急性胰腺炎教学内容课件.ppt

1、 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎Acute PancreatitisAcute Pancreatitis花海洋花海洋主要内容主要内容v解剖生理解剖生理v急性胰腺炎概念急性胰腺炎概念v病因及发病机制病因及发病机制v临床表现临床表现v实验室及其他检查实验室及其他检查v诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断v治疗要点治疗要点解剖解剖解剖解剖v胰管起自胰尾，横贯胰腺全长，到达胰头右缘后通常与胆胰管起自胰尾，横贯胰腺全长，到达胰头右缘后通常与胆总管汇合形成壶腹部，经大乳头开口于十二指肠，以引流总管汇合形成壶腹部，经大乳头开口于十二指肠，以引流胰腺的大部分胰液胰腺的大部分胰液前：胃、横结肠和大网膜前：胃、横结肠和大网

2、膜后：下腔静脉、胆总管、肝门静脉、腹主动脉后：下腔静脉、胆总管、肝门静脉、腹主动脉左：脾门左：脾门右：十二指肠右：十二指肠胰的位置与毗邻横位于腹后壁上部 左季肋区 L1,2解解 剖剖v内分泌内分泌胰岛细胞胰岛细胞胰岛素、胰高血糖素、生胰岛素、胰高血糖素、生 长抑素、胰多肽长抑素、胰多肽v外分泌外分泌 腺泡细胞腺泡细胞胰胰酶酶 v 导管壁细胞导管壁细胞粘液粘液（HCOHCO3 3-、水）、水）无机物：水、电解质无机物：水、电解质 NaNa+、K K+、CaCa2+2+胰液胰液 HCOHCO3 3-、CLCL-、SOSO4 42-2-有机物：多种消化酶有机物：多种消化酶生生 理理生生 理理v胰酶：

3、胰淀粉酶（活性），水解淀粉，消化糖类食物胰酶：胰淀粉酶（活性），水解淀粉，消化糖类食物v 胰脂肪酶（活性），分解脂肪胰脂肪酶（活性），分解脂肪v 蛋白水解酶（酶原），消化蛋白质蛋白水解酶（酶原），消化蛋白质v 胰蛋白酶胰蛋白酶v 糜蛋白酶糜蛋白酶v 羧基肽酶羧基肽酶v 胆固醇水解酶，水解胆固醇胆固醇水解酶，水解胆固醇v 磷脂酶磷脂酶A2，水解磷脂，水解磷脂急性胰腺炎的概念急性胰腺炎的概念v是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。症。v临床表现为急性上腹痛、发热、恶心、呕吐、血和尿淀粉临床表现为急性上腹痛、发热、恶心、呕吐、血和尿淀

4、粉酶增高，重症伴腹膜炎、休克等并发症。酶增高，重症伴腹膜炎、休克等并发症。v本病可见于任何年龄，但以青壮年居多。本病可见于任何年龄，但以青壮年居多。病病 因因胆道疾病胆道疾病酗酒与暴饮暴食酗酒与暴饮暴食其他其他特发性特发性 其他 胰管阻塞 手术与创伤 内分泌及代谢障碍 感染 药物 乳头及周围疾病 自身免疫性疾病v发病基础：胰腺分泌过度旺盛发病基础：胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物质生理性胰蛋白酶抑制物质v发病机制：胰腺消化酶激活发病机制：胰腺消化酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化发病机制发病机制胰蛋白酶原（无活性）胰蛋白酶原（无活性）

5、肠激酶肠激酶胰蛋白酶胰蛋白酶（有活性）（有活性）糜蛋白酶原糜蛋白酶原羧基肽酶原羧基肽酶原弹性蛋白酶原弹性蛋白酶原糜蛋白酶糜蛋白酶羧基肽酶羧基肽酶弹性蛋白酶弹性蛋白酶+激活链条激活链条腹痛腹痛v主要表现和首发症状主要表现和首发症状v中上腹钝痛、刀割痛、钻痛和绞痛，中上腹钝痛、刀割痛、钻痛和绞痛，呈持续性，可阵发性加剧，胃肠解呈持续性，可阵发性加剧，胃肠解痉药不易缓解，进食加剧痉药不易缓解，进食加剧v向腰背部带状放射、弯腰抱膝位可向腰背部带状放射、弯腰抱膝位可减轻。坏死型腹痛剧烈持续，可全减轻。坏死型腹痛剧烈持续，可全腹痛腹痛临床表现临床表现-症状症状v恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀v发热：多数

6、低、中度发热，坏死发热：多数低、中度发热，坏死高热高热v低血压和休克：出血坏死型。低血压和休克：出血坏死型。机制：有效血容量不足、血管扩张、心肌抑制因子机制：有效血容量不足、血管扩张、心肌抑制因子、感染和出血、感染和出血v黄疸黄疸v消化道出血消化道出血v意识障碍意识障碍 临床表现-症状轻症急性胰腺炎腹部体征较轻，与主诉腹痛程度不相符，可见腹胀，局部腹肌紧张、压痛，肠鸣音减少。体征体征重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 体征明显，重病容体征明显，重病容,烦躁不安，血压下降，呼吸烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快。心跳加快。并可出现下列情况：并可出现下列情况：v腹膜炎三联征腹膜炎三联征v麻痹性肠梗阻麻痹性

7、肠梗阻v腹水征腹水征(血性，淀粉酶升高）血性，淀粉酶升高）vGrey-TurnerGrey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色vCullenCullen征：脐周围皮肤青紫征：脐周围皮肤青紫v腹部触及包块腹部触及包块:脓肿或假囊肿脓肿或假囊肿v手足搐搦手足搐搦Gray-Turner征CullenCullen征征v局部并发症局部并发症 胰腺脓肿、假性囊肿胰腺脓肿、假性囊肿v全身并发症全身并发症 急性呼吸衰竭、急性肾衰、心律失常和心功能衰竭、急性呼吸衰竭、急性肾衰、心律失常和心功能衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感

8、染、高血糖、慢性胰腺炎慢性胰腺炎并发症并发症实验室和其他检查实验室和其他检查v淀粉酶测定淀粉酶测定 血淀粉酶血淀粉酶 6 6 12h12h，2424 48h48h达高峰，达高峰，3 3 5 5天天后正常后正常 尿淀粉酶尿淀粉酶 1212 24h24h，持续，持续1 1 2 2周。周。v血清脂肪酶测定：血清脂肪酶测定：242472h72h，1.5U1.5U，持，持续续7 71010天，特异性高天，特异性高 v血常规：白细胞计数血常规：白细胞计数，中性核左移，中性核左移vCRPCRP：提示组织损伤及炎症。：提示组织损伤及炎症。v血清正铁血白蛋白：腹腔内出血时，红细胞释放血红血清正铁血白蛋白：腹腔内

9、出血时，红细胞释放血红素，正铁血红色与白蛋白结合而成。素，正铁血红色与白蛋白结合而成。7272小时内阳性有小时内阳性有助于判断病情及预后助于判断病情及预后v血糖血糖：暂时性血糖升高常见，持久空腹血糖高于：暂时性血糖升高常见，持久空腹血糖高于10.0mmol/L反应胰腺坏死。反应胰腺坏死。v低钙血症，与临床严重程度平行（低钙血症，与临床严重程度平行（低于低于1.5mmol/L以下，则以下，则预后不良）预后不良）v甘油三脂，病因或继发于胰腺炎甘油三脂，病因或继发于胰腺炎v高胆红素血症，可见少数患者高胆红素血症，可见少数患者4-74-7天后恢复正常天后恢复正常v转氨酶、转氨酶、LDHLDH影像学检查

10、影像学检查v腹部平片腹部平片 腹部可见局限或广泛性肠麻痹（无张力性小肠扩张充气、左侧横结肠扩大积气）。小网膜囊内积液积气。胰腺周围有钙化影。还可见膈肌抬高，胸腔积液，偶有盘状肺不张，出现ARDS时肺野呈“毛玻璃状”。v腹部腹部B B超超 对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义，亦可了解胆囊、胆道情况。vCTCT 诊断、鉴别诊断、鉴别轻型和重症胰腺炎，CT有较大价值 vA A级：正常胰腺级：正常胰腺 vB B级：胰腺肿大级：胰腺肿大vC C级级:胰腺周围炎症累及周围脂肪组织胰腺周围炎症累及周围脂肪组织vD D级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙vE E级：渗液超过两个间

11、隙，如肾周围前间隙及小级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊网膜囊A A、B B、C C三级病死率低，三级病死率低，D D、E E级病死率达级病死率达30305050CT分级诊断要点诊断要点 诊断标准诊断标准:临床上符合以下临床上符合以下 3 项特征中的项特征中的2 项，项，即可诊断为即可诊断为 AP(1)与与 AP 符合的腹痛符合的腹痛(急性急性 突发突发 持续持续 剧烈的上腹部疼痛，剧烈的上腹部疼痛，常常向背部放射向背部放射);(2)血清淀粉酶和血清淀粉酶和(或或)脂脂肪酶活性至少高于正常上限值肪酶活性至少高于正常上限值3 倍倍;(3)增强增强 CT/MI 或腹部超声呈或腹部超声呈

12、 AP影像学影像学改变改变RansonRanson评分评分(3-4(3-4项阳性为重症项阳性为重症)入院时入院时 AgeAge5555岁，岁，GluGlu11.1mmol/L11.1mmol/L，LDHLDH350U/L350U/L，AST AST250U/L250U/L，WBCWBC161610109 9/L/L。入院后入院后4848小时小时 HCVHCV10%,BUN10%,BUN1.8mmol/L,Ca1.8mmol/L,Ca2mmol/L,2mmol/L,POPO2 260mmHg,60mmHg,碱丢失碱丢失4mmol/L,4mmol/L,液体丢失液体丢失6L6L1、轻度 AP(mil

13、d acute pancreatitis，MAP)具备 AP 的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在 1 2 周内恢复，病死率极低2、中度 AP(moderately severe acute pancreati-tis，MSAP)具备 AP 的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭(48 h 内可自行恢复)，或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭(48 h 内不能自行恢复)3、重度 AP(severe acute pancreatitis，SAP)具备 AP 的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭(持续 48 h 以上不能自行

14、恢复的呼吸系统 心血管或肾脏功能衰竭 可累及一个或多个器官)SAP 病死率较高，为36%50%鉴别诊断鉴别诊断v消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔v胆石症和急性胆囊炎胆石症和急性胆囊炎v急性肠梗阻急性肠梗阻v心肌梗死心肌梗死 v阑尾炎阑尾炎v异位妊娠破裂异位妊娠破裂治治 疗疗治疗原则：治疗原则：减少胰腺胰液分泌减少胰腺胰液分泌 防止胰腺连续发生自我消化防止胰腺连续发生自我消化 防治各种并发症的出现防治各种并发症的出现 v轻症急性胰腺炎的治疗要点：轻症急性胰腺炎的治疗要点：1.禁食胃肠减压禁食胃肠减压2.静脉输液补充血容量，维持水电静脉输液补充血容量，维持水电解质酸碱平衡解质酸碱平衡3.腹痛剧烈者可给

15、予哌滴定。腹痛剧烈者可给予哌滴定。4.抑酸抑酸药物：药物：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。受体拮抗剂或质子泵抑制剂。SAP的治疗要点的治疗要点:（1）早期适量的液体复苏）早期适量的液体复苏 早期充分的液体复苏（早期充分的液体复苏（6小时）对于防止全身并发症至小时）对于防止全身并发症至关重要。关重要。v液体复苏要达到的指标：液体复苏要达到的指标：va.中心静脉压中心静脉压8-12cmH2o，vb.平均动脉压大于等于平均动脉压大于等于65mmHg，vc.尿量大于等于尿量大于等于0.5ml/(kg*h)，vd.中心静脉或混合静脉氧饱和度大于等于中心静脉或混合静脉氧饱和度大于等于70%，ve.注意晶体与

16、胶体的比例，注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和维生素并及时补充微量元素和维生素（2）充分氧供：）充分氧供：SAP容易并发呼吸功能不全。出现间质水容易并发呼吸功能不全。出现间质水肿、急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，肿、急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和维持氧饱和度在度在 95%以上，当以上，当ARDS等，应早期给予持续正压辅助等，应早期给予持续正压辅助通气或气管插管呼吸机支持通气或气管插管呼吸机支持。（3）防治感染：）防治感染：预防性应用抗生素不能显著降低病死率，预防性应用抗生素不能显著降低病死率，因此，因此，对对于非胆源性于非胆源性 AP AP不推荐预防性使用抗生素不推荐预

17、防性使用抗生素 对于胆源性对于胆源性 MAP MAP 或伴有感或伴有感染的染的 MSAP MSAP 和和 SAP SAP 应常规使用抗生素应常规使用抗生素 v应用原则：抗菌谱为应用原则：抗菌谱为G G-及厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障及厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障三大原则。降阶梯原则。三大原则。降阶梯原则。v一线用药喹诺酮类药物或第三代头孢菌素联合抗厌氧菌药物一线用药喹诺酮类药物或第三代头孢菌素联合抗厌氧菌药物 疗效不佳时改用泰能或根据药敏结果，疗程为疗效不佳时改用泰能或根据药敏结果，疗程为7 7 14 d 14 d，特殊情况，特殊情况下可延长应用。下可延长应用。（4 4）镇

18、静、镇痛：对）镇静、镇痛：对SAPSAP患者应给予必要的镇静、镇痛，可患者应给予必要的镇静、镇痛，可用丙泊酚、力月西。镇痛可用哌替啶，一般不使用吗啡及用丙泊酚、力月西。镇痛可用哌替啶，一般不使用吗啡及胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2654-2等，因前者会收缩等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹 。（5 5）营养支持：）营养支持：早期完全胃肠外营养早期完全胃肠外营养 （Total Parenteral Nutrition Total Parenteral Nutrition）：）：提供代谢所需的营养素，维持

19、营养状态，预防或提供代谢所需的营养素，维持营养状态，预防或 纠正营养不良，改善免疫功能；避免对胰腺外分纠正营养不良，改善免疫功能；避免对胰腺外分 泌的刺激；泌的刺激；肠内营养（肠内营养（Enteral NutritionEnteral Nutrition）：）：一旦胰腺炎症高峰过去，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解一旦胰腺炎症高峰过去，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由除，即应由TNPTNP向向ENEN过渡，以增强肠道粘膜屏障，防止肠道过渡，以增强肠道粘膜屏障，防止肠道内菌群移位。内菌群移位。v肠内营养剂：早期应给予低脂肪、要素配方的营养液肠内营养剂：早期应给予低脂肪、要素配方的营养液v给予途

20、径：鼻空肠营养管给予途径：鼻空肠营养管（6 6）抑制胰腺外分泌：）抑制胰腺外分泌：v禁食、胃肠减压，禁食、胃肠减压，避免外分泌刺激实现胰腺休息避免外分泌刺激实现胰腺休息v生长抑素及其类似物奥曲肽是很强的胰腺分泌抑制剂。它生长抑素及其类似物奥曲肽是很强的胰腺分泌抑制剂。它们能刺激网状内皮系统并通过自分泌、神经内分泌途径在们能刺激网状内皮系统并通过自分泌、神经内分泌途径在免疫反应中起调节（主要是抑制）作用。免疫反应中起调节（主要是抑制）作用。vH H2 2受体拮抗剂和受体拮抗剂和PPIPPI可通过抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分可通过抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌；预防应激性溃疡。泌；预防应激性溃疡。v早

21、期、足量应用蛋白酶抑制剂，如加贝酯。早期、足量应用蛋白酶抑制剂，如加贝酯。（7）早期促进胃肠功能恢复：）早期促进胃肠功能恢复：硫酸镁、大承气汤及乳果糖等，可促进胃肠蠕动，降低硫酸镁、大承气汤及乳果糖等，可促进胃肠蠕动，降低腹内压，保护胃肠道屏障功能，减少细菌及内毒素移位。腹内压，保护胃肠道屏障功能，减少细菌及内毒素移位。硫酸镁还可通过促进胆汁排泄，减少细菌感染机会。腹部硫酸镁还可通过促进胆汁排泄，减少细菌感染机会。腹部理疗也可促进胃肠道功能恢复。理疗也可促进胃肠道功能恢复。（8）糖皮质激素的应用：）糖皮质激素的应用：SAP循环不稳定者，小剂量持续循环不稳定者，小剂量持续给药直至循环稳定。如可用

22、氢化可的松，先给与给药直至循环稳定。如可用氢化可的松，先给与200mg，一旦血压稳定立即停药，一般应用不超过七天。一旦血压稳定立即停药，一般应用不超过七天。（9 9）中医中药）中医中药生大黄：生大黄：15g 灌肠灌肠 2次次/日日 也可胃管内灌注也可胃管内灌注v生大黄主要作用生大黄主要作用 促进肠蠕动促进肠蠕动 增强胃肠动力增强胃肠动力抑制血管通透性抑制血管通透性 加强肠粘膜屏障加强肠粘膜屏障 防止肠菌易位防止肠菌易位 抑制胰酶活性抑制胰酶活性抑制巨噬细胞过度激活和中性粒细胞浸润抑制巨噬细胞过度激活和中性粒细胞浸润 减少炎症细胞因子减少氧自由基的释放减少炎症细胞因子减少氧自由基的释放松弛乳头括

23、约肌松弛乳头括约肌（1010）血液净化：出现严重内环境紊乱、）血液净化：出现严重内环境紊乱、SIRSSIRS和和MODSMODS表现表现 11.病因治疗病因治疗（1）胆源性胰腺炎治疗策略：）胆源性胰腺炎治疗策略：内镜下内镜下OddiOddi括约肌切开术（括约肌切开术（ESTEST）ERCPERCP治疗治疗（2）高脂血症胰腺炎治疗策略：）高脂血症胰腺炎治疗策略：应用降脂药物和或血液净化应用降脂药物和或血液净化1；2。（1212）手术治疗）手术治疗手术适应症手术适应症 -胰腺坏死合并感染：坏死组织清除或引流胰腺坏死合并感染：坏死组织清除或引流 -胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流 -胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流 -诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死：探查诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死：探查 谢谢 谢谢 大大 家家