急性胰腺炎[5]实用版课件.ppt

1、急性胰腺炎新急性胰腺炎新ppt课件课件课件课件急性胰腺炎急性胰腺炎v 病因病因v 发病机制发病机制v 病理变化病理变化v 临床表现，实验室检查临床表现，实验室检查 辅助检查辅助检查v 严重程度评估严重程度评估v 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断v 治疗治疗急性胰腺炎（急性胰腺炎（APAP）定义）定义 急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是多种病因导致胰酶激活，胰腺组织自身消化所致的胰腺局部炎症反应（水肿、出血及坏死），病情较重可发生全身炎症反应综合征（SIRS），并可伴有多脏器功能障碍的疾病。临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血清胰酶增高等为特点。常在饱食、脂餐、饮酒后发

2、生。胰腺的解剖位置胰腺的解剖位置胰管、胆总管共同开口于十二胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部指肠大乳头肝胰壶腹部 共同通道学说（共同通道学说（70-80%）1.胆道疾病胆道疾病2.酒精酒精3.胰管阻塞胰管阻塞4.十二指肠降部病变十二指肠降部病变5.手术与创伤手术与创伤6.代谢障碍代谢障碍7.药物药物8.感染及全身炎症反应感染及全身炎症反应9.其它其它胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因 胆管结石、蛔虫嵌顿于共同通道，浮动微小胆管结石、蛔虫嵌顿于共同通道，浮动微小结石，过路结石（胆囊结石）结石，过路结石（胆囊结石）1.胆道疾病胆道疾病2.酒精酒

3、精3.胰管阻塞胰管阻塞4.十二指肠降部病变十二指肠降部病变5.手术与创伤手术与创伤6.代谢障碍代谢障碍7.药物药物8.感染及全身炎症反应感染及全身炎症反应9.其它其它v酒精增加胰液外分泌增加，导致酒精增加胰液外分泌增加，导致胰管内压力升高，同时胰管内压力升高，同时刺激刺激OddiOddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿造成胰管内压增高。造成胰管内压增高。v代谢产生活性氧促进炎症代谢产生活性氧促进炎症1.胆道疾病胆道疾病2.酒精酒精3.胰管阻塞胰管阻塞4.十二指肠降部病变十二指肠降部病变5.手术与创伤手术与创伤6.代谢障碍代谢障碍7.药物药物8.感染及全身炎症反应感染及全

4、身炎症反应9.其它其它胰管结石胰管结石肿瘤：壶腹周围癌肿瘤：壶腹周围癌胰腺分裂胰腺分裂1.胆道疾病胆道疾病2.酒精酒精3.胰管阻塞胰管阻塞4.降部病变降部病变5.手术与创伤手术与创伤6.代谢障碍代谢障碍7.药物药物8.感染及全身炎症反应感染及全身炎症反应9.其它其它v十二指肠球后溃疡穿透至胰腺十二指肠球后溃疡穿透至胰腺v十二指肠降部憩室炎十二指肠降部憩室炎1.胆道疾病胆道疾病2.酒精酒精3.胰管阻塞胰管阻塞4.降部病变降部病变5.手术与创伤手术与创伤6.代谢障碍代谢障碍7.药物药物8.感染及全身炎症反应感染及全身炎症反应9.其它其它v腹部手术腹部手术v腹部钝挫伤腹部钝挫伤v内镜逆行胰胆管造影内

5、镜逆行胰胆管造影(ERCP)(ERCP)1.胆道疾病胆道疾病2.酒精酒精3.胰管阻塞胰管阻塞4.降部病变降部病变5.手术与创伤手术与创伤6.代谢障碍代谢障碍7.药物药物8.感染及全身炎症反应感染及全身炎症反应9.其它其它v高甘油三酯血症（高甘油三酯血症（11.3mmol/L11.3mmol/L）v高钙血症高钙血症1.胆道疾病胆道疾病2.酒精酒精3.胰管阻塞胰管阻塞4.降部病变降部病变5.手术与创伤手术与创伤6.代谢障碍代谢障碍7.药物药物8.感染及全身炎症反应感染及全身炎症反应9.其它其它v噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂v硫唑嘌呤硫唑嘌呤v糖皮质激素糖皮质激素v四环素四环素v磺胺类磺胺类v多见于多见

6、于用药最初的两个月内，与剂用药最初的两个月内，与剂量无关量无关1.胆道疾病胆道疾病2.酒精酒精3.胰管阻塞胰管阻塞4.降部病变降部病变5.手术与创伤手术与创伤6.代谢障碍代谢障碍7.药物药物8.感染及全身炎症感染及全身炎症反应反应9.其它其它v柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒等性免疫缺陷病毒等病毒感染病毒感染vSIRSSIRS引起多脏器损伤靶器官之一引起多脏器损伤靶器官之一1.胆道疾病胆道疾病2.酒精酒精3.胰管阻塞胰管阻塞4.降部病变降部病变5.手术与创伤手术与创伤6.代谢障碍代谢障碍7.药物药物8.感染及感染及SIRS9.其它其它v自身免疫性疾病（系统

7、性红斑狼自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮，干燥综合征）疮，干燥综合征）v遗传性胰腺炎遗传性胰腺炎v特发性特发性 70%由微结石引起由微结石引起,直径直径正常上限3倍；选药原则：降阶梯治疗策略胰瘘（胰腺假性囊肿）出血重者胰腺棕黑色伴新鲜出血4、呼吸率(次/min)酗酒者易见低镁血症屯纸楼转煌泵恿露埔讣纬纵氢躁绕倘扩锰业妹葡邵泰圭沉借牧杂眉惕荡皿急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件为AP的主要症状，位于上腹部，呈持续性，常向后背部放射，多为急发性，可伴有恶心、呕吐。重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液政潞侄掌辅铰刃裳瘟秽企顽胡剁沙估抵蚌捞初回象叹价箭染把榨恒注渤危急

8、性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件SAP患者注意维护肠道功能和肠粘膜屏障的稳定，及早给予促肠道动力药物如生大黄、芒硝、乳果糖等。羚痪遥程陆爹度骨虱狗疙费姓瞧云铡撒添梁宪胶驼陛圾触憋楷管崎慕拎痞急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件全身感染：革兰氏阴性菌、真菌酬荡去诣淘篡辨笔园阑涡近挽垛娠铰蛰傲玉楚宫侵披榜闸蘸衬棺涟马野大急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件紊跌呀预属龟葡杏哑贱羔寻慢沂枯咸衫议拴岁奄瑟搐测鲍蛹崔千驱吗廖省急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件其敏感性和特异性高于血淀粉酶合理的液体治疗、抗炎治疗、血液滤过、微创减压、开腹减压术等巨噬细胞、中性巨噬细胞、中

9、性粒细胞激活、迁粒细胞激活、迁移入组织移入组织胰胰 酶受酶受激活释出激活释出释放细胞因子释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内内 皮皮细细 胞胞损损 伤伤中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤分解细胞外分解细胞外基质基质肠管屏障功能肠管屏障功能失常失常微循环障碍微循环障碍缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症炎症因子和细胞因子学说炎症因子和细胞因子学说肠管屏障功能失调肠管屏障功能失调肠菌移位肠菌移位感染、内毒素释出感染、内毒素释出再激活巨噬细胞

10、及中性粒细胞再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症高细胞因子血症全身性炎症反应全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功有失常多器官功有失常（MODS）器官衰竭器官衰竭（MOF）肠道菌群移位与二次打击学说肠道菌群移位与二次打击学说多器官功能障碍多器官功能障碍 急性胰腺炎的病理变化急性胰腺炎的病理变化急性胰腺炎急性出血坏死型急性水肿型多见病变累及部分或整个胰腺，尾部多见胰腺肿大、充血、水肿和炎症浸润少见胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪坏死出血重者胰腺棕黑色伴新鲜出血重症胰腺炎炎症波及全身，其他脏器可有炎症改变胰腺大量渗出，常有胸、腹水如何确诊急性胰腺炎（如何确诊急

11、性胰腺炎（APAP）？）？疾病诊断（诊断标准）疾病诊断（诊断标准）1 1）急性、持续中上腹痛）急性、持续中上腹痛 2 2）血淀粉酶或脂肪酶）血淀粉酶或脂肪酶 正常上限正常上限3 3倍；倍；3 3）急性胰腺炎的典型影像学改变（腹部增强）急性胰腺炎的典型影像学改变（腹部增强CT/MCT/MI/I/超超声声 4)4)排除其他急腹症排除其他急腹症CT增强是增强是AP诊断的金标准诊断的金标准胆石症消化性溃疡急性肠梗阻心肌梗死 主动脉夹层急性胰腺炎（急性胰腺炎（APAP）完整诊断体系）完整诊断体系（一）（一）病因诊断病因诊断（二）疾病诊断（二）疾病诊断（三）分级诊断（三）分级诊断 MAP:MAP:轻症胰腺

12、炎轻症胰腺炎 MSAP:MSAP:中度重症胰腺炎中度重症胰腺炎 SAP SAP：重症胰腺炎：重症胰腺炎（四）并发症诊断（四）并发症诊断 急性胰腺炎急性胰腺炎临床表现临床表现症状体征并发症1 1、腹痛。为、腹痛。为APAP的主要症状，的主要症状，位于上腹部，呈持续性，常位于上腹部，呈持续性，常向后背部放射，多为急发性，向后背部放射，多为急发性，可伴有恶心、呕吐。少数可可伴有恶心、呕吐。少数可无腹痛症状。无腹痛症状。2 2、发热。、发热。一般：中度以上一般：中度以上热，持续热，持续3-5d常源于常源于SIRSSIRS、坏死胰腺组织、坏死胰腺组织 并发细菌或真菌感染，并发细菌或真菌感染，持续持续7d

13、不退，逐日升高不退，逐日升高3 3、若伴有黄疸多见于胆源、若伴有黄疸多见于胆源性胰腺炎。性胰腺炎。1 1、轻者仅表现为轻度压、轻者仅表现为轻度压痛。痛。2 2、重者可出现腹膜刺激、重者可出现腹膜刺激征、腹水、征、腹水、Grey-TurnerGrey-Turner征、征、GullenGullen征。征。3 3、少数患者因脾静脉栓、少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾塞出现门静脉高压，脾大。大。4 4、其他可有相应并发症、其他可有相应并发症所具有的体征。（胸水）所具有的体征。（胸水）1 1、局部并发症、局部并发症:包括急包括急性液体积聚、急性坏死性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、物积聚、

14、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等胰腺脓肿等2 2、全身并发症、全身并发症:器官功器官功能衰竭、能衰竭、SIRSSIRS、腹腔间、腹腔间隔室综合征隔室综合征(ACS)(ACS)、胰性、胰性脑病脑病(PE)(PE)。Grey-Turner Grey-Turner 征征Cullen Cullen 征征APAP局部并发症局部并发症v 急性液体积聚v 胰瘘（胰腺假性囊肿）v 胸腔积液v 急性坏死物积聚v 包裹性坏死v 胰腺脓肿v 胃流出道梗阻v 消化道瘘v 腹腔出血v 假性囊肿出血v 脾静脉或门静脉血栓形成v 坏死性结肠炎辅助检查（影像学）计都唉悍雅棠孕甚诽酥憾洪驾虹蛔滋耽猩犁紫甥办桔谰宋稼拭权灯置行指急性胰腺

15、炎新版ppt课件温州继续教育系列课件急性胰周液体积聚（APFC）、急性坏死物积聚（ANC）：依药敏调整抗生素:（广谱到窄谱、足量、足疗程）4、呼吸率(次/min)急性胰腺炎诊治指南（2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组胆源性AP：手术+利胆+饮食控制+饭后运动十二指肠球后溃疡穿透至胰腺磁闷政川阑凭逞怔筐赏检断弯颅秸泛筏碧脐颜株港烂廓川贰准山过实琵万急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件SIRS引起多脏器损伤靶器官之一鲜料眨冶恢爬径值鬼柔亦脏掣凉讼着靴吟嫂汕订挣贫皋瘪躬檬酮盆楞勤秒急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件血浆置换 尽量降甘油三酯至5.喹诺酮+抗厌氧菌惮丘雹俱传惕圈

16、肿咎颜交液驳封宰慧馒饲强拾怜支论乾搁头揭买航项堰嫌急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件初期液体聚集无囊壁，此后肉芽或纤维组织构成囊壁，缺乏上皮合理的液体治疗、抗炎治疗、血液滤过、微创减压、开腹减压术等冀尧熔丫舒灌溉敬菠凯扳础掘云恬组幕钎唬肯痈钝奉把宠杉琢雄佛慑松软急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件7、血清钠(mmol/L)初期液体聚集无囊壁，此后肉芽或纤维组织构成囊壁，缺乏上皮监测：中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积、APAP常见局部并发症常见局部并发症胰瘘v定义：胰管破裂，胰液从胰管漏出v包括胰内瘘和胰外瘘胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器之间的瘘胰外

17、瘘指胰液经腹腔引流管或切口流出体表胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿v多在SAP病程4周左右出现v初期液体聚集无囊壁，此后肉芽或纤维组织构成囊壁，缺乏上皮v囊内无细菌，含胰酶v假性囊肿大小不一、形态多样，容积可105000mlv38.5；常伴有腹痛加重腹膜刺激征大于两个象限，WBC16109；vCT引导下穿刺涂片+培养可明确诊断及指导抗生素治疗；左侧门静脉高压左侧门静脉高压v 假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，孤立性胃底静脉曲张APAP全身并发症全身并发症 v器官功能衰竭：器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭v全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症（SIRS）v全身感染：革兰氏阴性菌、真菌v腹腔内高

18、压(IAH)：判定SAP 预后v腹腔间隔室综合征(ACS)：多种原因导致腹腔内 压力增高，引起多脏器序贯性损伤。膀胱压 UBP20 mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸 气压增高、血压降低 v胰性脑病胰性脑病(PE(PE）：）：定向障碍，躁狂，幻觉妄想，昏迷等，早期（10天内）出现，多因PLA2 电解质异常，炎症因子所致最常用最常用 也是最基本的检查也是最基本的检查v 尿淀粉酶：仅作参考尿淀粉酶：仅作参考 12h12h后升高，持续至后升高，持续至1-21-2周，受尿量影响周，受尿量影响v 血淀粉酶：血淀粉酶：3ULN3ULN有意义，与严重程度不相关有意义，与严重程度不相关 正常应动态查（正常应

19、动态查（6-12h6-12h升高，升高，48h48h下降，持续下降，持续3-5d3-5d）v 血清脂肪酶：血清脂肪酶：3ULN3ULN有意义有意义 ，与严重程度不相关，与严重程度不相关 与血淀粉酶互补（与血淀粉酶互补（24-72h24-72h升高，持续升高，持续7-10d7-10d）其敏感性和特异性高于血淀粉酶其敏感性和特异性高于血淀粉酶 v 血淀粉酶持续增高要注意：血淀粉酶持续增高要注意：*病情反复病情反复 *并发假性囊肿或脓肿并发假性囊肿或脓肿 *疑有结石或肿瘤疑有结石或肿瘤 *肾功能不全肾功能不全 *巨淀粉酶血症等巨淀粉酶血症等 反映重症胰腺炎（反映重症胰腺炎（SAPSAP）的主要实验室

20、检查指标）的主要实验室检查指标检测指标异常的原因：病理生理变化白细胞 炎症或感染C反应蛋白150mg/L炎症血糖（无糖尿病史）11.2 mmol/L胰岛素释放减少、胰高血糖素增加、胰腺坏死TBIL、AST、ALT胆道梗阻、肝损伤白蛋白 大量炎性渗出、肝损伤BUN、肌酐休克、肾功能不全血氧分压 成人呼吸窘迫综合征血钙150mg/L引流效果差，考虑外科手术（但首选内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术）多在SAP病程4周左右出现鲍酒埔上扛坯暂罩锄扶颗递妒微憎唱郸尤肘穷才袭酿硼魄鹿眠寝奏公污扑急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件B 胰腺肿大血浆置换 尽量降甘油三酯至5.10、血细胞比容(%)

21、1、脏器功能的维护胆源性AP：手术+利胆+饮食控制+饭后运动注意：先查肾功能，控制滴速，每日监测70%由微结石引起,直径正常上限3倍；肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用）中性粒细胞在主要器官内堆积v超声：超声：v 发病初期发病初期242448h48h查（初筛）查（初筛）v 优点：优点：1 1、初步判断胰腺组织形态学变化、初步判断胰腺组织形态学变化 急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回声异常急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回声异常 2 2、判断有无胆道疾病、判断有无胆道疾病 3 3、后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义、后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义 4 4、费用低、费用低 ，检查无风险。，检查

22、无风险。缺点：胃肠道积气会影响观察缺点：胃肠道积气会影响观察CT CT v CTCT：发病：发病1 1周左右的增强周左右的增强CTCT更有价值（更有价值（诊断坏死诊断坏死的最佳方法）的最佳方法）可有效区分液体积聚和坏死的范围可有效区分液体积聚和坏死的范围 轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则 重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液 SAP应密切随访CT，建议根据病情需要，平均每周1次。注意注意 若存在肾功能不全，慎重考虑增强若存在肾功能不全，慎重考虑增强CTCT！MRIMRI：辅助诊断辅助诊断APAP，对碘过敏者可考虑使用，对碘过敏者可考虑使用 BalthazarC

23、T分级分级A级级：正常胰腺：正常胰腺B级级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大C级级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D级级：C级基础上，胰周渗出显著，胰腺实质内或级基础上，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚胰周单个液体积聚E级级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿死，胰腺脓肿胰腺肿大胰腺肿大胰周渗出胰周渗出MAPSAPv 急性胰腺炎（急性胰腺炎（APAP）病情评估、分级诊断）病情评估、分级诊断（一）轻症胰腺炎（一）轻症胰腺炎（MAP）（三）中度

24、重症胰腺炎（三）中度重症胰腺炎（MSAP）（二）重症胰腺炎（二）重症胰腺炎（SAP）急性胰腺炎（急性胰腺炎（APAP）病情评估、分级诊断）病情评估、分级诊断（一）轻症胰腺炎（一）轻症胰腺炎（MAPMAP）临床表现：急性腹痛，多位于左上腹甚至全腹，可向背部放射，弯腰抱膝位无局部并发症及全身并发症在1-2周内恢复（二）重症胰腺炎（二）重症胰腺炎（SAP）在轻症基础上腹痛不缓解，腹胀加重，陆续出现多系统表现、器官衰竭症状及体征病理生理改变低血压、休克大量渗出出血，严重炎症反应及感染全腹膨隆、张力高，广泛压痛和反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音少而弱，甚至消失；少数患者可Grey-Turner征，Cull

25、en征肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征，胰腺出血坏死呼吸困难肺间质水肿，成人呼吸窘迫综合征、胸水、严重肠麻痹及腹膜炎少尿、无尿休克、肾功能不全黄疸加深胆总管下端梗阻、肝损伤上消化道出血应激性溃疡意识障碍，精神失常胰性脑病（疾病早期）体温持续上升或不降严重炎症反应及感染猝死严重心律失常（三）中度重症胰腺炎（三）中度重症胰腺炎（MSAP）临床表现：介于MAP和SAP之间，伴有一过性的器官功能衰竭在常规治疗基础上，器官衰竭多在48h内恢复，局部并发症：液体积聚，恢复期出现假性囊肿，胰腺脓肿9、血清肌酐(mg/dl)1、局部并发症:包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等SAP患者注

26、意维护肠道功能和肠粘膜屏障的稳定，及早给予促肠道动力药物如生大黄、芒硝、乳果糖等。假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，孤立性胃底静脉曲张CT：发病1周左右的增强CT更有价值（诊断坏死的最佳方法）3、营养支持-肠内营养参数冀尧熔丫舒灌溉敬菠凯扳础掘云恬组幕钎唬肯痈钝奉把宠杉琢雄佛慑松软急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件IL-1、IL-6、IL-8、推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。2、全身并发症:器官功能衰竭、SIRS、腹腔间隔室综合征(ACS)、胰性脑病(PE)。临床表现：介于MAP和SAP之间，伴有一过性的器官功能衰竭E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿

27、药源性AP：停用可疑药物+常规治疗187J/ml的要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养（碳水化合物、脂肪、蛋白），并观察患者反应，注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重，定期复查电解质、血脂、血糖等。SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大实验室检查少数直径 6 cm 且有压迫现象等临床表现，或持续观察直径增大，或出现感染症状：微创引流70%由微结石引起,直径28 kg/m28 kg/m2 2有一定危险性有一定危险性 胸部：有无胸腔积液胸部：有无胸腔积液 ，尤其是双侧胸腔积液，尤其是双侧胸腔积液增强增强CTCT：30%30

28、%胰腺组织坏死胰腺组织坏死 APACHEAPACHE评分：评分：8 8 分分合并器官衰竭合并器官衰竭 72h72h后后CRPCRP150mg/L 150mg/L 并持续增高并持续增高改良改良MarshallMarshall评分评分2 2 分分 APACHE 评分标准评分标准 与国际接轨与国际接轨A、生理学变量、生理学变量0分分1分分2分分3分分4分分1、肛量、肛量()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均动脉压、平均动脉压(mmHg)701095069110129130159591603、心率、心率(次次/min)701095569

29、110394054140179391804、呼吸率、呼吸率(次次/min)1224101125346935495505、氧合压、氧合压(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、动脉血、动脉血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清钠、血清钠(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清钾、血清钾(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.97A、生理学变量、生理学变量0分分1分分2分分3分分4分分9、

30、血清肌酐、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）急性肾衰加倍计分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血细胞比容、血细胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白细胞计数、白细胞计数(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow评分评分如无动脉血气分析则如无动脉血气分析则测静脉血测静脉血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年龄因素评分：、年龄因素评分：0分分2分分3分分5分分6岁岁44岁岁4554岁岁5564岁岁4151.9岁岁75岁

31、岁C、慢性健康状况评分、慢性健康状况评分肝肝心血管心血管呼吸呼吸肾肾免疫免疫2分分5分分2分分5分分2分分5分分2分分5分分2分分5分分APACHE 评分标准（续）评分标准（续）Ranson评分评分包括入院时的包括入院时的5 5项临床指标和项临床指标和4848小时的小时的6 6项指标各项项指标各项1 1分，分，合计合计1111分。评分在分。评分在3 3分以上时即为重症胰腺炎。分以上时即为重症胰腺炎。入院后入院后48小时指标小时指标1，血钙浓度小于，血钙浓度小于2mmol/L；2，PaO2小于小于60mmHg；3，碱缺失大于，碱缺失大于4mmol/L；4，血，血BUN上升大于上升大于1mmol/

32、L；5，Hct减少大于减少大于10%；6、体液丢失量大于、体液丢失量大于6L入院时指标入院时指标1，年龄大于，年龄大于55岁；岁；2，血糖大于，血糖大于11.1mmol/L；3，AST大于大于250U/L；4，LDH大于大于350U/L；5，白细胞数大于，白细胞数大于16*109/L。缺陷：对缺陷：对48小时后的病情变化不能动态观察，且对比小时后的病情变化不能动态观察，且对比CT等影像学检查，等影像学检查，其特异性，其特异性，敏感性均较差。敏感性均较差。CT严重度指数（严重度指数（CTSI）胰腺胰腺CTCT影像表现评分影像表现评分 A A 正常胰腺正常胰腺 B B 胰腺肿大胰腺肿大 C C 胰

33、腺及胰周脂肪炎症胰腺及胰周脂肪炎症 D D 胰周一处积液、蜂窝织炎胰周一处积液、蜂窝织炎 E E 2 2处胰周积液或脓肿处胰周积液或脓肿胰腺坏死范围评分胰腺坏死范围评分 无坏死无坏死 1/3 1/3胰腺坏死胰腺坏死 1/2 1/2胰腺坏死胰腺坏死 1/21/2胰腺坏死胰腺坏死0 01 12 23 34 40 02 24 46 6CTSI=CTSI=急性胰腺炎分级急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度胰腺坏死程度积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰腺外并发症0胰腺形态正常无坏死2胰腺+胰周炎症改变坏死30%评分4分为MSAP或SAP改良的CT严重指数评分标准（MCTSI）急性胰腺炎（急性胰腺炎（APAP）的诊断流程

34、）的诊断流程AP 处理脏器功能的维护抑制胰腺外分泌营 养支 持抗生素应用内 镜治 疗局部并发症处理全身并发症处理中 医中 药手 术治 疗其他对症措施去除病因控制炎症支持治疗急性胰腺炎治疗急性胰腺炎治疗 小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注1、局部并发症:包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等少数患者可Grey-Turner征，Cullen征急性胰腺炎诊治指南（2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，孤立性胃底静脉曲张对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合胆源性AP：手术+利胆+饮食控制+饭后运动E 2处胰周积液或脓肿4，血BUN

35、上升大于1mmol/L；5，Hct减少大于10%；如无动脉血气分析则测静脉血HCO3(mmolg/L)高甘油三酯血症（11.呕到蚜衣鲤渭意绵锥比司姐将跋易磐硫绸堰凭发戴经饼村祁旧枚丈帚矫蔑急性胰腺炎新版ppt课件温州继续教育系列课件2、复方制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等)被临床实践证明有效。改良Marshall评分2 分主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰)其敏感性和特异性高于血淀粉酶1、急性肾衰竭：支持治疗，必要时透析。特殊情况下可延长急性胰腺炎病程的分期急性胰腺炎病程的分期早期早期 （急性期）（急性期）2 2周内周内v 主要表现：主要表现：SIRSSIRS、器官功能衰竭、器官功能

36、衰竭(第一个死亡高峰第一个死亡高峰)v 治疗重点：加强重症监护、治疗重点：加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护稳定内环境及器官功能保护中期中期 （演进期）（演进期）2-4 2-4周周v 主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚v 注意：坏死灶多为无菌性，注意：坏死灶多为无菌性，但也可能合并感染但也可能合并感染v 治疗重点：感染的综合防治治疗重点：感染的综合防治后期后期 （感染期）（感染期）4 4周后周后v 主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、全身细菌感染、深部真深部真菌感染等，菌感染等，继而可引起感染性

37、出血、继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症（第二个死消化道瘘等并发症（第二个死亡高峰）亡高峰）v 治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南 （20142014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组）中华医学会外科学分会胰腺外科学组病因治疗病因治疗 v胆源性胆源性APAP：手术：手术+利胆利胆+饮食控制饮食控制+饭后运动饭后运动v高脂性高脂性APAP：快速降脂快速降脂 需要短时间降低甘油三酯水平，血脂吸附、需要短时间降低甘油三酯水平，血脂吸附、血浆置换血浆置换 尽量降甘油三酯至尽量降甘油三酯至5.65 mmol/L5.65 m

38、mol/L以下。以下。v 限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。v 小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注 v酒精性酒精性APAP：戒酒，补充维生素、矿物质，尤其是：戒酒，补充维生素、矿物质，尤其是复合维生素复合维生素B B、叶酸、叶酸、Vit BVit B1212v药源性药源性APAP：停用可疑药物：停用可疑药物+常规治疗常规治疗v不明原因不明原因APAP：寻找病因：寻找病因 1 1、脏器功能的维护脏器功能的维护循环系统呼吸系统泌尿系统其他系统1 1、提倡早期液体复苏，分为快速扩、提倡早期液体复苏，分为快速扩容和调整体内液体

39、分布容和调整体内液体分布2 2个阶段，必个阶段，必要时应用血管活性药物。补液量包要时应用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙液体括基础需要量和流入组织间隙液体量。量。2 2、输液种类：、输液种类：0.9%NaCL0.9%NaCL和平衡液，和平衡液，扩容时注意晶体和胶体比例，并及扩容时注意晶体和胶体比例，并及时补充微量元素和维生素。时补充微量元素和维生素。1 1、急性肺损伤或呼吸衰竭：吸氧，、急性肺损伤或呼吸衰竭：吸氧，维持动脉血氧饱和度维持动脉血氧饱和度95%95%以上，动态以上，动态监测患者血气分析结果。监测患者血气分析结果。2 2、ARDSARDS：机械通气和大剂量、短程：机械

40、通气和大剂量、短程糖皮质激素应用。有条件时行气管镜糖皮质激素应用。有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。下肺泡灌洗术。1 1、急性肾衰竭：支持治疗，必要、急性肾衰竭：支持治疗，必要时透析。时透析。2 2、ARFARF伴伴2 2个或个或2 2个器官功能障碍；个器官功能障碍；SIRSSIRS伴心动过速、呼吸急促，经伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重电一般处理效果不明显；伴严重电解质紊乱；伴胰性脑病可采用持解质紊乱；伴胰性脑病可采用持续性肾脏替代疗法。续性肾脏替代疗法。1 1、肝功能损伤时应用保肝药物。、肝功能损伤时应用保肝药物。SAPSAP患者注意维护肠道功能和肠粘患者注意维护肠道功能和肠

41、粘膜屏障的稳定，及早给予促肠道膜屏障的稳定，及早给予促肠道动力药物如生大黄、芒硝、乳果动力药物如生大黄、芒硝、乳果糖等。糖等。2 2、弥散性血管内凝血时可、弥散性血管内凝血时可使用肝素，上消化道出血时应用使用肝素，上消化道出血时应用PPIPPI。早期液体复苏早期液体复苏v 立即开始（立即开始（3-6h3-6h）v 控制性液体复苏（控制性液体复苏（250-500ml/h250-500ml/h，除非心肾功能异常），除非心肾功能异常）监测：中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积监测：中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积 、血氧饱和度（血氧饱和度（SvO2SvO2）v 首选：乳酸林格氏液首选：乳

42、酸林格氏液v 需快速复苏者：可选用代血浆需快速复苏者：可选用代血浆v 评估：入院评估：入院6h6h、之后的、之后的24-48h24-48h内内纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡v胰岛素：依血糖调胰岛素：依血糖调v钙：钙：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml静滴，静滴，qdqdv镁：镁：25%25%硫酸镁硫酸镁10ml10ml静滴，静滴，qdqd 酗酒者易见低镁血症酗酒者易见低镁血症 注意：先查肾功能，控制滴速，每日监测注意：先查肾功能，控制滴速，每日监测v钾：见尿补钾钾：见尿补钾v钠：依具体情况适当补充钠：依具体情况适当补充v氯：依具体情况适当补充氯：

43、依具体情况适当补充 2 2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂应用、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂应用抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂及胰酶抑制剂生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物:可以通过直接抑制可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防胰腺外分泌而发挥作用，对于预防ERCPERCP术术后胰腺炎也有积极作用。后胰腺炎也有积极作用。H2H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂受体拮抗剂或质子泵抑制剂:可通过抑可通过抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌，还可以预制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂:如乌司他丁、加贝酯能够如乌司他丁、加贝酯能够广泛抑制与广

44、泛抑制与APAP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶白酶、磷脂酶A A等的释放和活性。等的释放和活性。v生长抑素：生长抑素：0.25mg 0.25mg负荷推注，再负荷推注，再0.25mg/h0.25mg/h泵维持泵维持3-53-5天天 v奥曲肽：奥曲肽：100g 100g 皮下注射皮下注射,q8h,q8h 或或 25-50g/h 25-50g/h 维持静维持静滴滴生长抑素生长抑素+奥曲肽：不能联合，可以序贯奥曲肽：不能联合，可以序贯胰酶抑制剂胰酶抑制剂乌司他丁、加贝酯乌司他丁、加贝酯主张早期足量持续静脉输注主张早期足量持续静脉输注v 乌司他丁：乌司他丁：1010万万IU

45、 IU 静滴，静滴，q8hq8h （SAP SAP：20 20万万IUIU或适当加量或适当加量 ，静滴，静滴，q8h q8h）v 加贝酯：加贝酯：300mg300mg，静滴，静滴，qdqd （SAP SAP：600mg 600mg，静滴，静滴，qd qd）注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用3 3、营养支持、营养支持3 3、营养支持、营养支持-肠内营养参数肠内营养参数4 4、抗生素的使用、抗生素的使用 v 胆源性胰腺炎：应使用胆源性胰腺炎：应使用v 急性胰腺炎继发感染：应使用急性胰腺炎继发感染：应使用v 非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。非胆源性

46、急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。v 预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性并发症的发生率并发症的发生率指南推荐的抗感染方案v 碳青霉烯类碳青霉烯类v 青霉素青霉素+-+-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂v 三代头孢菌素三代头孢菌素+抗厌氧菌抗厌氧菌v 喹诺酮喹诺酮+抗厌氧菌抗厌氧菌 疗程：疗程：7 7 14 d 14 d，特殊情况下可延长特殊情况下可延长注意：注意：疗效不佳时需防真菌感染！疗效不佳时需防真菌感染！可疑时可试探性用药，同时血液、体液真菌培养可疑时可试探性用药，同时血液、体液真菌培养主要致病菌主要致病菌:G-杆菌、厌氧

47、菌（肠道常驻菌）杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌）选药原则：选药原则：降阶梯降阶梯治疗策略治疗策略 覆盖覆盖G-杆菌、厌氧菌杆菌、厌氧菌 脂溶性强脂溶性强 可通过血胰屏障可通过血胰屏障注意：1.拉氧头孢不入血胰屏障拉氧头孢不入血胰屏障2.推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。抗生素。内镜治疗（内镜治疗（ERCPERCP）针对胆源型胰腺炎的治疗）针对胆源型胰腺炎的治疗-首选首选胆总管结石等引起胆道梗阻，尤其是合并感染的胆总管结石等引起胆道梗阻，尤其是合并感染的AP是急诊是急诊ERCP的指的指征。征。v SAPSAP：发病：发病48-72h48-72h为行为行 ERCP ER

48、CP 最佳时机最佳时机v MAP:MAP:住院期间均可行住院期间均可行 ERCP ERCP治疗治疗手术治疗主要针对局部并发症（继发感染、压迫）手术治疗主要针对局部并发症（继发感染、压迫）APAP早期：早期：除因严重的腹腔间隔室综合征，除因严重的腹腔间隔室综合征，均不建议外科手术治疗均不建议外科手术治疗APAP后期：后期：若合并胰腺脓肿和若合并胰腺脓肿和(或或)感染，感染，应考虑手术治疗。应考虑手术治疗。5 5、内镜治疗、内镜治疗 及手术治疗及手术治疗 恢复后应尽早行胆囊切除术，以防复发6 6、局部并发症处理、局部并发症处理v 急性胰周液体积聚（急性胰周液体积聚（APFCAPFC）、急性坏死物积

49、聚（）、急性坏死物积聚（ANC ANC）：数周内自行消失，数周内自行消失，无需干预无需干预 合并感染时才穿刺引流合并感染时才穿刺引流v 无菌的假性囊肿及包裹性坏死无菌的假性囊肿及包裹性坏死 （WONWON）大多可自行吸收大多可自行吸收 少数直径少数直径 6 cm 6 cm 且有压迫现象等临床表现，且有压迫现象等临床表现，或持续观察直径增大，或持续观察直径增大，或出现感染症状：微创引流或出现感染症状：微创引流v 胰周脓肿胰周脓肿感染：感染：首选穿刺引流首选穿刺引流 引流效果差，考虑外科手术（但首选内镜下穿刺引流术或内镜下坏死引流效果差，考虑外科手术（但首选内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术）

50、组织清除术）v 急性坏死物积聚（急性坏死物积聚（ANC ANC）和包裹性坏死）和包裹性坏死 （WONWON）如果继发感染称为感）如果继发感染称为感染性坏死染性坏死感染性坏死临床表现及治疗原则感染性坏死临床表现及治疗原则v 临床：出现脓毒血症临床：出现脓毒血症v CT CT：出现气泡征：出现气泡征v 细针穿刺抽吸物：涂片或培养找到细菌或真菌者细针穿刺抽吸物：涂片或培养找到细菌或真菌者治疗原则：治疗原则：v 立即针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者立即针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。可延缓手术。v B B 超或超或CTCT引导下经皮穿刺引流（引导下经皮穿刺引流（