消化性溃疡的诊治进展课件.ppt

1、.2概念概念经黏膜延伸至食管、胃或十二指肠固有肌层的孔洞经黏膜延伸至食管、胃或十二指肠固有肌层的孔洞胃溃疡胃溃疡(gastric ulcer,GU)十二指肠溃疡十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU)粘膜缺损粘膜肌层粘膜缺损粘膜肌层3流行病学流行病学全球常见病,约10%的人口患过可发生在任何年龄段,中年常见DU多见于25-55岁,GU多见于40-70岁男性多于女性临床上DU比GU多见，约31死亡多见于合并症,特别是出血4 病因和发病机制病因和发病机制粘膜的毛细血管网上皮细胞分泌功能粘液和碳酸氢盐胃粘膜的完整性胃粘膜的完整性上皮前上皮前上皮上皮上皮后上皮后5 胃溃疡的发病机制胃溃疡的发

2、病机制l胃溃疡是全胃炎胃溃疡是全胃炎l胃体黏膜的炎症使胃酸分泌减低胃体黏膜的炎症使胃酸分泌减低,但其但其酸度仍可引起胃窦黏膜的损伤酸度仍可引起胃窦黏膜的损伤l特别是在胃体与胃窦的移行部特别是在胃体与胃窦的移行部,其其pH值适于值适于Hp生长，引起的炎症更严重，生长，引起的炎症更严重，尤其小弯侧，更容易发生溃疡尤其小弯侧，更容易发生溃疡6 十二指肠溃疡的发病机制十二指肠溃疡的发病机制l有高酸分泌倾向的人胃体部的微环境不利于有高酸分泌倾向的人胃体部的微环境不利于Hp生长，所以生长，所以Hp主要定植于胃窦部主要定植于胃窦部l感染后引起明显的胃窦炎，而胃体炎不明显感染后引起明显的胃窦炎，而胃体炎不明显

3、l胃窦部的炎症破坏了酸反馈调节机制胃窦部的炎症破坏了酸反馈调节机制l胃泌素释放增加，刺激壁细胞分泌胃酸胃泌素释放增加，刺激壁细胞分泌胃酸l胃体受胃泌素的营养作用引起壁细胞增生，酸胃体受胃泌素的营养作用引起壁细胞增生，酸分泌更增加分泌更增加l十二指肠酸负荷增加引起球部胃化生及溃疡十二指肠酸负荷增加引起球部胃化生及溃疡7防御因子防御因子粘膜粘膜粘膜屏障粘膜屏障粘膜分泌粘膜分泌HCO3-粘膜血流粘膜血流粘膜内粘膜内PG攻击因子攻击因子幽门螺杆菌幽门螺杆菌胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶药物因素（药物因素（NSAIDs）胃泌素胃泌素副交感神经兴奋副交感神经兴奋正常正常溃疡溃疡其他因素其他因素内分泌系统内分

4、泌系统中枢神经系统中枢神经系统应激、遗传、环境应激、遗传、环境体质体质、药物、药物8 病因病因(一一)幽门螺杆菌幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,简称H.pylori)-消化性溃疡的重要病因消化性溃疡的重要病因Barry J.Marshall 西澳大利亚大学内科教授西澳大利亚大学内科教授1983年年Warren和和 Marshall首先报道了在人首先报道了在人胃粘膜分离胃粘膜分离Hp成功。成功。1984年年Marshall进行了进行了首例人类实验感染首例人类实验感染Hp的的试验，揭示了试验，揭示了Hp感染与感染与胃炎和溃疡病的关系。胃炎和溃疡病的关系。9 病因病因(一一)依据

5、依据 1.绝大多绝大多数数消化性溃疡都与消化性溃疡都与H.pylori有关有关 2.临床研究证实临床研究证实,成功根除成功根除H.pylori后溃疡后溃疡的复发率明显下降的复发率明显下降Hp的电镜图的电镜图10病因病因(一一)11平石 秀幸:Mebio,11(10),86,1994抑制环氧化酶（COX）脂氧化酶磷脂酶LTC4自由基产生增加直接作用胃粘膜损伤LTD4血管收缩缺血-再灌注NSAIDs花生四烯酸磷脂内因性PG减少粘液产生减少HCO3-分泌减少微循环障碍防御机能低下LTB4中性粒细胞活化白三烯（LT）增加中性粒细胞组织间浸润中性粒细胞向血管内皮粘附中性粒细胞向血管内皮粘附NSAID损伤

6、胃粘膜的机制损伤胃粘膜的机制 病因病因（二）12 病因病因(三三)无酸即无溃疡无酸即无溃疡 (No acid no ulcer)-1910年年消化性溃疡消化性溃疡-自体消化的产物自体消化的产物 胃液的自体消化力胃肠粘膜的防御力胃液的自体消化力胃肠粘膜的防御力胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶非H.pylori 非非NSAID溃疡溃疡13 病因病因(四四)？消化性溃疡还在消化吗消化性溃疡还在消化吗 Schwartz发现酸消化发现酸消化作用在溃疡形成中是作用在溃疡形成中是不可或缺的因素不可或缺的因素非H.pylori 非非NSAID溃疡溃疡14 病因病因(五五)其他病因其他病因吸烟-碳酸氢盐分泌减少遗传-一

7、级亲属发病率较常人高3倍急性应激胃十二指肠运动异常非H.pylori 非非NSAID溃疡溃疡15 溃疡发生的局灶性和复发性溃疡发生的局灶性和复发性16 临床表现临床表现 特点：慢性过程特点：慢性过程,可达数年至数十年可达数年至数十年 周期性发作周期性发作,发作与缓解交替发作与缓解交替 节律性（季节性）节律性（季节性）症状：典型症状：典型-腹痛腹痛 不典型不典型-反酸嗳气腹胀反酸嗳气腹胀体征：腹部压痛体征：腹部压痛17 临床表现临床表现 NSAIDs溃疡的临床特点溃疡的临床特点胃溃疡多于十二指肠溃疡胃溃疡多于十二指肠溃疡溃疡较大，多发，多见于胃体大弯溃疡较大，多发，多见于胃体大弯侧和胃窦部侧和胃

8、窦部常为无痛性，多以严重出血、穿孔常为无痛性，多以严重出血、穿孔首发（首发（50%-80%）无痛与无痛与NSAIDs的镇痛有关的镇痛有关18 临床表现临床表现 特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡 复合性溃疡 幽门管溃疡 球后溃疡 巨大溃疡(直径2厘米)老年人溃疡 无症状性溃疡胃体溃疡胃体溃疡胃角对吻溃疡胃角对吻溃疡球部对吻溃疡球部对吻溃疡(A2和和S1期期)胃黏膜相关淋巴瘤胃黏膜相关淋巴瘤幽门管溃疡幽门管溃疡胃溃疡瘢痕（胃溃疡瘢痕（S期）期）复合性溃疡复合性溃疡24 诊断诊断 线索线索 慢性病程、周期性发作的节律性上腹痛确诊确诊 胃镜 钡餐见到龛影25 鉴别诊断鉴别诊断 胃癌 良、恶性溃

9、疡的鉴别胃泌素瘤其它慢性上腹痛的疾病 26 并发症并发症 出血-最常见 幽门梗阻-DU和幽门管溃疡多见，分为水肿性和瘢痕性 穿孔-DU常见，分为急性、亚急性、慢性 癌变-见于GU，DU无 27 治疗治疗 治疗目的治疗目的 消除病因消除病因防治并发症防治并发症防止复发防止复发愈合溃疡愈合溃疡缓解症状缓解症状28 治疗治疗 一般治疗一般治疗：生活、工作、情绪 药物治疗药物治疗：病因治疗病因治疗 抑制胃酸分泌 保护胃黏膜 根除幽门螺杆菌 促胃肠动力剂29抑抑酸酸治治疗疗 抑酸剂分类：抗酸药-小苏打 抗胆碱能药-阿托品类 H2受体拮抗剂-西米替丁（泰胃美）雷尼替丁 法莫替丁（高舒达）尼扎替丁 质子泵抑

10、制剂-洛赛克（奥美拉唑）潘妥拉唑（为可安）雷贝拉唑（玻利特）埃索美拉唑（耐信）30胃壁细胞胆碱能受体组织胺受体胃泌素受体有活性无活性H+-K+-ATP酶抑抑酸酸治治疗疗313233从药理学角度.3405101520Esomeprazole 40 mgRabeprazole 20 mgOmeprazole 20 mg Lansoprazole 30 mgPantoprazole 40 mg10.1 11.5 11.8 12.1*14.0Hours with pH4*p=0.0010 p 0.00015-way cross-over trial(n=34)Miner and Katz,2003 D

11、DW.3536.3738处于兴奋分泌状态的壁细胞更易受PPI抑制39 40受细胞色素受细胞色素P450酶影响酶影响奥美拉唑奥美拉唑（omeprazole,OM)潘妥拉唑潘妥拉唑（pantoprazole,Pan)雷贝拉唑雷贝拉唑（raberazole,Rab)埃索美拉唑埃索美拉唑（esomeprazole,Eso)胃肠病学和肝病学最新进展，萧树东，2006，39441 保护胃黏膜治疗保护胃黏膜治疗 铝剂-硫糖铝 铋剂-胶体次枸橼酸铋 米索前列醇 膜固思达（瑞巴派特）中成药等 42几种粘膜保护剂的作用比较几种粘膜保护剂的作用比较胃肠病学和肝病学最新进展，萧树东，2006，39443 治疗治疗 根

12、除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌方案：疗程1-2周Tulassay et al 2001;Veldhuyzen van Zanten et al 200044 治疗治疗45PPI bid+克拉霉素克拉霉素 500mg bid+阿莫西林阿莫西林 1000 mg bid 或或 甲硝唑甲硝唑 500mg bid,疗程最少一周疗程最少一周失败失败PPI bid +铋剂铋剂 120mg qid+甲硝唑甲硝唑 500mg tid+四环素四环素 500mg qid疗程最少一周疗程最少一周一线治疗一线治疗应根据每一患者的具体情况处理应根据每一患者的具体情况处理 再次失败再次失败二线治疗二线治疗46 治疗治疗 根除幽

13、门螺杆菌治疗结束后的抗溃疡根除幽门螺杆菌治疗结束后的抗溃疡治疗治疗：GU总疗程PPI4-6周，胶体铋6-8周DU总疗程PPI2-4周，胶体铋4-6周或者适当减少疗程47NSAIDs溃疡溃疡治治疗疗l90年代年代Needleman等发现环氧合酶（等发现环氧合酶（COX）有有COX-1和和COX-2两种异构体两种异构体COX-1为人体正常成分，调控前列腺素的合成，为人体正常成分，调控前列腺素的合成，保护胃粘膜保护胃粘膜COX-2存在于炎症部位，在外界因子作用下促存在于炎症部位，在外界因子作用下促使炎性介质释放诱发炎症反应使炎性介质释放诱发炎症反应lNSAIDs同时抑制同时抑制COX-1和和COX-

14、2，引起胃粘，引起胃粘膜损伤膜损伤l选择性的选择性的COX-2抑制剂（如塞来昔布）不损抑制剂（如塞来昔布）不损伤胃粘膜，又可以抑制炎症伤胃粘膜，又可以抑制炎症48 治疗治疗 尽量停用无法停用者-换用特异性COX-2抑制剂合并幽门螺杆菌感染-根除49 治疗治疗 u NSAIDs引起的溃疡引起的溃疡,如果如果Hp阳性的阳性的,是否也应根除是否也应根除Hp？赞成：根除赞成：根除Hp可以减少溃疡的复发可以减少溃疡的复发 反对：实践不能充分证实根除反对：实践不能充分证实根除Hp后减后减少了复发少了复发50 治疗治疗 溃疡复发的预防溃疡复发的预防消除病因消除病因根除根除Hp吸烟吸烟停用停用NASID复发复发频繁频繁除外胃泌素瘤除外胃泌素瘤高危人群：高龄、高危人群：高龄、Hp耐药、有并发症、伴其它疾病等耐药、有并发症、伴其它疾病等51确诊病人确诊病人Hp阳性阳性Hp阴性阴性抗抗Hp治疗治疗2-4周抑酸治疗周抑酸治疗NASID相关溃疡相关溃疡PPI或H2RDU4-6周周GU6-8周周其它病因其它病因复发或难治性溃疡复发或难治性溃疡维持治疗维持治疗/自我症状控制自我症状控制/手术手术52