急性肾损伤与危重症救治课件.pptx
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- 急性 损伤 危重 救治 课件
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1、医学的起源是通科不断细化,今天兽医给人看病会是什么结果?医学的起源是通科不断细化,今天兽医给人看病会是什么结果?专科细化是专科细化是现代医学的巨大进步与必然趋势现代医学的巨大进步与必然趋势 樊代明院士将樊代明院士将专科过度细化专科过度细化弊端概括为以下九个方弊端概括为以下九个方面:一、患者成了器官,二、疾病成了症状;三、面:一、患者成了器官,二、疾病成了症状;三、临床成了检验,四、医师成了药师,五、心理与躯临床成了检验,四、医师成了药师,五、心理与躯体分离,六、医疗护理配合不佳,七、西医中医相体分离,六、医疗护理配合不佳,七、西医中医相互抵触,八、重治疗轻预防,九、城乡医疗水平差互抵触,八、重
2、治疗轻预防,九、城乡医疗水平差距拉大。距拉大。(2012-12-15南京鼓楼医院南京鼓楼医院120周年院庆)周年院庆)院士直言:院士直言:“不知要精到哪种组织,准到哪个细不知要精到哪种组织,准到哪个细胞胞”。受益的同时伤害了患者?受益的同时伤害了患者?伤害了医学?自然科学发展产生伤害了医学?自然科学发展产生官僚机构?对医疗官僚要求更高!官僚机构?对医疗官僚要求更高!专科化趋势加强专科化趋势加强-分支越来越细:诞生真分支越来越细:诞生真正的正的“专家专家”,专业科室、专科医院等。,专业科室、专科医院等。展现优势同时也凸显弊端。展现优势同时也凸显弊端。-“专科医院专科医院”也有也有“惊天动地惊天动
3、地”的救治的救治 综合化趋势回潮综合化趋势回潮-面对统一的机体:急诊面对统一的机体:急诊医学、普通内科、全科医学、老年医学等。医学、普通内科、全科医学、老年医学等。l“专科分细最好,急救综合方强专科分细最好,急救综合方强”。通过神经体液调节与机体功能同步通过神经体液调节与机体功能同步互相影响互相影响互为因果互为因果 肾脏是内分泌器官肾脏是内分泌器官分泌肾素分泌肾素促红细胞生成素促红细胞生成素前列腺素前列腺素1,25(OH)2VitD3灭活甲状旁腺素等灭活甲状旁腺素等-肾脏结构与功能肾脏结构与功能 肾脏是排泄器官肾脏是排泄器官维持水电解质及酸碱平衡维持水电解质及酸碱平衡排泄代谢产物及对机体有毒有
4、害物质排泄代谢产物及对机体有毒有害物质维持血压及内环境稳定维持血压及内环境稳定内环境稳定是生命的基础内环境稳定是生命的基础 肾脏是调节器官肾脏是调节器官调节血压调节血压调节血容量调节血容量-肾脏常常成为肾脏常常成为“靶器官靶器官”“关隘关隘”与与“躺枪躺枪”肾前性肾前性血液成分的变化血液成分的变化血液容量的变化血液容量的变化肾脏动静脉血管的变化肾脏动静脉血管的变化 肾后性肾后性输尿管、膀胱、尿道病变输尿管、膀胱、尿道病变以上器官邻近器官的改变以上器官邻近器官的改变 1913年年 有人描述了肾功能不全的临床症状有人描述了肾功能不全的临床症状 1952年急性肾功能衰竭命名年急性肾功能衰竭命名 20
5、022002年年ADOLADOL(急性透析质量指导组)提出了急性肾损(急性透析质量指导组)提出了急性肾损害(害(acute kidney injuryacute kidney injury,AKIAKI)概念,)概念,risk-risk-injury-failure-lost-endinjury-failure-lost-end分期分期 20042004年急性肾损伤网络对年急性肾损伤网络对AKIAKI分期提出了修改,分期提出了修改,1 1期、期、2 2期、期、3 3期期 是一个临床综合征,不同病因引起肾小球滤过功能是一个临床综合征,不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降,短时间内迅速下降,
6、Ccr低于正常的低于正常的50%,血,血BUN,肌酐迅速升高,出现急性尿毒症症状,水电解质及肌酐迅速升高,出现急性尿毒症症状,水电解质及酸碱平衡失调,或在慢性肾功能衰竭的基础上出现酸碱平衡失调,或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降较基础值急剧下降15%。并常伴有少尿或无尿。并常伴有少尿或无尿。少尿:成人少尿:成人24小时尿量少于小时尿量少于400ml。无尿:成人无尿:成人24小时尿量少于小时尿量少于100ml。包括肾前性、肾后性和肾实质性。包括肾前性、肾后性和肾实质性。狭义的急性肾衰竭狭义的急性肾衰竭急性肾小管坏死急性肾小管坏死 是指通过血、尿化验、组织检查和影像检是指通过血、
7、尿化验、组织检查和影像检查证实,在查证实,在48小时内发生的肾脏结构或功小时内发生的肾脏结构或功能异常,诊断指标是肾功能减退。能异常,诊断指标是肾功能减退。概念在不断完善中概念在不断完善中 经典观念经典观念-急性肾功能衰竭(急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)简单临床容易应用简单临床容易应用 不易发现早期损害不易发现早期损害 新观念新观念-急性肾损伤(急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)复杂繁冗,临床应用有一定难度复杂繁冗,临床应用有一定难度 反映了早期生理病理变化反映了早期生理病理变化 意在早期发现意在早期发现 其基本出发点是将这一综合征的
8、临床诊断其基本出发点是将这一综合征的临床诊断提前提前 不要等到肾衰竭时才承认它的存在,而要不要等到肾衰竭时才承认它的存在,而要在在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤(组织开始下降、甚至肾脏有损伤(组织学、生物标志物改变学、生物标志物改变)而而GFR尚正常的阶段尚正常的阶段将之识别、及早干预。将之识别、及早干预。AKI in ICUBEST Kidney 研究 低血容量(26%)心源性休克(27%)大手术 (34%)感染性休克(48%)肾毒性药物(19%)肝肾综合征(5.7%)急性肾急性肾损害损害 定义:病程在3个月以内,血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。诊断标准:48h内血肌酐
9、上升0.3mg/dl(25mmol/L)或较原水平增高50或(和)尿量低于150 或或 30 或或 8次次/min呼吸中枢衰竭:点头样呼吸或叹息样呼吸呼吸中枢衰竭:点头样呼吸或叹息样呼吸辅助呼吸肌参与呼吸辅助呼吸肌参与呼吸 曾经有曾经有“呼吸急促者死呼吸急促者死”的忠告的忠告警示意义依旧警示意义依旧 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 咽喉部病变常见咽喉部病变常见 也见其他情况也见其他情况 梗阻表现梗阻表现 打鼾打鼾 喉喉鸣鸣 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动 发绀发绀 气道梗阻并不一定伴有喉鸣,尤其是严重梗阻 血氧饱和度正常并不能排除气道问题 CO2分压升高和意识状态 代偿机制耗
10、竭 气道梗阻的患者出现心率 即将发生心跳呼吸停止 评估交感系统反应 是否允许观察及处置预案充分准备反常胸廓运动矛盾运动(连枷胸)辅助呼吸肌运动气道梗阻吸气性呼吸困难伴呼吸困难的胸部损伤颈椎损伤 意义丰富意义丰富 反映循环系统功能状态反映循环系统功能状态 心脏功能心脏功能 血管系统张力血管系统张力 容量及容量系统间平衡容量及容量系统间平衡 注意基础血压注意基础血压 急剧上升基础的急剧上升基础的30%调控困难调控困难 一般提示危重:一般提示危重:SBP90 或或 MAP70mmHg 低血压多是休克晚期的表现 评价组织灌注 意识状态:对缺氧敏感 肢体末端温度颜色 阶段性尿量(17ml/h或0.5ml
11、/kg/min提示少尿)有否酸中毒 乳酸浓度低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中
12、毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价 意识状态意识状态 意识障碍发生速度与程度意识障碍发生速度与程度 生命中枢是否受累生命中枢是否受累 高颈髓病变容易遗漏高颈髓病变容易遗漏l动脉血氧饱和度:动脉血氧饱和度:93-100%通常与通常与PAO2对应一致对应一致当当SpO2在在93%时对应时对应PAO266mmHg,91%时即有呼吸时即有呼吸衰竭低氧血症衰竭低氧血症SpO280%时时PAO2通常不足通常不足45mmHg,存在严重缺氧,存在严重缺氧,处于生命不稳定状态,对各种刺激处于应激状态,甚至处于生命不稳定状态,对各种刺激处于应激状态,甚至翻身。翻身。l氧合指数的意义:
13、氧合指数的意义:PAO2/FiO2(300)更准确客观更准确客观不是高氧血症的良好指标不是高氧血症的良好指标不是通气不足的敏感指标不是通气不足的敏感指标严重通气不足常伴随着严重通气不足常伴随着PCOPCO2 2升高而升高而升高升高解释解释PaO2PaO2时一定不要忽略时一定不要忽略吸入氧浓度吸入氧浓度 体温因素体温因素:低体温致低体温致SpO2降低。降低。低血压肢端末梢循环不良。低血压肢端末梢循环不良。测定部位测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚,精确度愈测定部位其皮肤组织愈厚,精确度愈低。低。皮肤色素皮肤色素:色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpO2偏低偏低 血管收缩剂血管收缩剂:使使SpO
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