泌尿外科常见急诊学习课件.ppt

1、急性尿潴留尿潴留根据病因可分为:1.梗阻性尿潴留 常见原因为下尿路梗阻如前列腺增生,前列腺Ca,急性前列腺炎,膀胱肿瘤,尿道结石狭窄等2.神经源性膀胱 脊髓损伤,肿瘤3.药物性尿潴留 抗胆碱能药物等4.精神性尿潴留 多见于女性于情绪波动或精神受刺激后发生诊断1.病史及临床表现 如尿频,尿急,尿细,排尿困难症状2.体格检查 下腹部耻骨上区科扪及涨满的膀胱.男性病人应注意尿道外有无狭窄,异物,肿瘤,是否由包茎.肛门检查了解前列腺,直肠及盆腔的情况,检查肛门括约肌的张力及会阴部的感觉3.疑由神经源性膀胱 应进行神经系统检查,检查下肢的感觉,反射及肌张力等处1.诱导排尿 消除病人顾虑,解除精神紧张,可

2、倾听流水声,引起条件反射,诱发自行排尿2.物理疗法 采用下腹部热敷,达到缓解尿道括约肌痉挛,增强膀胱逼尿肌的功能3.针刺疗法 常用穴位为三阴交,中极,气海,阴陵泉,曲骨,足三里及关之4.导尿术 引流膀胱尿液是治疗尿潴留的最常用的方法.若尿道狭窄不能插入导尿管时可用尿道探子扩张尿道后再行导尿或可用导尿管内置金属导芯,使导尿管尖端2CM膀胱穿刺点处做膀胱穿刺抽出尿液,可暂时缓解尿潴留症状(腹胀).6.耻骨上膀胱穿刺造瘘术如不能经尿道插入导尿管引流膀胱尿液则可行.7.针对病因解除梗阻.END.下的下腹部损伤2.间接暴力见于骨盆骨折时,骨折断端或粹骨片刺破膀胱,破裂处多在膀胱底部或前侧壁形成腹膜外型膀

3、胱破裂3.利刃,火器损伤为开放性膀胱损伤4.医源性膀胱损伤下腹部及盆腔手术器械操作放射治疗所制.如膀胱镜检,经尿道电切手术等诊膀胱临床表肿,压痛或睾丸触痛2)睾丸扭转常突然发生,表现为患侧精索及阴囊部剧痛且拒按.急诊冷敷后热敷,止痛药及抗生素应用.预防感染.2)阴囊撕裂伤应尽量保留睾丸.清创缝合3)阴囊血肿小的阴囊血肿一般不采取手术治疗,较大的阴囊血肿需手术切开阴囊清除血肿及结扎出血病灶或阴囊切开引流.4)睾丸损失或睾丸扭转,原则上应尽早手术探查.睾丸破裂口较小可行破裂缝合术,尽量保留睾丸.睾丸扭转时间较长者如发生睾丸坏死需切除睾丸,病史较短.睾丸无坏死者需作扭转复位术并作睾丸固定.5)应用T

4、AT及抗生素预防感染.病因因有1直接暴力肾区直接受到暴力的打击,挤压或撞击2间接暴力受伤者自高处落下,双脚或臀部着地,剧烈震动传递至肾脏而发生破裂3自发破裂肾脏原有病变,如肾积水,结石合并肿瘤,在轻微压力之下,如肌肉突然收缩,身躯扭转而发生破裂4医源性损伤如果输尿管导管插入过深或肾盂逆行造影注入过量造影剂而发生肾损伤诊步检查处理意义重大2休克程度依伤势与失血量而定,在严重损伤时发生3出血是肾损伤常见的严重现象,出血量大小不一4血尿是肾损伤主要症状之一,可出现镜下和肉眼血尿5腰痛和肿块出血或尿外渗,引起肾区肿胀,疼痛,肌紧张,可在腰部出现不规则包块影增大,提示包膜下血肿,而肾区阴影增大边缘模糊,

5、腰大肌阴影消失,脊柱侧弯向伤侧,膈肌抬高,提示肾周血肿或尿外渗2静脉尿路造影对肾损伤伤情分类较重要,并了解对侧肾脏情况.轻度损伤,可仅见肾盏变形和造影剂外溢,严重损伤可见不规则阴影向肾周弥散.多采用大剂量静脉肾盂造影度肾裂伤1安静卧床2周,有肉眼血尿时,则绝对卧床,密切注意血压,脉搏改变2止血药物3血压稳定者,应用镇静止痛药物4应用抗生素,预防和治疗续发感染5观察血尿情况,定时检测红细胞,血红蛋白和红细胞压积,注意肾区肿块是否增大用于开放性肾损伤,异物,血块存留,尿,血外渗或并发感染者2肾修补术和肾部分切除术根据肾损伤程度和范围,小的裂伤采用局部缝合止血:多处裂伤,缝合修补困难,可采用织网紧束

6、肾脏压迫止血,大网膜包裹修补:缝合困难的上下极损伤,可行肾部分切除术肾蒂损伤可行肾切除术4肾血管修复术肾蒂血管伤可行缝合,血管吻合,去除血栓等手术.此手术应在伤后12小时内进行,受伤时间过长,手术修复血管已无实际意义概生于男性且青壮年居多.男性尿道以尿生殖膈为界分为前尿道(球部尿道及悬垂部尿道)及后尿道(前列腺部尿道及膜部尿道).前者位于会阴部,后者位于盆腔部.由于解剖位置不同.其至伤的原因,临床表现和治疗方法也不尽相同l尿道损伤如果处理不当,可导致感染,狭窄,梗阻及性功能障碍病如会阴部骑跨伤及踢伤可致球部尿道损伤,骨盆骨折可致膜部尿道损伤2)器械损伤:尿道扩张或膀胱镜检时,因操作不当可造成尿

7、道穿通伤,其损伤好发部位是尿道球部及前列腺部3)化学灼伤:较为少见,多因腐蚀性药剂误注入尿道所致2开放性损伤:如锐器的切割伤及刀器的贯通伤挫伤及部分断裂可造成尿道狭窄3膜部尿道断裂时近端尿道向后上方退缩移位,发生尿潴留,如用力排尿则发生尿外渗,常伴有骨盆骨折4尿外渗的范围随破裂部位而异1)前尿道破裂时如阴茎筋膜完整,尿外渗只限在阴茎本身,表现为阴茎肿胀;如阴茎深筋膜完整,尿外渗将在阴囊,尿道球部损伤时可见这种尿外渗2)后尿道破裂时,破裂常在三角韧带以上,尿外渗将向前列腺和膀胱周围,腹膜外和腹膜后扩散临床克2疼痛和肿胀:受伤部位疼痛和肿胀,开放型损伤时局部可见创口3尿道出血:这是尿道损伤的重要症

8、状,前尿道损伤可见尿道口流血,后尿道损伤时尿道口无流血或仅见少量血液流出4排尿困难及尿潴留:可见患者因疼痛惧怕排尿及尿外渗所致5尿外渗:尿道破裂患者在用力排尿后出现尿外渗,并发感染及出现全身中毒症状部或尿道口出现大出血.压迫会阴部出血部位可抑制出血.当出血难以控制需急诊手术.尿外渗的并发症主要是感染及败血症.出现感染后需彻底清创,充分引流.损伤部位发生狭窄是常见的并发症,但不一定需要手术重建,除非严重狭窄,尿流率明显降低腺膜部尿道损伤严最重的并发症.一期修补及吻合后出现的狭窄可见半数病例.若先行耻骨上膀胱造瘘而稍后行修补术.那么狭窄的发生率可减少5%.一期修补术后出现阳痿见于30%80%的病人

9、.平均约50%.然而推迟做尿道重建仅先行耻骨上引流,可使阳痿发生率减少10%15%.一期行重建吻合术者约1/3出现尿失禁,推迟重建术使之减少到5%以下行器械检查.取下腹部正中小切口,暴露膀胱颈部以便于留置膀胱造瘘管,在尿道裂伤愈合期间应将尿液完全改道引流,当然也可行经皮膀胱造瘘.若尿道造影仅发现少量外渗,可在耻骨上导管引流23周.损伤愈合后可发生狭窄,多数狭窄不严重.无需手术重建.证实无尿外渗后,可拔除膀胱造瘘管,随后测尿流率判断有无狭窄引起的梗阻开膀胱,用食指从膀胱颈伸入后尿道,将从尿道外口插入尿道的探子引入膀胱,从探子尖套上一支尿管,拔出探子,将导尿管引出尿道外口,然后用丝线把它与F18-

10、20气囊导管的尖端连在一起拉入膀胱,充盈气囊,作尿道支架及引流尿液用,适当牵拉尿管,以助近端尿道复位.留置尿管45周.多数病例排尿通畅,可避免二期尿道狭窄手术道镜进至损伤部位,以后尿道断端经后尿道进入膀胱,留尿道镜之半环鞘于原位,退出尿道镜,经半环鞘插入FOLEY尿管,充盈尿道球囊,尿管留置35周.这种方法在早期恢复尿道连续性,多数病例恢复满意术后约1个月,拔除导尿管并行排尿期膀胱尿路造影.若造影剂无外渗可拔除耻骨上造瘘管;若有外渗或狭窄,则须报留造瘘管.若发生狭窄亦往往很短,易在直视下行尿道内切开,愈合也快.二期尿道成形术后可出现数月之久的阳痿,两年后仍有阳痿者易行阴茎假体植入术.二期尿道成

11、形术后少有尿失禁,通常可慢慢恢复临床表诊断伤史2单纯一侧输尿管被结扎,可不出现症状,但多数病例于结扎后4-5天出现肾区疼痛,有时出现寒战和发热.体检可扪及触痛和肿大肾脏.双侧输尿管受阻可引起少尿或无尿,晚期出现尿毒症3输尿管破损者,可有尿外渗,发热,寒战较明显,局部可有压痛,肌肉强直和肿块并伴发腹胀.尿外渗还可以引起阴道漏尿或腹部囊性肿块(假性尿囊肿)4排泄性尿路造影或逆行尿路造影,可确定损伤部位及范围处2.输尿管侧面轻伤与不完全撕裂,可立即拉入输尿管导管作支架12周后拔除3.输尿管完全撕裂如新鲜创伤可将断裂端立即吻合,如已有感染,必要时先做肾盂造瘘术,待局部感染水肿消退后,再行修复输尿管手术

12、4.如输尿管断裂引起过多组织缺损,不能做断端吻合术,可按照损伤部位而定,如上段1/3可将输尿管重建于肾盂,下段1/3可重建于膀胱,切勿轻易摘除肾脏5.若输尿管有较长的缺损,可在肾盂造瘘术36周后,应用膀胱壁瓣代输尿管或回肠代输尿管手术思么处理？l2、膀胱破裂的诊断要点？l3、睾丸扭转的诊断要点及急诊处理？l4、肾损伤有哪些临床表现治疗措施有哪些？l5、输尿管损伤的诊断要点及处理？造型结石是我省的常见病多发病，以往均采用开放手术取石，创伤大恢复慢，如果结石复发，第二次开放手术非常困难。体外震波碎石治疗多发或较大结石(2.5cm)时，因反复多次碎石损伤肾脏，甚至造成肾功能丧失。问尿潴留根据病因可分为哪几类?l2.肾脏损伤的病理类型及非手术治疗?l3.钬激光输尿管镜碎石术在哪些方面有着相当的优势?