急性胰腺炎诊治指南更新解读培训课件.ppt

1、急性胰腺炎诊治指南更急性胰腺炎诊治指南更新解读新解读国外AP指南更新急性胰腺炎急性胰腺炎分级和分类分级和分类系统系统修订版胰修订版胰腺炎分类腺炎分类法法首次胰腺首次胰腺炎分类法炎分类法ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.1963法国马赛法国马赛1984法国马赛法国马赛1992美国亚特兰大美国亚特兰大2012美国亚特兰大美国亚特兰大急性胰腺炎急性胰腺炎亚特兰大分类亚特兰大分类标准修订标准修订2急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读国内AP指南更新20

2、13.043急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读l强调有无脏器衰竭对强调有无脏器衰竭对AP分类分类del重新采用间质水肿性和坏死性胰腺炎重新采用间质水肿性和坏死性胰腺炎l提出提出AP病程：早期、后期病程：早期、后期l区分单纯液体积聚和坏死物积聚区分单纯液体积聚和坏死物积聚l强调强调MRI对区分液体对区分液体/坏死物积聚的作用坏死物积聚的作用Gut 20134急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读2013版AP指南的结构 术语和定义术语和定义 急性胰腺炎急性胰腺炎病因病因 急性胰腺炎急性胰腺炎病因调查病因调查一二三 急性胰腺炎急性胰腺炎诊断流程诊断流程四 急性胰腺炎

3、急性胰腺炎处理原则处理原则五5急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎定义lAPAP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有器官功能改变疾病性反应为主要特征，伴或不伴有器官功能改变疾病l大多数患者病程呈自限性，大多数患者病程呈自限性，20203030患者临床经患者临床经过凶险，总体病死率为过凶险，总体病死率为5 51010l流行病学：美国：美国：3030万万AP/AP/年，病死率年，病死率1%1%3%3%，住院总费用，住院总费用$22$22亿，亿，平均费用平均费用$1$1万万/例，例，SAPSAP病死

4、率病死率30%30%50%50%中国：缺少发病率资料中国：缺少发病率资料6急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读新版指南的更新要点1.重新定义了AP的临床分类（23）2.重新定义了胰周的术语（45）3.确认了我国AP的病因排序（33）4.增加了血清检查标志物（12）5.进一步明确了全身和局部并发症（5+11）6.完善了AP的评分系统（35）7.重新梳理了AP的治疗措施（13 11）7急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读一、AP临床分类的重新定义急性胰腺炎急性胰腺炎（APAP）轻症轻症（MAPMAP）重症重症（SAPSAP）轻度轻度（MAPMAP）重度重度（SAPS

5、AP）中度中度MSAPMSAP传统传统更新更新8急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读AP诊断标准器官功能障碍局部并发症评分RansonAPACHE IICTSI0207ABC 3 8DE传统的AP分类暴发性暴发性（FAP）发病后发病后72h内出现至少内出现至少1个个器官功能衰竭器官功能衰竭“重中之重重中之重”急性胰腺炎急性胰腺炎（APAP）轻症轻症（MAPMAP）重症重症（SAPSAP）中华内科杂志中华内科杂志.2004;43:236-2389急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读临床上SAP被“过度评估”？l国内报道：伴有至少一种器官功能障碍或衰竭的国内报道：伴

6、有至少一种器官功能障碍或衰竭的SAP比例仅为比例仅为30%左右左右l美国美国Mayo医学中心：医学中心：SAP合并至少一种脏器衰竭的比例为合并至少一种脏器衰竭的比例为52%l无无MOF的的SAP和伴有和伴有MOF相比，平均住院天数较短（相比，平均住院天数较短（28 vs 55）l病死率显著低于后者（病死率显著低于后者（2%vs 46%）MAPSAP中间型中间型SAP治疗复杂，住院时间长死亡率明显降低器官衰竭是区分器官衰竭是区分APAP严重度的关键表现严重度的关键表现10急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读AP最新临床分类不伴有器官功能衰竭不伴有器官功能衰竭无局部或全身并发症无局

7、部或全身并发症伴一过性的器官衰竭（伴一过性的器官衰竭（48h内恢复）内恢复）伴有局部或全身并发症而不存在持伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（续性的器官衰竭（48h内不能恢复）内不能恢复）持续器官功能衰竭（持续器官功能衰竭（48h内不能内不能恢复）恢复）单脏器（呼吸系统、心血管和肾单脏器（呼吸系统、心血管和肾脏）脏）/多脏器衰竭多脏器衰竭AcutepancreatitisMAPmild acute pancreatitis MSAPmoderately severe acute pancreatitis SAPsevere acute pancreatitisBanks PA et

8、al.Gut 2013,62:102-11111急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读MSAP的临床特点l可伴有可逆的脏器功能衰竭（48h）lSIRS的出现意味着脏器衰竭的可能性增加的出现意味着脏器衰竭的可能性增加，需要警惕，需要警惕l若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达36%-50%（既往称（既往称FAP）l若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡率率80%Banks PA et al.Gut 2013,62:102-11114急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读AP的时相1周内周内1.SIRS

9、l心率90次/分l体温38 lWBC12109/Ll呼吸20次/分2.脏器衰竭脏器衰竭3.局部并发症局部并发症早早 期期数周数周-数月数月仅发生于中仅发生于中-重度重度急性胰腺炎急性胰腺炎1.SIRS可延续为可延续为抗炎反应综合征（抗炎反应综合征（CARS）2.持续脏器衰竭持续脏器衰竭3.局部并发症可延局部并发症可延续续后后 期期Banks PA et al.Gut 2013,62:102-11115急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读AP严重程度的演化AP入院脏器衰竭？MAPSAP？48h内恢复？MSAPSAP无有是否入院后入院后：24h 48h 7d发发 病：病：24h 4

10、8h 72h关键节点Banks PA et al.Gut 2013,62:102-11116急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读建 议lMSAP由由2003年版中国急性胰腺炎诊治指南（年版中国急性胰腺炎诊治指南（草案）中定义的草案）中定义的“SAP”中划分出来，符合原中划分出来，符合原“SAP”的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭l不建议使用不建议使用“暴发性胰腺炎（暴发性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis，FAP）”，因该术语提及的起病，因该术语提及的起病时间时间“72 h之内之内”不能反映预后，并且其诊断标不能反

11、映预后，并且其诊断标准之一的全身炎性反应综合征（准之一的全身炎性反应综合征（SIRS）也只是部）也只是部分分AP的临床表现，不能反映病情的严重度的临床表现，不能反映病情的严重度17急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读AP的影像学分类l间隙水肿性胰腺炎（间隙水肿性胰腺炎（interstitial oedematous pancreatitis）l坏死性胰腺炎（坏死性胰腺炎（necrotising pancreatitis）Zaheer A,et al.Abdom Imaging,2012 May 15既往只强调胰腺实质的坏死，而忽视了既往只强调胰腺实质的坏死，而忽视了胰周组织坏死

12、胰周组织坏死，容易将胰，容易将胰周组织的坏死混淆为胰周的渗出周组织的坏死混淆为胰周的渗出事实上，坏死性胰腺炎的事实上，坏死性胰腺炎的“坏死坏死”常同时累及胰腺及其胰周组织，常同时累及胰腺及其胰周组织，很少仅局限于胰腺实质或胰周组织的坏死很少仅局限于胰腺实质或胰周组织的坏死影像学表现与临床严重程度无关影像学表现与临床严重程度无关18急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读胰周组织坏死胰腺实质均一强化，胰腺实质均一强化，胰周组织坏死胰周组织坏死Banks PA et al.Gut 2013,62:102-111胰腺实质和胰周组织胰腺实质和胰周组织同时坏死同时坏死单纯胰腺组织坏死单纯胰腺

13、组织坏死19急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读二、胰周术语的重新定义1.急性液体积聚急性液体积聚2.胰腺坏死胰腺坏死3.假性囊肿假性囊肿4.胰腺脓肿胰腺脓肿2003版版1.急性液体积聚急性液体积聚2.急性坏死物积聚急性坏死物积聚3.假性囊肿假性囊肿4.包裹性坏死包裹性坏死5.胰腺脓肿胰腺脓肿2013版版newnewnewnewCT检查的最佳时机：入院后检查的最佳时机：入院后5-7天天AP初期的胰腺和胰周坏死不明显初期的胰腺和胰周坏死不明显形态学的变化与脏器衰竭无关形态学的变化与脏器衰竭无关20急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰周液体积聚（APFC）l发

14、生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发21急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读急性坏死物积聚（ANC）l发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死组织的坏死Banks PA et al.Gut 2013,62:102-11122急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读胰腺假性囊肿l有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组

15、织等，多发生于分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起起病病4周后周后Banks PA et al.Gut 2013,62:102-11123急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读包裹性坏死（WON）l是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于于AP起病起病4周后周后Banks PA et al.Gut 2013,62:102-1112月后月后24急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读胰腺脓肿l胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增

16、强胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性l胰腺脓肿（胰腺脓肿（pancreatic abscess）l感染性坏死（感染性坏死（Infected necrosis）Banks PA et al.Gut 2013,62:102-11125急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读强调胰腺/胰周液体积聚的意义急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚（APFC）急性坏死物积聚急性坏死物积聚（ANC）胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿包裹性坏死包裹性坏死（WON）胰腺脓肿或感染胰腺脓肿或感染4w4wZaheer A,et

17、al.Abdom Imaging,2012 May 151w2w4w5w（引流后）26急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读胰周液体积聚的转归急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚（APFC）急性坏死物积聚急性坏死物积聚（ANC）胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿包裹性坏死包裹性坏死（WON）感染感染感染感染可根据临床需要引流可根据临床需要引流引流引流大部分不需处理，可自行吸收大部分不需处理，可自行吸收引流引流+内镜内镜+手术手术许建明许建明.中华消化杂志中华消化杂志,2012,32:57727急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读三、确认了我国AP病因l我国以胆源性、高脂血症、酒

18、精性多见，发达国家以胆源性胆源性和酒精性酒精性为主（80%）SAP例数胆源性高脂血症酒精性特发性国内多中心197658.7%9.0%25.2%国内单中心106458.3%13.6%7.1%103352.2%38.5%3.1%50640.7%17.4%32.6%100457.77.54.129.6美 国45%35%英 国50%20%-25%墨西哥66.6%7.8%15.9%28急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读高三酰甘油血症性胰腺炎l发病率呈上升态势l当三酰甘油11.3 mmol/L，临床极易发生APl当三酰甘油5.65 mmol/L，发生AP危险性减少Oh RC,et al.

19、Am Fam Physician 2007,75:136529急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读AP的其他病因l壶腹乳头括约肌功能不良（壶腹乳头括约肌功能不良（SOD），药物和毒物，外伤性），药物和毒物，外伤性，高钙血症，血管炎，先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十，高钙血症，血管炎，先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等），肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌）二指肠乳头旁憩室等），肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌），感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、，感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔虫症），、蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合征），自身免疫性（系统性红斑狼疮、干燥

20、综合征），1-抗胰抗胰蛋白酶缺乏症等蛋白酶缺乏症等l近年来，近年来，ERCP后、腹部手术后等医源性因素诱发的后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP的的发病率也呈上升趋势发病率也呈上升趋势l特发性特发性AP：经临床与影像、生物化学等检查，不能确定：经临床与影像、生物化学等检查，不能确定病因者病因者30急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读四、增加了血清标志物1.详细询问病史：包括家族史、既往病史、酒精摄入史、药物服用史等。计算体重指数2.基本检查：包括体格检查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血钙测定，腹部超声检查3.进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标记物（CEA、

21、CA19-9）测定；增强CT扫描、ERCP或MRCP、超声内镜检查、壶腹乳头括约肌测压（必要时）、胰腺外分泌功能检测等31急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读AP诊断流程的更新32急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读五、进一步明确了AP并发症1.急性液体积聚急性液体积聚2.急性坏死物积聚急性坏死物积聚3.假性囊肿假性囊肿4.包裹性坏死包裹性坏死5.胰腺脓肿胰腺脓肿6.胸腔积液胸腔积液7.胃流出道梗阻胃流出道梗阻8.消化道瘘消化道瘘9.腹腔、假性囊肿出血腹腔、假性囊肿出血10.脾静脉脾静脉/门静脉血栓门静脉血栓11.坏死性结肠炎坏死性结肠炎局部并发症局部并发症1.

22、器官功能衰竭器官功能衰竭2.SIRS（全身炎症反（全身炎症反应综合征）应综合征）3.全身感染全身感染4.腹腔内高压（腹腔内高压（IAH）/腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征（ACS）5.胰性脑病（胰性脑病（PE）全身并发症全身并发症胰腺胰腺/胰周液体积聚胰周液体积聚其他局部并发症其他局部并发症局部并发症并非判断局部并发症并非判断APAP严重程度的依据严重程度的依据器官功能衰竭是判断器官功能衰竭是判断APAP严重程度的依据严重程度的依据33急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读其他局部并发症胸腔积液胸腔积液/肺不张肺不张胃流出道梗阻胃流出道梗阻34急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎

23、诊治指南更新解读其他局部并发症假性囊肿出血假性囊肿出血脾静脉脾静脉/门静脉血栓门静脉血栓35急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读其他局部并发症消化道瘘消化道瘘空肠结肠瘘空肠结肠瘘空肠囊肿瘘空肠囊肿瘘坏死性结肠炎坏死性结肠炎36急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读器官功能衰竭lAP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间（是否超过出现及持续时间（是否超过48 h）l呼吸衰竭：急性呼吸窘迫综合征（呼吸衰竭：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）l循环衰竭：心动过速、低血压或休克循环衰竭：心动过速、低血压或休克l肾功能衰竭：少尿、无尿

24、和血清肌酐升高肾功能衰竭：少尿、无尿和血清肌酐升高37急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读SIRSl符合以下两项及以上：体温38；呼吸频率20次/分或 PCO2 90次/分；白细胞总数12109/LlSIRS持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险lSIRS在后期可以演变为代偿性抗炎反应综合征（CARS），从而增加感染的风险Singh VK,et al.Clin Gastroenterol Hepatol,2009,7:124738急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读脓毒症（sepsis）lSAP若合并脓毒症，病死率可高达50%80%l机体免疫防御机制遭受严重破坏

25、，胰腺继发感染或肠源菌移位引起l细菌感染主要以革兰氏阴性杆菌为主，真菌感染也有大量报道Mifkovic A,et al.Bratisl Lek Listy,2006,107:296Su MS,et al.Chin Med J,2012,125:177239急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读腹腔间隔室综合征（ACS）lSAP时IAH和ACS的发生率分别约为40%和10%l腹内高压已经作为判定SAP预后的重要指标之一l最易发生衰竭的器官依次是肺（95%）、心血管（91%）、肾脏（86%）l膀胱压（UBP）测定是诊断ACS的重要指标，UBP20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸

26、气压增高、血压降低时应考虑为ACSl降低腹内压对改善症状、逆转器官功能，以及提高患者的存活率有一定作用Rosas JM,et al.Surgery,2007,141:173Ke L,et al.J Gastrointest Surg,2011,15:1426De Waele JJ,et al.Crit Care,2005,9:R45240急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读胰性脑病（PE）lPE是AP的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，在SAP中的发生率可高达18.2%，病死率为67%lPE多发生于AP早期，但其具体机制不明，可能和SAP时过

27、多的氧自由基、细胞因子的释放、微循环障碍等因素有关Ding X,et al.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2004,3:608Zhang XP,Tian H.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2007,6:13441急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读六、完善了AP的评分系统lRanson评分3lAPACHE II评分8lCT评分（Balthazar CTSI）MCTSI 4lBISAP评分3lMarshall评分2newnewoldold42急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读传统CT评分（CTSI）

28、形形 态态胰腺坏死胰腺坏死严重程度严重程度评评 分分严重程度严重程度评评 分分A A级：正常级：正常0 0无无0 0B B级：胰腺肿大，无胰周渗出级：胰腺肿大，无胰周渗出1 11/33cm3cm）3 31/21/26 6E E级：胰周有级：胰周有2 2个以上积液区个以上积液区4 4总总 分分备注：备注：CTCT评分评分4 4考虑为考虑为SAPSAPZaheer A et al.Abdom Imaging 2012,May 1543急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读改良CTSIZaheer A et al.Abdom Imaging 2012,May 15形 态胰腺坏死胰腺外并

29、发症严重程度评 分严重程度评 分严重程度评 分正常胰腺0无0无0胰腺和（或）胰周炎性改变2坏死范围302胸腔积液、腹水 胃流出道梗阻假性囊肿出血脾静脉或门静脉血栓形成等2单发或多个积液区或者胰周脂肪坏死4坏死范围304小 计小 计小 计总 分备注：CT评分4考虑为MSAP或SAP44急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读 最容易受累的三大脏器l长海医院：急性肺损伤或长海医院：急性肺损伤或ARDS（24.0）、急性肾损伤）、急性肾损伤（8.1）、休克或心衰（）、休克或心衰（5.4）、急性肝损伤（）、急性肝损伤（3.2）和和DIC（1.0）l南京军区总院：南京军区总院：SAP合并合并

30、ARDS的比例为的比例为35.0%，合并急，合并急性肾衰竭的比例为性肾衰竭的比例为20.1%，合并多器官衰竭（，合并多器官衰竭（MOF）的比）的比例为例为32.6%Vege SS,et al.Am J Gastroenterol,2009,104:710lMayo Clinic：SAP合并至合并至少一种脏器衰竭的比例为少一种脏器衰竭的比例为52%，其中合并，其中合并ARDS的比的比例为例为36%，合并肾衰竭、，合并肾衰竭、休克和消化道出血的比例休克和消化道出血的比例分别为分别为26%、28%和和18%杜奕奇，李兆申杜奕奇，李兆申.中华胰腺病杂志中华胰腺病杂志,2012,12:363李维勤等李维

31、勤等.中华外科杂志中华外科杂志,2009,47:147245急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读Marshall评分器 官01234呼吸（(PaO2/FiO2）400300-400200-300100-2009090可补液纠正90补液不能纠正90pH7.390pH7.2肾脏（Cr，umol/L）439Supplemental oxygen(l/min)FiO2(%)Room air 12 254 3068 40910 5048h48h内恢复：一过性内恢复：一过性48h48h不能恢复：持续性不能恢复：持续性Banks PA et al.Gut 2013,62:102-11146急

32、性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读呼吸衰竭血气分析：pH 7.05,PCO2 61,PO2 52,BE-14肝功能不全Tb 26.3,Alb 29,ALT 656,AST 1316肾功能不全BUN 21.6，Cr 290，12h无尿心功能不全、休克BP 0，BNP 190，CVP 6 DIC倾向PT 21.7，APTT 52.4FDP 6.6，D-二聚体 10.5，腰部瘀斑肠功能衰竭腹部高度膨隆、胀气，大量稀水便，腹内压27 cm H2OSAP合并MOF董元航，杜奕奇等董元航，杜奕奇等.中华胰腺病杂志中华胰腺病杂志 2012,12:270女性，女性，55岁，岁，2010年年7月

33、月4日入院日入院Marshall评分10！47急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读AP的分级诊断MAPMSAPSAPAP符合符合AP标准标准无脏器衰竭无脏器衰竭无局部或全身无局部或全身并发症并发症符合符合AP标准标准Ranson 3APACHE-II 8BISAP 3MCTSI 4一过性（一过性（正常上限正常上限值值3倍倍AP影像学改变影像学改变48急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读七、整理了AP处理措施 发病初期处理发病初期处理 脏器功能维护脏器功能维护 抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌 和胰酶抑制剂和胰酶抑制剂1 12 23 3 营养支持营养支持4 4 胆源性

34、胆源性APAP内镜治疗内镜治疗 局部并发症处理局部并发症处理 全身并发症处理全身并发症处理6 67 78 8 中医中药中医中药9 9 抗生素应用抗生素应用5 5 手术治疗手术治疗101049急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读突出了脏器功能维护1.早期液体复苏2.针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗3.针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗4.其他脏器功能的支持50急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读2.ARDS的治疗l机械通气呼吸机模式：同步正压间歇指令通气（呼吸机模式：同步正压间歇指令通气（SIMVSIMV）模式）模式潮气量潮气量10 ml/kg10 ml/kg，最高吸

35、气压，最高吸气压35cmH2O35cmH2O，推荐行呼，推荐行呼气末正压通气（气末正压通气（PEEPPEEP）治疗，降低吸入氧浓度）治疗，降低吸入氧浓度l早期、大剂量、短程糖皮质激素应用l气管镜下肺泡灌洗术52急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读3.急性肾损伤或衰竭的治疗l连续肾脏替代疗法（连续肾脏替代疗法（CRRT）指征：）指征：伴急性肾功能衰竭，或尿量伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5 ml/0.5 ml/（kgkgh h）早期伴早期伴2 2个或个或2 2个以上器官功能障碍个以上器官功能障碍SIRSSIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显伴心动过速、呼吸急促，经一般处

36、理效果不明显伴严重水电解质紊乱伴严重水电解质紊乱伴胰性脑病伴胰性脑病l连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（CPFA）+持续静脉持续静脉-静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVVH）He C et al.J Clin Gastroenterol 2012,Oct 1753急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读4.其他脏器功能的支持l肝功能异常：保肝药物l弥散性血管内凝血（DIC）：肝素l上消化道出血：PPIl肠道功能维护：生大黄、硫酸镁、乳果糖、谷氨酰胺制剂、肠内营养等54急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂l生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以

37、通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对缓解Oddis括约肌压力也有一定作用lPPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌l蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A 等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。55急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读乌司他丁治疗有效率高达93%乌司他丁乌司他丁+常规治疗常规治疗 vs.vs.常规治疗有效率：常规治疗有效率：93.12%vs.73.33%93.12%vs.73.33%，p0.00001p0.00001中国循征医学杂志.2005；5（4）：323-33

38、0研究或亚组研究或亚组乌司他丁乌司他丁对照组对照组总例数总例数总事件总事件:176(:176(乌司他丁乌司他丁),143(),143(对照组对照组)异质性检验异质性检验2 2=1.37=1.37，df=4(P=0.85),Idf=4(P=0.85),I=0%总有效率检验：总有效率检验：Z=5.26Z=5.26（P0.00001P0.00001）56急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读57全身并发症SIRS的治疗l发生 SIRS 时应早期应用乌司他丁和糖皮质激素日本急性胰腺炎治疗策略日本急性胰腺炎治疗策略：部分基于重症亚组进行的荟萃部分基于重症亚组进行的荟萃分析显示：蛋白酶抑制剂

39、可以分析显示：蛋白酶抑制剂可以降低急性胰腺炎的死亡率和并降低急性胰腺炎的死亡率和并发症发生率发症发生率Keita Wada etc.,Treatment strategy for acute pancreatitis,J Hepatobiliary Pancreat Sci(2010)17:79-8657急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读预防性使用抗生素l多篇Meta分析显示：预防性应用抗生素不能显著降低病死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率，仅对降低胰腺之外的感染发生率有作用Wittau M,et al.Scand J Gastroenterol,2011,46:261Vi

40、llatoro E,et al.Cochrane Database Syst Rev,2010,12:CD002941Jafri NS,et al.Am J Surg,2009,197:806Bai Y,et al.Am J Gastroenterol,2008,103:104目前在非胆源性胰腺炎（无论目前在非胆源性胰腺炎（无论MAPMAP或或SAPSAP）均）均不建议预防性使用抗生素不建议预防性使用抗生素2000年以前年以前 2000年以后年以后58急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读治疗性使用抗生素lSAP患者中任何形式的感染均为抗生素治疗指征患者中任何形式的感染均为抗生素

41、治疗指征l三大原则：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强三大原则：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障、有效通过血胰屏障l建议采用建议采用“降阶梯降阶梯”策略：广谱策略：广谱特异特异碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南青霉素青霉素+-内酰胺酶抑制剂：派拉西林内酰胺酶抑制剂：派拉西林-他唑巴坦他唑巴坦第三代头孢菌素第三代头孢菌素+抗厌氧菌：头孢吡肟抗厌氧菌：头孢吡肟+甲硝唑甲硝唑/头孢他啶头孢他啶+甲硝唑甲硝唑喹诺酮喹诺酮+抗厌氧菌：环丙沙星抗厌氧菌：环丙沙星+甲硝唑甲硝唑/左氧氟沙星左氧氟沙星+甲硝唑甲硝唑l疗程建议疗程建议

42、12周周59急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读中医中药l单味中药（如生大黄、芒硝），复方制剂（如清胰汤、柴芍承气汤等）被临床实践证明有效l中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效60急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读外科手术Babu RY,et al.Ann Surg,2012 Sep 10Freeman ML,et al.Pancreas,2012,41:1176在在APAP早期阶段，除因严重的腹腔间室综合征，早期阶段，除因严重的腹腔间室综合征，均不建议外科手术治疗均不建议外科手术治疗在在APAP后期阶段，若合并胰腺

43、脓肿和（或）感后期阶段，若合并胰腺脓肿和（或）感染，应考虑手术治疗染，应考虑手术治疗61急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读益生菌使用l益生菌应用于SAP尚存在争议van Baal MC,et al.Pancreatology,2012,12:458 Besselink MG,et al.Lancet,2008,371:65162急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读AP处理流程的更新63急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读指南更新要点总结1.将“SAP”分为MSAP和SAP2.CT评价的完善3.病因中强调高脂血症4.新的诊断标准（器官功能衰竭评分）5.治疗环节突出脏器功能的维护6.抗生素的使用原则细化7.肯定了“以内科为主，多学科联合”救治模式64急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读谢谢！谢谢！CHANGHAI HOSPITAL65急性胰腺炎诊治指南更新解读急性胰腺炎诊治指南更新解读