暴发性心肌炎诊治课件.ppt
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- 暴发 心肌炎 诊治 课件
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1、暴发性心肌炎诊治暴发性心肌炎诊治心肌炎定义心肌炎定义 心肌炎是由各种感染或非感染性原因引起的心肌炎症性心肌炎是由各种感染或非感染性原因引起的心肌炎症性疾病,常由病毒感染和病毒感染后免疫介导的反应引起疾病,常由病毒感染和病毒感染后免疫介导的反应引起 心内膜心肌活检最常检测到的病毒谱由经典的肠道病毒心内膜心肌活检最常检测到的病毒谱由经典的肠道病毒和腺病毒变为以和腺病毒变为以B19细小病毒细小病毒(PVBl9)和人类疱疹病毒和人类疱疹病毒6型为主型为主 临床表现轻重不一,轻者起病隐匿,可完全无症状,也临床表现轻重不一,轻者起病隐匿,可完全无症状,也可有乏力、心悸胸痛症状,重症病人发生心力衰竭并发可有
2、乏力、心悸胸痛症状,重症病人发生心力衰竭并发严重心律失常、心源性休克,甚至猝死严重心律失常、心源性休克,甚至猝死心肌炎诊断心肌炎诊断2013年欧洲心脏病年会(年欧洲心脏病年会(ESC)首次提出临床拟诊心肌炎的标准首次提出临床拟诊心肌炎的标准(1)临床表现:急性胸痛;新发(最长)临床表现:急性胸痛;新发(最长3月)或月)或加重:静息或活动时喘息、乏力,有或无左右心衰表加重:静息或活动时喘息、乏力,有或无左右心衰表现;心悸,无明显诱因的心律失常、晕厥或心源性现;心悸,无明显诱因的心律失常、晕厥或心源性猝死;不能解释的心源性休克猝死;不能解释的心源性休克(2)辅助检查:心电图改变:辅助检查:心电图改
3、变:ST-T 改变、房室传导改变、房室传导阻滞、异常阻滞、异常 Q 波、室上性心动过速等;心肌损伤标志波、室上性心动过速等;心肌损伤标志物:肌钙蛋白物:肌钙蛋白 I 或或 T 升高;影像学检查(超声心动图升高;影像学检查(超声心动图或心脏磁共振)示心脏结构和功能异常;心脏磁共振或心脏磁共振)示心脏结构和功能异常;心脏磁共振证实心肌组织学的特征:证实心肌组织学的特征:T2WI 示心肌水肿和(或)心肌示心肌水肿和(或)心肌延迟强化扫描呈强化信号延迟强化扫描呈强化信号疑似心肌炎的诊断标准:疑似心肌炎的诊断标准:有有 1 个临床表现并有个临床表现并有 1 项辅项辅助检查异常者;若无临床症状,则需符合助
4、检查异常者;若无临床症状,则需符合 2 项辅助检查项辅助检查异常者;同时均应排除其他疾病异常者;同时均应排除其他疾病 临床诊断依据:临床诊断依据:(1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征)心功能不全、心源性休克或心脑综合征(2)心脏扩大()心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)线、超声心动图检查具有表现之一)(3)心电图改变:以)心电图改变:以R波为主的波为主的2个或个或2个以上主要导联个以上主要导联(、aVF、V5)的)的ST-T改变持续改变持续4天以上伴动态变天以上伴动态变化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右或左束支化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞,成联律、多
5、形、多源、成对或并行性早搏,非房阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异常儿除外)及异常Q波波(4)CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或或cTnT)阳性)阳性国内诊断标准国内诊断标准病例病例1 患儿,患儿,女,女,6岁岁4月,胸闷不适月,胸闷不适3天,加重伴烦躁半天天,加重伴烦躁半天 心电图:心电图:窦性心动过速,窦性心动过速,ST-T改变改变 血压:血压:53/39mmHg,肝肋下:,肝肋下:3-4mm,心音低钝,心音低钝;体重体重:21.5Kg,于,于
6、2013.12.27入院入院 予甲强龙予甲强龙0.5,多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺5g/Kg/min,血压:,血压:85/56mmHg,末梢凉,毛细血管充盈时间,末梢凉,毛细血管充盈时间5秒秒 当天下午转当天下午转PICU,气管插管呼吸机应用,调整多巴胺、多巴气管插管呼吸机应用,调整多巴胺、多巴酚丁胺酚丁胺15g/Kg/min,肾上腺素,肾上腺素0.2-0.45g/Kg/min,血压:,血压:68/38mmHg,心超:,心超:EF0.2,16:20 ECMO建立,予建立,予ECMO应应用用血气分析血气分析心肌标志物心肌标志物辅助检查辅助检查12.27心电图:心电图:度房室传导阻滞伴室性
7、逸搏;度房室传导阻滞伴室性逸搏;阵发性室速阵发性室速;胸片:胸片:C/T:0.59,心超:,心超:EF:0.2-0.44,腹部,腹部B超超:胆囊壁水肿:胆囊壁水肿12.28:室性早搏,:室性早搏,ST压低压低0.5-1mm12.29:窦性心动过速,:窦性心动过速,ST压低压低2-3mm 心超:心超:EF:0.42辅助检查辅助检查12.30:EF:0.45,左室:,左室:4.0 12.31:EF:0.51,左室:,左室:3.8 1.3:EF:0.72,左室:左室:3.4 1.9,1.15,1.24左室壁及室间隔稍增厚左室壁及室间隔稍增厚12.27-12.31 ECMO应用应用 1.1撤离呼吸机撤
8、离呼吸机 1.7日日转回心内科转回心内科 1.27出院出院病例病例2患儿,男,患儿,男,13岁,岁,发热发热4天,胸闷气促天,胸闷气促2天天7.2入院体检:入院体检:肝肋下肝肋下3cm,血压:,血压:94/41mmHg当天当天19:00患儿胸闷,鼻导管吸氧下氧饱和度患儿胸闷,鼻导管吸氧下氧饱和度90%,肝肋下,肝肋下4cm,血压:,血压:85/47mmHg,改面,改面罩吸氧后转监护室罩吸氧后转监护室22:10患儿咳嗽,咳出较多鲜红色液体,伴气患儿咳嗽,咳出较多鲜红色液体,伴气促,胸闷,烦躁,予气管插管,呼吸机应用促,胸闷,烦躁,予气管插管,呼吸机应用22:47血压:血压:76/42mmHg7.
9、3 13:27多巴胺及多巴酚丁胺应用下,血压:多巴胺及多巴酚丁胺应用下,血压:77/59mmHg,加用肾上腺素,加用肾上腺素7.3 16:38建立建立ECMO7.6 拔除拔除ECMO,7.7拔除气管插管,拔除气管插管,7.9转回心转回心内科内科,7.21出院出院心肌标志物心肌标志物辅助检查辅助检查7.2下午:胸部下午:胸部CT二肺广泛斑片影伴胸腔积液二肺广泛斑片影伴胸腔积液;心电图:窦性心动过速,心电图:窦性心动过速,I度房室传导阻滞,度房室传导阻滞,ST压低:压低:0.5-1mm;22:23:心超:心超:EF0.467.3:心超:心超:EF:0.377.4:心超:心超:EF:0.43 7.5
10、:心超:心超:EF:0.457.6:心超:心超:EF:0.61 7.8:心超:心超:EF:0.567.11:心超:心超:EF:0.64 室间隔、左室后壁稍增厚室间隔、左室后壁稍增厚7.3胸片:胸片:C/T:0.587.7胸片:胸片:C/T:0.577.9胸片:胸片:C/T:0.567.11胸片:胸片:C/T:0.486病例病例3患儿,男,患儿,男,11岁,发热岁,发热4天,胸闷天,胸闷3天于天于8.19日日入本院入本院4天前出现发热,体温达天前出现发热,体温达39.1,伴头晕、呕吐,伴头晕、呕吐,3天前出现胸闷,心电图提示:天前出现胸闷,心电图提示:度度AVB,ST改变,丙球、大剂量激素冲击后
11、,改变,丙球、大剂量激素冲击后,8.19凌晨凌晨出现面色发绀、意识不清,心跳骤停,经复苏出现面色发绀、意识不清,心跳骤停,经复苏后心跳恢复,后转入我院监护室,测后心跳恢复,后转入我院监护室,测BP:73/39mmHg,肝肋下,肝肋下4.5cm入院后即予气管插管、呼吸机应用,过程中阿入院后即予气管插管、呼吸机应用,过程中阿-斯发作,予异丙肾上腺素、阿托品、肾上腺斯发作,予异丙肾上腺素、阿托品、肾上腺素应用,血压不稳定,素应用,血压不稳定,16:35建立建立ECMO8.20 11:50撤离呼吸机,血压:撤离呼吸机,血压:113/70mmHg8.22 安装临时起搏器安装临时起搏器8.23 撤离撤离E
12、CMO8.26转心内科转心内科9.5安装永久起搏器安装永久起搏器8.19心电图:心电图:度度AVB,ST V1-V6压低压低2-6mm;心超:心超:EF:0.3;胸片:;胸片:C/T:0.638.20心电图:心电图:度度AVB,ST压低压低2-6mm;心超;心超:EF:0.49;胸片:;胸片:C/T:0.588.21心电图:心电图:度度AVB,ST压低压低2-3mm;心超;心超:EF:0.508.22-8.26:心超:心超EF:0.47-0.62-0.65-0.639.5胸片:胸片:C/T:0.53;9.16胸片:胸片:C/T:0.50病例病例4 患儿,男,患儿,男,6岁岁7月,乏力、纳差月,
13、乏力、纳差2天。天。2天前有腹泻,伴天前有腹泻,伴腹痛不适,无发热。当地医院查肌钙蛋白腹痛不适,无发热。当地医院查肌钙蛋白19.1ng/ml,心,心电图:完全性右束支传导阻滞,电图:完全性右束支传导阻滞,ST段压低,心超:段压低,心超:EF:0.59,心包积液,心包积液 血压:血压:77/44mmHg,心音略低钝,心音略低钝;体重;体重:20Kg,于,于2015.07.22夜间夜间22点入院点入院 予激素、丙球等应用,予激素、丙球等应用,7.23凌晨凌晨2点左右患儿大汗淋漓,点左右患儿大汗淋漓,呼吸急促,鼻导管吸氧下呼吸急促,鼻导管吸氧下SPO2下降,改面罩吸氧,血压下降,改面罩吸氧,血压低,
14、予多巴胺应用,早晨低,予多巴胺应用,早晨7:20血压:血压:95/65mmHg,但气,但气促、脸色苍白、汗多,心电监护室早、室速予转促、脸色苍白、汗多,心电监护室早、室速予转PICU 7.23中午中午12:12面罩吸氧下氧饱和度下降,予气管插管呼面罩吸氧下氧饱和度下降,予气管插管呼吸机应用。吸机应用。14点左右全麻下建立点左右全麻下建立ECMO,7.28上午撤离上午撤离ECMO,下午予撤离呼吸机。,下午予撤离呼吸机。8.4转回心内科病房,转回心内科病房,8.12日出院日出院心肌标志物心肌标志物辅助检查辅助检查 7.23心超:心超:EF:0.39,左室扩大,左室扩大4.1,左室后壁心包腔内,左室
15、后壁心包腔内可见厚约可见厚约0.7cm的无回声的无回声 7.24心超:心超:EF:0.41,左室,左室3.9,左室后壁心包腔内可见,左室后壁心包腔内可见厚约厚约0.4cm的无回声的无回声 7.27心超:心超:EF:0.46,左室,左室2.9,右室前壁及心尖部可见,右室前壁及心尖部可见无回声暗区无回声暗区 7.29心超:心超:EF:0.62,左室,左室2.8,室间隔及左室后壁稍增,室间隔及左室后壁稍增厚,左室后壁及右室侧壁无回声暗区厚,左室后壁及右室侧壁无回声暗区 8.12心超:心超:EF:0.69,左室,左室3.3,室间隔稍增厚,室间隔稍增厚心电图心电图胸片胸片病例病例5 患儿,女,患儿,女,
16、11岁岁6月,腹痛一周,伴胸闷、呕吐、脸色月,腹痛一周,伴胸闷、呕吐、脸色苍白。当地医院查肌钙蛋白苍白。当地医院查肌钙蛋白19.1ng/ml,心电图:,心电图:ST段段抬高,心超:抬高,心超:EF:0.13,全心扩大、室间隔及左室后,全心扩大、室间隔及左室后壁弥漫性运动减弱、二尖瓣返流重度壁弥漫性运动减弱、二尖瓣返流重度 血压:血压:100/49mmHg,心音低钝,心音低钝;肝不大,体重;肝不大,体重:35.5Kg,于,于2015.08.12入住入住PICU 予激素、丙球营养心肌等治疗,多巴酚酊胺予激素、丙球营养心肌等治疗,多巴酚酊胺5天,地高天,地高辛、利尿剂口服,患儿血压一直平稳,辛、利尿
17、剂口服,患儿血压一直平稳,8.14起腹痛好起腹痛好转,转,8.19转入心内科病房,转入心内科病房,8.24加服开搏通,加服开搏通,9.2出院出院心肌标志物心肌标志物辅助检查辅助检查 8.12心超:心超:EF:0.25,左室扩大,左室扩大6.18.14心超:心超:EF:0.40,左室左室6.3,左室后壁可见厚约,左室后壁可见厚约0.7cm的无回声的无回声 8.15心超:心超:EF:0.46,左室,左室6.0,左室后壁无回声暗区,左室后壁无回声暗区0.22cm 8.18心超:心超:EF:0.5,左室,左室5.0,左室后壁无回声暗区,左室后壁无回声暗区0.7cm 8.19心超:心超:EF:0.44,
18、左室,左室5.8,左室后壁无回声暗区,左室后壁无回声暗区0.53cm 8.25心超:心超:EF:0.49,左室,左室5.8 8.28心超:心超:EF:0.48,左室,左室5.7 心电图:左心房、左心室扩大,心电图:左心房、左心室扩大,ST-T改变改变8.128.199.1定义定义起病急骤起病急骤、病情发展迅猛、病情发展迅猛、预后凶险预后凶险的急性重的急性重型心肌炎型心肌炎临床表现为急性心力衰竭、心源性休克、恶性临床表现为急性心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常和或心律失常和或度房室传导阻滞,可导致阿度房室传导阻滞,可导致阿-斯综合征发作斯综合征发作此型患儿如不被及时有效救治,病死率很高,此型患儿
19、如不被及时有效救治,病死率很高,有的病例甚至发生猝死有的病例甚至发生猝死心力衰竭定义心力衰竭定义有足够回心血量,由于心脏前、后负荷增加或心有足够回心血量,由于心脏前、后负荷增加或心肌本身病变所引起的泵血功能不全,或虽泵血功肌本身病变所引起的泵血功能不全,或虽泵血功能正常但因回心血量过多而不能将其完全搏出,能正常但因回心血量过多而不能将其完全搏出,以致氧气和能量不能满足组织需要,造成神经、以致氧气和能量不能满足组织需要,造成神经、激素过度激活,以及心脏、血管、心肌细胞、基激素过度激活,以及心脏、血管、心肌细胞、基因、分子、旁分泌、自分泌异常所致血液动力学因、分子、旁分泌、自分泌异常所致血液动力学
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