抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。定义定义l 血管炎是一组根据病理和临床特点而分类的疾病综合征，血管炎是一组根据病理和临床特点而分类的疾病综合征，它们的它们的共同病理基础共同病理基础是大小不等的动脉、静脉、微血管管是大小不等的动脉、静脉、微血管管壁或其周围有壁或其周围有炎症性改变炎症性改变，使管腔变窄、循环受阻、受累，使管腔变窄、循环受阻、受累器官出现功能障碍。器官出现功能障碍。l 按血管受损范围可分为按血管受损范围可分为局限性和系统性局限性和系统性。l 按有否继发因素分为按有否继发因素分为原发性和继发性原发性和继发性本文档所提供的

2、信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l 大动脉：大动脉炎、颞动脉炎大动脉：大动脉炎、颞动脉炎(巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎)l 中动脉：颞动脉炎、变应性肉芽肿血管炎、中动脉：颞动脉炎、变应性肉芽肿血管炎、结节性多动脉炎、孤立性中枢性血管炎结节性多动脉炎、孤立性中枢性血管炎l 小动脉小动脉：结节性多动脉炎、变应性肉芽肿血管炎：结节性多动脉炎、变应性肉芽肿血管炎 Wegener肉芽肿、显微镜下多动脉炎肉芽肿、显微镜下多动脉炎l 毛细动脉、静脉毛细动脉、静脉：Wegener肉芽肿、过敏性紫癜肉芽肿、过敏性紫癜 显微镜下多动脉炎、超敏性血管炎显微镜下多动脉炎、

3、超敏性血管炎l 微静、动脉：白塞病微静、动脉：白塞病原发性血管炎的分类原发性血管炎的分类本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小血管炎（坏死性多血管炎）小血管炎（坏死性多血管炎）坏死性静脉炎坏死性静脉炎 坏死性动脉炎坏死性动脉炎 肾小球毛细血管炎肾小球毛细血管炎 肺毛细血管炎肺毛细血管炎本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。大血管炎大血管炎（慢性肉芽肿性大动脉炎）（慢性肉芽肿性大动脉炎）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除

4、。继发性血管炎继发性血管炎l 弥漫性结缔组织病：弥漫性结缔组织病：SLE、SS、RAl 感染感染l 过敏性紫癜过敏性紫癜l 肿瘤肿瘤本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因和发病机制病因和发病机制l 抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA）活性氧和细胞因子的作用活性氧和细胞因子的作用 细胞间粘附分子表达增加细胞间粘附分子表达增加 诱导细胞调亡诱导细胞调亡 l 环境（丙基硫氧嘧啶、米诺四环素、青霉胺环境（丙基硫氧嘧啶、米诺四环素、青霉胺等等 ）l 药物因素（二氧化硅粉尘药物因素（二氧化硅粉尘 ）l 感染感染本文档所提

5、供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ANCA 自自1982年年Davies首先发现，至今已证实首先发现，至今已证实ANCA是原发性小血管炎诊断的特异指标，在是原发性小血管炎诊断的特异指标，在MPA中中ANCA的阳性率一般为的阳性率一般为75%，多为，多为p-ANCA，MPO阳阳性性，其滴度变化与疾病活动性相关，但与其病理损其滴度变化与疾病活动性相关，但与其病理损害程度不相关害程度不相关，在，在WG中多为中多为C-ANCA，PR3阳性阳性，ANCA检测使检测使WG检出率提高检出率提高54%。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模

6、仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体l c-ANCAclassic,胞浆中呈颗粒样的或小团块状的胞浆中呈颗粒样的或小团块状的l p-ANCAperinuclear,核周的核周的本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ANCAC-ANCA：胞质型：胞质型抗蛋白水解酶抗蛋白水解酶3PR3-ANCAP-ANCA：核周型：核周型抗髓过氧化物酶抗髓过氧化物酶MPO-ANCA本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ANCA 绝大多数新月体性肾

7、炎及成人寡免疫复合物性系统性小绝大多数新月体性肾炎及成人寡免疫复合物性系统性小血管炎均与血管炎均与ANCAANCA相关。相关。ANCA ANCA 是针对中性粒细胞和含过氧物酶溶酶体的单核细是针对中性粒细胞和含过氧物酶溶酶体的单核细胞胞浆中初级颗粒内的蛋白质所产生的特异性抗体胞胞浆中初级颗粒内的蛋白质所产生的特异性抗体。免疫复合物免疫复合物Anti-GBM寡免疫复合物寡免疫复合物本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。相应的抗原相应的抗原l PR3蛋白酶蛋白酶3WGcANCAl MPO髓过氧化物酶髓过氧化物酶MPA-pANCAl CG组蛋白

8、酶组蛋白酶l LF乳铁蛋白乳铁蛋白l BIP杀菌杀菌/通透性增加蛋白通透性增加蛋白l HLE人白细胞弹力蛋白酶人白细胞弹力蛋白酶本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ANCA检测的指征检测的指征1、肾小球肾炎，尤其是急进性肾小球肾炎、肾小球肾炎，尤其是急进性肾小球肾炎2、肺出血，尤其是肺肾综合征、肺出血，尤其是肺肾综合征3、具有系统性特征的皮肤血管炎、具有系统性特征的皮肤血管炎4、多发肺结节、多发肺结节5、上呼吸道慢性破坏性疾病、上呼吸道慢性破坏性疾病6、长期鼻窦炎和中耳炎、长期鼻窦炎和中耳炎7、声门下气管狭窄、声门下气管狭窄8、多发性

9、神经炎和外周神经病变、多发性神经炎和外周神经病变9、眼眶后肿物、眼眶后肿物（1999年年 ANCA和血管炎的澳大利亚国际会议）和血管炎的澳大利亚国际会议）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ANCAANCA试验的临床使用试验的临床使用l ANCA血清阳性在提示诊断中非常有用。血清阳性在提示诊断中非常有用。l 未经酶免疫测定法对抗未经酶免疫测定法对抗PR3或抗髓过氧化物酶抗体进行或抗髓过氧化物酶抗体进行确定，阳性的免疫荧光试验很少有用。确定，阳性的免疫荧光试验很少有用。l 在大部分病例中，组织病理学是诊断的金标准。在大部分病例中，组织病

10、理学是诊断的金标准。l ANCA测定阴性不能排除测定阴性不能排除ANCA相关性血管炎，因为相关性血管炎，因为50ANCA相关性血管炎患者中相关性血管炎患者中10（依赖于特殊的疾病）也（依赖于特殊的疾病）也许会许会ANCA阴性。阴性。l 临床上未提示疾病活跃时，临床上未提示疾病活跃时，ANCA存在不能暗示需要持续存在不能暗示需要持续治疗。治疗。l 在疾病活跃在疾病活跃ANCA阳性的患者中，阳性的患者中，ANCA持续阴性可提供持续阴性可提供安心安心但不能保证但不能保证疾病是不活跃的。如果疾病活跃疾病是不活跃的。如果疾病活跃在某些患者中出现，他们通常是有限的。在某些患者中出现，他们通常是有限的。l

11、在合并有在合并有ANCA试验阴性的临床静止期之后试验阴性的临床静止期之后ANCA再次变再次变成阳性的患者，有疾病活跃的危险。成阳性的患者，有疾病活跃的危险。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管炎的临床表现血管炎的临床表现l 发热和体重下降发热和体重下降:最常见最常见,并是最初表现并是最初表现l 关节痛或关节炎关节痛或关节炎l 皮损皮损 l 肌肉肌肉l 胃肠道胃肠道 l 呼吸道：惟妙惟肖地模拟肺部感染和肺结核呼吸道：惟妙惟肖地模拟肺部感染和肺结核l 周围神经病变周围神经病变 l 肾脏：毛细血管外增生性肾小球肾炎肾脏：毛细血管外增生性

12、肾小球肾炎 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管炎皮肤损害血管炎皮肤损害 明显的紫癜，水疱明显的紫癜，水疱大疱疹损害，丘疹，大疱疹损害，丘疹，溃疡，指栓塞和甲溃疡，指栓塞和甲下线状出血下线状出血。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管炎鼻部病变血管炎鼻部病变 鼻中隔侵蚀，鼻中隔侵蚀，鼻中隔穿孔，鼻中隔穿孔，或者在多数患或者在多数患者中，鼻梁塌者中，鼻梁塌陷陷即即“鞍鞍鼻畸形鼻畸形”本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人

13、删除。肺部表现肺部表现空洞结节空洞结节肺泡出血肺泡出血本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管炎的基本病理改变血管炎的基本病理改变l 血管纤维素样坏死血管纤维素样坏死l 炎性细胞浸润炎性细胞浸润l 微动脉瘤微动脉瘤l 个别有肉芽肿病变个别有肉芽肿病变本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。A small intrarenal artery in microcopic polyarteritis.Note thefibrinoid necrosis and the inflamma

14、tory cells infiltrating the arterial wall.The process involves the entire thickness of the artery.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管炎病理血管炎病理本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管炎病理血管炎病理局灶或弥漫毛细血管外坏死性肾小球肾炎局灶或弥漫毛细血管外坏死性肾小球肾炎 中动脉炎伴肉芽肿性炎性反应中动脉炎伴肉芽肿性炎性反应 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学

15、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。易累及肾脏的血管炎易累及肾脏的血管炎l 显微镜下多动脉炎（显微镜下多动脉炎（MPA）l Wegener肉芽肿肉芽肿 (WG)l 结节性多动脉炎（结节性多动脉炎（PAN）l 大动脉炎大动脉炎主肾动脉型主肾动脉型l 变应性肉芽肿血管炎变应性肉芽肿血管炎轻轻l 超敏性血管炎超敏性血管炎少见少见l 过敏性紫癜、过敏性紫癜、SLE本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。显微镜下多动脉炎显微镜下多动脉炎MPAMPA 显微镜下多动脉炎（显微镜下多动脉炎（MPA）是累及是累及微动脉、毛细血管、微微动脉、

16、毛细血管、微静脉静脉，伴有或不伴有中、小动，伴有或不伴有中、小动脉受累的脉受累的寡免疫寡免疫复合物沉积的复合物沉积的坏死性血管炎坏死性血管炎，此类病人大多，此类病人大多以血清抗中性粒细胞胞浆抗体以血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性阳性为主要特点，为主要特点，随着随着糖皮质激素和细胞毒药物糖皮质激素和细胞毒药物强化治疗，已成为少数经治疗强化治疗，已成为少数经治疗可大大改善其预后的肾脏病之可大大改善其预后的肾脏病之一。一。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。MPA的临床表现的临床表现肾脏损害：肾脏损害：1、MPA约约80%累及肾脏累

17、及肾脏2、临床表现为急进性肾小球肾炎、临床表现为急进性肾小球肾炎3、病理类型为肾小球坏死性新月体病变、病理类型为肾小球坏死性新月体病变4、蛋白尿（、蛋白尿（10%的病人有的病人有NS）5、镜下血尿或肉眼血尿镜下血尿或肉眼血尿6、数日或数周发展为少尿、无尿、数日或数周发展为少尿、无尿、ARF本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。MPAMPA的肾外表现的肾外表现l 肺出血肺出血l 发热发热l 关节痛，肌痛关节痛，肌痛l 消瘦消瘦l 眼、耳、喉、皮肤改变眼、耳、喉、皮肤改变l 消化道出血消化道出血l 周围神经炎周围神经炎l 脑出血脑出血MPA

18、MPA的诊断的诊断l 1、临床上、临床上MPA表现多样性，缺乏特征表现多样性，缺乏特征l 2、pANCA阳性与阳性与MPA密切相关密切相关l 3、肾组织活检是诊断、肾组织活检是诊断MPA的必备条件的必备条件l l MPA的诊断必须临床、实验室，病理检查的诊断必须临床、实验室，病理检查 l 三方面结合，全面考虑，全面判断三方面结合，全面考虑，全面判断。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。MPAMPA诊断标准诊断标准（参照（参照19941994国际国际Chappel Hill Chappel Hill 会议）会议）1、组织学检查有动脉纤维

19、素样变性或坏、组织学检查有动脉纤维素样变性或坏 死，无肉芽肿病变死，无肉芽肿病变 2、全身多个脏器受累，肾脏病变常见、全身多个脏器受累，肾脏病变常见 坏死性肾小球肾炎坏死性肾小球肾炎 3、排除其他类型的继发性血管炎、排除其他类型的继发性血管炎本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。MPA的病理改变（基本病变）的病理改变（基本病变）小型血管小型血管(如毛细血管，静脉或小动脉如毛细血管，静脉或小动脉)受累导受累导致血管壁增厚，局灶节段坏死，增殖，硬化及微血致血管壁增厚，局灶节段坏死，增殖，硬化及微血栓形成；无肉芽形成栓形成；无肉芽形成。本文档

20、所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。MPA的病理改变（肾脏）的病理改变（肾脏）以肾小球环死性新月体病变为特点以肾小球环死性新月体病变为特点 光镜光镜 局灶节段性肾小球毛细血管袢坏死（局灶节段性肾小球毛细血管袢坏死（89%）有新月体形成（有新月体形成（92%）诊断新月体肾炎（诊断新月体肾炎（40%）纤维素样坏死性小动脉炎（纤维素样坏死性小动脉炎（1250%）髓质肾小管周围毛细血管炎髓质肾小管周围毛细血管炎 肾小管间质病变，炎细胞浸润肾小管间质病变，炎细胞浸润 免疫荧光：免疫荧光：无免疫复合物发现或仅微量存在无免疫复合物发现或仅微量存在 电镜：

21、电镜：肾小球结构破坏，纤维素沉积，纤维组织增生肾小球结构破坏，纤维素沉积，纤维组织增生本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。MPA肾脏病理肾脏病理本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。MPAMPA肾脏病理肾脏病理本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。MPA与与PAN的鉴别诊断的鉴别诊断 PAN MPA 组织学组织学 血管炎类型血管炎类型 坏死、混合型细胞，坏死、混合型细胞，肉芽肿罕见肉芽肿罕见 坏死性、混合型细胞坏死性、混

22、合型细胞 无肉芽肿无肉芽肿 受累血管类型受累血管类型 中型及小型动脉中型及小型动脉 小血管（毛细血管，静脉或微动脉）小血管（毛细血管，静脉或微动脉）有时累及微动脉有时累及微动脉 小型及中型动脉亦可受累小型及中型动脉亦可受累 分布及定位分布及定位 肾血管炎伴肾性高血肾血管炎伴肾性高血压、肾梗塞及微血管瘤压、肾梗塞及微血管瘤 有有 无无 RPGN 无无 很常见很常见 肺出血肺出血 无无 有有 周围神经病变周围神经病变 50%80%10%20%复发复发 罕见罕见 常见常见 实验室指标实验室指标 P-ANCA，抗，抗 MPO 分类计数的分类计数的10%;l 单发或多发性神经炎单发或多发性神经炎l 非固

23、定性肺内浸润非固定性肺内浸润l 副鼻窦炎副鼻窦炎l 血管外嗜酸性细胞浸润以上血管外嗜酸性细胞浸润以上 6 条中条中 4 条即可诊断条即可诊断本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物诱发的药物诱发的ANCA 阳性小血管炎阳性小血管炎 l 国外资料显示服用丙基硫氧嘧啶国外资料显示服用丙基硫氧嘧啶(PTU)的患者可有的患者可有37.5%产生产生ANCA,且可同时识别多种不同的且可同时识别多种不同的ANCA 靶抗原靶抗原,既既可以识别可以识别MPO 和和PR3,还可同时识别乳铁蛋白、还可同时识别乳铁蛋白、HL E、组织蛋白酶组织蛋白酶G 和天

24、青杀素和天青杀素 l 报道诱发报道诱发ANCA 阳性小血管炎的药物还有丙基硫氧嘧啶、阳性小血管炎的药物还有丙基硫氧嘧啶、肼苯哒嗪、青霉胺、别嘌呤醇和柳氮磺胺吡啶肼苯哒嗪、青霉胺、别嘌呤醇和柳氮磺胺吡啶 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物诱发的药物诱发的ANCA 阳性小血管炎阳性小血管炎l 与原发性血管炎不同与原发性血管炎不同,在在PTU引起的引起的ANCA 阳性小血管炎阳性小血管炎中以女性多见中以女性多见,年龄年龄882 岁岁(44.3 岁岁),服服PTU 至小血管至小血管炎发病时间炎发病时间9d9 年年,半数超过半数超过24

25、个月个月l 目前有学者认为药物性狼疮实际上很可能就是药物诱发的目前有学者认为药物性狼疮实际上很可能就是药物诱发的ANCA本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。鉴别诊断鉴别诊断Coodpastute综合征综合征l 当原发性小血管炎同时侵犯肾及肺，且肺部有广当原发性小血管炎同时侵犯肾及肺，且肺部有广泛肺泡出血时，应与该病鉴别泛肺泡出血时，应与该病鉴别l Goodpasture综合征病人血清综合征病人血清抗肾小球基底膜抗抗肾小球基底膜抗体阳性体阳性

26、，而，而ANCA阴性，是鉴别要点。阴性，是鉴别要点。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。鉴别诊断鉴别诊断急进性肾炎急进性肾炎(RPGN)I型及型及II型型l 现已知原发性小血管炎导致的新月体肾炎现已知原发性小血管炎导致的新月体肾炎 即为即为RPGN III型型(80%RPGN IIl型为原发性小血管炎型为原发性小血管炎)l 与与I、II型的鉴别关键在肾切片型的鉴别关键在肾切片免疫荧光免疫荧光检查检查 I型病人型病人IgG及及C3呈线条样沉积于肾小球毛细血管壁，呈线条样沉积于肾小球毛细血管壁，II型型IgG及及C3，呈颗粒样沉积于肾小球

27、系膜区及毛细血管壁，而呈颗粒样沉积于肾小球系膜区及毛细血管壁，而III型免疫型免疫沉积物基本阴性沉积物基本阴性本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。鉴别诊断鉴别诊断 继发性系统性血管炎的肾损害继发性系统性血管炎的肾损害SLE、SHP等疾病等疾病也常侵犯肾脏，但它们各自都有自身特异的临床症状、也常侵犯肾脏，但它们各自都有自身特异的临床症状、实验室检查、病理及免疫病理表现，不难以此与原投性实验室检查、病理及免疫病理表现，不难以此与原投性小血管炎肾损害鉴别小血管炎肾损害鉴别本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之

28、处，请联系网站或本人删除。治疗现状治疗现状l MPA可累及多个血管，在应用免疫抑制剂前，预后较差可累及多个血管，在应用免疫抑制剂前，预后较差l 目前国际上尚无统一治疗方案目前国际上尚无统一治疗方案l 糖皮质激素加细胞毒药物联合治疗可明显提高生存率糖皮质激素加细胞毒药物联合治疗可明显提高生存率l 治疗分为初期诱导治疗治疗分为初期诱导治疗、巩固维持治疗巩固维持治疗和复发治疗和复发治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诱导治疗激素联合诱导治疗激素联合CTXl 1983年年Fauci首次报道以来，目前成为首次报道以来，目前成为首选首选的治疗

29、方法；的治疗方法；l 缓解率缓解率8590%，其中，其中75%为完全缓解；为完全缓解；l 诱导缓解的平均时间为诱导缓解的平均时间为12个月，少数需要个月，少数需要2年以上。年以上。l 毒副作用包括：感染、骨髓抑制、性腺抑制、膀胱移行上毒副作用包括：感染、骨髓抑制、性腺抑制、膀胱移行上皮肿瘤等皮肿瘤等本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。诱导治疗激素联合诱导治疗激素联合CTX MPA一般一般病情较重病情较重，当肾活检以急性病变为主，当肾活检以急性病变为主，采用采用MP+CTX“双冲击治疗双冲击治疗”MP(甲基强的松龙甲基强的松龙)1g/次

30、，连用三天，一周后重复次，连用三天，一周后重复 CTX 1g/次，每月一次，累计次，每月一次，累计6-8g 间歇期用强的松间歇期用强的松30-50mg/d病情不太重的病情不太重的，可用强的松可用强的松 1mg/kg/d，4-8周后减量周后减量 当强的松治疗当强的松治疗10-14天时天时,口服口服CTX 2mg/kg/d共共12周周本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。维持阶段的治疗维持阶段的治疗 MPA易于复发，因此其治疗不宜过早停药易于复发，因此其治疗不宜过早停药可用硫唑嘌呤长期维持可用硫唑嘌呤长期维持1-2年年小剂量强的松联合硫唑嘌

31、呤小剂量强的松联合硫唑嘌呤（目前推荐）（目前推荐）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。免疫抑制剂选择免疫抑制剂选择l CTXl AZA：目前用于维持期证据最强的药物：目前用于维持期证据最强的药物l MTXl MMFl 莱氟米特莱氟米特l 其它：其它：CsA等等本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。其他治疗其他治疗血浆置换用于血浆置换用于MP+CTX治疗欠佳的病例治疗欠佳的病例3-4L/d连续连续7天天;同时给予强的松和同时给予强的松和CTX 血浆吸附血浆吸附特异性单克隆抗体特异

32、性单克隆抗体(campath-1 H,CD4+细胞单抗细胞单抗)选择性的免疫抑制剂环孢素选择性的免疫抑制剂环孢素A（CsA）或骁悉）或骁悉静注大剂量免疫球蛋白（静注大剂量免疫球蛋白（0.4g/kg/d）终末期肾衰竭者可透析或肾移植，终末期肾衰竭者可透析或肾移植，ANCA阳性不影响阳性不影响移植肾存活移植肾存活本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗肿瘤坏死因子治疗抗肿瘤坏死因子治疗 l 新的发展方向新的发展方向 l 依那西普依那西普(etanercept),这是一种可溶性的这是一种可溶性的TNF 阻滞剂含阻滞剂含有两个类似人有两个类似人

33、IgG1FC 段段TNF 受体结构域受体结构域,通过竞争性结通过竞争性结合合,实现对实现对TNF 的封闭的封闭l 但是但是WGET实验显示实验显示,依那西普对于缓解期依那西普对于缓解期ANCA 相关性相关性血管炎的治疗并没有更多益处血管炎的治疗并没有更多益处 l 仍需要更多证据支持仍需要更多证据支持 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脱氧精胍菌素应用脱氧精胍菌素应用 l 新型的免疫抑制剂新型的免疫抑制剂 l 成功用于治疗肾移植急性排斥反应和多种自身免疫性疾病成功用于治疗肾移植急性排斥反应和多种自身免疫性疾病的动物模型的动物模型l 其

34、作用机制并不完全清楚其作用机制并不完全清楚,目前认为是干扰核因子的激活目前认为是干扰核因子的激活l 近年来用于治疗难治性近年来用于治疗难治性ANCA 相关性血管炎已取得一定效相关性血管炎已取得一定效果果 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。复发治疗复发治疗目前缺乏这方面循证医学的证据。建议：目前缺乏这方面循证医学的证据。建议：l 病情出现小的波动（病情出现小的波动（minor relapse）时，可以适当增加激）时，可以适当增加激素和免疫抑制剂的剂量；素和免疫抑制剂的剂量；l 病情出现大的反复（病情出现大的反复（major relap

35、se）时，重新开始诱导缓）时，重新开始诱导缓解治疗。解治疗。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗中的注意事项治疗中的注意事项治疗中，动态观察治疗中，动态观察ANCA、MPO-ANCA滴度变化滴度变化 动态观察肾组织的病理变化，分析肾组织中炎细胞动态观察肾组织的病理变化，分析肾组织中炎细胞浸润的种类、数量、增殖状态浸润的种类、数量、增殖状态 治疗中不宜过早停药，以免病情复发治疗中不宜过早停药，以免病情复发(有人治疗有人治疗5年年后后,肾功稳定肾功稳定,尿检正常，尿检正常，ANCA阴转阴转才才逐渐停药逐渐停药)已进行透析者，仍应积极创

36、造条件做肾活检已进行透析者，仍应积极创造条件做肾活检 肾活检病变属急性活动期，主张积极治疗肾活检病变属急性活动期，主张积极治疗 肾活检组织示肾小球硬化间质纤维化，业已形成瘢肾活检组织示肾小球硬化间质纤维化，业已形成瘢 痕狭窄等慢性病变，痕狭窄等慢性病变，“积极治疗积极治疗”则弊多利少。则弊多利少。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管炎的预后血管炎的预后l 皮肤血管炎预后良好皮肤血管炎预后良好l 累及肾、心、肺的血管炎往往病情严重累及肾、心、肺的血管炎往往病情严重l 引起急性肾功能衰竭者治疗应争分夺秒引起急性肾功能衰竭者治疗应争分夺

37、秒l 主要的治疗药物为糖皮质激素和细胞毒药物的联合应用主要的治疗药物为糖皮质激素和细胞毒药物的联合应用本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。影响预后的因素影响预后的因素l 少尿、无尿，肾小球毛细血管襻严重坏死，新月体多且少尿、无尿，肾小球毛细血管襻严重坏死，新月体多且体积大，广泛间质纤维化和小管萎缩体积大，广泛间质纤维化和小管萎缩l 年龄大于年龄大于50岁，血白细胞大于岁，血白细胞大于1610E9/L,血肌酐高于血肌酐高于350umol/L,血压高血压高l 有神经系统受累者有神经系统受累者 早诊断、早治疗是关键早诊断、早治疗是关键本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。在实践中我们共同进步在实践中我们共同进步l谢谢大家谢谢大家lThank for your attention