最后稿-肿瘤患者消化道症状的管理课件.ppt

1、一、一、二、二、主要内容主要内容2 药物 -化疗相关恶心呕吐（CINV）-阿片类止痛药相关恶心呕吐 放疗相关恶心呕吐（RINV）肿瘤切除手术所致恶心呕吐（PONV）3化疗导致恶心呕吐的病理生理机制化疗导致恶心呕吐的病理生理机制中枢机制中枢机制l化疗药物直接刺激化学感受器触发化疗药物直接刺激化学感受器触发区区 (CTZ(CTZ：位于血脑屏障之外：位于血脑屏障之外)l激活的激活的CTZCTZ引发多种神经递质释放，引发多种神经递质释放，进而刺激呕吐中枢进而刺激呕吐中枢外周机制外周机制l化疗药物刺激和损伤胃肠道粘膜化疗药物刺激和损伤胃肠道粘膜导致多种神经递质的释放导致多种神经递质的释放l受体激活后经迷

2、走神经向呕吐中受体激活后经迷走神经向呕吐中枢传递信号枢传递信号4Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2009;10(4):629-644.5多巴胺多巴胺急性急性CINV CINV 5-HT 5-HT 急性急性CINVCINV、RINVRINVP P物质物质急性、延迟性急性、延迟性CINVCINV炎症因子炎症因子延迟性延迟性CINVCINV6预期性呕吐预期性呕吐Anticipatory急性呕吐急性呕吐Acute 延迟性呕吐延迟性呕吐 Delayed具有中高度催吐反应的化疗引起具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续的恶心呕吐反应至少持

3、续3天天化疗化疗24小时小时爆发性呕吐爆发性呕吐难治性呕吐难治性呕吐解救性止吐解救性止吐预防性止吐预防性止吐治疗失败治疗失败治疗失败治疗失败阿霉素类阿霉素类u前一次化疗中出现恶心前一次化疗中出现恶心/呕吐的患者，经历过多个疗程的呕吐的患者，经历过多个疗程的化疗，有过严重呕吐者。化疗，有过严重呕吐者。u多由条件反射引起。多由条件反射引起。u年轻人发生率高于老年人年轻人发生率高于老年人u条件刺激：光线、味道、声音、护士的衣着颜色。条件刺激：光线、味道、声音、护士的衣着颜色。u可能有长期存在的现象可能有长期存在的现象(2(2年后仍可有年后仍可有50%50%患者持续患者持续)。u发生率发生率7080%

4、7080%急性呕吐：用药后数分钟急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般到数小时内出现，一般24小小时内缓解，一般用药后时内缓解，一般用药后5-6小时最高峰小时最高峰 延迟性呕吐：化疗后延迟性呕吐：化疗后24小时以后发生，小时以后发生，往往持续往往持续24天，高峰期大约在天，高峰期大约在4872小时小时，2093%可能出现。可能出现。最常出现延迟性呕吐的药物：最常出现延迟性呕吐的药物：DDP最明最明显，含有显，含有IFO、CTX的方案亦常见到。的方案亦常见到。DDP引起的延迟性呕吐常于给药后引起的延迟性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续小时达最高峰，可持续6-7天。天。指在给予预防

5、性止吐治疗指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。的呕吐。指预防性或解救指预防性或解救性止吐治疗均失性止吐治疗均失败的患者。败的患者。7化疗致吐风险分为化疗致吐风险分为4 4个等级个等级致吐风险等级患者呕吐发生风险HIGH（高度致吐风险）90%MODERATE（中度致吐风险）30-90%LOW（轻度致吐风险）10-30%MINIMAL（轻微致吐风险）10%20042004年意大利佩鲁贾会议达成共识年意大利佩鲁贾会议达成共识后被后被MASCCMASCC、NCCNNCCN、ASCOASCO采用采用8常见的高中致吐风险化疗药物HIGHMODERATEAC方案*（蒽环

6、类+环磷酰胺）卡莫司汀250mg/m2顺铂环磷酰胺1500mg/m2氮烯咪胺阿霉素60mg/m2表柔比星 90mg/m2异环磷酰胺2 g/m2（每次)氮芥链脲菌素白介素12-15万U/m2氨磷汀300mg/m2三氧化二砷阿扎胞苷苯达莫司汀白消安卡铂*卡莫司汀*250mg/m2氯法拉滨环磷酰胺1500mg/m2阿糖胞苷200mg/m2放线霉素*正定霉素*阿霉素*60mg/m2表阿霉素*90mg/m2去甲氧基柔红霉素异环磷酰胺*2 g/m2（每次)干扰素1000万IU/m2伊立替康*马法兰美法仑50mg/m2甲氨蝶呤*250mg/m2奥沙利铂替莫唑胺（口服）*在特定患者中可能为高致吐NCCN cl

7、inical practice guidelines in Oncology:Antiemesis（2015.V1）9 治疗前评估恶心呕吐原因及相关因素治疗前评估恶心呕吐原因及相关因素、基础、基础 疾病、类型、分级疾病、类型、分级，制定个体化方案，制定个体化方案 -止吐药选择止吐药选择 -止吐药使用时间止吐药使用时间 -注意止吐药的不良反应注意止吐药的不良反应精神心理因素及生活习惯调整精神心理因素及生活习惯调整105-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂皮质类固醇皮质类固醇NKNK1 1受体拮抗剂受体拮抗剂抗精神失常药抗精神失常药抗胆碱能药抗胆碱能药抗组胺药抗

8、组胺药苯二氮卓类苯二氮卓类大麻类大麻类 呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有类型呕吐提尚没有一种止吐药可以对所有类型呕吐提供全面保护供全面保护11Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2009;10(4):629-644.NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2006:Antiemesis.NCCN,2006.多巴胺受体多巴胺受体拮抗剂拮抗剂5-HT5-HT3 3RARA多巴胺多巴胺RARANK-1NK-1RARA 吩噻嗪

9、类吩噻嗪类 丁酰苯类丁酰苯类 昂丹司琼昂丹司琼 格拉司琼格拉司琼 托烷司琼托烷司琼 多拉司琼多拉司琼 雷莫司琼雷莫司琼 阿扎司琼阿扎司琼 帕洛诺司琼帕洛诺司琼 第二代第二代 甲氧氯普胺甲氧氯普胺 阿瑞吡坦阿瑞吡坦 福沙吡坦福沙吡坦 沃氟匹坦沃氟匹坦 卡索匹坦卡索匹坦第一代第一代12Tortorice PV,et al.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.Navari RM.J Support Oncol.2003;1:89-103.大脑皮层：大脑皮层：大麻大麻苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物化学感受区：化学感受区：吩噻嗪类吩噻嗪类丁酰苯类丁酰苯类甲氧氯普胺甲氧氯普胺5-

10、HT3受体拮抗剂受体拮抗剂呕吐中心：呕吐中心：抗组胺类抗组胺类抗胆碱类抗胆碱类内脏传入系统：内脏传入系统：甲氧氯普胺（高剂量）甲氧氯普胺（高剂量）5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂13止吐药物：止吐强度止吐药物：止吐强度 高治疗指数止吐药高治疗指数止吐药 低治疗指数止吐药低治疗指数止吐药 -甲氧氯普胺甲氧氯普胺 -吩噻嗪类吩噻嗪类（氯丙嗪）（氯丙嗪）-丁酰苯类丁酰苯类（氟哌啶醇）（氟哌啶醇）-大麻酯大麻酯14Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2009;10(4):629-644.15恩丹西酮 格拉司琼 托烷司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 多拉司琼第一

11、代第一代5-HT5-HT3 3受体拮抗剂的特点：受体拮抗剂的特点：及及5-HT5-HT3 3受体亲和力相似受体亲和力相似,半衰期均半衰期均99小时小时 肝肾功能异常不必调整剂量肝肾功能异常不必调整剂量 个体差异大个体差异大,建议用最小有效剂量建议用最小有效剂量对各类呕吐控制率对各类呕吐控制率:对延迟性呕吐控制不佳对延迟性呕吐控制不佳:CR:CR率率:28%:28%对预期性恶心呕吐控制不佳对预期性恶心呕吐控制不佳常见的副作用常见的副作用:头晕头晕/头痛、腹部不适、便秘头痛、腹部不适、便秘,、嗜睡、嗜睡、腹泻、偶有转氨酶升高腹泻、偶有转氨酶升高CR:无呕吐和没有明显的恶心无呕吐和没有明显的恶心第一

12、代第一代5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂16第二代第二代5-HT3受体拮抗剂的特点：受体拮抗剂的特点：5-HT3受体亲和力是第一代的受体亲和力是第一代的30-100倍倍 药物血浆半衰期长达药物血浆半衰期长达40小时小时临床疗效临床疗效:对急性恶心呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂对急性恶心呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂 对延迟性呕吐的控制率明显优于第一代对延迟性呕吐的控制率明显优于第一代 副作用及第一代副作用及第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻受体拮抗剂相似或较轻17第一代短效第一代短效5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂帕洛诺司琼帕洛诺司琼结构结构吲哚为母核吲哚为母核异喹啉

13、环为母核异喹啉环为母核作用机理作用机理竞争性抑制竞争性抑制竞争性抑制，变构抑制竞争性抑制，变构抑制分类分类短效短效长效长效半衰期半衰期4-9h4-9h40h40h作用时间作用时间1 1天天2-32-3天天给药方式给药方式每天给药每天给药0.25mg0.25mg隔日给药隔日给药适用范围适用范围急性呕吐急性呕吐急性和延迟性呕吐急性和延迟性呕吐不良反应不良反应低低相似或更低相似或更低18v 及大脑中的NK-1受体高选择性的结合，拮抗P物质。P物质为位于中枢和外周神经系统神经元中的神经激肽，通过NK-1受体介导发挥作用。v 阿瑞吡坦（Aprepitant）增加了5-HT受体拮抗剂的止吐作用，并且增强地

14、塞米松抑制急性和延迟性呕吐的作用。v 阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂,停药后产生暂时的轻度诱导作用1920 机制机制 代表药物：地塞米松代表药物：地塞米松2122氟哌啶醇，奥氮平，氯氮平、舒必利、氟哌啶醇，奥氮平，氯氮平、舒必利、氟哌利多氟哌利多 （氟哌啶）、泰尔登（氟哌啶）、泰尔登23242526预防比治疗更重要。预防比治疗更重要。基本原则：酌情给予不同类型止吐药。基本原则：酌情给予不同类型止吐药。如口服难以实现，则经静脉或经直肠给药。如口服难以实现，则经静脉或经直肠给药。考虑加入劳拉西泮和阿普唑仑。考虑加入劳拉西泮和阿普唑仑。考虑加入奥氮平或甲氧氯普胺替代考虑加入奥氮平或甲氧氯普胺替

15、代5-HT5-HT3 3或加入一种多巴胺拮抗剂。或加入一种多巴胺拮抗剂。确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。其它药物其它药物:劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪（莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪（2A2A）NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.27照射部位催吐风险防治方案证据/推荐级别全身放疗、全淋巴系统照射高放疗前预防性5-HT

16、3RA，可考虑加DXM2A（加DXM：3）全腹照射、上腹部照射中放疗前预防性5-HT3RA，可短期应用DXM2A（加DXM：3）下胸部、盆腔（下腹部）、头颅，颅脊髓（背部）、头颈低5-HT3RA作为预防性治疗或解救性治疗，一旦进行解救治疗后，建议预防性应用5-HT3RA直至放疗结束3四肢、乳腺轻微多巴胺受体拮抗剂或5-HT3 RA解救治疗328PONV危险因素：危险因素：患者因素女性；女性；有有术后恶心呕吐史术后恶心呕吐史；不吸烟酗酒；不吸烟酗酒；晕动病史晕动病史；年轻年轻术前有焦虑或胃瘫者术前有焦虑或胃瘫者 麻醉因素术中和术后使用阿片类或曲马多术中和术后使用阿片类或曲马多镇痛药镇痛药使用氧化

17、亚氮，硫喷妥钠，依托使用氧化亚氮，硫喷妥钠，依托咪酯或氯胺酮麻醉咪酯或氯胺酮麻醉术中缺氧，低血压或容量不足术中缺氧，低血压或容量不足手术因素 手术时间长，尤其是持续小时手术时间长，尤其是持续小时以上的手术；以上的手术；某些部位或类型手术（腹腔镜手某些部位或类型手术（腹腔镜手术，胃肠道手术，神经外科手术，术，胃肠道手术，神经外科手术，头面部整形手术等头面部整形手术等）29术后恶心呕吐药物预防和治疗原则术后恶心呕吐药物预防和治疗原则 （）对有危险因素的（）对有危险因素的 患者，应根据危险因素的多少患者，应根据危险因素的多少 酌情采用种止吐酌情采用种止吐 药物进行预防；药物进行预防；（）无论是预防或

18、治疗，不同作用机（）无论是预防或治疗，不同作用机 制的止吐药物制的止吐药物 合用，作用相加而不良反应无明显叠合用，作用相加而不良反应无明显叠 加，联合加，联合 用药的防治作用均优于单一用药；用药的防治作用均优于单一用药；（）增加（）增加 药物剂量或重复使用同作用机制的药物，药物剂量或重复使用同作用机制的药物，往往不能往往不能 显著提高防治恶心呕吐效果；显著提高防治恶心呕吐效果；（）预防用药应考虑（）预防用药应考虑 药物起效和持续作用时间，一药物起效和持续作用时间，一 般应于手术结束前给般应于手术结束前给 予静脉负荷量，以后再持予静脉负荷量，以后再持 续或依据作用时间间断续或依据作用时间间断 3

19、0一、一、二、二、3132临床病例临床病例女性，80岁。主因腹痛2月，呕吐7天入院。伴食欲不振，大便4-5天1次，近一周来无大便。无发热。既往：2015年 5月诊断：肺癌 纵膈淋巴结转移 多发肝转移（胸骨、颈胸椎、肋骨转移）。高血压，冠心病，脑梗塞病史。查体：BP148/89mmHg.轮椅推入病房。腹膨隆，全腹轻压痛，以右上腹明显。肠鸣音活跃。辅助检查：低钠、低氯，白细胞升高，血糖升高，便OB（+），立位腹平片：肠管胀气.3334临床病例临床病例诊断思路：诊断思路：诊断：诊断：1 1 不全肠梗阻不全肠梗阻 便秘便秘 重度重度 2 2 肺癌肺癌 .3.3.呕吐呕吐+腹痛腹痛+腹胀腹胀+便秘便秘+

20、腹平片腹平片（不全）肠梗阻（不全）肠梗阻电解质紊乱电解质紊乱感染感染消化系统肿瘤消化系统肿瘤原发，继发原发，继发粪石粪石便秘：老年，长期卧床，进食差便秘：老年，长期卧床，进食差 药物：长程高剂量吗啡药物：长程高剂量吗啡 利尿药利尿药 其他药物其他药物35 调整生活方式 药物药物治疗治疗 精神心理治疗 生物反馈治疗 其他：益生菌、中药、针灸 手术治疗治疗目的：缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能总体原则：个体化的综合治疗膳食和饮水膳食和饮水:增加纤维素和增加纤维素和 水分的摄水分的摄 入，推荐每日摄入，推荐每日摄 入膳食纤维入膳食纤维 25 35 g、每、每 日至少日至少 饮水饮水1.5 2

21、.0 L适度运动适度运动:尤其对久病卧尤其对久病卧 床、床、运动量少的老年患者更有益运动量少的老年患者更有益建立良好的排便习惯建立良好的排便习惯膳食和饮水:增加纤维素和 水分的摄 入，推荐每日摄 入膳食纤维 25 35 g、每 日至少 饮水1.5 2.0 L适度运动:尤其对久病卧 床、运动量少的老年患者更有益建立良好的排便习惯36增加肠道内水份增加肠道内水份增加大便容积和重量增加大便容积和重量缩短结肠传输时间缩短结肠传输时间药物剂型剂量注意事项甲基纤维素粉剂1匙/次，加入200 ml冷水中溶解，每日1-3次n起效较慢，服药后12-72h起效n治疗7-10d，根据反应调整剂量n可引起短暂的腹胀n

22、注意禁忌症（肠梗阻等）欧车前3.5g/袋1袋/次，加入200 ml水中溶解，每日1-3次小麦纤维素粉剂3.5g/袋1袋/次，加入200 ml冷水中溶解，每日2-3次聚卡波非钙0.5g/片2片 tid po老年人注意高钙血症37药物剂型剂量注意事项乳果糖口服液10g/15ml初始：30 ml/天维持：10-25mL/天n可能引起腹胀n2-10小时起效 聚乙二醇福松（缓泻剂）舒泰清（A+B）福松（每次1袋，每天12次；或每天2袋，一次顿服）舒泰清（A、B两剂各一包，同溶于125l温水中成溶液，125ml，bid）n24-48小时起效n（注意禁忌，肠梗阻，IBD，肠穿孔，消化道出血等）38 高渗阻止

23、肠内水份吸收高渗阻止肠内水份吸收 扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动 CCK CCK ，刺激肠液分泌和蠕动，刺激肠液分泌和蠕动 导泻剧烈，主要用于清肠导泻剧烈，主要用于清肠药物剂型剂量注意事项硫酸镁50%口服液2.5g（10ml）40mL/次每天1-2次n服药后需大量饮水（5%）n用于结肠检查前清洁肠道n服药后0.5-3小时起效n过量-高镁血症-肾损伤及儿童谨慎n禁忌症同其他泻剂39药物剂型剂量注意事项比沙可啶5mg/片1-2片/次/天，睡前服n起效时间：6-10小时n避免长期服用n可引起轻度腹部不适，胃肠胀气n酚酞：皮疹n番泻叶：结肠黑变病酚肽100mg/片1片

24、/天，睡前服番泻叶片剂2-4片/天，睡前服颗粒剂1袋/天，1-2次/天，晚餐后水冲服（24-36h）芦荟胶囊口服，一次12粒，一日12次。n蒽醌类，长时间服用可以导致结肠黑变病40 降低大便表面张力，使水份容降低大便表面张力，使水份容易浸入粪便易浸入粪便 如水份摄入不足，常常无效如水份摄入不足，常常无效药物剂型剂量注意事项多库酯钙240mg/胶囊1-3粒/次/日有助于缓解排便时肛门直肠疼痛起效时间：12-72小时多库酯钠100mg/胶囊1-3粒/次/日或分次口服41 口服或灌肠后，通过润滑肠壁润滑肠壁、软化大便软化大便，使粪便易于排出药物剂型剂量注意事项蓖麻油油剂15mL/次/天睡前服n大量使

25、用会引起恶心、呕吐、水电解质紊乱n长期使用引起脂溶性维生素缺乏液体石蜡油剂1530mL/次/天睡前服甘油开塞露20mL/次挤入肛内42 刺激肠道，诱发排便反射刺激肠道，诱发排便反射 训练结肠定时排空训练结肠定时排空药物剂型剂量注意事项多库酯钠0.12g/10g灌肠剂根据需要1瓶/次灌肠起效时间：5-20分钟磷酸钠磷酸二氢钠根据需要1瓶/次灌肠起效时间：30分钟引起反射性排便矿物油一次性灌肠剂根据需要1瓶/次灌肠起效时间：30分钟引起反射性排便43 刺激肠道，引起排便反射刺激肠道，引起排便反射 用于肛门局部治疗用于肛门局部治疗药物 剂型剂量注意事项开塞露栓剂一次1支（儿童一次半支）起效时间：15

26、-60分钟比沙可啶10mg/栓上午塞入肛门1枚栓剂复方角菜酯酸栓剂每次1枚，每天早晚各1次44特殊人群便秘的治疗原则特殊人群便秘的治疗原则老年人老年人:缺乏运动、因慢性疾病服用多种药物是老年人发生便秘的缺乏运动、因慢性疾病服用多种药物是老年人发生便秘的重要原因，应尽量停用导致便秘的药物，注意改变生活方重要原因，应尽量停用导致便秘的药物，注意改变生活方式。对粪便嵌塞者，式。对粪便嵌塞者，应首先清除嵌塞的粪便。通便药可首应首先清除嵌塞的粪便。通便药可首选容积性泻选容积性泻 药和渗透性泻药，对严重便秘患者，可短期适药和渗透性泻药，对严重便秘患者，可短期适量应量应 用刺激性泻药用刺激性泻药 终末期患者

27、终末期患者:终末期患者发生便秘及运动和终末期患者发生便秘及运动和 进食减少、使用阿片类药进食减少、使用阿片类药物等有关。预防性使用泻物等有关。预防性使用泻 药极为重要。推荐刺激性泻药药极为重要。推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或联合渗透性泻药 或润滑性泻药。有文献报道，外周或润滑性泻药。有文献报道，外周-阿片受体拮抗阿片受体拮抗 剂甲基纳曲酮和促分泌药鲁比前列酮对剂甲基纳曲酮和促分泌药鲁比前列酮对阿片类药阿片类药 物引起的便秘有效物引起的便秘有效45治疗 营养支持营养支持 疼痛治疗疼痛治疗 吗啡缓释吗啡缓释30mg 2/30mg 2/日，吗啡针日，吗啡针10mg 10mg 即时即时 或或 吗啡片吗啡片40 mg40 mg；加巴喷丁；加巴喷丁30mg 1/30mg 1/日日 便秘治疗便秘治疗 灌肠；乳果糖灌肠；乳果糖 口服口服 .临床病例临床病例转归 排便排便 进食进食 出院出院 出院医嘱：营养，止痛，泻药出院医嘱：营养，止痛，泻药464748谢谢大家！