浅谈神经系统症状学课程关完美版课件.pptx
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- 浅谈 神经系统 症状 课程 完美 课件
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1、 何谓症状学?何谓症状学?就诊患者提供的信息神经系统症状学:(17个)1.意识障碍;9.构音障碍;2.认知障碍;10.瘫痪;3.头痛;11.肌萎缩;4.痫性发作和晕厥;12.躯体感觉障碍;5.眩晕;13.共济失调;6.视觉障碍;14.步态异常;7.听觉障碍;15.不自主运动;8.眼球震颤 16.尿便障碍;17.颅内压异常和脑疝。只是症状,不是病名!只是症状,不是病名!1.1.意识障碍意识障碍 定义:意识是指个体对周围环境及自身状态的感 知能力。分意识水平和意识内容。意识障碍是指上述能力的减退或消失。觉醒度下降:嗜睡,昏睡,昏迷 意识障碍 意识内容改变:意识模糊,痴 呆,遗忘,谵妄等 1.脑干上
2、行性网状激活系统 (ascending reticular activating system)2.广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构 q患者处于睡眠状态。q唤醒后定向力基本完整,能配合检查,停止刺激继续入睡。q意识障碍早期表现。1.意识障碍程度 -(1)嗜睡 (somnolence)E较深的睡眠状态E较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡 1.意识障碍程度-(2)昏睡 (stupor)1.意识障碍程度-(3)昏迷 (coma)意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒按严重程度分:浅/中/深度昏迷昏迷昏迷:痛刺激痛刺激
3、自发动作自发动作 反射反射 生命体征生命体征浅浅 无变化无变化中中 重重 稍变化稍变化 深深 -明显变化明显变化水平性或旋转性,快相向健侧,向健侧注视时眼震加重14.(痛觉、温觉传导径路):上,下运动神经元均由什么组成?中央前回巨锥体细胞 锥体束无,可见轻度废用性萎缩上,下运动神经元均由什么组成?步态异常分七类伴肌无力,无感觉障碍&肌束震颤5.(痛觉、温觉传导径路):感觉的分类?各个感觉异常的特点是什么?脑疝定义:因颅内压力差至脑组织移位脑疝定义:因颅内压力差至脑组织移位排尿障碍(神经源性膀胱)脑疝分类:小脑幕裂孔疝考虑病因是什么?鉴别诊断?下一步须行什么检查明确?谵妄状态:较意识模糊严重,见
4、于中毒性疾病或高热,系统性疾病。延髓薄束核,楔束核(二级神经元)交叉意识内容:意识模糊状态:注意力减退、情感淡漠、定向力障碍,错觉,意识范围缩小。(痴呆)谵妄状态:较意识模糊严重,见于中毒性疾病或高热,系统性疾病。表现认知、注意力、定向力、记忆、思维、语言障碍,错觉、幻觉,睡眠觉醒周期紊乱,冲动行为。去皮质综合征:双侧皮层损害无动性缄默症(睁眼昏迷):上行网状激活系统损害,肌张力低、无锥体束征。植物状态:脑干功能保留。脑外伤昏迷12个月、其它3个月。特殊类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil)大脑皮层广泛损害导致皮层功能丧失,而皮层下结构功能仍存在,表现为:无意识睁眼闭眼咀嚼&吞咽光角膜
5、反射存在,对外界刺激无反应去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害(脑血管病外伤等)去皮质综合征(decorticate syndrome)脑疝定义:因颅内压力差至脑组织移位手足徐动(远端、慢)视频上运动神经元:中央前回运动区巨锥体细胞+轴突(锥体束:皮质脊髓束+皮质脑干束)意识障碍程度-(3)昏迷其它晕厥:低血糖,严重贫血,哭泣性,过度换气.同侧面部对侧偏身痛温觉减退或丧失,(对侧肢体)晕厥:大脑及脑干低灌注!躯体感觉障碍感觉系统感觉的分类?各个感觉异常的特点是什么?(新纹状体)(旧纹状体)水平性或旋转性,快相向健侧,向健侧注视时
6、眼震加重昏迷的分级?几种特殊类型的昏迷及鉴别诊断上,下运动神经元均由什么组成?双眼 一过性:血管性,多定位在枕叶无意识睁眼闭眼咀嚼&吞咽肌电图:可见纤颤电位或巨大运动单位电位同侧面部对侧偏身痛温觉减退或丧失,特殊类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil)感觉障碍性膀胱:传入受损意识障碍的鉴别诊断:不是昏迷!耳鸣:主观性,客观性对外界刺激无意识反应,四肢不动不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高心跳&呼吸节律不规则 多汗尿便潴留或失禁)无动性缄默症(akinetic mutism)损害部位:脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶-边缘系统损害意
7、识障碍的鉴别诊断:不是昏迷!闭锁综合征(locked-in syndrome):双侧皮质脊髓(延髓)束受损(双侧脑桥基底部)意志缺乏症:双侧额叶病变 木僵:精神性或抑郁性木僵鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome)几乎全部运动功能丧失(四肢瘫脑桥以下脑神经瘫),不能讲话吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部血管病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)n 与昏迷鉴别:让患者 “睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别 头头 痛痛 1.什么叫头痛?2.问诊:头痛性质,程度,范围,放射痛,持续时间,伴随症状,急慢性,服
8、药史 3.诊断思路:器质性:颅内病变引起 功能性:偏头痛,从集 性头痛,紧张性头痛痫性发作和晕厥痫性发作和晕厥 相同点:均可导致短暂性可逆性意识障碍。不同点:发病机制不同 痫性发作:大脑皮质神经元异常放电!晕厥:大脑及脑干低灌注!晕晕 厥厥定义定义:因全脑血流量突然减少短暂的可逆性意识丧失姿势性张力丧失跌倒常见原因:血压急剧下降 心输出量突然减少 脑动脉急性广泛供血不足晕厥分类晕厥分类(P75,表3-7,8)反射性晕厥:血管迷走性,直立性低血压,颈动脉窦性,排尿性.心源性晕厥:严重心律失常,冠心病心梗,心瓣膜病变.脑源性晕厥:严重脑动脉闭塞 其它晕厥:低血糖,严重贫血,哭泣性,过度换气.眩眩
9、晕晕定义:是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误,感受自身或外界物体的运动性幻觉,如旋转、升降和倾斜等。系统性眩晕:周围性(真性)眩晕分类 中枢性(假性)眩晕 非系统性眩晕:前庭系统以外的疾病主要了解系统性眩晕:前庭系统病变!主要了解系统性眩晕:前庭系统病变!眩晕的分类及表现眩晕的分类及表现一、系统性眩晕(前庭系统病变)系统性眩晕(前庭系统病变)周围性眩晕(前庭感受器、前庭神经颅外段)中枢性眩晕(脑干内前庭系统)二、二、非系统性眩晕(全身系统疾病)非系统性眩晕(全身系统疾病)非系统性眩晕 假性眩晕;前庭系统以外的眩晕;下述疾病引起:眼科病,心血管,内分泌,代谢等。临床特征周围性眩晕中枢性眩晕
10、眩晕的特点眩晕的特点突发,持续时间短(秒突发,持续时间短(秒/分),症状重分),症状重 持续时间长持续时间长(数周、数月至数数周、数月至数年年),较周围性眩晕轻,较周围性眩晕轻前庭功能试前庭功能试验验无反应或反应减弱无反应或反应减弱反应正常反应正常眼球震颤眼球震颤水平性或旋转性,快相向健水平性或旋转性,快相向健侧,向健侧注视时眼震加重侧,向健侧注视时眼震加重幅度大、形式幅度大、形式/方向多方向多,眼震粗眼震粗大和持续大和持续平衡障碍平衡障碍倾倒方向与眼震慢相一致、与倾倒方向与眼震慢相一致、与头位有关头位有关倾倒方向不定、与头位无关倾倒方向不定、与头位无关自主神经症状自主神经症状伴恶心伴恶心 呕
11、吐呕吐 出汗等出汗等不明显不明显耳鸣听力下降耳鸣听力下降有有无无脑损害表现脑损害表现无无可有可有,如头痛如头痛 颅内压增高颅内压增高 脑脑神经损害神经损害 瘫痪瘫痪&痫性发作等痫性发作等病变病变前庭器官病变前庭器官病变,如内耳眩晕如内耳眩晕症症(M(Mninirere病病)迷路炎迷路炎 中中耳炎耳炎&前庭神经元炎等前庭神经元炎等前庭核前庭核&中枢联络径路病变中枢联络径路病变,如椎如椎-基底动脉供血不足基底动脉供血不足,小脑小脑 脑干脑干&第第四脑室肿瘤四脑室肿瘤,听神经瘤听神经瘤 周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别 谵妄状态:较意识模糊严重,见于中毒性疾病或高热,系统性疾
12、病。(皮质脊髓束&皮质延髓束)薄束楔束自外向内颈胸腰骶(CTLS)排列新纹状体病变:肌张力降低、运动增多延髓薄束核,楔束核(二级神经元)交叉主要了解系统性眩晕:前庭系统病变!多局限(肌群为主),或四肢瘫可导致痉挛性偏瘫步态&痉挛性截瘫步态3.心源性晕厥:严重心律失常,冠心病心梗,心瓣膜病变.无,可见轻度废用性萎缩常见于美尼尔氏病,中耳炎,迷路炎等前根 节段型 伴跟痛鉴别:P79,表3-11运动障碍性膀胱:传出不能正常,后期呈废用性肌萎缩皮质脑干束(2)皮质脊髓束病变:脑血管病所致。感觉的分类?各个感觉异常的特点是什么?何谓颅内压:颅腔内容物对颅腔内壁的压力意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态
13、视觉障碍视觉障碍 视觉感受器至枕叶皮质中枢之间任何部位受损均可出现视觉障碍;单眼 突发:血管因素多见 进行性:炎症,肿瘤 视力障碍 双眼 一过性:血管性,多定位在枕叶 进行性:慢性高颅压多见 视野缺损 听觉障碍听觉障碍 表现为耳聋,耳鸣,听觉过敏;传导性耳聋:临床特点(P78)多见于中耳炎,外耳道耵聍 感音性耳聋:Corti感受器:迷路炎,听神经瘤 中枢径路损害:肿瘤混合性耳聋传导性&神经性耳聋并存耳鸣:主观性,客观性耳鸣:主观性,客观性 概念:无外界声音刺激,患者主观听到持续性声响病变:听感受器&传导径路病理性刺激所致主观性耳鸣神经系统:高音调神经系统:高音调耳鼻喉科系统:低音调耳鼻喉科系统
14、:低音调眼球注视某一点出现的不自主节律性摆动,分两类:眼球震颤眼球震颤 跳动性眼震:慢相后出现反方向快相运动,快相为眼震方向 钟摆样眼震 以相同速度向两个方向摆动,常见于婴儿期眼球震颤眼球震颤眼震见于生理性:视动性反应前庭冷热水试验 正常人随意凝视终结时病理性:周围前庭器官中枢前庭通路或小脑疾病 抗癫痫药或镇静药所致包括:眼源性眼震;前庭性眼震包括:眼源性眼震;前庭性眼震眼震描述出现时凝视位置方向&幅度诱发因素,如头位伴随症状,如眩晕等 周围性单向,水平或水平与旋转性 伴严重眩晕,可伴听力丧失或耳鸣 常见于美尼尔氏病,中耳炎,迷路炎等中枢性双向,纯水平垂直或旋转性 眩晕很轻,可伴锥体束征或脑神
15、经异常 常见于后循环脑血管病,肿瘤,多发性硬化 鉴别:鉴别:P79P79,表,表3-113-11前庭性眼震前庭性眼震共济失调共济失调 概念:因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调。人的平衡协调能力是在小脑,脊髓,前庭及锥体外系等共同参与完成的。共济失调分三类:小脑性,前庭性,感觉性。小脑性共济失调小脑性共济失调1 1 姿势和步态的改变:上蚓部-前倾;下蚓部-后倾;半球-患侧倾斜2 协调运动障碍辨距不良,意向性震颤小脑性共济失调小脑性共济失调3、言语障碍:吟诗样、爆发性4、眼运动障碍 粗大眼震5、肌张力减低 回弹现象肌张力减低 病因:深感觉障碍感觉性共济失调感觉性共济失调定位:脊髓
16、后索损害p病人不能辨别肢体位置&运动方向p反射丧失,站立不稳,迈步不知远近p共济失调睁眼不明显,闭眼明显p视觉辅助使症状减轻p无眩晕,眼震及言语障碍闭目难立征 病因:前庭系统损害导致身体空间定向功能丧失前庭性共济失调前庭功能检查q内耳变温(冷热水)试验q旋转试验反应减退或消失特点q以平衡障碍为主,眩晕呕吐眼震明显q站立或步行躯体向病侧倾斜q改变头位可使症状加重,四肢共济运动正常解剖学基础:感觉传导径路(图2-14)痛刺激 自发动作 反射 生命体征皮肤感受器脊神经 脊神经节(一级神经元)各种感觉障碍-临床表现薄束楔束自外向内颈胸腰骶(CTLS)排列传导性耳聋:临床特点(P78)10.神经传导速度
17、减低,有失神经电位(对侧面神经核下部、舌下)分类:神经源性肌萎缩;双眼 一过性:血管性,多定位在枕叶简单模糊作答,旋即熟睡上运动神经元与下运动神经元瘫痪的鉴别。排尿障碍(神经源性膀胱)(2)神经根神经丛神经干&周围神经病变特点:无意识睁眼闭眼咀嚼&吞咽谵妄状态:较意识模糊严重,见于中毒性疾病或高热,系统性疾病。无外界声音刺激,患者(2)神经根神经丛神经干&周围神经病变临床表现多样,病变部位不同,临床表现各异。延髓薄束核,楔束核(二级神经元)交叉来自肌肉、肌腱、骨膜、关节步态异常步态异常步态:行走,站立的运动与姿态 步态异常分七类1.皮质脊髓束病变:脑血管病所致。可导致痉挛性偏瘫步态&痉挛性截瘫
18、步态偏瘫步态 2.锥体外系病变:慌张步态,扭曲奇异步态(肌张力障碍导致肢体或躯干姿势异常)r帕金森病典型表现!慌张步态 3.小脑性共济失调步态:小脑蚓部病变导致躯干性共济失调小脑半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃动作(舞蹈样步态)v小脑脑血管病,炎症或遗传病共济失调步态 4.双侧皮质脊髓束病变可导致痉挛性截瘫步态;常见于脑瘫,脊髓病变等剪刀步态 5.跨阈步态:见于腓总神经麻痹腓骨肌萎缩症进行性 脊肌萎缩症,胫骨前肌&腓肠肌无力;垂足,行走时患肢抬高,跨门槛样跨阈步态 6.感觉性共济失调步态:多见于周围神经,后跟,后索病变;常见于:脊髓亚急性联合变性MS脊髓痨感觉神经病;患者闭眼站立不能,摇晃易跌
19、倒,睁眼视觉可部分代偿(Romberg征);行走下肢动作沉重,高抬足,重落地,夜间走路或闭眼时加重W 闭目难立征颅内压异常和脑疝颅内压异常和脑疝 何谓颅内压:颅腔内容物对颅腔内壁的压力 正常值:80-180mmH2O颅腔内容物脑组织(80%)脑脊液(10%)血液(10%)病变累及三叉神经脊束脊束核&对侧就诊患者提供的信息传导性耳聋:临床特点(P78)壳核 苍白球问诊:头痛性质,程度,范围,放射痛,持续时间,伴随症状,急慢性,服药史下运动神经元:脊髓前角细胞、脑神经运动核+轴突跨阈步态:见于腓总神经麻痹腓骨肌萎缩症进行性 脊肌萎缩症,胫骨前肌&腓肠肌无力;无眩晕,眼震及言语障碍正常,后期呈废用性
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