微吸入及社区获得性肺炎课件.ppt

1、 一、有关吸入性肺炎和隐性吸入所致一、有关吸入性肺炎和隐性吸入所致 HAP 的概念的概念 吸入性肺炎吸入性肺炎（aspiration pneumonitis）系吸入酸性物质、系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、动物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体胃容物以及其他刺激性液体 和发挥性的碳氢化合物后，和发挥性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。引起的化学性肺炎。有害气体有害气体淹溺淹溺羊水、乳汁羊水、乳汁燃油燃油造影剂造影剂外外源源性性吸吸入入口咽物口咽物胃反流胃反流呕吐物呕吐物内源性吸入内源性吸入HAP 肺炎中肺炎中作为机制的作为机制的吸入性肺炎含义吸入性肺炎含义 有或无明显的吸入过程、无外源性吸入

2、物有或无明显的吸入过程、无外源性吸入物吸入性肺炎吸入性肺炎是指口咽部分泌是指口咽部分泌物物和胃内容和胃内容物物反流吸入至喉反流吸入至喉部和下呼吸道，引起的部和下呼吸道，引起的多种肺部综合征多种肺部综合征。吸入量较大时吸入量较大时可可引起急性化学性吸入性肺炎引起急性化学性吸入性肺炎或或 HAP（显性吸入引起的（显性吸入引起的 HAP，临床上可称为吸入性肺炎或，临床上可称为吸入性肺炎或疾病相关性肺炎）疾病相关性肺炎）；如果；如果吸入量微少时吸入量微少时将口咽部寄植菌带入肺内导致将口咽部寄植菌带入肺内导致 HAP（隐性吸（隐性吸入引起入引起 HAP，是作为机制的吸入，一般临床上不称之为吸，是作为机制

3、的吸入，一般临床上不称之为吸入性肺炎，而谓之入性肺炎，而谓之疾病相关性肺炎）疾病相关性肺炎）。内源性吸入引起的内源性吸入引起的 HAP 吸入性肺炎吸入性肺炎 Aspiration needs to be divided into apparent aspiration,as when choking while swallowing during meals,and silent aspiration of unnoticed nasal,throat and periodontal secretions,which mainly occurs at night.Aspiration pneu

4、monia should be considered a possibility without any relationship to ingestion of food.Shinji Teramoto.Expert Rev.Neurother.9(8),11871200(2009)内源性吸内源性吸 入引起的入引起的 HAP机械通气患者下呼吸道感染的病理生理机械通气患者下呼吸道感染的病理生理Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.“误吸误吸”，一般吸入的都是细菌，一般吸入的都是细菌“吸入空气吸入空气”，病毒、结核、真菌，病毒、结核、真菌

5、加拿大加拿大 HAP 和和 VAP 临床实践指南临床实践指南内源性感染内源性感染是是 HAP 和和 VAP 的最常见的原因；的最常见的原因；外源性感染并不常见，一般发生于入住外源性感染并不常见，一般发生于入住 ICU 的晚期；的晚期；呼吸道最初的细菌呼吸道最初的细菌 定植普遍存在定植普遍存在，随后发生的是口咽部分，随后发生的是口咽部分泌物的泌物的微吸入（微吸入（0.01ml），而口咽或食管，而口咽或食管/胃内容物大量吸胃内容物大量吸入并不常见；入并不常见；机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下分机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下分泌物的泌物的渗漏渗漏引起吸入的微生物进入

6、下气道引起吸入的微生物进入下气道.Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008Pathogenesis of VAPCommon Sources of VAP Pathogens:q Aspirationq Intubation Procedureq Biofilm Formationq Contaminated Secretionsq Contaminated respiratory equipmentVAP 感染的原因感染的原因吸入（吸入（aspiration）口咽部分泌物口咽部分泌物消化道返流消化道返流感

7、染病灶直接蔓延感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化吸入（气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation）血行播散血行播散J Clin Monit Comput.2010;24(2):161-8 老年吸入性肺炎的危险因子老年吸入性肺炎的危险因子1.Suctioning 需反复的吸痰需反复的吸痰2.Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)COPD3.Chronic heart failure 慢性心衰慢性心衰4.Presence of a feeding tube 留置鼻饲管留置鼻饲管5.Bedfast 长期卧床长期卧床6.Multiple comor

8、bidities 多种基础疾病多种基础疾病7.Delirium 神经错乱神经错乱8.Weight loss 体重减少体重减少9.Dysphagia 吞咽困难吞咽困难10.Urinary tract infections 尿道感染尿道感染11.Mechanically altered diet 饮食的物理性质改变饮食的物理性质改变12.Dependence for eating 依靠喂养进食依靠喂养进食13.Bed mobility 睡眠时的反复躁动睡眠时的反复躁动14.Locomotion 移动移动15.Polypharmacy 多药合用多药合用16.Advanced age 高龄高龄17.C

9、erebrovascular accident(CVA)脑血管意外脑血管意外18.Tracheostomy care 气管切开护理气管切开护理Cichero and Murdoch(2006),Leonard and Kendall(2008),Mandell et al.(2007)老年吸入性肺炎伴随疾病老年吸入性肺炎伴随疾病脑血管病脑血管病痴呆痴呆脑脊髓神经脑脊髓神经退行性变退行性变糖尿病糖尿病肺疾病肺疾病心脏疾病心脏疾病Tokuyasu H et al.Inter Med.2009:129505040.340.33.23.26.56.58.18.111.311.30 05 5101015

10、1520202525303035354040454550505555吸入性肺炎常见科室吸入性肺炎常见科室 二、有关吸入性肺炎的若干认识二、有关吸入性肺炎的若干认识1.吞咽障碍吞咽障碍 各种原因影响或干扰吞咽过程，造成摄入困难；各种原因影响或干扰吞咽过程，造成摄入困难；增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气 道阻塞的危险，严重威胁人体的健康；道阻塞的危险，严重威胁人体的健康；其病因为神经原性和非神经原性两类。其病因为神经原性和非神经原性两类。提示有吞咽障碍的症状与体征提示有吞咽障碍的症状与体征口或咽口或咽吞咽困难吞咽困难吞咽时咳嗽或吞咽时咳嗽

11、或呛咳呛咳 开始吞咽困难开始吞咽困难食物粘在喉咙食物粘在喉咙 流口水流口水 不明原因体重减轻不明原因体重减轻声音变化声音变化(wet voice)鼻反流鼻反流食道性吞咽障碍食道性吞咽障碍 食物粘在胸腔或咽喉感食物粘在胸腔或咽喉感 口或咽反流口或咽反流饮食习惯改变饮食习惯改变复发性肺炎复发性肺炎CHEST 2003;124:328336相关体检相关体检检查颅神经检查颅神经 V及及VII-XII 观察口唇闭合，颌关闭，咀嚼，舌体运动和强度观察口唇闭合，颌关闭，咀嚼，舌体运动和强度 腭和喉上抬腭和喉上抬,唾液以及口腔的敏感性唾液以及口腔的敏感性 检查患者的意识水平和神志状态检查患者的意识水平和神志状

12、态 发音困难和构音困难发音困难和构音困难检查口咽粘膜的完整性和牙齿检查口咽粘膜的完整性和牙齿检查软腭的位置和对称检查软腭的位置和对称 床旁吞咽能力的评估床旁吞咽能力的评估吞水试验吞水试验:以流口水以流口水,吞咽启动延迟吞咽启动延迟,咳嗽咳嗽,声音斯哑为指标声音斯哑为指标,敏感性敏感性 27%-85%,特异性特异性50%-88%吞咽其他介质试验：吞咽其他介质试验：液体、半流质和固体液体、半流质和固体 敏感性敏感性41%-100%,特异性特异性57%-82%氧饱和度测定氧饱和度测定:降低降低2%作为终点作为终点 敏感性敏感性56%-87%,特异性特异性39%-97%吞咽试验和氧饱和度联合：吞咽试验

13、和氧饱和度联合：敏感性敏感性94%-98%,特异性特异性63%-70%吞咽障碍与误吸发生率吞咽障碍与误吸发生率Stroke.2005;36:2756-2763中风患者吞水试验有问题的，用电透证实中风患者吞水试验有问题的，用电透证实 80%有吸入有吸入2.误误 吸吸误吸误吸是指液体、异物、是指液体、异物、口咽分泌物口咽分泌物或或胃内容物胃内容物被吸入到呼吸道的过程被吸入到呼吸道的过程口咽分泌物口咽分泌物“流入流入”到气道到气道胃内容物被吸入到呼吸道胃内容物被吸入到呼吸道有较多的有较多的“唾液性痰液唾液性痰液”有较明显的呛（干）咳有较明显的呛（干）咳多因素误吸多因素误吸2%25%患者存在患者存在“

14、沉默性吸入沉默性吸入”3.吸入性肺炎吸入性肺炎 吸入性肺炎（吸入性肺炎（Aspiration Pneumonia，AP）是指）是指口咽口咽部分泌物部分泌物或或胃内容物胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症。被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症。脑卒中脑卒中 吞咽障碍吞咽障碍 误吸误吸 吸入性肺炎吸入性肺炎 37%78%51%73%90%吞咽困难和误吸是吞咽困难和误吸是 AP 最主要的危险因素最主要的危险因素 吸入综合征（吸入综合征（Aspiration syndromes,AS）Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Woc

15、henschr.2006 Mar 24;131(12):624-8 HAP/SAP坠积性肺炎坠积性肺炎机化性肺炎机化性肺炎蜂窝性肺炎蜂窝性肺炎Common Sources of VAP Pathogens:q Aspirationq Intubation Procedureq Biofilm Formationq Contaminated Secretionsq Contaminated respiratory equipment微吸入微吸入菌量大菌量大病因强病因强HAP口腔和口腔和 BALF 中相同菌属的分布中相同菌属的分布Bahrani MFK et al.J Clin Microbiol

16、.2007:1588吸入性肺炎（吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌是指口咽部分泌物物或胃内容或胃内容物物被吸入被吸入下呼吸道后所导致下呼吸道后所导致的肺部炎症的肺部炎症早期早期：化学性吸入性肺炎：化学性吸入性肺炎 呛咳、气促、啰音呛咳、气促、啰音而后而后：细菌性吸入性肺炎：细菌性吸入性肺炎 发热、痰黄、血象高发热、痰黄、血象高后期后期：化脓性、环死性肺炎：化脓性、环死性肺炎 X线：多发实变、空洞、脓胸线：多发实变、空洞、脓胸长期长期：坠积性、间质性、机化性、蜂：坠积性、间质性、机化性、蜂 窝性肺炎窝性肺炎 X线：肺野缩小线：肺野缩小 4.吸入性肺炎的特点吸入性肺炎的特点是并发症最多的肺炎是并发症

17、最多的肺炎化学化学性吸性吸入性入性肺炎肺炎细菌细菌性吸性吸入性入性肺炎肺炎吸入性肺炎的放射学表现吸入性肺炎的放射学表现 卧位患者卧位患者发生的发生的AP，最常见的病变部位是，最常见的病变部位是 上叶的后段上叶的后段 下叶的背段下叶的背段 半卧位或坐位半卧位或坐位患者的患者的AP，最常见的病变部位是最常见的病变部位是 下叶的基底段下叶的基底段 这些病变如果不治疗，这些病变如果不治疗，可能在肺内形成腔洞或脓肿可能在肺内形成腔洞或脓肿吸入性肺炎分类吸入性肺炎分类化学性：吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤化学性：吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤细菌性：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染（下气细菌

18、性：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染（下气 道细菌感染为吸入性肺炎的最常见类型）道细菌感染为吸入性肺炎的最常见类型）阻塞性：肺不张阻塞性：肺不张慢性吸收不良性、机化性：肺纤维化、肺实变、坠积变慢性吸收不良性、机化性：肺纤维化、肺实变、坠积变Marik PE.N Engl J Med,2001,344:665-671一般一般AP在在CAP中中占占5%15%，在住院老年肺炎中占，在住院老年肺炎中占15%23%,其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。吸入性肺炎病死率高吸入性肺炎病死率高病死率病死率40%60%老年人吸入性肺炎病死率老年人吸入性肺炎病死率Mari

19、k PE.N Engl J Med,2001,344:665-671日本日本 CAP 病人死亡危险因子病人死亡危险因子 与老年与老年CAP死亡有关的独立危险因数：死亡有关的独立危险因数：吸入吸入低血压低血压低的低的 PaO2/FIO2 指数指数高的肺炎得分率高的肺炎得分率严重的充血性心力衰竭严重的充血性心力衰竭 Fujiki R,et al.J Infect Chemother.2007;13(3):157-65 在美国，吸入性肺炎是在美国，吸入性肺炎是 HAP 的最常见的原因，的最常见的原因，住院患者中发生率为住院患者中发生率为4 8/1,000 HCAP中占中占30%吸入性肺炎死亡率为吸入

20、性肺炎死亡率为 20%65%Pikus L,et al.AJR Am J Roentgenol 2003;180:16131616B.B.中枢系统疾患中枢系统疾患（双侧基底神（双侧基底神经节梗死、老经节梗死、老年性痴呆）年性痴呆）C.C.全麻手术后全麻手术后 定植菌误吸量大、固体颗粒或酸性物质定植菌误吸量大、固体颗粒或酸性物质与定植菌同时误吸，可发生严重肺部感染与定植菌同时误吸，可发生严重肺部感染5.吸入综合征的防治吸入综合征的防治脑卒中脑卒中 吞咽障碍吞咽障碍 误吸误吸 肺部：理化刺激肺部：理化刺激 感染感染 机化机化 两者的干预和治疗两者的干预和治疗是预防是预防 AP 的重点的重点胃肠管、

21、造漏等胃肠管、造漏等抗生素抗生素、通畅、通畅气道、气道、引流引流因素因素治疗治疗和预和预防防纤维支气纤维支气管镜灌洗管镜灌洗、吸引，、吸引，激素激素糖皮糖皮质激质激素素综合预防措施综合预防措施综合治疗方法综合治疗方法HAP 一般治疗一般治疗1.纤维支气管镜行气管支气管和肺泡灌洗纤维支气管镜行气管支气管和肺泡灌洗:早期、充分；早期、充分；2.放置胃管，进行鼻饲；对神经系统疾病引起吞咽和声门功放置胃管，进行鼻饲；对神经系统疾病引起吞咽和声门功能长期障碍者，建议胃造瘘；能长期障碍者，建议胃造瘘；3.体位的保持：对食道、胃反流性应保持床头体位的保持：对食道、胃反流性应保持床头30-45度，对吞度，对吞

22、咽和声门功能障碍者应保持侧卧或半俯卧位；咽和声门功能障碍者应保持侧卧或半俯卧位；4.口腔清洁口腔清洁:目前国内外非常重视和研究的热点目前国内外非常重视和研究的热点;Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.2006 Mar 24;131(12):624-8 5.吸氧或机械通气；吸氧或机械通气；6.重症肺炎时糖皮质激素的应用；重症肺炎时糖皮质激素的应用；7.水电解质和酸碱平衡的维持；水电解质和酸碱平衡的维持；8.营养的保证。营养的保证。Diagnosis and therapy of aspiration

23、 pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.2006 Mar 24;131(12):624-8 针对吞咽困难治疗策略针对吞咽困难治疗策略直接治疗直接治疗 针对食物针对食物间接治疗间接治疗 针对无食团的锻炼针对无食团的锻炼 直接技术直接技术 改变食物成分改变食物成分间接技术间接技术 刺激口咽结构并采用行为技术如刺激口咽结构并采用行为技术如 体位改变或吞咽训练体位改变或吞咽训练误吸的预防和治疗误吸的预防和治疗 短期鼻饲短期鼻饲 口腔清洁口腔清洁 半卧位半卧位 避免镇静剂避免镇静剂 洗手洗手 疫苗疫苗 BIPAP和和CPAP纠正上气道塌陷纠正上气道塌陷 急性大量误吸导致严重呼吸困

24、难急性大量误吸导致严重呼吸困难 肺叶灌洗肺叶灌洗 全肺灌洗全肺灌洗2010 我国卒中相关性肺炎专家共识的推荐我国卒中相关性肺炎专家共识的推荐半卧位降低医院吸入性肺炎发生半卧位降低医院吸入性肺炎发生Lancet.1999 Nov 27;354(9193):1851-8.p=0.018p=0.003 加强口护治疗后，加强口护治疗后，老年护理院患者老年护理院患者 咳嗽反射阈值明咳嗽反射阈值明 显改善。显改善。Aya Watando，et al.Chest 2004;126;1066-1070SDD and SOD in ICU PatientsN Engl J Med 2009;360:20-31.

25、standard care(n2045)(n1990)Primary outcome:Mortality at day 28Secondary outcomes荷兰荷兰13个个ICU参与，参与，5939例患者随机对照多中心研究例患者随机对照多中心研究SDD包括包括4天静脉头孢噻肟治疗以及在口天静脉头孢噻肟治疗以及在口咽和胃部局部应用妥布霉素、多粘菌素咽和胃部局部应用妥布霉素、多粘菌素E和两性霉素和两性霉素B。SOD包括仅在口咽部应用包括仅在口咽部应用上述相同的抗生素。上述相同的抗生素。(n1904)SDDduration of intubation of 48hICU stay 72 hour

26、sSOD该研究发现选择性胃肠道净化治疗该研究发现选择性胃肠道净化治疗 SDD和选择性口咽净化治疗和选择性口咽净化治疗 SOD可以降低可以降低28天病死率天病死率 常规、早期进行气管、支气管灌洗常规、早期进行气管、支气管灌洗常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及时清除误吸物，减少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管时清除误吸物，减少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管黏膜的损伤，大大降低炎症反应；黏膜的损伤，大大降低炎症反应；Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进行气管、支气管和肺

27、泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影的行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影的消散吸收时间明显短于非灌洗组。消散吸收时间明显短于非灌洗组。An endoscopic inspection of the bronchial system and a bacteriological evaluation should be performed in all patients.Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.2006 Mar 24;131(12):624-8激素的应用激素的应用Mendelson

28、综合征（门德尔松综合征）和综合征（门德尔松综合征）和 吸入性重症肺炎可短吸入性重症肺炎可短期、小剂量使用糖皮质激素；期、小剂量使用糖皮质激素；Mendelson综合征是指少量的酸性物质吸入肺内引起的严重肺综合征是指少量的酸性物质吸入肺内引起的严重肺损伤，常发生在禁食后全麻且意识不清时损伤，常发生在禁食后全麻且意识不清时,或意识障碍者。或意识障碍者。对于气管内吸入低酸性胃液对于气管内吸入低酸性胃液(pH2.5)引起的急性吸入性肺水肿引起的急性吸入性肺水肿,呈现急性哮喘样发作呈现急性哮喘样发作,明显发绀明显发绀,甚至造成死亡者称为甚至造成死亡者称为Mendelson综合征综合征 AM J Resp

29、ir Crit Care Med 2005;171:242-248吸入胃酸之后的胃酸性肺炎吸入胃酸之后的胃酸性肺炎(Mendelson，门德尔松综合征)误吸前误吸后激素治疗后（第2天）Confalonaeri 等随机的将等随机的将 46 例入住到例入住到 ICU 的的 AP 病人病人给予给予7天的氢化可的松或安慰剂，结果发现激素组减少医天的氢化可的松或安慰剂，结果发现激素组减少医院死亡率；院死亡率；但是对严重吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为常但是对严重吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为常规治疗方法，仍需扩大样本量、控制组间差异和多中心规治疗方法，仍需扩大样本量、控制组间差异和多中心的的RCT

30、。AM J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248预防医院内肺炎的有效方法预防医院内肺炎的有效方法 降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生经常口腔卫生选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染(SDD)(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入半卧位半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流避免反流使用使用超过幽门超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用使用ETTETT管，能进行管，能进行声门下吸引

31、声门下吸引 保护胃粘膜的特性保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症治疗休克和低氧血症 减少外源性污染减少外源性污染合适的手卫生合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率减少回路管道的更换频率 吸入性肺炎细菌感染的标准吸入性肺炎细菌感染的标准误吸综合征后新出现的发热或患者体温有明显上升趋势；误吸综合征后新出现的发热或患者体温有明显上升趋势；误吸综合征误吸综合征 3648 小时后胸片出现新的或进展

32、的肺部渗小时后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变；出性病变；白细胞总数或分类的改变；白细胞总数或分类的改变；出现脓痰；出现脓痰；经气管吸出物发现细菌病原体。经气管吸出物发现细菌病原体。Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005 三、三、HAP、吸入性肺炎抗生素的选用、吸入性肺炎抗生素的选用上呼吸道解剖及常见定植菌上呼吸道解剖及常见定植菌 草绿色链球菌草绿色链球菌 化脓性链球菌化脓性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 葡萄球菌葡萄球菌 微球菌属微球菌属 奈瑟球菌属奈瑟球菌属 卡他莫拉菌卡

33、他莫拉菌 嗜血杆菌属嗜血杆菌属 乳酸杆菌属乳酸杆菌属 棒状杆菌属棒状杆菌属 专性厌氧菌专性厌氧菌 念珠菌属念珠菌属蝶窦蝶窦咽鼓管口咽鼓管口下鼻甲下鼻甲扁桃体扁桃体会厌软骨会厌软骨环状软骨环状软骨咽鼓管园枕咽鼓管园枕软腭软腭/悬雍垂悬雍垂Johanson WG,Dever LL.Chpt 119,Fishmans Pulmonary disease and Disorders.1998,pp1884 医院医院定植菌定植菌MRSA肠杆菌科肠杆菌科铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌厌氧菌厌氧菌上呼吸道病原菌的定植上呼吸道病原菌的定植健康人口咽部有数百种细菌定植，构成上呼吸道正常菌群健康

34、人口咽部有数百种细菌定植，构成上呼吸道正常菌群口咽部常驻定植菌中，有不少可引起肺炎的病原菌：肺炎口咽部常驻定植菌中，有不少可引起肺炎的病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌和厌氧菌等，但链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌和厌氧菌等，但革兰阴性革兰阴性杆菌分离率少于杆菌分离率少于 5革兰阴性杆菌定植增加：革兰阴性杆菌定植增加：住院、老龄、基础疾病、免疫功住院、老龄、基础疾病、免疫功能、酗酒、营养不良、胃排空迟缓、鼻饲、抗生素使用、能、酗酒、营养不良、胃排空迟缓、鼻饲、抗生素使用、制酸药应用制酸药应用胃肠道胃肠道 G-杆菌的移位：杆菌的移位：肠杆菌科肠杆菌科 G-杆菌呈现胃腔杆菌呈现胃腔 口咽部口咽部

35、 下呼吸道的逆向下呼吸道的逆向 定植次序，部分出现胃腔定植次序，部分出现胃腔 下呼吸道的定植次序下呼吸道的定植次序假单胞菌属与不动杆菌属在两部位定植无时间相关性假单胞菌属与不动杆菌属在两部位定植无时间相关性口咽部不动杆菌更可能来源于环境口咽部不动杆菌更可能来源于环境吸入性肺炎的常见病原菌吸入性肺炎的常见病原菌 CAP 特殊患者特殊患者 HCAP和和HAP （酗酒，糖尿病）酗酒，糖尿病）肺炎链球菌肺炎链球菌 金葡菌金葡菌 MRSASp消化球菌消化球菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 Sp消化链球菌消化链球菌 埃希氏菌属埃希氏菌属 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌微

36、需氧链球菌 厌氧菌厌氧菌 厌氧菌厌氧菌 产黑色素杆菌产黑色素杆菌 埃希氏菌属埃希氏菌属 Sp类菌类菌 大肠杆菌大肠杆菌Sp链球菌链球菌 阴沟沙雷菌阴沟沙雷菌 其他革兰氏阴性杆菌其他革兰氏阴性杆菌Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005吸入性肺炎病原菌分布情况吸入性肺炎病原菌分布情况微生物学诊断微生物学诊断 分离株频率（患者分离株频率（患者%）革兰氏阴性杆菌 35-80革兰阳性球菌9-46多种微生物9-80厌氧菌0-54血培养阳性0-40无生长2-54混合感染混合感染和厌氧菌和厌

37、氧菌感染常见感染常见Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查HCAPAli A.El-Solh et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 167.pp 16501654,2003 细 菌株数大肠埃希菌922526.91 克雷伯菌属552916.13 不动杆菌属552316.11 铜绿假单胞菌508014.82 肠杆菌属19615.72 嗜麦芽窄食单胞菌16614.85 变形杆菌属9072.65

38、流感嗜血杆菌7342.14 沙雷菌属4371.27 2010 CHINET 耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布HAP 和和 VAP 常见厌氧菌的体外抗菌活性常见厌氧菌的体外抗菌活性致病菌致病菌头孢他啶头孢他啶克林霉素克林霉素美罗培南美罗培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦甲硝唑甲硝唑脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌+梭杆菌属梭杆菌属+消化链球菌属消化链球菌属+/+Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008致病菌致病菌头孢他啶头孢他啶 克林霉素克林霉素 庆大霉素庆大霉素 利奈唑胺利奈唑胺 美罗培南美罗培

39、南 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦万古霉素万古霉素金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌（MS）+金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌（MR）-+/+-/+肺炎链球肺炎链球菌菌+-/+粪肠球菌粪肠球菌（VS）-+粪肠球菌粪肠球菌（VR）-+-屎肠球菌屎肠球菌（VS）-+屎肠球菌屎肠球菌（VR）-/+-HAP和和VAP的常见革兰氏阳性菌的体外抗菌活性的常见革兰氏阳性菌的体外抗菌活性Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008特治星全面覆盖特治星全面覆盖G-菌、菌、G+菌、厌氧菌菌、厌氧菌6 陈升汶 吴伟元等，中国抗感染化疗杂志

40、 2003年10月第3卷第5期：7 Baron EJ,et al.Diagn Microbil Infect Dis.1995,21:141-1518 王辉等，中华检验医学杂志2005年12月第28卷第12期 9 Thomas KW Ling,Antimicrobial Agents and Chemotherapy.2006 Jan,10 Aidridge KE,et al.Antimicrobial Agents Chemotherapy.11 Jamal WY,Mokaddas EM,et al.Int J Antimicrob Agents 2002 Oct:20(4):270-4哌拉

41、西林哌拉西林/他唑巴坦不易引起他唑巴坦不易引起 ESBL耐药耐药在为期在为期6个月的替换期内，增加哌拉西林用量，减少三代头孢菌素个月的替换期内，增加哌拉西林用量，减少三代头孢菌素用量，产用量，产ESBL大肠杆菌发生率明显下降大肠杆菌发生率明显下降赵宗珉等，中华内科杂志2007年9月第46卷第9期2010 年浙医二院肺炎克雷伯杆菌耐药率年浙医二院肺炎克雷伯杆菌耐药率 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦替代三代、四代头孢替代三代、四代头孢 降低降低ESBLs、VRE、MRSA 和和 CDAD 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦替代碳青霉烯类替代碳青霉烯类 降低铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌耐药的发生降

42、低铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌耐药的发生减少抗生素附加损害减少抗生素附加损害 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦：疗效确切、不良反应少他唑巴坦：疗效确切、不良反应少百分比n=250周新、万欢英、朱慧莉、施毅等，中国呼吸与危重监护杂志2009年1月，8（1）哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦的代谢途经和剂量调整他唑巴坦的代谢途经和剂量调整HAP/VAP 的抗生素治疗套餐的抗生素治疗套餐获取标本后立即治疗获取标本后立即治疗降阶梯治疗基于降阶梯治疗基于治疗反应和微生物治疗反应和微生物24h24h内评估治疗反应内评估治疗反应抗生素短程治疗抗生素短程治疗无铜绿或无铜绿或MDRMDR则单药治疗则单药治疗Rello J et

43、 al.J Critical Care.2011:35315316526526566566626626866867257250 0100100200200300300400400500500600600700700800800 经验治疗基于患经验治疗基于患者定植菌及当地者定植菌及当地药敏和危险因素药敏和危险因素吸入性肺炎的初始经验性治疗吸入性肺炎的初始经验性治疗首选药物：哌拉西林首选药物：哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 20072008、20092010主要致病菌为主要致病菌为G-细菌、厌氧菌、金葡、肺链以及混合感

44、细菌、厌氧菌、金葡、肺链以及混合感染为主染为主推荐推荐广谱青霉素广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物治疗卒中相关性肺炎的常用药物而而重症患者首选碳氢酶稀类药物（采用减阶梯治疗策略）重症患者首选碳氢酶稀类药物（采用减阶梯治疗策略）用药疗程最短用药疗程最短 5 天，平均天，平均 710 天天不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎肺炎的发生不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎肺炎的发生20102010年天坛国际脑血管病会议年天坛国际脑血管病会议卒中后感染论坛卒中后感染论坛 中国卒中相关性肺炎专家共识中国卒中相关性肺炎专家共识

45、 互动问题互动问题某某80岁脑梗住院时间超过岁脑梗住院时间超过10天患者，如果出现中天患者，如果出现中-重度吸入重度吸入性肺炎（性肺炎（神清、神清、生命体征稳定）有细菌感染依据而无细菌生命体征稳定）有细菌感染依据而无细菌学依据，您初始经验治疗抗生素一般会选择：学依据，您初始经验治疗抗生素一般会选择：1.莫西沙星莫西沙星 2.头孢三嗪头孢三嗪 替硝唑替硝唑3.碳青霉烯类碳青霉烯类 4.哌拉西林哌拉西林/他唑吧坦他唑吧坦 5.其他抗生素其他抗生素5%2%10%82%1%G-：大肠、肺克、铜绿等（：大肠、肺克、铜绿等（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球

46、菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占上述混合感染占 55%吸入性肺炎主要致病菌吸入性肺炎主要致病菌 特治星均能覆盖特治星均能覆盖碳青霉烯类碳青霉烯类：都能覆盖，尽可能针对性选用或用于重症患者：都能覆盖，尽可能针对性选用或用于重症患者莫西沙星：莫西沙星：对非发酵菌不强，不良反应要注意对非发酵菌不强，不良反应要注意头霉素类：头霉素类：除非发酵菌外都能覆盖，但都不是很强除非发酵菌外都能覆盖，但都不是很强替硝唑替硝唑：专性抗厌氧菌专性抗厌氧菌广谱（广谱（G+、G、厌氧菌）、厌氧菌）疗效确切疗效确切安全性好安

47、全性好小小 结结 吸入（微吸入）是吸入（微吸入）是 HAP/VAP 的的主要机制主要机制 微吸入但微吸入但含菌量大含菌量大，同时存在宿主和，同时存在宿主和/或医源性因素时或医源性因素时往往往往 导致导致 HAP，其过程，其过程很隐蔽很隐蔽 上呼吸道定植菌的种类和变化与上呼吸道定植菌的种类和变化与 HAP 的责任菌的责任菌密切相关密切相关 吸入导致的吸入导致的 HAP 复数菌或复数菌或混合感染的比例较高混合感染的比例较高 须采取须采取捆绑式防治手段捆绑式防治手段才能降低吸入性才能降低吸入性 HAP 的发生的发生哌拉西林哌拉西林/他唑吧坦他唑吧坦是治疗吸入性是治疗吸入性 HAP 的的一一线选择线选择