术前合并二尖瓣狭窄患者非心脏手术麻醉课件.ppt

1、n二尖瓣狭窄的病因学和病理生理学机制二尖瓣狭窄的病因学和病理生理学机制n二尖瓣狭窄的临床表现及诊断二尖瓣狭窄的临床表现及诊断n二尖瓣狭窄的治疗二尖瓣狭窄的治疗n合并二尖瓣狭窄患者围术期管理合并二尖瓣狭窄患者围术期管理目目 录录2病因学和病理生理学机制病因学和病理生理学机制n风湿病，初次感染风湿病，初次感染35年内出现临床病变年内出现临床病变n1020年后逐渐出现衰弱的症状，如疲劳和劳年后逐渐出现衰弱的症状，如疲劳和劳力性呼吸困难力性呼吸困难n先天性二尖瓣狭窄畸形先天性二尖瓣狭窄畸形3病因学和病理生理学机制病因学和病理生理学机制4病因学和病理生理学机制病因学和病理生理学机制5二尖瓣狭窄的临床表现

2、及诊断二尖瓣狭窄的临床表现及诊断临床表现临床表现症状症状 多在瓣口面积小于多在瓣口面积小于1.5cm2(中度狭窄）时出现明中度狭窄）时出现明显症状。显症状。呼吸困难呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 主要为肺的顺应性降低所致主要为肺的顺应性降低所致 日常活动出现呼吸困难日常活动出现呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 急性肺水肿急性肺水肿6二尖瓣狭窄的临床表现及诊断二尖瓣狭窄的临床表现及诊断临床表现临床表现症状症状咳嗽咳嗽 夜间睡眠夜间睡眠/劳动后劳动后 干咳干咳 并发支气管炎或肺部感染，咳黏液样或脓痰并发支气管炎或肺部感染，咳黏液样或脓痰7二尖瓣狭窄的临床表现及诊断二尖瓣狭窄的临床表现及诊断临床表

3、现临床表现症状症状咯血咯血 痰中带血或血痰：及支气管炎、肺部感染和肺充痰中带血或血痰：及支气管炎、肺部感染和肺充血或毛血或毛 细血管破裂有关细血管破裂有关 大量咯血：左房压力突然增高，致支气管静脉破大量咯血：左房压力突然增高，致支气管静脉破裂出血裂出血 粉红色泡沫痰：毛细血管破裂，急性肺水肿粉红色泡沫痰：毛细血管破裂，急性肺水肿8二尖瓣狭窄的临床表现及诊断二尖瓣狭窄的临床表现及诊断临床表现临床表现症状症状声音嘶哑声音嘶哑 左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经，左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经，左侧声带麻痹可致声音嘶哑（称左侧声带麻痹可致声音嘶哑（称Ortner综合征）综合征）9二尖

4、瓣狭窄的临床表现及诊断二尖瓣狭窄的临床表现及诊断临床表现临床表现症状症状胸痛胸痛 15%的二尖瓣狭窄患者有胸痛表现的二尖瓣狭窄患者有胸痛表现 肥大的右心室壁张力増高，心排血量降低致右肥大的右心室壁张力増高，心排血量降低致右心室缺血心室缺血 经二尖瓣分离术或扩张术后可缓解经二尖瓣分离术或扩张术后可缓解10二尖瓣狭窄的临床表现及诊断二尖瓣狭窄的临床表现及诊断n心脏听诊，日常工作中有在做吗？心脏听诊，日常工作中有在做吗？n你会做吗？你会做吗？n有几个听诊区，分别在哪里？有几个听诊区，分别在哪里？n二尖瓣狭窄患者听诊最显著的杂音是怎样的？二尖瓣狭窄患者听诊最显著的杂音是怎样的？11二尖瓣狭窄的临床表现

5、及诊断二尖瓣狭窄的临床表现及诊断12二尖瓣狭窄的临床表现及诊断二尖瓣狭窄的临床表现及诊断13二尖瓣狭窄的临床表现及诊断二尖瓣狭窄的临床表现及诊断临床表现临床表现体征体征心脏体征心脏体征 心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限型，局限 性，左侧卧位时明显，可伴有舒张期震颤性，左侧卧位时明显，可伴有舒张期震颤其他体征其他体征 二尖瓣面容，两颧呈紫红色，口唇轻度发绀，二尖瓣面容，两颧呈紫红色，口唇轻度发绀，四肢末梢四肢末梢 也可见发绀也可见发绀 颈动脉搏动明显，表明存在严重肺动脉高压颈动脉搏动明显，表明存在严重肺动脉高压14二尖瓣狭窄的临床表现及诊断

6、二尖瓣狭窄的临床表现及诊断二尖瓣狭窄的诊断二尖瓣狭窄的诊断听诊：心尖区隆隆样舒张期杂音听诊：心尖区隆隆样舒张期杂音X线和心电图：左心房扩大线和心电图：左心房扩大 超声心动图超声心动图 初步诊断初步诊断明确诊断明确诊断15二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查nX线平片线平片n 左房增大左房增大n 肺动脉高压时表现为肺动脉段凸出，中心肺动肺动脉高压时表现为肺动脉段凸出，中心肺动脉脉 n 扩张及外周肺动脉纤细扩张及外周肺动脉纤细16二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查n超声学表现超声学表现n M型超声可见左房扩大，二尖瓣前叶型超声可见左房扩大，二尖瓣前

7、叶EF斜率减斜率减50mm/s，n 前叶呈方形波，后叶及前叶呈同向运动，特异性前叶呈方形波，后叶及前叶呈同向运动，特异性强强，n 但属定性诊断但属定性诊断n 二维超声二尖瓣开放幅度小及瓣口面积变小是二维超声二尖瓣开放幅度小及瓣口面积变小是超声诊断超声诊断n 二尖瓣狭窄的最主要依据之一二尖瓣狭窄的最主要依据之一n 二尖瓣口面积二尖瓣口面积1.5cmz为轻度；为轻度；1.0cm2 为中度；为中度；1.0cm2为重度为重度17二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查n心电图心电图n二尖瓣型二尖瓣型P波波n P波时限延长（波时限延长（0.12s或以上），并呈双峰，第或以上），并呈双

8、峰，第一峰代表右心房的激动，第二峰代表左心房的激动一峰代表右心房的激动，第二峰代表左心房的激动。n心房颤动心房颤动n n 左房增大左房增大18二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查n肺动脉高压肺动脉高压n 可伴有右心室肥厚或右束支传导阻滞的心电图可伴有右心室肥厚或右束支传导阻滞的心电图表现表现n（右侧胸前导联的（右侧胸前导联的QRS波群呈波群呈qR或或QR型，型，T波倒波倒置或双向）置或双向）19二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查二尖瓣狭窄的实验室及影像学检查n心血管及冠状动脉造影心血管及冠状动脉造影n 单纯二尖瓣狭窄一般不需要单纯二尖瓣狭窄一般不需要n 考虑介入或手术治疗须

9、进一步明确瓣膜损害程考虑介入或手术治疗须进一步明确瓣膜损害程度度n主要征象：主要征象：n 心室舒张期：在二尖瓣口区域可见圆形或椭圆心室舒张期：在二尖瓣口区域可见圆形或椭圆形边缘清形边缘清 n 楚的楚的 圆顶状圆顶状充盈缺损，是较严重的二尖瓣狭充盈缺损，是较严重的二尖瓣狭窄征象窄征象n 心室收缩期：见造影剂逆流入左房，大量逆流心室收缩期：见造影剂逆流入左房，大量逆流常难以发常难以发n 现并存的二尖瓣狭窄征象现并存的二尖瓣狭窄征象20二尖瓣狭窄的治疗二尖瓣狭窄的治疗一、内科治疗一、内科治疗避免剧烈体力活动，定期复查避免剧烈体力活动，定期复查预防及治疗风湿活动预防及治疗风湿活动 预防链球菌感染、风湿

10、热复发、感染性心内膜炎预防链球菌感染、风湿热复发、感染性心内膜炎 苄星青霉素苄星青霉素G120万万U，im,q4w，长期甚至终生使，长期甚至终生使用用21二尖瓣狭窄的治疗二尖瓣狭窄的治疗n大咯血大咯血 n 坐位，用镇静剂、利尿剂降低肺静脉压坐位，用镇静剂、利尿剂降低肺静脉压n急性肺水肿处理急性肺水肿处理n心房颤动易诱发心力衰竭心房颤动易诱发心力衰竭n 洋地黄制剂洋地黄制剂n 受体阻滞剂受体阻滞剂n 抗凝治疗抗凝治疗22二尖瓣狭窄的治疗二尖瓣狭窄的治疗n右心衰竭右心衰竭n 限制钢盐，用洋地黄制剂，慎用利尿剂限制钢盐，用洋地黄制剂，慎用利尿剂n抗凝治疗抗凝治疗n 出现栓塞情况时，除一般治疗外，可用

11、抗凝出现栓塞情况时，除一般治疗外，可用抗凝n 治疗或血栓溶解疗法治疗或血栓溶解疗法n经皮穿刺导管球囊扩张成形术经皮穿刺导管球囊扩张成形术23二尖瓣狭窄的治疗二尖瓣狭窄的治疗二尖瓣狭窄的外科治疗二尖瓣狭窄的外科治疗二尖瓣置换术二尖瓣置换术 解除或减轻血流从左房进人左心室的梗阻，改解除或减轻血流从左房进人左心室的梗阻，改善心脏善心脏 和肺循环的血流动力学和肺循环的血流动力学24围术期管理围术期管理一、术前评估、术前准备及围术期风险判断一、术前评估、术前准备及围术期风险判断重点了解重点了解 二尖瓣口面积二尖瓣口面积 是否合并肺动脉高压是否合并肺动脉高压 有无房颤及左房血栓有无房颤及左房血栓 心功能心

12、功能 凝血功能是否正常凝血功能是否正常25围术期管理围术期管理二、麻醉方法及麻醉药物选择二、麻醉方法及麻醉药物选择麻醉方法麻醉方法 对腰麻和硬膜外麻醉的扩血管效应非常敏感对腰麻和硬膜外麻醉的扩血管效应非常敏感 硬膜外麻醉由于交感阻滞的起效时间较长，优硬膜外麻醉由于交感阻滞的起效时间较长，优于腰麻于腰麻 重症患者选择全麻，便于血流动力学监测和调重症患者选择全麻，便于血流动力学监测和调控控26围术期管理围术期管理n麻醉药物麻醉药物 n 氯胺酮交感兴奋作用氯胺酮交感兴奋作用n 泮库溴铵可引起心动过速泮库溴铵可引起心动过速n 吸入麻醉药可引起血管扩张或者引起交界性吸入麻醉药可引起血管扩张或者引起交界性

13、心律从而心律从而n 丧失有效的心房收缩，吸入麻醉药中氟烷可能丧失有效的心房收缩，吸入麻醉药中氟烷可能是最是最 n 佳选择，因为它可以减缓心率并且扩血管效应佳选择，因为它可以减缓心率并且扩血管效应最弱，最弱，n 但是其他的吸入麻醉药也能安全地使用但是其他的吸入麻醉药也能安全地使用27围术期管理围术期管理n术中心动过速术中心动过速n 加深麻醉，使用阿片类药物加深麻醉，使用阿片类药物n 受体阻滞剂受体阻滞剂n当房颤和室性心率当房颤和室性心率n 地尔硫草或地高辛地尔硫草或地高辛28围术期管理围术期管理n突然的室上速导致血流动力学恶化突然的室上速导致血流动力学恶化n 电转复电转复n缩血管药物，去氧肾上腺

14、素优于麻黄碱缩血管药物，去氧肾上腺素优于麻黄碱n术前用药原则术前用药原则n 在不影响患者呼吸、循环功能的前提下镇静在不影响患者呼吸、循环功能的前提下镇静，避免，避免 n 患者发生心动过速，使用东莨菪碱而非阿托患者发生心动过速，使用东莨菪碱而非阿托品品29围术期管理围术期管理三、术中监测及血流动力学管理三、术中监测及血流动力学管理遵循原则遵循原则 预防术中心动过速，一旦出现立即处埋预防术中心动过速，一旦出现立即处埋 维持左心室的前负荷并避免加重肺循环淤血维持左心室的前负荷并避免加重肺循环淤血 避免增加肺动脉压力和损害右心室功能避免增加肺动脉压力和损害右心室功能30围术期管理围术期管理n 二尖瓣狭

15、窄的血流动力学参数二尖瓣狭窄的血流动力学参数31围术期管理围术期管理心动过速的预防治疗是围术期管理的要点心动过速的预防治疗是围术期管理的要点过快的心率缩短舒张充盈的时间，要在缩短的舒张过快的心率缩短舒张充盈的时间，要在缩短的舒张时间内维持前负荷，必须加大跨膜的血流速度，从时间内维持前负荷，必须加大跨膜的血流速度，从而导致房室间跨膜压差的增加而导致房室间跨膜压差的增加32围术期管理围术期管理n焦虑引起的心动过速焦虑引起的心动过速n 小量的镇痛药或苯二氮草类药物小量的镇痛药或苯二氮草类药物n过度镇静过度镇静n 低通气，低氧血症和高碳酸血症，肺动脉高低通气，低氧血症和高碳酸血症，肺动脉高压压n监护和

16、吸氧监护和吸氧n术前控制心率的药物术前控制心率的药物n 如洋地黄、如洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和胺碘酮胺碘酮 n 等围术期继续使用等围术期继续使用33围术期管理围术期管理n术中根据需要增加术中根据需要增加受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的用量，尤其是心房颤动伴室率增快者用量，尤其是心房颤动伴室率增快者n房性快速性心律失常引起血流动力学紊乱房性快速性心律失常引起血流动力学紊乱n 电复律电复律34围术期管理围术期管理n对梗阻固定的左心室充盈障碍患者，维持前负荷对梗阻固定的左心室充盈障碍患者，维持前负荷是麻醉管理的另一个重要目标是麻醉管理的另一个重要

17、目标n 补充失血、避免因深麻醉引起的血管扩张补充失血、避免因深麻醉引起的血管扩张n 有创血流动力学监测可使麻醉医生在维持适有创血流动力学监测可使麻醉医生在维持适当前负当前负n 荷的同时避免液体治疗过量，从而避免肺淤荷的同时避免液体治疗过量，从而避免肺淤血血n 肺动脉导管技术肺动脉导管技术n TEE35围术期管理围术期管理四、合并二尖瓣狭窜患者的容量管理四、合并二尖瓣狭窜患者的容量管理治疗二尖瓣狭窄患者的低血压存在着矛盾治疗二尖瓣狭窄患者的低血压存在着矛盾患者常规使用利尿药，但低血容量不是引起低血压患者常规使用利尿药，但低血容量不是引起低血压的元凶，因此对补充容量的治疗，其效果通常是不的元凶，因

18、此对补充容量的治疗，其效果通常是不满意的满意的使用血管收缩药治疗轻度外周血管扩张是可以接受使用血管收缩药治疗轻度外周血管扩张是可以接受的，但必须注意他们可引起肺血管收缩和损害右心的，但必须注意他们可引起肺血管收缩和损害右心功能。应首选带有正性肌力作用的药物如多巴胺、功能。应首选带有正性肌力作用的药物如多巴胺、麻黄碱和肾上腺素，而不是单纯血管收缩药麻黄碱和肾上腺素，而不是单纯血管收缩药36围术期管理围术期管理五、术中意外事件的诊断及处理五、术中意外事件的诊断及处理 对于心动过速要积极处理，尽量保持窦性心率对于心动过速要积极处理，尽量保持窦性心率保证一定的前负荷保证一定的前负荷通过动脉置管、心电图

19、监测、肺动脉导管、通过动脉置管、心电图监测、肺动脉导管、TEE等等，对术中意外事件及时发现及时处理，对术中意外事件及时发现及时处理37围术期管理围术期管理六、合并重度二尖瓣狭窄患者围术期管理指南六、合并重度二尖瓣狭窄患者围术期管理指南基本的血流动力学管理目标基本的血流动力学管理目标 保持窦性心律和避免心动过速保持窦性心律和避免心动过速 避免心排血量的急剧增加、低血容量和容避免心排血量的急剧增加、低血容量和容 量超负荷量超负荷目目 的的38围术期管理围术期管理充分的血流动力学监测充分的血流动力学监测 直接的动脉内测压、肺动脉压或直接的动脉内测压、肺动脉压或TEE 过度积极的液体替代易于引起重症患

20、者肺水过度积极的液体替代易于引起重症患者肺水肿肿监监 测测39围术期管理围术期管理 严密监测肺动脉压严密监测肺动脉压 二尖瓣狭窄患者二尖瓣狭窄患者PCWP反映跨瓣压梯度而不是左室舒张末反映跨瓣压梯度而不是左室舒张末压压 维持窦性心律患者维持窦性心律患者PCWP波形上可见明显的波形上可见明显的a波和下行的波和下行的y波波 中心静脉波明显的中心静脉波明显的cv表示继发的三尖瓣反流表示继发的三尖瓣反流 窦性心律的患者典型如电图表现可见窦性心律的患者典型如电图表现可见P波切迹波切迹40围术期管理围术期管理n患者对腰麻和硬膜外麻醉的扩血管效应敏感患者对腰麻和硬膜外麻醉的扩血管效应敏感n硬膜外麻醉交感阻滞的起效时间较长，优于腰硬膜外麻醉交感阻滞的起效时间较长，优于腰麻麻n术前、术中注意控制心室率，避免使用可引起术前、术中注意控制心室率，避免使用可引起心动过速的药物，尽量维持窦性心律心动过速的药物，尽量维持窦性心律n避免肺水肿，维持前、后负荷和心肌收缩力避免肺水肿，维持前、后负荷和心肌收缩力n通常选择阿片类药物为主通常选择阿片类药物为主麻醉选择麻醉选择41 Thank You THANK YOU42谢谢！