机械通气并发症sxy课件.ppt
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1、机械通气并发症机械通气并发症2021/7/23p机械通气是重要的生命支持手段之一,但机械通气是重要的生命支持手段之一,但机械通气也会带来一些并发症,甚至是致机械通气也会带来一些并发症,甚至是致命的并发症。合理应用机械通气将有助于命的并发症。合理应用机械通气将有助于减少甚至避免并发症的产生。减少甚至避免并发症的产生。p“Everything is all right,the Everything is all right,the patient is on the ventilatorpatient is on the ventilator.”意思是意思是看上去一切都有好,但呼吸机的使用使得看上
2、去一切都有好,但呼吸机的使用使得病人面临许多潜在危险。尤其是各种并发病人面临许多潜在危险。尤其是各种并发症,在此我们要讨论各种并发症的原因和症,在此我们要讨论各种并发症的原因和防治。防治。2021/7/23机械通气并发症机械通气并发症p1.1.人工气道相关的并发症人工气道相关的并发症p2.2.正压通气相关的并发症正压通气相关的并发症p3.3.机械通气对肺外器官功能的影响机械通气对肺外器官功能的影响p4.4.镇静与肌松相关的并发症镇静与肌松相关的并发症2021/7/23p人工气道是将导管直接插入或经上呼吸道人工气道是将导管直接插入或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道。插入气管所建立的气体通道。p
3、临床上常用的人工气道是气管插管和气管临床上常用的人工气道是气管插管和气管切开管。切开管。2021/7/23p1.1 1.1 导管易位导管易位p插管过深或固定不佳,均可使导管进入支气管。插管过深或固定不佳,均可使导管进入支气管。因右主支气管与气管所成角度较小,插管过深进因右主支气管与气管所成角度较小,插管过深进入右主支气管,可造成左侧入右主支气管,可造成左侧肺不张肺不张及同侧及同侧气胸气胸。插管后应立即听诊双肺,如一侧肺呼吸减弱并叩插管后应立即听诊双肺,如一侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张,呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气浊提示肺不张,呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸。发现气胸应立刻处理,同时摄胸。发现气
4、胸应立刻处理,同时摄X X光片确认导光片确认导管位置。管位置。2021/7/232021/7/23p1.2 1.2 气道损伤气道损伤p困难插管和急诊插管容易困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带损伤声门和声带,长期,长期气管插管可以导致声带功能异常,气道松弛。注气管插管可以导致声带功能异常,气道松弛。注意插管时动作轻柔,准确,留管时间尽可能缩短意插管时动作轻柔,准确,留管时间尽可能缩短可减少类似并发症的发生。可减少类似并发症的发生。p气囊充气过多、压力太高,压迫气管,气囊充气过多、压力太高,压迫气管,气管粘膜气管粘膜缺血坏死缺血坏死,形成溃疡,可造成出血。应使用低压,形成溃疡,可造成出血。应使用
5、低压高容量气囊,避免充气压力过高,有条件监测气高容量气囊,避免充气压力过高,有条件监测气囊压力,低于囊压力,低于25cmH2O25cmH2O能减低这类并发症。能减低这类并发症。2021/7/23p1.3 1.3 人工气道梗阻人工气道梗阻p人工气道梗阻是人工气道最人工气道梗阻是人工气道最为严重的临床急症,常威胁为严重的临床急症,常威胁患者生命。导致气道梗阻的患者生命。导致气道梗阻的常见原因包括:常见原因包括:导管扭曲导管扭曲、气囊疝气囊疝出而嵌顿导管远端开出而嵌顿导管远端开口、口、痰栓痰栓或异物阻塞管道、或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、顿于隆突、气管侧壁
6、气管侧壁或支气或支气管。管。2021/7/23p采取措施防止气道梗阻可能更为重要,认真的护采取措施防止气道梗阻可能更为重要,认真的护理、密切的观察、及时的更换管道及有效的人工理、密切的观察、及时的更换管道及有效的人工气道护理,对气道梗阻起着防患于未然的作用。气道护理,对气道梗阻起着防患于未然的作用。p一旦发生气道梗阻,应采取以下措施:一旦发生气道梗阻,应采取以下措施:调整人工调整人工气道位置气道位置、气囊气体抽出气囊气体抽出、试验性插入吸痰管试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解,则应立即拔除气管插管或如气道梗阻仍不缓解,则应立即拔除气管插管或气管切开管,然后重新建立人工气道。气管切开管,然后重
7、新建立人工气道。2021/7/23p1.4 1.4 气道出血气道出血p人工气道的患者出现气道出血,特别是大量鲜红人工气道的患者出现气道出血,特别是大量鲜红色血液从气道涌出时,往往威胁患者生命,需要色血液从气道涌出时,往往威胁患者生命,需要紧急处理。紧急处理。p气道出血的常见原因包括:气道出血的常见原因包括:气道抽吸气道抽吸、气道腐蚀气道腐蚀等。等。p一旦出现气道出血,应针对原因,及时处理。一旦出现气道出血,应针对原因,及时处理。2021/7/23p1.5 1.5 气管切开的常见并发症气管切开的常见并发症p气管切开是建立人工气道的常用手段之一。由于气管切开是建立人工气道的常用手段之一。由于气管切
8、开使气流不经过上呼吸道,因此,与气管气管切开使气流不经过上呼吸道,因此,与气管插管相比,气管切开具有许多优点:易于固定及插管相比,气管切开具有许多优点:易于固定及呼吸道分泌物引流;附加阻力低,而且易于实施呼吸道分泌物引流;附加阻力低,而且易于实施呼吸治疗;能够经口进食,可作口腔护理;患者呼吸治疗;能够经口进食,可作口腔护理;患者耐受性好。尽管具有上述优点,但气管切开也可耐受性好。尽管具有上述优点,但气管切开也可引起许多并发症,根据并发症出现的时间,可分引起许多并发症,根据并发症出现的时间,可分为早期、后期并发症。为早期、后期并发症。2021/7/23p1.5.1 1.5.1 早期并发症早期并发
9、症 指气管切开一般指气管切开一般24h24h内出现内出现的并发症。主要包括:的并发症。主要包括:p(1)(1)出血:是最常见的早期并发症。凝血机制障出血:是最常见的早期并发症。凝血机制障碍的患者,术后出血发生率更高。出血部位可能碍的患者,术后出血发生率更高。出血部位可能来自切口、气管壁。气管切开部位过低,如损伤来自切口、气管壁。气管切开部位过低,如损伤无名动脉,则可引起致命性的大出血。切口的动无名动脉,则可引起致命性的大出血。切口的动脉性出血需打开切口,手术止血。非动脉性出血脉性出血需打开切口,手术止血。非动脉性出血可通过油纱条等压迫止血,一般可通过油纱条等压迫止血,一般24h24h内可改善。
10、内可改善。2021/7/23p(2)(2)气胸:是胸腔顶气胸:是胸腔顶部胸膜受损的表现,部胸膜受损的表现,胸膜腔顶部胸膜位置胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现,多见较高者易出现,多见于儿童、肺气肿等慢于儿童、肺气肿等慢性阻塞性肺病患者等性阻塞性肺病患者等。(3)(3)空气栓塞:是较为少见的并发症,与气管切开空气栓塞:是较为少见的并发症,与气管切开时损伤胸膜静脉有关。由于胸膜静脉血管压力低于时损伤胸膜静脉有关。由于胸膜静脉血管压力低于大气压,损伤时,空气可被吸入血管,导致空气栓大气压,损伤时,空气可被吸入血管,导致空气栓塞。患者采用平卧位实施气管切开,有助于防止空塞。患者采用平卧位实施气管切开,有助
11、于防止空气栓塞。气栓塞。2021/7/23p(4)(4)皮下气肿和纵隔气肿:是气管切开后较常见皮下气肿和纵隔气肿:是气管切开后较常见的并发症。颈部皮下气肿与气体进入颈部筋膜下的并发症。颈部皮下气肿与气体进入颈部筋膜下疏松结缔组织有关。由于颈部筋膜向纵隔延伸,疏松结缔组织有关。由于颈部筋膜向纵隔延伸,气体也可进入纵隔,导致纵隔气肿。皮下气肿和气体也可进入纵隔,导致纵隔气肿。皮下气肿和纵隔气肿本身并不会危及生命,但有可能伴发张纵隔气肿本身并不会危及生命,但有可能伴发张力性气胸,需密切观察。力性气胸,需密切观察。2021/7/23NoImage皮下气肿纵隔气肿2021/7/23p1.5.2 1.5.
12、2 后期并发症后期并发症 指气管切开指气管切开2448h2448h后出现后出现的并发症,发生率高达的并发症,发生率高达40%40%。主要包括:。主要包括:p(1)(1)切口感染:很常见的并发症。由于感染切口切口感染:很常见的并发症。由于感染切口的细菌可能是肺部感染的来源,加强局部护理很的细菌可能是肺部感染的来源,加强局部护理很重要。重要。p(2)(2)气管切开后期出血:主要与感染组织腐蚀切气管切开后期出血:主要与感染组织腐蚀切口周围血管有关。当切口偏低或无名动脉位置较口周围血管有关。当切口偏低或无名动脉位置较高时,感染组织腐蚀及管道摩擦易导致无名动脉高时,感染组织腐蚀及管道摩擦易导致无名动脉破
13、裂出血,为致死性的并发症。破裂出血,为致死性的并发症。2021/7/23p(3)(3)气道梗阻:是可能危及生命的严重并发症。气管切开气道梗阻:是可能危及生命的严重并发症。气管切开管被粘稠分泌物附着或形成结痂、气囊偏心疝入管道远管被粘稠分泌物附着或形成结痂、气囊偏心疝入管道远端、气管切开管远端开口顶住气管壁、肉芽增生等原因端、气管切开管远端开口顶住气管壁、肉芽增生等原因均可导致气道梗阻。一旦发生,需紧急处理。均可导致气道梗阻。一旦发生,需紧急处理。p(4)(4)吞咽困难:也是较常见的并发症,与气囊压迫食道或吞咽困难:也是较常见的并发症,与气囊压迫食道或管道对软组织牵拉影响吞咽反射有关。气囊放气后
14、或拔管道对软组织牵拉影响吞咽反射有关。气囊放气后或拔除气管切开管后可缓解。除气管切开管后可缓解。p(5)(5)气管食道瘘:偶见,主要与气囊压迫及低血压引起局气管食道瘘:偶见,主要与气囊压迫及低血压引起局部低灌注有关。部低灌注有关。p(6)(6)气管软化:偶见,见于气管壁长期压迫,气管软骨退气管软化:偶见,见于气管壁长期压迫,气管软骨退行性变、软骨萎缩而失去弹性。行性变、软骨萎缩而失去弹性。2021/7/23p气管食管瘘 病因:气管切开直接损伤和气囊压迫 表现:呼吸道与食道分泌物互通 诊断:X线造影,纤支镜临床表现 处理:食管损伤的修补,对症处理 预防:针对病因预防2021/7/23机械通气并发
15、症机械通气并发症p1.1.人工气道相关的并发症人工气道相关的并发症p2.2.正压通气相关的并发症正压通气相关的并发症p3.3.机械通气对肺外器官功能的影响机械通气对肺外器官功能的影响p4.4.镇静与肌松相关的并发症镇静与肌松相关的并发症2021/7/23p2.1 2.1 呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤(VALI)p呼吸机相关肺损伤指机械通气对正常肺组织的损呼吸机相关肺损伤指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重。伤或使已损伤的肺组织损伤加重。p呼吸机相关肺损伤包括气压伤、容积伤、萎陷伤呼吸机相关肺损伤包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤。和生物伤。2021/7/23p气压伤是由于
16、气道压力过高导致肺泡破裂。气压伤是由于气道压力过高导致肺泡破裂。p定义:有明确肺泡外积气的放射学证据定义:有明确肺泡外积气的放射学证据 肺泡和周围血管间隙压差增大肺泡和周围血管间隙压差增大肺泡破裂:肺泡破裂:间质气肿间质气肿 气体沿支气管血管鞘进入纵隔:气体沿支气管血管鞘进入纵隔:纵隔气肿纵隔气肿 气体沿周边间隙进入皮下组织:气体沿周边间隙进入皮下组织:皮下气肿皮下气肿 纵隔压上升纵隔压上升纵隔、壁层胸膜破裂:纵隔、壁层胸膜破裂:气胸气胸 气体进入肺循环:气体进入肺循环:气体栓塞气体栓塞2021/7/23p肺间质气肿肺间质气肿PIEPIEpPIEPIE出现最早,发生率最高,有报道出现最早,发生
17、率最高,有报道ARDSARDS患者患者PIEPIE发生率高达发生率高达88%88%p胸部胸部X X线检查可早期发现线检查可早期发现PIEPIE:肺脏前中部、心脏周围和膈肌上:肺脏前中部、心脏周围和膈肌上方斑点状透亮影,或朝向肺门的放射状条形透亮带或血管周围方斑点状透亮影,或朝向肺门的放射状条形透亮带或血管周围低密度晕轮等低密度晕轮等p少量少量PIEPIE对心肺无影响,广泛性对心肺无影响,广泛性PIEPIE肺间血管大量受压,肺循环肺间血管大量受压,肺循环阻力和肺内分流增加,急性右心衰阻力和肺内分流增加,急性右心衰p可发展为纵隔气肿和张力性气胸等可发展为纵隔气肿和张力性气胸等2021/7/23p气
18、胸气胸p气胸是常见的最严重的气胸是常见的最严重的MVMV并发症并发症 肺功能正常者肺功能正常者MVMV时气胸发生率时气胸发生率3%3%5%5%ARDSARDS患者则高达患者则高达60%60%p通常临床气胸的诊断并不困难通常临床气胸的诊断并不困难 MVMV期间气胸症状和体征常被基础病掩盖及患期间气胸症状和体征常被基础病掩盖及患者表达困难,加上仰卧位床边片与常规立位时者表达困难,加上仰卧位床边片与常规立位时的气胸的气胸X X线像改变不同,有时不易识别线像改变不同,有时不易识别2021/7/23p纵膈气肿和皮下气肿需皮片引流纵膈气肿和皮下气肿需皮片引流p一旦发生张力性气胸,可危及生命,必须立即处一旦
19、发生张力性气胸,可危及生命,必须立即处理。理。p机械通气机械通气+闭锁引流闭锁引流2021/7/23p气体栓塞气体栓塞p临床表现与气体量和所在部位有关,轻者临床表现隐蔽,重者临床表现与气体量和所在部位有关,轻者临床表现隐蔽,重者可引起严重后果可引起严重后果 肺静脉气体栓塞可致通气血流比例失调、肺动肺静脉气体栓塞可致通气血流比例失调、肺动脉高压、血管内皮损伤和肺水肿脉高压、血管内皮损伤和肺水肿 脑气体栓塞可致患者偏瘫、失语、抽搐和意识障脑气体栓塞可致患者偏瘫、失语、抽搐和意识障碍碍 冠状动脉气体栓塞可致心肌缺血坏死、心律失常冠状动脉气体栓塞可致心肌缺血坏死、心律失常和心力衰竭和心力衰竭p临床关注
20、不多临床关注不多2021/7/23p容积伤是指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管容积伤是指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮的损伤,临床表现为气压伤和高通透性肺水内皮的损伤,临床表现为气压伤和高通透性肺水肿。肿。pVALIVALI最重要的致伤原因。最重要的致伤原因。2021/7/23p萎陷伤是指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的萎陷伤是指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的肺损伤。肺损伤。p小气道反复开放和闭陷小气道反复开放和闭陷终末肺单位的剪切力终末肺单位的剪切力(shear stress)(shear stress)明显增高明显增高上皮细胞损坏上皮细胞损坏p肺组织病变不均一性使通气分
21、布不均肺组织病变不均一性使通气分布不均正常肺组织的过度通气正常肺组织的过度通气,临近不张肺区产生很高牵张力,临近不张肺区产生很高牵张力p肺萎陷和肺泡腔内液体渗出肺萎陷和肺泡腔内液体渗出肺泡内氧分压降低和细胞的损伤肺泡内氧分压降低和细胞的损伤,肺表面活性物质被挤压出肺泡腔,肺表面活性物质被挤压出肺泡腔p呼气末肺容积过低和肺不张、导致终末肺单位周期性地开放和呼气末肺容积过低和肺不张、导致终末肺单位周期性地开放和关闭关闭2021/7/23p生物伤即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管生物伤即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤,激活炎症反应导致的肺损伤,其对呼内皮损伤,激活炎症反应导致的肺损伤,
22、其对呼吸机相关肺损伤的发展和预后产生重要影响。吸机相关肺损伤的发展和预后产生重要影响。p全身性炎症反应全身性炎症反应“生物伤生物伤”p机制:机制:炎症细胞的作用炎症细胞的作用 炎症介质的作用炎症介质的作用2021/7/23p临床特征临床特征p突然烦躁、呼吸困难、血压下降,气道压进行性升高突然烦躁、呼吸困难、血压下降,气道压进行性升高(定容通定容通气时气时)和顺应性进行性下降和顺应性进行性下降p接受接受MVMV患者,患者,VALIVALI总发生率约为总发生率约为4%4%15%15%p主要表现:主要表现:肺泡外气体肺泡外气体系统性气体栓塞系统性气体栓塞弥漫性肺损伤弥漫性肺损伤氧中毒氧中毒2021/
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