急性胰腺炎课件-2.ppt

1、杨长青同济大学附属同济医院消化科同济大学附属同济医院消化科1编辑版pppt定义定义 胰酶消化胰腺组织（自身消化）胰酶消化胰腺组织（自身消化）而引起的胰腺急性化学性炎症。而引起的胰腺急性化学性炎症。2编辑版pppt3编辑版ppptl消化酶消化酶 淀粉酶、脂肪酶淀粉酶、脂肪酶具生物活性具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原磷脂酶原A、激肽酶原、激肽酶原 不具生物活性不具生物活性 弹力蛋白酶原弹力蛋白酶原l胰蛋白酶抑制物胰蛋白酶抑制物l血液循环丰富血液循环丰富肠激酶（肠激酶（+）（十二指肠）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶（+）4编辑版ppptl胆道疾病（

2、结石、蛔虫、肿瘤炎症）胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤炎症）l大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食l高脂血症高脂血症l胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）病病 因因主要病因5编辑版ppptl十二指肠乳头邻近病变十二指肠乳头邻近病变l手术与创伤手术与创伤l内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍l自身免疫性疾病自身免疫性疾病l病毒感染病毒感染l药物药物l原因未明原因未明病病 因因次要病因6编辑版pppt胆石症与胆道疾病胆石症与胆道疾病我国最常见病因 下列因素可能与下列因素可能与胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎有关：有关：1 胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或Odd

3、i括括约肌痉挛约肌痉挛2 胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性起暂时性Oddi括约肌松弛括约肌松弛3 胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺交通支扩散到胰腺7编辑版pppt大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食欧美最常见病因l乙醇可致胰外分泌增加乙醇可致胰外分泌增加l大量饮酒刺激大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻胰液排出受阻 l暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，乳头水

4、肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌泌8编辑版pppt发病机理（一）发病机理（一）胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化9编辑版pppt发病机理（二）发病机理（二）病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化释放胰酶活化释放淀淀粉粉酶酶舒舒缓缓素素弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、扩张出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶

5、血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多脏器损害多脏器损害10编辑版pppt发病机理（三）发病机理（三）重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁粒细胞激活、迁移入组织移入组织胰胰 酶受酶受激活释出激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内内 皮皮细细 胞胞损损 伤伤微循环障碍微循环障碍缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质基质肠管屏障功能肠管屏障功能失常失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症11

6、编辑版pppt肠管屏障功能失调肠管屏障功能失调肠菌移位肠菌移位感染、内毒素释出感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功有失常多器官功有失常（MODS）器官衰竭器官衰竭（MOF）重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制12编辑版pppt临床分类轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）爆发性急性胰腺炎（爆发性急性胰腺炎（FAP，ESAP）13编辑版pppt间质炎症型间质炎症型（水肿型、轻型）（水肿型、轻型）

7、：胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润，胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润，少量腺泡坏死少量腺泡坏死出血坏死型出血坏死型（重型）（重型）：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死组织坏死、血管出血坏死14编辑版pppt（一）水肿型（一）水肿型l腹痛腹痛:较为剧烈较为剧烈钝痛、钻痛或刀割样痛钝痛、钻痛或刀割样痛 主诉重而体征轻主诉重而体征轻l恶心、呕吐：恶心、呕吐：呕吐后腹痛无缓解呕吐后腹痛无缓解l发热：发热：与病情有关与病情有关若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎15编辑版pppt（二）出血坏死型（二）出血坏死型l低血压与

8、休克低血压与休克l弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎l麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻l消化道出血消化道出血l皮肤瘀斑（皮肤瘀斑（Grey-Turner征、征、Cullen征）征）l胰性脑病胰性脑病l多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（MOF）起病时可表现为水肿型症状，但随之出现：16编辑版pppt体征体征体征与病情严重程度相关体征与病情严重程度相关MAP 腹部体征较轻腹部体征较轻SAP 腹部体征较重腹部体征较重Grey-Turner 征Cullen 征17编辑版pppt体征体征Grey-Turner 征Cullen 征18编辑版ppptl胰腺坏死胰腺坏死l假性囊肿假性囊肿l脓肿脓肿l败血症败血症lARDSl心律失

9、常与心心律失常与心 衰衰l急性肾衰（急性肾衰（ARF）l胰性脑病胰性脑病l糖尿病糖尿病l猝死猝死SAP常见多种常见多种并发症！并发症！19编辑版ppptl白细胞计数白细胞计数l淀粉酶淀粉酶l脂肪酶脂肪酶lC反应蛋白反应蛋白l血糖血糖l血钙血钙20编辑版pppt21编辑版ppptlX线平片线平片lB超超lCT（Balthazar的的CT评分系统）评分系统）22编辑版ppptX线-腹部平片23编辑版ppptB超超胰腺有无肿大胰腺有无肿大胰管有无钙化或扩张胰管有无钙化或扩张胆囊、胆管有无病变胆囊、胆管有无病变腹腔有无积液腹腔有无积液假性囊肿有无变化假性囊肿有无变化24编辑版ppptCT正常胰腺正常胰

10、腺急性胰腺炎急性胰腺炎25编辑版ppptMAP-水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶出血、坏死灶、炎症渗出、炎症渗出SAP出血灶出血灶26编辑版pppt27编辑版pppt病情评估l入院时（每条1分）年龄年龄55岁岁WBC16109/l血糖血糖11mmol/lLDH350u/LAST250u/L 评分评分3为为SAPl48小时内（每条1分）HCT下降下降10%BUN升高升高1mmol/l血钙血钙2mmol/lPO24mEq/L液体丢失液体丢失 6L28编辑版ppptAPACHE 评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量()3638.434.035.938.538.93233.9

11、3031.93940.929.9412、平均动脉区(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、动脉血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清钠(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清钾(mmol/L)3.55.43

12、.03.45.55.92.52.96.06.92.9729编辑版ppptA、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血细胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白细胞计数(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁1/2坏死坏死631编辑版ppptn轻症轻症 mil

13、d acute pancreatitis，MAPn重症重症 severe acute pancreatitis，SAP除非有病理结果，一般不建议使用病理学诊断除非有病理结果，一般不建议使用病理学诊断32编辑版ppptnMAP:l 临床表现生化改变临床表现生化改变l 无局部或器官并发症无局部或器官并发症l 治疗反应良好治疗反应良好nSAP:符合下列条件之一符合下列条件之一l 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）l 器官衰竭器官衰竭l Ranson评分评分3l APACHE评分评分8l CT分级分级D、El CTSI3分分33编辑版ppptl胆囊炎、

14、胆石症胆囊炎、胆石症l胃或十二指肠溃疡穿孔胃或十二指肠溃疡穿孔l急性肠梗阻急性肠梗阻l心肌梗塞心肌梗塞l其它其它34编辑版ppptl禁食、甚至胃肠减压禁食、甚至胃肠减压l减少和抑制胰腺分泌减少和抑制胰腺分泌l抑制胰酶活性抑制胰酶活性l纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱l抗感染抗感染l防止和治疗并发症防止和治疗并发症l对症治疗对症治疗35编辑版pppt抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌禁食、一般无须胃肠减压，禁食、一般无须胃肠减压，H2 受体拮抗剂及受体拮抗剂及PPI）抑制胰酶活性抑制胰酶活性 解痉止痛解痉止痛 抗生素（胆源性时）抗生素（胆源性时）纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 中医中药中医中药36编辑版

15、ppptl胃肠减压，全胃肠外营养胃肠减压，全胃肠外营养(TPN)和肠内营养和肠内营养(TEN)l抗休克（血浆、全血、白蛋白、血管活性药）抗休克（血浆、全血、白蛋白、血管活性药）l加强抗生素（广谱、足量、血培养）加强抗生素（广谱、足量、血培养）l抑制胰酶活性抑制胰酶活性l生长抑素生长抑素l细胞因子拮抗剂细胞因子拮抗剂l腹膜透析与腹腔灌洗腹膜透析与腹腔灌洗l治疗器官衰竭（治疗器官衰竭（ARDS、ARF）l手术手术37编辑版ppptl并发胰腺脓肿或假性囊肿并发胰腺脓肿或假性囊肿l黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、介入治疗无效黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、介入治疗无效l腹膜炎、室隔综合征经抗生素治疗无效腹

16、膜炎、室隔综合征经抗生素治疗无效l早发性重症急性胰腺炎早发性重症急性胰腺炎(ESAP)l诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死38编辑版ppptlMAP：预后良好，病因不除常可反复发作预后良好，病因不除常可反复发作lSAP：预后较差，病死率高、后遗症多预后较差，病死率高、后遗症多lESAP：预后险恶：预后险恶39编辑版ppptl治疗胆道疾病治疗胆道疾病l戒酒及避免暴饮暴食戒酒及避免暴饮暴食l控制高脂血症控制高脂血症40编辑版pppt41编辑版pppt外分泌功能 腺泡细胞-消化酶消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 导管细胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶内分泌功能

17、 胰岛A细胞-胰高血糖素 胰岛胰岛B细胞细胞-胰岛素胰岛素 胰岛D细胞-生长激素 胰岛D1细胞-胰血管活性肠肽 胰岛G细胞-胃泌素胰腺的功能42编辑版ppptl多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性进行性多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性进行性炎症炎症l腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性囊肿腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性囊肿43编辑版ppptl胆道疾病胆道疾病l慢性酒精中毒慢性酒精中毒l胰管梗阻胰管梗阻l自身免疫性疾病自身免疫性疾病l其它（高脂血症、高钙血症、遗传、不明原其它（高脂血症、高钙血症、遗传、不明原因）因）44编辑版ppptl胰管梗阻：胰管梗阻：胰液蛋白质胰液蛋白质浓缩聚合沉淀浓缩聚

18、合沉淀蛋蛋白栓子白栓子钙化钙化结石结石 阻塞胰小管阻塞胰小管胰实质受损胰实质受损l毒性作用：毒性作用：酒精及其代谢产物直接损伤实质和酒精及其代谢产物直接损伤实质和胰管系统胰管系统l纤维化：纤维化：胰腺星状细胞分泌细胞外基质胰腺星状细胞分泌细胞外基质45编辑版pppt胰腺钙化胰腺钙化46编辑版pppt胰腺纤维化胰腺纤维化47编辑版ppptl钙化性胰腺炎钙化性胰腺炎-慢性酒精中毒慢性酒精中毒l梗阻性胰腺炎梗阻性胰腺炎-导管狭窄或肿瘤导管狭窄或肿瘤l炎症性胰腺炎炎症性胰腺炎-自身免疫自身免疫48编辑版ppptl腹部压痛腹部压痛l包块包块l黄疸黄疸49编辑版pppt腹痛：腹痛：是慢性胰腺炎最突出的症状

19、是慢性胰腺炎最突出的症状l初为间歇性，后转为持续性腹痛初为间歇性，后转为持续性腹痛l性质为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛性质为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛l多位于中上腹或左、右上腹多位于中上腹或左、右上腹l可放射至后背、两胁部，膝屈曲位时疼痛可缓解，可放射至后背、两胁部，膝屈曲位时疼痛可缓解，躺下或进食可加剧躺下或进食可加剧50编辑版pppt胰腺功能不全的表现胰腺功能不全的表现l后期可出现吸收不良综合征和糖尿病的表现后期可出现吸收不良综合征和糖尿病的表现l胰腺外分泌功能障碍引起腹胀、恶心、腹泻甚胰腺外分泌功能障碍引起腹胀、恶心、腹泻甚至脂肪泻等至脂肪泻等l常伴维生素常伴维生素A、D、E、K缺乏症，如夜盲

20、、皮缺乏症，如夜盲、皮肤粗糙等肤粗糙等l内分泌功能不全可发生糖尿病内分泌功能不全可发生糖尿病51编辑版pppt1 1 反复发作性腹痛反复发作性腹痛2 2 食欲减退和体重下降食欲减退和体重下降3 3 胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病4 4 脂肪泻脂肪泻 慢性胰腺炎四联症慢性胰腺炎四联症52编辑版ppptl上腹上腹痛痛l脂肪泻脂肪泻l糖尿病糖尿病l胰腺钙化胰腺钙化l胰腺囊肿胰腺囊肿53编辑版pppt54编辑版ppptl胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿l幽门或横结肠梗阻幽门或横结肠梗阻l肝前性门静脉高压肝前性门静脉高压l消化性溃疡消化性溃疡l阻塞性黄疸阻塞性黄疸l胰原性腹水胰原性腹水l胰腺癌胰腺癌55编

21、辑版ppptl胰泌胰泌素素-促胰酶素（促胰酶素（Secretin-pancreozymin）试验试验lN-苯甲酰苯甲酰-L-酪氨酰酪氨酰-对氨基苯甲酸对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验试验l粪弹力蛋白酶粪弹力蛋白酶l粪便脂肪滴、肌纤维粪便脂肪滴、肌纤维56编辑版ppptPABA排泄率排泄率=6小时尿小时尿PABA170mg100%正常值正常值70%BT-PABA糜蛋白酶（小肠）糜蛋白酶（小肠）BT（N-苯甲酰酪氨酸）苯甲酰酪氨酸）小肠吸收小肠吸收PABA肝内结合肝内结合PABA甘氨酸甘氨酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸乙酰基乙酰基肾脏肾脏尿中排泄尿中排泄57编辑版ppptlX线线lB超（超（US）l超声

22、胃镜（超声胃镜（EUS）lERCPlMRCPlCTl血管造影血管造影l经皮细针针吸活检（经皮细针针吸活检（FNA）58编辑版pppt慢性胰腺炎慢性胰腺炎ERCP检查胰管异常的形式检查胰管异常的形式59编辑版pppt60编辑版pppt61编辑版pppt慢性胰腺炎时胰腺组织改变慢性胰腺炎时胰腺组织改变62编辑版pppt病史病史 +体格检查体格检查腹部平片（钙化灶）腹部平片（钙化灶）（-）（+）B超检查超检查慢性胰腺炎慢性胰腺炎（-）（+）粪脂肪测定粪脂肪测定胰功能测定胰功能测定慢性胰腺炎慢性胰腺炎无胰腺病无胰腺病ERCPCT慢性胰腺炎慢性胰腺炎（-）（+）63编辑版ppptlX线腹部摄片有胰区钙化

23、、结石影线腹部摄片有胰区钙化、结石影lERCP、MRCP发现胰管狭窄、扩张结石发现胰管狭窄、扩张结石与囊肿与囊肿l胰外分泌功能检查有显著降低胰外分泌功能检查有显著降低l组织病理学有慢性胰腺炎改变组织病理学有慢性胰腺炎改变64编辑版ppptl复发性胰腺炎复发性胰腺炎l胰腺癌胰腺癌l壶腹部肿瘤壶腹部肿瘤l消化性溃疡消化性溃疡l小肠吸收不良小肠吸收不良65编辑版pppt（一）（一）病因治疗病因治疗（二）（二）控制症状控制症状止止 痛剂；痛剂；（三）（三）胰腺功能不全治疗胰腺功能不全治疗：胰酶替代（得每通、慷比申）胰酶替代（得每通、慷比申）（四四）介入治疗介入治疗囊肿内、外引流；胰管囊肿内、外引流；胰

24、管 EPT取石；胰管扩张及胰管取石；胰管扩张及胰管 支架（支架（stent）置入；）置入；B超或超或 CT引导下腹腔神经节阻断术引导下腹腔神经节阻断术（五）（五）手术治疗手术治疗66编辑版ppptl剧烈顽固性腹痛内科治疗无效剧烈顽固性腹痛内科治疗无效l假性囊肿或有结石，介入治疗无效假性囊肿或有结石，介入治疗无效l伴有胆道病变（如结石、胆管狭窄）介伴有胆道病变（如结石、胆管狭窄）介入治疗无效入治疗无效l不能排除胰腺癌不能排除胰腺癌67编辑版ppptl积极治疗可缓解症状，但不易根治积极治疗可缓解症状，但不易根治l晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染胆道化脓性感染）l少数演变为胰腺癌少数演变为胰腺癌68编辑版pppt同急性胰腺炎同急性胰腺炎69编辑版pppt杨长青杨长青70编辑版pppt