心脏骤停后综合症培训课件.ppt
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1、心脏骤停后综合症心脏骤停后综合征心脏骤停后综合征()n以往对于复苏后出现的病理生理状态,称之为复苏后病,或复苏后综合征n2008年国际复苏联盟、美国心脏协会等多个学会专家形成的学术共识,将心脏骤停复苏后的异常病理状态命名为心脏骤停后综合征(Post-Cardiac Arrest Syndrome,PCAS)Circulation,2008;118:2452 2心脏骤停后综合症心脏骤停后综合征心脏骤停后综合征()n1953年第一份有关心脏骤停病人治疗的大规模、多中心报道显示,672例ROSC患者的院内死亡率为50%。Ann Surg 1953;137:73144.n半个多世纪后,心脏骤停的定位、
2、原因和治疗发生了令人瞩目的变化n50多年来,危重病处理也取得了新进展nROSC患者的院内死亡率?3心脏骤停后综合症心脏骤停后综合征心脏骤停后综合征()加拿大危重病研究网治疗,766例心跳骤停后入住ICU患者,院内死亡率65%。英国,8987例院外心跳骤停后入住ICU患者,出院前死亡率71%。挪威,心跳骤停后自主循环恢复(ROSC)患者,平均死亡率63%。日本,疑为心源性心跳骤停后ROSC患者,院内死亡率90%。4心脏骤停后综合症心脏骤停后综合征心脏骤停后综合征()n综合近期相关报道综合近期相关报道,复苏后患者院内死亡复苏后患者院内死亡率多位于率多位于 7%之间之间n心脏骤停患者复苏成功后,机体
3、进入更心脏骤停患者复苏成功后,机体进入更为复杂的新的病理生理过程为复杂的新的病理生理过程 心脏骤停后综合征心脏骤停后综合征()(N Engl J Med 2004;Ann Emerg Med 2005;Resuscitation 2006;JAMA 2006;Crit Care Med 2007)5心脏骤停后综合症对比对比n过去的半个世纪里,几乎没有证据支持心脏骤停后获得ROSC的患者的死亡率有明显改变。n近年来,积极应对心脏骤停后综合征,从而影响死亡率和功能(cerebral performance category,CPC)的证据越来越多。Resuscitation 2004;63:233
4、49,Resuscitation2005;66:27183.6心脏骤停后综合症复苏后分期复苏后分期从出现自主循环恢复(RSOC)起:n心脏骤停即刻(RSOC后20 min)早期阶段(20 min至612 h)中间阶段(612 h至72 h)积极干预,越早越好!n恢复期(超过3 d)判断预后n整个病程中防止复发Circulation,2008;118:2452 7心脏骤停后综合症病理生理及临床表现病理生理及临床表现n患者由于全身器官经受缺血再灌注过程,其病理生理主要表现为个方面的损伤:n脑损伤心肌功能障碍全身缺血/再灌注损伤各种因素致心脏骤停复发8心脏骤停后综合症脑损伤脑损伤n心脏骤停和复苏触发
5、脑损伤的机制复杂多样,其中许多过程在ROSC后的数小时至数天内发生,提示心脏骤停后的神经保护治疗有一个较宽的时间窗。n心脏骤停期间脑血管内血栓形成,临床前试验证实对溶栓有效,但最近的心脏骤停溶栓试验显示并未增加病人30天存活率。(B.J.B,2008)9心脏骤停后综合症脑损伤脑损伤nROSC后2小时内,MAP与神经预后有正相关性。Stroke 1996;27:5962n再灌注初始阶段,过多的氧会通过产生自由基和线粒体损伤而恶化神经损伤。Stroke 2007;38:157884.n影响心脏骤停后脑损伤的因素有发热、高血糖和抽搐。10心脏骤停后综合症心肌功能障碍心肌功能障碍n研究显示,在ROSC
6、后心肌功能障碍期间冠状动脉血流并不降低,称为心肌顿抑n心肌顿抑是暂时性的,而且可以完全恢复,病例研究显示8h达最低点,24h明显改善,72h几乎恢复。J Am Coll Cardiol 2002;40:21106n动物研究显示心肌顿抑对正性肌力药,多巴酚丁胺510ug/kg/min的反应良好。Circulation 1997;95:2610311心脏骤停后综合症全身缺血全身缺血/再灌注反应再灌注反应n心脏骤停后全身性缺血产生的氧债,引起广泛的免疫和凝血途径 活化,进一步增加了多器官衰竭和感染的风险。Crit Care Med 2006;34:S45865n心脏骤停后636h的基础皮质醇水平,早
7、期难治性休克死亡者比后期神经性原因死亡者更低。Shock 2004;22:116912心脏骤停后综合症各种因素致心脏骤停复发各种因素致心脏骤停复发n各种至心跳骤停的病因仍然存在,如ACS、肺栓塞、出血、脓毒症、中毒,需要在心跳骤停后的阶段内进行治疗。13心脏骤停后综合症病理生理及潜在治疗可能病理生理及潜在治疗可能脑血管自动调节受损、脑脑血管自动调节受损、脑水肿、缺血性神经变性水肿、缺血性神经变性弥漫性心肌运动减弱(心弥漫性心肌运动减弱(心肌顿抑)、肌顿抑)、ACS全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)、血管调节受)、血管调节受损、高凝状态、肾上腺功损、高凝状态、肾上腺功能受抑、组织氧
8、供能受抑、组织氧供/氧需氧需受损、感染易感性增加受损、感染易感性增加急性心肌梗死急性心肌梗死(AMI)、ACS、心肌病,、心肌病,COPD、哮喘,脑血管意外、肺栓哮喘,脑血管意外、肺栓塞、中毒、脓毒症、肺炎、塞、中毒、脓毒症、肺炎、低血容量低血容量治疗性低体温、早期血流动治疗性低体温、早期血流动力学最优化、控制抽搐、控力学最优化、控制抽搐、控制氧和制氧和AMI血管成形、正性肌力药、血管成形、正性肌力药、主动脉球囊反搏、主动脉球囊反搏、ECMO早期血流动力学最优化、血早期血流动力学最优化、血管加压剂、控制体温、控制管加压剂、控制体温、控制血糖、使用抗生素、血液净血糖、使用抗生素、血液净化治疗化治
9、疗根据病因各异根据病因各异脑损伤脑损伤心肌损伤心肌损伤缺血缺血再灌注再灌注损伤损伤心脏骤心脏骤停停 诱因诱因病理生理机制潜在治疗14心脏骤停后综合症治疗治疗n一一.监护监护.一般监护动脉导管、脉氧饱和度、连续心电监护、CVP、ScvO、体温(膀胱、食道)、尿量、动脉血气、血清乳酸、电解质、血常规、胸片.高级血液动力学监测超声心动图、心排出量(无创或有创性监测).大脑监护脑电图、CT、MRI15心脏骤停后综合症PCAS治疗治疗n二、血液动力学早期治疗目标二、血液动力学早期治疗目标 1、平均动脉压(MAP):65-90 mmHg 需保证脑灌注,又不能加重心脏负担 综合已发表的报道,ROSC后2h内
10、MAP与预后有关,低至65-75mmHg、高至90-100mmHg有益;而ROSC后5分钟内MAP100mmHg不能使神经系统预后改善 Crit Care Med 2006;34:186573,Resuscitation 2007;73:293916心脏骤停后综合症PCAS治疗治疗n二、血液动力学早期治疗目标二、血液动力学早期治疗目标 2、中心静脉压(CVP):8-12mmHg 理想的中心静脉压(CVP)未被临床试验所确认,大多数发表的研究报道采用8-12mmHg 某些病变(如肺栓塞、右心梗死)会增加CVP值而不依赖血容量;心跳骤停后静脉内相对血容量不足,需补充17心脏骤停后综合症PCAS治疗
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