缺乏 长时间坐位股青肿:由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞,静脉回流受阻,组织张力高,下肢呈高度水肿,导致动脉痉挛,肢体缺血;与下肢DVT相近或类似的诊断DVT长
14、期治疗疗程评估单药治疗急性DVT与标准治疗(低分子肝素+法华林)疗效相当。血流缓慢出血性不良反应少,HIT发生率较低于普通肝素,使用时无需检测凝血功能。克罗恩病 长期使用雌激素DVT危险因素:DVT不能仅凭临床表现做出诊断,还需要辅助检查加以证实。高同型半胱氨酸血症危险因素不明的初发DVT患者,使用维生素K拮抗剂6-12个月或更长;沿深静脉行走的局部压痛深静脉静脉血栓形成及诊治DVTDVT诊断流程诊断流程DVT可能性评估可能性评估低度可能低度可能中、高度可能中、高度可能D-二聚体检测二聚体检测超声检查超声检查阳性阳性阴性阴性排除诊断排除诊断超声检查超声检查阳性阳性诊断成立诊断成立阴性阴性排除诊
15、断排除诊断阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立影像学检查影像学检查阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立排除诊断排除诊断DVTDVT早期治疗早期治疗抗凝是抗凝是DVTDVT的基本治疗,可以抑制血栓蔓的基本治疗,可以抑制血栓蔓延,利于血栓自溶和管腔再通,从而减轻延,利于血栓自溶和管腔再通,从而减轻症状和降低肺栓塞发生率和病死率。症状和降低肺栓塞发生率和病死率。普通肝素普通肝素一般采用静脉给药,起始剂量为一般采用静脉给药,起始剂量为80-100U/Kg,80-100U/Kg,之后以之后以10-20U/10-20U/(KghKgh)静脉泵入,以后每)静脉泵入,以后每4-64-6小时根据小时根据APTTAPTT
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