心脏外科学进展培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心脏外科技术的发展 The first successful cardiorhaphy（1896.9.7）（第一位进行心脏修补）（第一位进行心脏修补）Ludwig Rehn（German）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Pioneer of the First Mitral Valvulotomy 1925年，Henry Souttar经左心

2、耳二尖瓣狭窄交界分离术Henry Souttar(England)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。The first successfully operation of PDARobert Gross（USA）Robert Gross 1938年在波士顿儿童医院成功地为一名5 岁女孩施行了动脉导管结扎术本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。The first successful clinical use of a heart-lung machineJohn Gibboo

3、n(USA)Gibbon和他的同事为一个19岁的小姑娘，在CPB下进行了ASD修补术。这个患者在手术前半年的时间的里发生3次心衰；全部体外循环时间为26分钟，术后病人顺利恢复，从此将心脏外科划分为两个时代。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。灵感来自于最基本的工作美国的一名叫John Gibbon的年轻的外科医生，为打开心脏禁区的大门做出了杰出的贡献。1931年，28岁的Gibbon在麻省总医院外科实习时，分管一位53岁的女病人。该患者施行

4、了胆囊切除术后15天后，因上腔静脉血栓的形成的而发生了致命的肺栓塞，病人的右心功能迅速衰竭出现了极度缺氧。“切开肺动脉，取出血栓”这是在当时史无前例的手术。当时的外科主任Churchill决定，除非证明病人的死亡迫在眉睫，否者不能施行手术。Gibbon的任务是密切观察和记录病情的变化。在观察病情时，Gibbon突然产生了奇怪的想法：“如果能有一台机器把郁积在病人静脉的血液引到体外进行氧合，然后输回病人的动脉，就可以缓解病人的缺氧，同时可以使医生在阻断回心血流的情况下，安全地切开肺静脉，取出血栓，从而挽救病人的生命。”这就是体外循环的最初的构想1953年5月6日是一个值得纪念的日子：Gibbon

5、和他的同事为一个19岁的小姑娘，在CPB下进行了ASD修补术。这个患者在手术前半年的时间的里发生3次心衰；全部体外循环时间为26分钟，术后病人顺利恢复。从此将心脏外科划分为两个时代。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Textbook&TheoryInterventional cardiologyDiagnostic InstrumentsEvolution of Cardiology:William Harvey Drug based therapeuticsLaennec 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿

6、；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Evolution of Cardiac Surgery本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Today!本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心脏功能的生理基础心排血量心排血量心肌收缩力心肌收缩力前负荷（舒张期容量）前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）后负荷（射血阻抗）心率心率房室收缩协调性房室收缩协调性心脏机械结构完整性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害、心肌炎或原发性心肌损害：缺血性心肌损害、心肌炎或心肌病；心肌代谢障碍

7、（糖尿病性心肌病等）心肌病；心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压高血压瓣膜狭窄（半月瓣）瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全心脏瓣膜关闭不全左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加如贫血、甲亢全身血容量增加如贫血、甲亢心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心脏病的外科治疗瓣膜病先心病大血管外科终末心衰的外科治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。冠心病治疗方式冠心病治疗方式 冠心病治疗冠心病治疗介入治疗介入治疗手术治疗手

8、术治疗 PTCAStent药物治疗药物治疗CABG on pumpOPCABMIDCABVedio-assisted CABGPort-access CABGRobotic CABG本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CABG的发展历程first CABG,1962 全静脉桥化全静脉桥化CABG,1967 动脉桥地位的确定动脉桥地位的确定,1986 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CABG所面临的挑战和发展First PTCA,1977First Stent for CA

9、D,1987 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例病例数数平均随平均随访时间访时间再次血再次血管化管化死亡或死亡或Q波心波心梗梗死亡率死亡率支架组支架组488例例两年两年21*95*CABG组组500例例6102The Stent or Surgery trialThe Stent or Surgery trial（SOSSOS）比）比较结较

10、结果果欧欧洲、加拿大洲、加拿大5353个个中心中心988988例例Stables R.Lancet 2002;360:965*p0.0001*p0.01CABGCABG与药物治疗比较的临床试验结果与药物治疗比较的临床试验结果CABG的优势的优势本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CABG的优势的优势来自国内的单中来自国内的单中 心大样本对比研究心大样本对比研究1886 CABG VS.1834 drug-eluting stentsConclusion：In a cohort of patients with multivessel

11、disease,CABG was associated with lower rates of death,myocardial infarction,and target-vessel revascularization than drug-eluting stents本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。老方式技术改进新器械老方式技术改进新器械新趋势？CABG的发展本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。全动脉化全动脉化CABG off-pump CABG 全内镜下全内镜下CA

12、BG Hybrid CABG Robert CABG 细胞移植细胞移植 Holly Graft.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、一、如何使如何使CABG的疗效更好（的疗效更好（1）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、一、如何使如何使CABG的疗效更好（的疗效更好（2）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l 技术日趋成熟，在国内个别中心已经逐渐成为单纯CABG的主流l 这是一项安全而有效的手术。但可能并不具

13、备以往认为的诸多优势l 并不是每个外科医师都适合开展，并不是每个患者都可以实施，必须谨记：本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。优点：优点：有良好的视野有良好的视野完全游离完全游离IMAIMA及离断所有分支，避免冠脉窃血及离断所有分支，避免冠脉窃血现象现象获取足够长度的血管，避免血管扭转及张力获取足够长度的血管，避免血管扭转及张力不需切断肋骨不需切断肋骨不需为取内乳动脉而延长胸壁切口不需为取内乳动脉而延长胸壁切口 本文档所提供的信息仅供参考之

14、用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。未来发展未来发展 高清晰度的三维视野高清晰度的三维视野 灵活的操纵系统灵活的操纵系统 智能反馈系统智能反馈系统 远程手术远程手术 创造性的思维创造性的思维已有成就已有成就 1997年年 动物实验动物实验 1999年年 首例病人首例病人 2001年年 Mohr(德国）德国）35例例 通畅率通畅率95.4%Prasad（美国）（美国）19例通畅例通畅率率100%机器人技术（本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有

15、不当之处，请联系网站或本人删除。3 years6 months5 yearsMIDCAG/VACAB(内乳动脉左前降支)PTCA(其他血管病变)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。+HybridHybrid技术技术肯定的方面肯定的方面LIMA通畅率高（优于通畅率高（优于PTCA）避免了体外循环和主动脉根部的操作避免了体外循环和主动脉根部的操作创伤小，患者易于接受创伤小，患者易于接受适应证尚有争议适应证尚有争议年轻病人，估计将来病变进展需要再年轻病人，估计将来病变进展需要再次血管化次血管化高龄病人高龄病人合并有其他病症不能耐受体外循环的

16、合并有其他病症不能耐受体外循环的病人病人Hybrid本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。原理原理细胞分泌多种血管生长因子细胞分泌多种血管生长因子“组织绷带组织绷带”的作用的作用直接参与心肌收缩直接参与心肌收缩 2000年开始应用于临床年开始应用于临床 细胞分离心肌内注射心肌内注射细胞培养细胞培养本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。u方兴未艾的心肌再生手段方兴未艾的心肌再生手段u由于方法简单，易于操作，自由于方法简单，易于操作，自2000年来年来 全球已经又全球已经又300余例

17、患者接受了细胞移植余例患者接受了细胞移植治疗治疗u在细胞来源、移植途径、细胞分化在细胞来源、移植途径、细胞分化 等问题上仍存在很大的争议等问题上仍存在很大的争议 其疗效正等待更大规模的临床实验的证其疗效正等待更大规模的临床实验的证实实u 很可能成为未来外科治疗弥漫性冠心病的很可能成为未来外科治疗弥漫性冠心病的有效手段之一有效手段之一本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。For Distal AnastomosisFor Proximal Anastomosis本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联

18、系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。u通过心室内支架，直接向狭窄冠脉的远端供血通过心室内支架，直接向狭窄冠脉的远端供血u 欧洲欧洲4个心脏中心对个心脏中心对 I 期期28位患者进行介入下支架植入临床实验位患者进行介入下支架植入临床实验,VPASS本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心脏病的外科治疗冠心病先心病大血管外科终末心衰的外科治疗本文档所提供的信息仅供参考之

19、用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。瓣膜病的常见病因瓣膜病的常见病因瓣膜性心脏病的常见瓣膜性心脏病的常见病因病因 风湿性 退行性 先天性 缺血性 感染性心内膜炎发病率发病率时间时间风湿性瓣膜病风湿性瓣膜病退行性瓣膜病退行性瓣膜病缺血性及其他缺血性及其他发展趋势本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压高血压 5.6%7.7%11.0%冠心病冠心病 33.7%36.5%53.3%风心病风心病 44.2%35.8%16.7%1980、1990、2000年中年中国国10,795例例心力衰竭病心力衰竭病人的病因

20、分人的病因分布布中国心力衰竭和瓣膜病的发展变化本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。瓣膜病治疗技术发展和心力衰竭患者基数的增长1 Cardiology Roundtables estimate based on expert interviews2 Projection based on forecasted growth in population,age 45 and aboveSource:Aging America:Trends and Projections,1991 Edition,U.S.Department of Hea

21、lth and Human Services,Washinton,DC,1991.CHF 病例数病例数(百万百万)1990估计值12010估计值122030推测值2欧美发达国家本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。瓣膜病治疗技术的发展瓣膜病治疗技术的发展未来？1923年Eliott Cutler闭式 二尖瓣交界切开术1952 Hufnagel-AVR1996 Chitwood Mini-invasive MVP1998 Carpentier Robotic MVP2002Alain CaibierTAVI本文档所提供的信息仅供参考之用，

22、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。瓣膜病治疗器械的发展瓣膜病治疗器械的发展闭式扩张人工瓣膜成形技术微创器械TAVI本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。瓣膜置换 常规技术 微创技术瓣膜成形介入治疗 瓣膜球囊扩张 经皮瓣膜修补 经皮瓣膜植入瓣膜病的治疗方式瓣膜病的治疗方式本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。瓣膜置换后时间瓣膜置换后时间机械瓣机械瓣生物瓣生物瓣生存率生物瓣生物瓣机械瓣机械瓣死亡率瓣膜置换后时间瓣膜置换后时间人工瓣膜的选择人工瓣膜的选择本

23、文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。0 2 4 6 8 10 12 14 16瓣膜功能障碍瓣膜功能障碍出血出血0 2 4 6 8 10 12 14 16机械瓣机械瓣生物瓣生物瓣机械瓣机械瓣生物瓣生物瓣瓣膜置换后时间瓣膜置换后时间瓣膜置换后时间瓣膜置换后时间Hammermeister et al.,JACC:2000机械瓣机械瓣or 生物瓣？生物瓣？本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。0 2 4 6 8 10 12 14 16机械瓣机械瓣生物瓣生物瓣瓣膜置换后时间瓣膜置换后时间再

24、次手术再次手术Hammermeister et al.,JACC:2000机械瓣机械瓣or 生物瓣？生物瓣？本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。优 点结构故障少 无须再次手术缺 点需终身抗凝 抗凝相关并发症优异的血流动力学无需抗凝治疗 瓣膜钙化瓣膜衰败 需再次手术生物瓣生物瓣or 机械瓣？机械瓣？VS.不需抗凝的机械瓣或安全的抗凝药物发发 展展更为耐久的生物瓣；经皮植入，可多次植入。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。瓣膜的使用原则瓣膜的使用原则选择机械瓣选择机械瓣年龄 65

25、 岁 不伴有房颤无血栓栓塞的风险进行三尖瓣置换时 具有生育要求的年轻女性患者 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。瓣膜置换瓣膜成形介入治疗 瓣膜球囊扩张 经皮瓣膜修补 经皮瓣膜置入瓣膜病的治疗方式瓣膜病的治疗方式本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。无症状二尖瓣反流(MR)5-10 年 严重的MR 年死亡率 5%严重MR患者的猝死率高pNYHA 分级很差p左心室射血分数很低p房颤 严重 MR(不论何种病因)手术！二尖瓣返流的概述二尖瓣返流的概述Grigioni F.JACC 1

26、999 34;7:2078-85Otto C.N Engl J Med 2001,345;10:740-6本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。分型瓣叶活动描述修补技术Ia正常瓣环扩张 瓣环成形术Ib瓣叶穿孔 IIa过度腱索延长 Gore-Tex or 缩短术IIb腱索断裂IIc乳头肌梗死/延长Gore-Tex or 缩短术IIIa受限瓣叶缩短或粘合或腱索融合心包补片口角成形术腱索,乳头肌开窗术IIIb左心室功能异常或动脉瘤导致瓣叶圈合IV不定乳头肌功能失调 二尖瓣返流的病理生理学二尖瓣返流的病理生理学本文档所提供的信息仅供参考之用，不

27、能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全退行性变二尖瓣关闭不全退行性变二尖瓣关闭不全缺血性二尖瓣返流缺血性二尖瓣返流风湿性二尖瓣关闭不全风湿性二尖瓣关闭不全本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全-成形？成形？or 置换？置换？血流动力学更稳定血流动力学更稳定 维持心室的功能维持心室的功能 避免使用人工瓣膜避免使用人工瓣膜 不会出现血栓栓塞和出血不会出现血栓栓塞和出血 感染机率降低感染机率降低 vs 置换置换 院内死亡率 1.4%修补 vs 21%置换 P=0.

28、06 5 年再次手术率修补 14%vs 置换 3%P=0.003缺血性二尖瓣返流中二尖瓣修补和二尖瓣置缺血性二尖瓣返流中二尖瓣修补和二尖瓣置换的比较换的比较本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中国二尖瓣手术的回顾中国二尖瓣手术的回顾北京上海年份 1976-971978-03患者45053416女性(%)52.439.6年龄40.540.0风湿性(%)8092二尖瓣(%)54.3100机械瓣 100100死亡率(%)3.83.310 年存活率(%)9394出血&血栓%1.590.85风湿性二尖瓣返流重建手术的远期预后（风湿性二尖瓣返流重

29、建手术的远期预后（29年）年）Sylvain Chauvaud,MD;Jean-Franois Fuzellier随访12年（最长29年）：每年8618例患者。10年的实际存活率为8919%，20年为8218%。每年血栓栓塞事件的发生率为0.4%（33例），其中3例患者死亡。10年内无需再次手术的患者占8219%，20年为5525%。再次手术的主要原因为二尖瓣进行性纤维化中国二尖瓣成形的潜力本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（1）-瓣环成形术瓣环成形术主要适用于主要适用于I 型病变，瓣叶形态

30、、活动正常和瓣环扩大者型病变，瓣叶形态、活动正常和瓣环扩大者二尖瓣瓣环的3D图像本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（1）瓣环成形术）瓣环成形术Carpentier 成形环本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（2）1.后瓣叶-公认的标准修补术2.前瓣叶 技术难度更高，结果差异较大3.如后瓣叶切除过多，可行sliding技术 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之

31、处，请联系网站或本人删除。二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（3）人工腱索和腱索转移技术人工腱索和腱索转移技术 适用于腱索延长或断裂患者，瓣叶过度活动。适用于腱索延长或断裂患者，瓣叶过度活动。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（3）人工腱索和腱索转移技术人工腱索和腱索转移技术 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Edge to edge 二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（4）方法简单，适用于各种原因造成的二尖瓣前方

32、法简单，适用于各种原因造成的二尖瓣前叶脱垂，主要原理是使脱垂的二尖瓣前叶使叶脱垂，主要原理是使脱垂的二尖瓣前叶使用后瓣腱索，并减少瓣口面积，相当于腱索用后瓣腱索，并减少瓣口面积，相当于腱索转移技术。转移技术。此法可经皮介入修补，目前技术较为成熟本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。自体心包补片瓣膜修补术自体心包补片瓣膜修补术二尖瓣成形的主要方法（二尖瓣成形的主要方法（5）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三尖瓣反流认识的概述三尖瓣反流认识的概述u二尖瓣手术患者术后所伴随的TR

33、 并未得到足够的重视,二尖瓣手术术后TR 将减轻或消失的观点至今仍影响着临床实践u二尖瓣手术后重度TR 并非罕见,有文献报道其发生率约为10%16%u外科处理二尖瓣病变仅仅能降低后负荷,它并不能有效解决三尖瓣瓣环扩张及影 响前负荷或右心室功能本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。MVR 术后远期功能性术后远期功能性TR的可能机制的可能机制持续性右室和三尖瓣环扩大持续性肺动脉高压可能引起右室扩大和功能障碍MVR 术后瓣膜仍存在狭窄或反流的病变,使肺动脉压升高和右室功能 不断损害,导致功能性TR风湿性瓣膜病病人的反复风湿活动累及心肌,使心肌

34、发生纤维化改变,致右室功能不全加重,引起TRMVR 术后远期,严重心律失常可致右室功能降低,致使TR术中或术后的右室缺血可能使右室功能障碍本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三尖瓣的应用解剖三尖瓣的应用解剖三尖瓣是由附着于纤维环的三个瓣叶构成：前瓣叶、后瓣叶和隔瓣叶膈叶后叶前叶毗邻的重要解剖结构：冠状窦、房室结和右冠状动脉u后叶瓣环可扩张至原来长度的80u前叶瓣环可扩张至原来长度的40u膈叶瓣环可扩张至原来长度的10瓣环扩张本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三尖瓣反流病因及

35、病理生理三尖瓣反流病因及病理生理RHDIschemicDCMMSMRLeft atrial sizeLeft atrial pressureAtrial fibrillationPulmonary hypertensionTricuspid annulus dilationRV dilation&dysfunctionOriganic TV diseaseTricuspid regurgitationDCM:dilated cardiomyopathy;MR:mitral regurgitation;MS:mitral stenosis;RHD:rheumatic heart disease;

36、RV:right ventricle;TV:tricuspid valve.本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三尖瓣反流的治疗时机三尖瓣反流的治疗时机继发性三尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄患者同时进行或未进行三尖瓣手术的比较结果处理二尖瓣病变时应该积极的处理三尖瓣病变本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三尖瓣反流的治疗方式三尖瓣反流的治疗方式治疗方法三尖瓣瓣膜成形三尖瓣瓣膜置换本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三尖瓣瓣环

37、成形术三尖瓣瓣环成形术-De Vega De Vega瓣环成形术主要是缝合扩大的前后瓣环，将附着于右心室游离壁的瓣环缩小，从而纠正三尖瓣的关闭不全。De Vega术式及改进方式本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三尖瓣瓣环成形术三尖瓣瓣环成形术-Kay法法在三尖瓣的3个瓣叶中，前瓣的面积最大，是维持三尖瓣关闭的主要部分。二瓣化手术将后瓣环闭合后可以充分利用前瓣的关闭功能消除关闭不全Katircioglu等报导Kay 二瓣化成形术治疗功能性TR效果良好，再手术率低，临床心功能改善明显Katircioglu，et al.Treatment

38、 of functional tricuspid regurgitation by bicuspidalization annuloplasty during mitral valve.J Heart Valve Dis，1997，6（6）：631-635本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三尖瓣瓣环成形术三尖瓣瓣环成形术-Clover技术技术将瓣叶游离缘的中心部分缝合，形成三叶草行的瓣膜，作者提出在创伤后、变性或与右室扩张或功能不全相关的复杂TV病变中，三叶草技术是治疗反流的有效方法。Clover技术-“三叶草”技术本文档所提供的信

39、息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。人造瓣环成形术人造瓣环成形术 硬环硬环 CapentierEdwards弹性环弹性环 Duran 环软环软环 Cosgrore-Edwards 打结时不变形 去掉支架后可变形环的种类环的种类本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。人造瓣环成形术优势人造瓣环成形术优势 在三尖瓣环有严重扩张且合并中度以上肺动脉高压的患者中使用非瓣环成形方法,有较高的中、远期复发和再次手术率。来自加拿大多伦多大学总院493例De Vega成形,209例使用成形瓣环后随访25年，成形

40、环组的长期生存率、并发症发生率及再次手术率都显著优于De Vega成形组重度三尖瓣反流建议使用人造瓣环成形本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。瓣膜置换瓣膜成形介入治疗 瓣膜球囊扩张 经皮瓣膜修补 经皮瓣膜置入 瓣膜病的治疗方式瓣膜病的治疗方式本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。介入治疗心瓣膜病 狭窄性疾病狭窄性疾病 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 返流性疾病返流性疾病 二尖瓣返流二尖瓣返流 肺动脉瓣返流肺动脉瓣返流 主动脉瓣返流主动脉

41、瓣返流 三尖瓣返流三尖瓣返流经导管瓣膜置换经导管瓣膜置换(动物实验动物实验)瓣膜成型术、瓣膜置换瓣膜成型术、瓣膜置换球囊扩张、瓣膜置换球囊扩张、瓣膜置换本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。经导管主动脉瓣植入术CoreValveEdwards Sapien THV经股动脉(TF)经心尖(TA)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。导管为本的主动脉瓣设计的发展The Davis valve(1965)The Andersen valve(1992)两个导管系统两个导管系统 经股动脉

42、导管经股动脉导管 经心尖导管经心尖导管支架支架*可以重新放置可以重新放置 与解剖结构相适应与解剖结构相适应主动脉瓣主动脉瓣*生物瓣生物瓣(猪猪)可折叠可折叠现在的现在的JenaClip 生物瓣膜输送系统生物瓣膜输送系统+本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。p相关并发症：相关并发症：支架瓣膜脱落、瓣周漏、冠状动脉口堵塞；支架瓣膜脱落、瓣周漏、冠状动脉口堵塞；二尖瓣损伤、动脉损伤、脑卒中等二尖瓣损伤、动脉损伤、脑卒中等最大的血流动力学问题：主动脉瓣关闭不最大的血流动力学问题：主动脉瓣关闭不全全肯定的方面肯定的方面避免了体外循环避免了体外循

43、环创伤小，患者易于接受创伤小，患者易于接受本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。经导管二尖瓣植入术本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。经导管肺动脉瓣植入术本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心脏病的外科治疗冠心病瓣膜病大血管外科终末心衰的外科治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。先心病背景先心病背景我国现状我国现状新生儿新生儿/每年：约每年：约1600160

44、0万万先心病发病率：先心病发病率：88每年新生先心病患儿：每年新生先心病患儿：1414万万目前全国手术量目前全国手术量4 45 5万万/年年病因病因外界环境因素：宫内感染（风疹、流行性感冒、外界环境因素：宫内感染（风疹、流行性感冒、腮腺炎）放射线接触、高龄孕妇，吸烟饮腮腺炎）放射线接触、高龄孕妇，吸烟饮酒酒 遗传因素遗传因素营养因素营养因素 与国外先进中心的差距与国外先进中心的差距起步较晚：起步较晚：7070年代中期专业诊疗队伍年代中期专业诊疗队伍治疗情况：治疗情况：国外：国外：1 1岁岁50%50%；复杂；复杂606070%70%，死亡率，死亡率1.5%1.5%国内：简单国内：简单90%90

45、%；大中心；大中心1 1岁岁202030%30%，复杂，复杂25%25%死亡率死亡率3%3%本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。先心病分类构成先心病分类构成本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。紫绀型先心病分类构成紫绀型先心病分类构成本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。非紫绀型先心病分类构成非紫绀型先心病分类构成本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概述概述发病

46、率1/1500占先心病的610 手术死亡率接近零 非紫绀型先心病非紫绀型先心病外科治疗外科治疗经典外科手术体外循环直视下修补介入房间隔缺损封堵术十余年历史中等大小中央型房间隔缺损新技术杂交技术 外科手术+介入治疗针对于婴幼儿房间隔缺损（房间隔缺损（ASDASD）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。解剖 房间隔的下部 合并二尖瓣前叶裂 症状表现 与房缺大小和二尖瓣返流大小有关 治疗 外科手术（体外下修补）非紫绀型先心病非紫绀型先心病部分性心内膜垫缺损（部分性心内膜垫缺损（原发孔型房缺）原发孔型房缺）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作

47、为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。占先心病 20 分类：膜周 肌部 干下 多发非紫绀型先心病非紫绀型先心病室间隔缺损（室间隔缺损（VSD）手术手术 限制性室缺（直径小于5mm）-暂不手术 巨大室缺（非限制性）巨大室缺（非限制性）体外循环下修补体外循环下修补手术径路手术径路右房肺动脉右室流出道介入室缺封堵术介入室缺封堵术本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。占先心病 10动脉导管治疗动脉导管治疗 生后 1天 4周自然闭合 1岁以前有自发闭合可能 1岁 出现心衰/反复肺炎/粗大PDA -手术治疗 1岁 确诊即应手术

48、-手术或介入治疗非紫绀型先心病非紫绀型先心病动脉导管未闭动脉导管未闭本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。非紫绀型先心病非紫绀型先心病主动脉缩窄和弓中断主动脉缩窄和弓中断l可合并主动脉弓发育不良l侧支形成lPDA供血或侧支供血 手术方法手术方法病变主动脉切除、端端吻合（病变局限）人工血管旁路（成人）加宽成形本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Ebstein 畸形畸形 解剖:三尖瓣下移畸形 房化右室 伴右心发育不良 重症患儿 伴右室发育不良 婴儿期出现重度心衰 死亡率高 婴儿期需

49、要急诊手术非紫绀型先心病非紫绀型先心病本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。法法 鲁鲁 氏氏 四四 联联 症症(TOF)n室间隔缺损n肺动脉狭窄n右室肥厚n主动脉骑跨紫绀型先心病紫绀型先心病手术时机手术时机n610 月 就应外科手术n 3月 缺氧发作 急诊手术手术方案手术方案n一期根治手术n体肺分流手术 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺肺 动动 脉脉 瓣瓣 狭狭 窄窄(PS)病理生理病理生理：右心室排血受阻重度狭窄患者重度狭窄患者n三尖瓣和右心室常常发育不良n伴三尖瓣关闭

50、不全n右心房扩大 治疗策略治疗策略新生儿期新生儿期 重度狭窄 急诊外科手术（肺动脉瓣切开+体肺分流）婴儿期婴儿期 择期手术（单纯切开）幼儿期幼儿期 介入治疗 （球囊切开）外科手术（肺动脉瓣切开+流出道疏通）紫绀型先心病紫绀型先心病本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病理生理病理生理 主动脉起自右室 肺动脉起自左室 大循环小循环各自独立 依赖动脉导管和房缺交通两个循环手术治疗策略手术治疗策略单纯TGA 生后2周内手术 手术成功率90%TGA合并大室缺 生后3月内手术 手术成功率80%单纯TGA就诊超过1月左室功能退化 左室锻炼+二期动脉