本科重症监护课件.ppt

1、 第四章 重症监护1编辑版ppt第三节 重症监测技术2编辑版ppt 学习目标学习目标 了解重症监护技术的种类、肺动脉检测原理；熟悉各种监护技术的主要内容；掌握各种监测的正常值、监测方法及对异常指标的判断。重点：重症监护技术；难点：掌握各种监测的正常值、监测方法及对异常指标的判断。3编辑版ppt 第三节 监测技术 一血流动力学监测一血流动力学监测 二心电图监测二心电图监测 三呼吸的监测三呼吸的监测 四体温的监测四体温的监测 五脑功能监测五脑功能监测 六肾功能监测六肾功能监测 七动脉血气和酸碱监测七动脉血气和酸碱监测4编辑版ppt 5编辑版ppt床位占医院床位总数的1%2%，使用率75%；若全年平

2、均使用率大于85%，则应增加床位；每床占地面积1520m。6编辑版ppt成大急救7编辑版ppt8编辑版ppt配有单间，每床占地1520m9编辑版ppt牵牵引引床床10编辑版ppt二、病房必备设备1、床单元11编辑版ppt成大急救12编辑版ppt13编辑版ppt14编辑版ppt一、血流动力学监测一、血流动力学监测 是反映心脏、血管、血液、组织的是反映心脏、血管、血液、组织的氧供与氧消耗等方面的功能指标，为氧供与氧消耗等方面的功能指标，为临床患者的观察与治疗提供数字依据，临床患者的观察与治疗提供数字依据，是重症监测技术的重要手段。是重症监测技术的重要手段。包括包括:HRHR、BPBP、动脉血压、动

3、脉血压、CVPCVP、肺动、肺动脉压和脉压和COCO的监测的监测.15编辑版ppt 血流动力学监测可分为二大类血流动力学监测可分为二大类1、无创血流动力学监测：、无创血流动力学监测：是应用对组织器官是应用对组织器官无机械损伤的方法，经皮肤或粘膜间接取无机械损伤的方法，经皮肤或粘膜间接取得有关心血管功能的各项参数。如得有关心血管功能的各项参数。如ECG、自动的无创血压监测。自动的无创血压监测。2、有创血流动力学监测：、有创血流动力学监测：是指经体表插入各是指经体表插入各种导管或监测探头至心脏和种导管或监测探头至心脏和/或血管腔内，或血管腔内，利用各种检测仪或监测装置直接测定各项利用各种检测仪或监

4、测装置直接测定各项生理参数。如中心静脉压、漂浮导管。生理参数。如中心静脉压、漂浮导管。适应症：各科危重病人如创伤、休克、适应症：各科危重病人如创伤、休克、R衰竭、心胸、脑外科及大而复杂的手术衰竭、心胸、脑外科及大而复杂的手术16编辑版ppt（一）（一）HR1 1、正常值、正常值:成人安静时成人安静时HRHR在在60-100bpm.60-100bpm.2 2、临床意义、临床意义 判断心输出量判断心输出量=每搏输出量每搏输出量(SV)X(HR)(SV)X(HR)HR160 bpm-HR160 bpm-心室舒张期缩短心室舒张期缩短-心室充盈不足心室充盈不足-SVSV减少减少-CO-CO减少减少.HR

5、.HR50 bpm-50 bpm-心搏次数减少心搏次数减少-CO-CO减少减少.求算休克指数求算休克指数=HR/SBP(=HR/SBP(正常正常0.50.5，当，当=1=1时提示时提示失血量占血容量的失血量占血容量的20203030，11时提示失血时提示失血量占血容量的量占血容量的3030-50-50)估计心肌耗氧（估计心肌耗氧（MV0MV02 2）：）：HRXSBPHRXSBP的乘积反应了的乘积反应了MV0MV02 2情况，正常值情况，正常值1200012000。若。若1200012000，心肌负，心肌负荷增加，荷增加，MV0MV02 2增加。增加。17编辑版ppt（二）动脉血压（二）动脉血

6、压Arterial bloodpressure,Bp,1.1.影响血压的因素包括五方面：影响血压的因素包括五方面：COCO、循环血、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度。液粘滞度。血压能反应循环功能，但不是唯一指标。血压能反应循环功能，但不是唯一指标。因为组织灌注压取决于血压和周围血管阻因为组织灌注压取决于血压和周围血管阻力两个因素，若血管收缩，阻力增高，血力两个因素，若血管收缩，阻力增高，血压虽高而组织血流却减少。压虽高而组织血流却减少。故判断循环功能故判断循环功能不能单纯追求较高的血压，不能单纯追求较高的血压，应结合多项指标综合分析。应结合

7、多项指标综合分析。18编辑版ppt动脉血压2 2 测量方法测量方法 无创性血压监测无创性血压监测 :自动化无创伤动脉压监测自动化无创伤动脉压监测动脉穿刺常用部位:桡动脉 股动脉、足背动脉19编辑版pptSBP：克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的 供血DBP：维持冠状动脉灌注压 MAP：是心动周期血管内平均压力，反映脏器组织灌注良好的指标 MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)或（2DBP+SBP)1/3 正常值60-100mmHg,受SBP和DBP双重影响20编辑版ppt有创血压监测桡动脉穿刺桡动脉穿刺21编辑版ppt动脉穿刺部位:桡动脉 股动脉、足背动脉。测压装置：套管针、配套的测压管道系

8、统、三通、肝素液等22编辑版ppt23编辑版ppt有创血压监测压压力力换换能能器器24编辑版ppt25编辑版ppt动脉血压预防动脉栓塞形成的措施：预防动脉栓塞形成的措施：注意无菌操作。注意无菌操作。减少动脉损伤。减少动脉损伤。连续或经常用肝素稀释液冲洗。连续或经常用肝素稀释液冲洗。套管针不宜太粗。套管针不宜太粗。末梢循环欠佳时，应立即拔出套管针。末梢循环欠佳时，应立即拔出套管针。导管留置时间不宜超过导管留置时间不宜超过4 4天。天。26编辑版ppt（三）中心静脉压（三）中心静脉压（CVPCVP）的测定）的测定 中心静脉（中心静脉（centralcentral venousvenous pres

9、surepressure CVPCVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为段压力。正常值为5cm5cm12cmH12cmH2 2O O,主要反应主要反应右心室前负荷和血容量。右心室前负荷和血容量。CVPCVP由四部分组成由四部分组成：右心室充盈压、静脉内右心室充盈压、静脉内壁压、静脉外壁压、静脉毛细血管压壁压、静脉外壁压、静脉毛细血管压 因此因此CVPCVP的大小与血容量、静脉张力和右心的大小与血容量、静脉张力和右心功能有关。功能有关。27编辑版ppt1.常用穿刺置管途径 锁骨下静脉锁骨下静脉 锁骨上路锁骨上路 锁骨下路锁骨下路 颈内静脉颈

10、内静脉 前路前路 中路中路 后路后路 股静脉股静脉锁骨下静脉的解剖部位锁骨下静脉的解剖部位28编辑版ppt29编辑版ppt颈穿颈穿锁穿锁穿30编辑版ppt31编辑版ppt32编辑版pptCVP监测33编辑版ppt左锁骨下静脉置管左锁骨下静脉置管34编辑版ppt 严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。等危重病人。各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。腹部的大手术。需要长期输液或接受完全胃肠外营养治疗需要长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。的病人。需接受大量快速输血补液的病人。需接受大量快速输血补液的

11、病人。35编辑版ppt3.3.正常值临床意义 CVP2-5cmHCVP15-20cmHCVP15-20cmH2 20 0提示右心功能不良或血容量提示右心功能不良或血容量超负荷；超负荷；CVPCVP结合其它血流动力学参数综合分析在临床结合其它血流动力学参数综合分析在临床上对病人右心功能和血容量变化的评价有很上对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。高的参考价值。36编辑版ppt 中心静脉压与血压同时监测其动态变化，中心静脉压与血压同时监测其动态变化，更有意义：更有意义：37编辑版pptCVP 动脉动脉压压原因原因处理处理低低正常正常心功能良好，血容量轻心功能良好，血容量轻度不足度不足适

12、当补充血容量适当补充血容量低低低低血容量不足血容量不足补充血容量补充血容量高高 低低 心功能差，心排血量心功能差，心排血量强心，供氧，利尿，纠正强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或酸中毒，适当控制补液或慎选血管扩张药慎选血管扩张药高高正常正常容量血管过度收缩，肺容量血管过度收缩，肺循环阻力循环阻力控制补液，用血管扩张药控制补液，用血管扩张药扩张容量血管和肺血管扩张容量血管和肺血管 正常正常低低心脏排血功能心脏排血功能，容量血，容量血管过度收缩，血容量不管过度收缩，血容量不足足强心，补液试验，血容量强心，补液试验，血容量不足时适当补液不足时适当补液 38编辑版ppt 补液试验：补液试验：

13、取等渗盐水取等渗盐水250250mlml于于5 51010分钟内给予静脉注入。分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足 若血压不变而中心静脉压升高若血压不变而中心静脉压升高3 35 5cmHcmH2 2O O，提示提示心功能不全心功能不全39编辑版ppt5、影响、影响CVP的因素的因素 病理因素病理因素:右心衰竭右心衰竭、失血性休克、失血性休克 神经因素：交感神经兴奋神经因素：交感神经兴奋 药物因素：收缩血管药、扩血管药药物因素：收缩血管药、扩血管药 麻醉插管和机械通气：麻醉插管和机械通气：其它因素如缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压其

14、它因素如缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压及肺水肿时，及肺水肿时，CVP升高。升高。40编辑版ppt图图8：cvp的测定装置的测定装置41编辑版ppt6.CVP测压注意事项 判断导管插入上、下腔静脉或右房判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。无误。将玻璃管将玻璃管零点置于第零点置于第4肋间右房水肋间右房水平平。确保静脉内导管和测压管道系统内确保静脉内导管和测压管道系统内无疑血、空气，管道无扭曲等。无疑血、空气，管道无扭曲等。测压时确保静脉内导管通畅无阻。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强护理，严格遵守无菌操作加强护理，严格遵守无菌操作42编辑版ppt7.中心静脉压并发症与防治(1)(1)感染：感染：C

15、VPCVP置管后感染率约为置管后感染率约为2 2-10-10。穿刺时严格无菌操作，加强护理，每日肝素穿刺时严格无菌操作，加强护理，每日肝素冲管。冲管。(2)(2)出血和血肿：穿刺时误穿动脉易致血肿，出血和血肿：穿刺时误穿动脉易致血肿，应作局部压迫。应作局部压迫。(3)(3)其他其他 ：气栓、血栓气栓、血栓、气胸、血胸、心包填、气胸、血胸、心包填塞和神经损伤。塞和神经损伤。因此，预防措施的关键在因此，预防措施的关键在于熟悉局部解剖学，严格无菌操作规程。于熟悉局部解剖学，严格无菌操作规程。43编辑版ppt（四）肺动脉压监测(漂浮导管应用)l将漂浮导管（Swan-Ganz）经静脉（如右颈内、股静脉）

16、上腔或下腔静脉右房右室肺动脉主干左或右肺动脉分支肺小动脉，即肺动脉插管（pulmonary arterial catheter,PAC）。通过该导管可测CVP、RAP、RVP、PASP、PADP、PAP及PAWP（pulmonary arterial wedge pressure,又称PCWP）44编辑版ppt漂浮导管应用45编辑版ppt漂浮导管应用46编辑版ppt47编辑版ppt肺动脉压监测 适应症：ARDS、循环功能不稳定病人、急性心肌梗死、区分心源性肺水肿。监测方法（略）临床意义：评估左右心室功能、指导治疗、选择最佳的PEEP、通过压力波形分析，可确定漂浮导管位置。并发症防治：心律失常、

17、气囊破裂、血栓形成和栓塞、肺栓塞、导管扭曲、打结、肺出血和肺动脉破裂、感染。48编辑版ppt（五）CO的监测 临床意义临床意义 COCO是反映心泵功能的重要指标，可判是反映心泵功能的重要指标，可判断心脏功能与前、后负荷的关系，诊断心断心脏功能与前、后负荷的关系，诊断心力衰竭和低排综合征、估计预后、指导治力衰竭和低排综合征、估计预后、指导治疗疗(输血、补液、心血管用药、通过输血、补液、心血管用药、通过COCO计算计算血流动力学参数血流动力学参数)。方法：有创温度稀释法测定。无创有心肌方法：有创温度稀释法测定。无创有心肌阻抗血流图阻抗血流图,超声心动图等超声心动图等.49编辑版ppt50编辑版pp

18、t二、心电图监测51编辑版ppt 心电图监测应用范围心电图监测应用范围：各种危重患者：各种危重患者 监测意义：监测意义：1 1、及时诊断和发现心律失常、及时诊断和发现心律失常 2 2、判断心肌缺血或心肌梗死的原因、判断心肌缺血或心肌梗死的原因 3 3、诊断电解质紊乱、诊断电解质紊乱 4 4、估计起搏器功能、估计起搏器功能 监测种类：心电监测系统和心电图监测仪、监测种类：心电监测系统和心电图监测仪、动态动态ECGECG仪、遥控仪、遥控ECGECG监测仪。监测仪。电极放置：见书中电极放置：见书中P P3838图图4-4-2 252编辑版ppt三、呼吸功能三、呼吸功能监测监测53编辑版ppt（一）呼

19、吸监测概念 呼吸监测的主要目的是对患者的呼吸运动、呼吸功能状态、呼吸障碍的类型与严重程度作出判断，了解危重患者呼吸功能的动态变化，便于病情观察和调整治疗方案及对呼吸治疗的有效性做出合理的评价。54编辑版ppt呼吸功能的监测意义 呼吸监测的最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症。将血气分析与肺功能测定相互结合用于呼吸监测具有重要的实用价值,也是一个需要加以重视的问题。能够在床边测定的指标最适合于危重患者的监测。55编辑版ppt监测指标呼吸运动的观察呼吸运动的观察呼吸功能测定呼吸功能测定SPO2监测呼气末二氧化碳监测56编辑版ppt 呼吸运动的变化反映了呼吸中枢功能、呼呼吸运动的变化反映了呼吸中枢功能

20、、呼吸肌功能、胸廓的完整性、肺功能、循环功吸肌功能、胸廓的完整性、肺功能、循环功能的好坏能的好坏.1.1.呼吸频率呼吸频率(RR):(RR):是呼吸功能监测的最基本监是呼吸功能监测的最基本监测项目测项目,反映患者通气功能及呼吸中枢的兴奋反映患者通气功能及呼吸中枢的兴奋性性.指每分钟呼吸的次数。指每分钟呼吸的次数。正常成人呼吸频率正常成人呼吸频率10-1810-18次次/分，分，1岁时岁时25次次/分，新生儿分，新生儿40次次/分分.2.2.呼吸幅度呼吸幅度：男性及儿童以腹式呼吸为主，：男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主女性以胸式呼吸为主呼吸频率(二二)呼吸运动的观察呼吸运动的观察57

21、编辑版ppt 依靠视觉观察依靠视觉观察胸廓动度胸廓动度，主要为了解主要为了解病人的通气量；病人的通气量；人工气道建立得是否妥当；人工气道建立得是否妥当；自主呼吸与呼吸机协调的情况；自主呼吸与呼吸机协调的情况；58编辑版ppt 了解肺部病变程度了解肺部病变程度判断气道通畅与否判断气道通畅与否协助肺部病变的鉴别诊断协助肺部病变的鉴别诊断判断人工气道位置判断人工气道位置59编辑版ppt 哮喘性呼吸：哮喘性呼吸：紧促式呼吸紧促式呼吸 深浅不规则呼吸深浅不规则呼吸 叹息式呼吸叹息式呼吸 蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸 鼾式呼吸鼾式呼吸 点头样呼吸点头样呼吸 潮式呼吸潮式呼吸60编辑版ppt(三)呼吸功能测定1肺容

22、量的监测肺容量的监测 （1 1）潮气量（）潮气量（VTVT）平静呼吸时每次吸入平静呼吸时每次吸入或呼出的气量，约或呼出的气量，约500ml.500ml.8-12ml/kg,8-12ml/kg,临床上临床上VTVT增加多见于中枢增加多见于中枢神经性疾病，酸血症所致的过度通气；神经性疾病，酸血症所致的过度通气；VT VT降低多见于间质性肺水肿、肺纤维降低多见于间质性肺水肿、肺纤维化、肺梗塞、肺淤血。化、肺梗塞、肺淤血。61编辑版ppt1肺容量的监测（2 2）肺活量（）肺活量（VCVC）：指人在最大深吸气后，作）：指人在最大深吸气后，作一次最大的深呼气时所能呼出的最大气量。一次最大的深呼气时所能呼出

23、的最大气量。其由三部分组成：其由三部分组成：补吸气量、潮气量、补呼气量。补吸气量、潮气量、补呼气量。成年男性：成年男性：3500ml,3500ml,女性女性:2500ml.:2500ml.正常肺活量为正常肺活量为30-70ml/kg30-70ml/kg，临床上，临床上VC15ml/kgVC15ml/kg VC15ml/kg为撤掉呼吸机指征之一。临床为撤掉呼吸机指征之一。临床上任何引起肺实质损害的疾病；胸廓活动度减上任何引起肺实质损害的疾病；胸廓活动度减低、膈肌活动受限制或肺扩张受限制的疾病均低、膈肌活动受限制或肺扩张受限制的疾病均可使可使VCVC降低。降低。62编辑版ppt1肺容量的监测（3

24、3）肺泡通气量（）肺泡通气量（VAVA）：。）：。通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量或有效通气量。肺泡通气量通气量或有效通气量。肺泡通气量=（潮（潮气量气量死腔量死腔量)x)x每分钟呼吸参数每分钟呼吸参数 。即。即VA=(VT-VD)VA=(VT-VD)RR RR 肺泡通气效率取决于呼吸的频率与深度，肺泡通气效率取决于呼吸的频率与深度，在一定的范围内，深慢呼吸比浅快呼吸在一定的范围内，深慢呼吸比浅快呼吸更为有效。更为有效。如肺炎病人，出现浅快呼吸，常造成缺氧。如肺炎病人，出现浅快呼吸，常造成缺氧。63编辑版ppt（4 4）功能残气量）功能残气量(FRC)(FRC

25、)是平静呼气后肺内所残留的气量，是平静呼气后肺内所残留的气量，FRCFRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否通气过度，正常成人其比值通气过度，正常成人其比值2020一一3030 术后肺容量改变，主要是降低了功能残气术后肺容量改变，主要是降低了功能残气量，在其严重降低的情况下呼吸，可导致量，在其严重降低的情况下呼吸，可导致小气道狭窄。甚至关闭，严重可导致肺萎小气道狭窄。甚至关闭，严重可导致肺萎陷和肺不张。陷和肺不张。64编辑版ppt2.肺通气功能测定 测定单位时间内进出肺的气体量，能反映肺测定单位时间内进出肺的气体量，能反映肺通气功能的动态变化通气功能的动态

26、变化.（1 1）每分钟通气量（）每分钟通气量（VE)VE):在静止状态下每分在静止状态下每分钟呼出或吸入的气量钟呼出或吸入的气量.是肺通气功能最常用是肺通气功能最常用的测定项目之一。的测定项目之一。VE=VTVE=VTRRRR 正常值正常值6-8L/min6-8L/min（2 2）每分钟肺泡通气量）每分钟肺泡通气量:在静息状态下每分在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量效通气量.正常值正常值4.2L/min4.2L/min65编辑版ppt潮气量和潮气量和肺泡通气量关系肺泡通气量关系肺泡通气量肺泡通气量 潮气量潮气量 呼吸呼吸次次数数

27、 每分钟通气量每分钟通气量 ml/min ml 次次/min ml/min 4200 500 12 6000 2400 250 24 6000 5100 1000 6 6000说明潮气量越大说明潮气量越大,肺泡通气量越大肺泡通气量越大,气体交换气体交换效能也越高效能也越高.故从气体交换角度来看故从气体交换角度来看,浅而快的浅而快的呼吸是不利的呼吸是不利的,深而慢的呼吸通气效能高深而慢的呼吸通气效能高.66编辑版ppt2.肺通气功能测定（3）最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。具体做法：让病人在15秒内做最大最快的深呼吸，用肺量计测通气量。成年男性；104L/min,

28、女性82.5L/min.（4）时间肺活量（TVC）：为深吸气后再用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量。（5）生理无效腔（VD）即解剖无效腔和肺泡无效腔的总和。正常值VD/VT=0.2-0.350.2-0.3567编辑版ppt(三)SPO2（脉搏氧饱和度）l利用氧和血红蛋白和还原血红蛋白吸收光利用氧和血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱的不同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定。谱的不同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定。l随着动脉搏动吸收光量，故当低温、休克、随着动脉搏动吸收光量，故当低温、休克、低血压或应用血管收缩药使脉搏搏动减弱低血压或应用血管收缩药使脉搏搏动减弱时，可影响时，可影响SpOSpO2

29、 2的正确性。的正确性。l临床上临床上SpOSpO2 2与与Sa0Sa02 2有显著的相关性，相关系有显著的相关性，相关系数为数为0.900.900.98.0.98.正常值正常值:96:9610010068编辑版ppt临床意义 通过通过SpOSpO2监测，间接了解病人监测，间接了解病人POPO2高低，以便了高低，以便了解组织的氧供情况，解组织的氧供情况，可及时发现低氧血症，指可及时发现低氧血症，指导机械通气模式和吸入氧浓度的调整。导机械通气模式和吸入氧浓度的调整。Sp0240mmHg40mmHg。2.2.颅内测压的适应症：颅内测压的适应症：进行性颅内压增高的病人进行性颅内压增高的病人 颅脑手术

30、后颅脑手术后;使用使用PEEPPEEP的病人的病人3.3.影响颅内压的因素：影响颅内压的因素：PaCOPaCO2 2；PaOPaO2 2，其它方面：其它方面：BPBP、CVPCVP、T T75编辑版ppt3、影响颅内压因素（1）PaCO2:PaCO2下降时，下降时，PH升高升高，脑血流量减少，颅内压下降。，脑血流量减少，颅内压下降。反之反之，则颅内压上升。，则颅内压上升。（2）PaO2:PaO2 下降至下降至50mmHg时时脑血流量增多，颅内压增高。脑血流量增多，颅内压增高。（3）其它）其它:气管插管，咳嗽、喷嚏，颅气管插管，咳嗽、喷嚏，颅内压升高。体温每降低内压升高。体温每降低1度，颅内压下

31、度，颅内压下降降5.5%-3.7%。76编辑版ppt脑电图监测是应用脑电图记录仪，将脑部产生的自是应用脑电图记录仪，将脑部产生的自发性生物电流放大发性生物电流放大100万倍后，记录获万倍后，记录获得的图形，通过脑电活动的频率、振得的图形，通过脑电活动的频率、振幅、波形变化，了解大脑功能状态。幅、波形变化，了解大脑功能状态。77编辑版ppt脑血流图监测 1脑电阻脑电阻(REG)检查检查 为头部通过微弱高频交流电为头部通过微弱高频交流电时，可产生与脉搏一致的导电改变而描记的一种时，可产生与脉搏一致的导电改变而描记的一种阻抗脉波，为主动脉内脉波向脑血管传递的容积阻抗脉波，为主动脉内脉波向脑血管传递的

32、容积脉搏波。脉搏波。2Doppler血流测定血流测定为非创伤性的简单监测方法原理是通过反射的超声位相与折返的超声波音频变化，来判断血流方向与血流速度，从而了解脑血流或其它部位的血流动态。78编辑版ppt六、肾功能监测 检查血清肌酐和尿素含量，记录每小时或检查血清肌酐和尿素含量，记录每小时或2424小时尿量，结合尿比重、小时尿量，结合尿比重、pHpH值及蛋白定值及蛋白定量来判断当日肾功能量来判断当日肾功能79编辑版ppt肾功能监测(一一)尿量尿量 (二二)肾浓缩肾浓缩稀释功能稀释功能（三）血尿素氮（三）血尿素氮（四）血肌酐（四）血肌酐（五）尿（五）尿/血渗透压比值血渗透压比值（六）内生肌酐清除率

33、（六）内生肌酐清除率（七）酚红排泄率（七）酚红排泄率80编辑版ppt 尿量是监测肾功能变化最直接的指标，能尿量是监测肾功能变化最直接的指标，能较好地反映肾脏的血流灌注情况，因而可间接反较好地反映肾脏的血流灌注情况，因而可间接反映心排血量的变化。在监测尿量的同时应该注意映心排血量的变化。在监测尿量的同时应该注意颜色的变化。颜色的变化。临床常记录每小时及临床常记录每小时及2424小时尿量。小时尿量。小于小于30ml/h30ml/h时，多为肾血流灌注不足时，多为肾血流灌注不足 小于小于400ml/24h400ml/24h称少尿，表示有一定程度肾功能称少尿，表示有一定程度肾功能损害，损害，小于小于10

34、0ml/24h100ml/24h，称尿闭，是肾衰竭的诊断依据。，称尿闭，是肾衰竭的诊断依据。肾功能监测81编辑版ppt肾浓缩肾浓缩-稀释功能稀释功能 肾浓缩-稀释功能：主要用于监测肾小管的重吸收功能。正常值：昼夜尿量之比为3-4：1；夜间12小时尿量应少于750ml；最高尿比重应在1.020以上；最高尿比重与最低尿比重之差应0.009；临床意义；夜尿尿量大于750ml,常为肾功能不全的早期表现。尿比重在1.010时，肾功能损害严重。82编辑版ppt血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）：可判断肾小球滤过功能。）：可判断肾小球滤过功能。正常值正常值2.9-6.4mmol/L2.9-6.4mmol/L

35、。临床意义临床意义（1 1）BUNBUN高于正常，有效肾高于正常，有效肾单位的单位的60%-70%60%-70%已受损害，故不能作为肾功已受损害，故不能作为肾功能早期监测指标（能早期监测指标（2 2）BUNBUN增高的程度与病增高的程度与病情严重程度成正比（情严重程度成正比（3 3）肾前）肾前/后因素引起后因素引起尿量显著减少时（尿量显著减少时（4 4）体内蛋白质过度分解）体内蛋白质过度分解时时.血肌酐：正常值血肌酐：正常值83-177 83-177 mmol/Lmmol/L。可判断肾小。可判断肾小球滤过功能球滤过功能内生肌酐清除率：内生肌酐清除率：正常值正常值80-100 80-100 mm

36、ol/Lmmol/L肾功能监测83编辑版ppt 尿/血渗透压比：反映肾小管浓缩稀释功能 正常比值 2.50.8；功能性肾衰时，尿渗透压大于正常。急性肾衰时，尿渗透压与血渗透压接近，两者比值小于1.1.酚红排泄率：反映肾小管的排泄功能，正常值 正常成人15分钟排泄率20-50%，60分钟排泄率50-70%，120分钟排泄率55-85%.判断的标准是15分钟排泄率在25%以上。2小时的总排泄率在55%以上。肾功能监测84编辑版ppt 临床意义 15分钟排泄率低于12%，2小时的总排泄率低于55%，且无肾外因素，肯定有肾功能不全。轻度 2小时的排泄总量40-55%，中度 2小时的排泄总量25-39%

37、重度 2小时的排泄总量11-24%极重度 总量0-10%85编辑版ppt七、血气分析的主要参数七、血气分析的主要参数 1动脉血酸碱值（动脉血酸碱值（PHPH）是是H+的负对数的负对数 代表体液或细胞外液的氢离子浓度。代表体液或细胞外液的氢离子浓度。正常值范围：正常值范围：7 735-7.45(35-7.45(平均平均7 740)40)。PH7PH74545，为失代偿性碱中毒或碱血症为失代偿性碱中毒或碱血症 PH7PH73535，为失代偿性酸中毒或酸血症为失代偿性酸中毒或酸血症86编辑版ppt2.动脉血动脉血COCO2 2分压分压(PaC0(PaC02 2)指以物理状态溶解在血浆中的指以物理状态

38、溶解在血浆中的COCO2 2分子所产分子所产生的张力。生的张力。正常值范围：正常值范围：353545mmHg,45mmHg,平均平均40mmHg40mmHg PaC0PaC02 2反映肺泡通气量，是一个呼吸性的酸碱反映肺泡通气量，是一个呼吸性的酸碱指标当过度通气时，指标当过度通气时，C0C02 2排除增多，排除增多，PaC0PaC02 2下下降，提示呼吸性碱中毒；通气不足时，降，提示呼吸性碱中毒；通气不足时，C0C02 2潴潴留，留，PaC0PaC02 2升高，提示呼吸性酸中毒升高，提示呼吸性酸中毒 血气分析的主要参数87编辑版ppt1)判断肺泡通气量：判断肺泡通气量：PaCO2正常，表示通气

39、正常，正常，表示通气正常，PaCO2降低，表示通气过度，降低，表示通气过度，PaCO2升高，表示升高，表示通气不足，两者呈反比关系。通气不足，两者呈反比关系。2）呼吸性酸碱失衡：）呼吸性酸碱失衡：PaCO2大于大于45mmHg,表示通表示通气不足，引起呼酸。大于气不足，引起呼酸。大于50mmHg诊断为呼吸衰诊断为呼吸衰竭。代谢性碱中毒时竭。代谢性碱中毒时PaCO2应有原发性降低。应有原发性降低。3）判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失）判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡。代谢性酸中毒代偿后衡。代谢性酸中毒代偿后PaCO2降低，代谢性碱降低，代谢性碱中毒中毒,代偿后代偿后PaCO2应

40、升高。应升高。4）诊断型呼衰必备的条件）诊断型呼衰必备的条件88编辑版ppt3.3.动脉血氧分压动脉血氧分压(Pa0(Pa02 2)是指物理溶解于动脉血中氧产生的张是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力力正常值范围：正常值范围：9090100mmHg100mmHg意义：（意义：（1 1）、衡量有无缺氧及缺氧的程度）、衡量有无缺氧及缺氧的程度;90 9060mmHg 60mmHg 轻度缺氧轻度缺氧 60 6040mmHg 40mmHg 中度缺氧中度缺氧 40 4020mmHg 20mmHg 重度缺氧重度缺氧（2 2）、诊断呼吸衰竭）、诊断呼吸衰竭;Pa0;Pa02 2小于小于60mmHg,60mmH

41、g,伴或不伴伴或不伴PCO2PCO2升高，升高，并排除右并排除右左分流，肺左分流，肺V_AV_A漏，即可诊断。漏，即可诊断。（3 3）、诊断酸碱失衡的间接指标）、诊断酸碱失衡的间接指标.Pa0.Pa02 2小于小于30mmHg,30mmHg,可诊可诊断代酸断代酸血气分析的主要参数89编辑版ppt4 4动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度(Sa0(Sa02 2)是指血液中血红蛋白在一定氧分压下与氧结是指血液中血红蛋白在一定氧分压下与氧结合程度的百分比，即血红蛋白含氧的百分合程度的百分比，即血红蛋白含氧的百分数由数由Pa0Pa02 2氧离曲线氧和血红蛋白量决氧离曲线氧和血红蛋白量决定定 正常值范围：正常值

42、范围：Sa0Sa02 2为为9696100100血气分析的主要参数90编辑版ppt.动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度(Sa02)(Sa02)意义：意义：Sa0Sa02 2953BE3表示代谢性碱表示代谢性碱中毒；中毒；BE-3BESB,ABSB,说明高碳酸血症；说明高碳酸血症；ABSB ABSB说明低碳酸血症。说明低碳酸血症。血气分析的主要参数93编辑版ppt7 7缓冲碱缓冲碱(BB)(BB)：指血液中具有缓冲作用的阴离子指血液中具有缓冲作用的阴离子总和血浆缓冲碱主要是总和血浆缓冲碱主要是HC0HC03 3-，其次是，其次是血浆蛋白，全血缓冲碱还包括血红蛋白血浆蛋白，全血缓冲碱还包括血红蛋白及磷酸

43、盐及磷酸盐 正常范围：正常范围：454555mmol55mmolL L。意义意义；BBBB为代谢性碱中毒为代谢性碱中毒,或呼酸代偿或呼酸代偿 BBBB为代谢性酸中毒为代谢性酸中毒,或呼碱代偿或呼碱代偿血气分析的主要参数94编辑版ppt酸碱失衡分析的三要素：酸碱失衡分析的三要素：pHpH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3-。根据根据pHpH值确定有无酸血症或碱血症。值确定有无酸血症或碱血症。根据根据HCOHCO3 3-与与PaCOPaCO2 2变量关系，确定有无复合性酸碱变量关系，确定有无复合性酸碱失衡。失衡。代偿的时间：两种形式，代谢分量代偿呼吸分量代偿的时间：两种形式，代谢分量代偿

44、呼吸分量（肾代偿肺）和呼吸分量代偿代谢分量（肺代偿（肾代偿肺）和呼吸分量代偿代谢分量（肺代偿肾）肺快（肾）肺快（30-6030-60分钟，分钟，2424小时达高峰，肾慢小时达高峰，肾慢12-12-4848小时，小时，5-85-8天达高峰。天达高峰。代偿的限度：这是判断复合性酸碱失衡的主要依代偿的限度：这是判断复合性酸碱失衡的主要依据。据。根据阴阳离子平衡的原则根据阴阳离子平衡的原则酸碱失衡判断方法95编辑版ppt根据根据AG与与HCO3判断酸碱失衡判断酸碱失衡 AG改变改变诊断 AG增高HCO3下降代酸 AG增高HCO3正常代酸+代碱 AG增高HCO3升高代酸+呼酸 AG正常HCO3下降呼碱9

45、6编辑版ppt病例讨论病例讨论97编辑版ppt实际病例的血气诊断实际病例的血气诊断 例例1 1：肺部感染，：肺部感染，pH7.29pH7.290 0，PaCOPaCO2 260.3mmHg 60.3mmHg BE-0.5 mmolBE-0.5 mmolL L，AB 28.2 mmolAB 28.2 mmolL L，SOSO2 289.5%89.5%，POPO2 263.8mmHg 63.8mmHg 表示急性呼吸性酸中毒表示急性呼吸性酸中毒,轻度缺氧轻度缺氧.98编辑版ppt 例例2：胸外科术后，：胸外科术后，pH7.627 PaCO217.9 mmHg BE1mmolL AB 18 mmolL

46、 表示急性呼吸性碱中毒表示急性呼吸性碱中毒.99编辑版ppt 例例3 3 慢性呼吸衰竭机械通气后慢性呼吸衰竭机械通气后 pH7.649 pH7.649 PaCOPaCO2 226mmHg 26mmHg、BE 10mmolBE 10mmolL L AB 27.7 mmolAB 27.7 mmolL L SOSO2 2100%100%POPO2 2276.8mmHg 276.8mmHg 表示呼吸性碱中毒及代谢性碱中毒表示呼吸性碱中毒及代谢性碱中毒.100编辑版ppt结束语 临床上用于监测的手段非常多，各临床上用于监测的手段非常多，各种监测设备也在日新月异的发展。各种种监测设备也在日新月异的发展。各种各样的监测构成了各样的监测构成了ICUICU特色。其中尤为特色。其中尤为重要的是生命体征监测，合理应用、正重要的是生命体征监测，合理应用、正确分析、及时反馈对提高抢救成功率，确分析、及时反馈对提高抢救成功率，预见突发事件的发生极为重要。预见突发事件的发生极为重要。101编辑版ppt102编辑版ppt