气管支气管炎肺炎肺结核课件.ppt

1、气管支气管炎肺炎肺气管支气管炎肺炎肺结核结核呼吸系统组成2022-10-212020/11/14肺叶、肺段的分布2022-10-212020/11/14上呼吸道感染上呼吸道感染Upper respiratory tract infection 上呼吸道感染简称上感，系发生在鼻腔至咽喉部呼吸道粘膜的感染，为临床上最常见的感染性疾病。多为急性起病，一般病情不重，常在一周左右自愈。本病常在机体抵抗力下降时，如受寒、淋雨、过劳时发生。病毒所致者占90%以上，其余为细菌及其他病原体。主要通过飞沫或污染的用具传播。2022-10-212020/11/14急性气管支气管炎急性气管支气管炎 Acute tra

2、cheo-bronchitis 本病常见致病菌为溶血性链球菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌，常见病毒有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒，蛔虫的蚴虫移行到肺部时亦可致病。初期可有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛、声嘶等上感样症状，继之出现明显的呼吸道症状，主要症状为咳嗽，初为刺激性咳嗽，无痰或少量粘液痰，12天后转为粘液脓性或脓痰。2022-10-212020/11/14急性气管支气管炎急性气管支气管炎 Acute tracheo-bronchitis 实验室检查 外周血白细胞计数多为正常，偶有轻度升高。胸部X线检查有时见双肺纹理增多、增粗等充血征象。注意与肺炎鉴别。治疗：抗感染、对症。2022-10-2120

3、20/11/14肺炎pneumonia2022-10-212020/11/14概述 肺炎：肺实质（包括终末气道、肺泡腔及肺间质等）炎症。病因：感染（最常见）、理化因素、免疫损伤、过敏及药物。2022-10-212020/11/14传播途径 空气吸入 血行播散 蔓延感染 定植误吸2020/11/14解剖分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性炎症2022-10-212020/11/14病因分类 感染性 理化性 免疫、变态反应性 以感染性病因常见，其中细菌性肺炎约占80%2022-10-212020/11/14细菌性肺炎细菌性肺炎 G+球菌：肺炎球菌、葡萄球菌、甲型溶血链球菌 G菌：肺炎克雷白杆菌、流

4、感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、变形杆菌 厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。30年代以前，90%以上细菌性肺炎为肺炎球菌2020/11/14按获得方式 社区获得性肺炎（院外肺炎）（community acquired pneumonia，CAP）：肺炎球菌（40%），金葡菌、流感嗜血杆菌、军团菌、衣原体、支原体和病毒 医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）：入院时无肺炎、非潜伏期，入院后发生的肺炎。G杆菌50-80%，主要为肺炎杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、MRSA、卡氏肺孢子虫和真菌2020/11/14重症肺炎的诊断标准机械通气，休

5、克呼吸频率大于30bpm氧合指数小于250多肺叶浸润氮质血症白细胞减少血小板减少低体温低血压2020/11/14治疗 根据病原学结果或经验性选用抗感染药物 尽早使用 必要时加强痰液引流或脓肿引流2022-10-212020/11/14肺结核肺结核2020/11/1416概 述 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升2020/11/14迟发型(型变态反应)1.型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应 2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机

6、体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 发病机制发病机制2020/11/14病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应（一）基本病理改变（一）基本病理改变n渗出渗出n增殖增殖2020/11/14渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可

7、以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎2020/11/14增殖性病变结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhans giant cell）郎郎罕斯巨细胞：体积巨罕斯巨细胞：体积巨大，大，胞膜界限不清，胞质呈胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部多，位于胞质之边缘部2020/11/14（二）病变进展改变1.干酪样坏死2.液化与空洞形成3.播散2020/11/14组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死2020/11/14干酪样坏死病变出现液

8、化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌液化与空洞形成液化与空洞形成2020/11/14通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部播播 散散2020/11/14消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶病变愈合改变病变愈合改变2020/11/14临床表现（一）症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳

9、痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热 （二）体征（二）体征 取决于病变性质和范围取决于病变性质和范围2020/11/14（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检查 实验室和其他检查实验室和其他检查2020/11/14（四）结核菌素试验 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性

10、，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性2020/11/14 诊断标准诊断标准肺结核的诊断程序可疑症状 胸部X线检查 痰检查 确定有无活动性确定有无活动性 分类（传染性）分类（传染性）治疗治疗 2020/11/14I I型型 原发肺结核原发肺结核 IIII型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 IIIIII型型 继发性肺结核继发性肺结核 IVIV型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 V V型型 肺外结核肺外结核肺结核分型肺结核分型2020/11/1431(一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结

11、增大肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化2020/11/14原发综合征原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶巴结共同构成一哑铃形的病灶2020/11/1433(二)血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核2020/11/14急性粟粒型肺结核 细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下 可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变2020/11

12、/14双肺弥漫性粟粒样双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样改变，呈毛玻璃样2020/11/1436亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变2020/11/14（三）继发型肺结核 多位于两肺上叶后段或下叶背段 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等2020/11/14 渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚浸润性肺结核浸润性肺结核2020/11/14 增生性病变病变可为一个或几个，密度

13、增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在2020/11/14浸润性肺结核浸润性肺结核2020/11/1441 干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布特殊类型特殊类型2020/11/14 结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶2020/11/14慢性纤维空洞性肺结核 一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发

14、散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张2020/11/142020/11/1445肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图2020/11/1446病变部位及范围病变部位及范围痰菌检查：阳性（痰菌检查：阳性（+），阴性（），阴性（）化疗史化疗史 1 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者者；不规则化疗未满一月者 2 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者2020/11/1447并发症 可并发

15、脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病 并发病手术 2020/11/14（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程2、化疗药物治治 疗疗2020/11/14 A 不断繁不断繁殖殖 B 细胞内细胞内菌菌 （酸性抑（酸性抑制）制）C 偶然繁偶然繁殖殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图菌群组成与杀菌药物作用示意图2020/11/14 一线药物，二线药物一线药物，二线药物 a.a.异烟肼（

16、异烟肼（isoniazid Hisoniazid H）b.b.利福平（利福平（rifampin Rrifampin R）c.c.链霉素（链霉素（streptomycin Sstreptomycin S）d.d.吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（pyrazinamide Zpyrazinamide Z）e.e.乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutol Eethambutol E）抗结核药物抗结核药物2020/11/1451常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎视神经炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，胃肠不适，肝功能损害，高尿

17、酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损听力障碍，眩晕，肾功能损害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素链霉素肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周围神经炎，偶有肝功能损周围神经炎，偶有肝功能损害害DNA合成合成0.3H，INH异烟肼异烟肼主要不良反应主要不良反应制菌作用机制菌作用机制制每日剂量（每日剂量（g）缩写缩写药名药名2020/11/1452初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案每

18、日用药方案：2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案2020/11/14其他治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗2020/11/14对症治疗（咯血）小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位、镇静、止血（垂体后叶素）咯血窒息是咯血致死的主要原因 2020/11/14糖皮质激素在结核病的应用仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素2020/11/14肺结核的外科手术治疗 合理化疗后治疗无效 多重耐药 厚壁空洞 大块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大量咯血 结核球与肺癌难以鉴别 2020/11/14谢谢谢谢2020/11/14