微创心脏外科培训课件.ppt

1、Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、概述 心脏外科微创手术在近10年获得了迅速发展，在心胸外科各个病种的治疗方面都得到了应用。微小创口技术、非体外循环下微创技术、胸腔镜辅助手术以及完全胸腔镜机械臂操作等技术，得到越来越广泛的应用，在保证手术安全和质量的前提下，减少了损伤，加快了恢复。但目前有一定局限性。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、概述 微创心胸外科技术包括:1、小切口手术 2、非体外循环下微创技术 3、胸

2、腔镜辅助下手术和完全胸腔镜机械臂手术 所有的进步都是现代科技发明和及体外循环方法改进的结果。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、概述（一）、体外循环技术的进展:中心灌注（直接插管）：常规主动脉阻断 改良主动脉阻断(Cosgrove 1996年)直接球囊内阻断（Heartport）外周灌注（股动静脉插管）：外周球囊内阻断（Heartport）经胸壁主动脉阻断（Chitwood）其他特殊切口的改良主动脉阻断 Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处

3、，请联系网站或本人删除。主动脉内球囊阻断Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、概述 （二）、小切口手术（见下表）心脏外科医生仅在手术径路上尝试各种方法，以减小创口为目的，其优点是美观。其实际的损伤可能并未减小，某些径路术后疼痛加重。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。分类名称适应范围 缺点常规入路胸骨正中全部心脏外科手术显露好除颤容易损伤较大AVR手术胸骨上段小切口“T”型切口大部分心脏外科手术改变了胸廓完整性，破坏了

4、其稳定性，破坏了乳内动脉，造成相应供血的不足各种部分正中“L”或“J”型切口同“T”型切口影响胸骨固定胸骨避开入路剑突下小切口瓣膜性心脏病简单先天性心脏病显露稍差胸骨旁入路胸骨旁切口瓣膜及搭桥手术更为严重的改变了胸廓完整性，破坏了其稳定性前外侧胸壁入路前外侧切口A：瓣膜性心脏病，先天性心脏病B：冠状动脉搭桥直视类手术术后疼痛明显常规体外循环需去肋骨右腋下垂直切口房缺，部分肺静脉异位引流显露差，操作不便，有待发展Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不

5、能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、概述 （三）、各类心脏固定器的发明和不断改进，使“0ffpump技术在冠状动脉外科的实践中，发挥更大的作用，一定程度上也在改变了传统冠状动脉外科的概念，微创伤技术的概念从讨论切口的大小扩展到外科操作对整体内环境和预后的影响。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Self-retaining dedicated stabilizersLiu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或

6、本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、概述 （四）、电视胸腔镜技术在心胸外科的应用，胸腔镜辅助下肺叶切除、乳内动脉的采取以及二尖瓣手术等，都有成功报道。Port AccessTM（Heart port IncUS)的应用和不断改进，安全性和实用性得到了

7、短期和中期临床实验的肯定。这些技术又促进了完全胸腔镜机械臂技术在心脏外科的应用，高分辨率三维视野和力反馈技术的第三代机器人将使手术时间大大减少，手术精度更加改善。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、概述 ZEUS(Computer Motion)和daVinci(Intuitive Surgical)这两种机器人都具有 高频动作滤过 6维运动方向 动作缩比 三维视野(立体感觉，使操作更为准确精细)声控镜头和遥控操作 力反馈功能（使术者可以感觉操作的力度和阻力）完全胸腔镜辅助机器人手术在未来可能是心脏外科

8、手术的发展方向之一。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、概述 （五）、一些辅助诊断仪器的出现也促进了微创外科的发展，比如：多层面螺旋计算

9、机成像系统及三维成像分析系统使得微小创口手术的人路设计变得更为直观和准确。术中经食道心脏超声监测，提高了手术成功率。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、小切口技术 小切口技术主要有部分胸骨劈开、胸骨旁及经肋间三种。三种入路与传统入路相比，除了在美观方面有明显改进外，都存在显露差，增加手术难度的缺点。因此局限了其手术适应范围，在术后恢复和术后疼痛等方面也没有显示出明显的优势。Liu

10、Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、普胸外科中的微创技术 1992年，北京医科大学第一医院胸外科在我国成功地开展了电视胸腔镜手术。近10多年来，他们勤奋努力，勇于进取，在手术例数，尤其是手术种类和手术难度上一直保持国内领先地位，开创了我国电视胸腔镜手术种类的许多第一。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、普胸外科中的微创技术 1995年成立了全国胸腔镜外科协作组，于1998年改变成为中华医学会胸心血管外科学分会胸腔镜外科学

11、组。这对于推动我国电视胸腔镜手术发展，规范手术方法具有重要意义。但是，任何一项新技术的临床应用，首先要确定它的适用范围，即手术适应症。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、普胸外科中的微创技术电视胸腔镜手术适应症包括：1诊断性手术适应症：胸腔镜探查可用于多种胸部疾病包括胸膜、肺部、纵隔、心包疾病以及胸外伤的诊断；它可将胸腔内病变情况清晰地显示在电视机上。术者不但可以直视判断病变的性质，而且基本上都可以获得满意的组织标本进行病理学检查。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学

12、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、普胸外科中的微创技术 2治疗性手术适应症：电视胸腔镜与传统胸腔镜的最大区别就是它不但显著提高了胸腔镜诊断的准确性和应用范围，而且更多的是用于胸部疾病的手术治疗，后者则是电视胸腔镜手术的最大特点。目前主要应用于以下方面：Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、普胸外科中的微创技术 （1）胸膜疾病：胸膜病变是最适合经胸腔镜进行诊断和治疗的胸外科疾病，包括胸膜腔感染脓胸，胸膜间皮瘤，转移瘤，外伤及液、气胸等。（2）肺部疾病：包括肺活检术，肺良性肿块切除，部分

13、肺癌手术，以及目前作为治疗终末期肺气肿的最有效方法之一的肺减容手术。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、普胸外科中的微创技术 （3）食管疾病：包括食管平滑肌瘤，食管憩室，贲门失弛缓症、食管癌。（4）纵隔疾病：一般直径小于5cm的纵隔肿瘤都可试行胸腔镜手术。（5）其它：包括手汗症、乳糜胸、心脏疾病、胸椎疾病以及胸部外伤处理。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，

14、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Medcanica tremor reduction portLiu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、普胸外科中的微创技术 电视胸腔镜手术的禁忌症包括两方面，首先是常规开胸手术的禁忌症，比如严重心、肺功能损害，恶液质，肿瘤广泛转移，病变弥漫或巨大无法切除等。其次还包括针对电视胸腔镜手术的特殊禁忌症，如胸膜腔弥漫性粘连（尤其

15、是致密性），巨大或侵及胸壁的胸部肿瘤，慢性脓胸等。此外，肺癌的胸腔镜治疗仍存在争议，有人认为肺癌，尤其是II期以上的肺癌是胸腔镜手术禁忌症，但尚存在不同意见。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。LIFE bronchoscopyWhite-lightbronchoscopy imageLIFEbronchoscopy imageLiu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用

16、，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺癌冷冻外科治疗肺癌冷冻外科治疗Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 （一）、MICABG是90年代初兴起的以减少手术创伤、减少或避免体外循环并发症、进而促进病人早期康复、

17、缩短住院时间、节省医疗费用为目的的微创外科领域发展最快，临床应用最多的一组技术。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术MICABG的范畴至少包括：1、为减少手术切口的创伤，不用传统的胸骨正中切口，而采用侧胸壁、胸骨旁或部分胸骨劈开的小切口等，通常切口长约510cm，即所谓MIDCAB。2、避免体外循环或主动脉阻断等非生理状态对机体的损害，包括非体外循环和/或心脏跳动下CABG；其中OPCAB应用最为广泛。3、具有微创含义但不同于传统心脏手术方式的技术，如胸腔镜三维成像技术、闭式体外循

18、环技术(Heart-port技术)、机器人辅助下的CABG。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 经过近十年的发展MICABG技术不断完善，相应的手术器械不断更新，拓展了治疗的术式，MICABG已在世界范围广泛应用，成为外科治疗冠心病心肌缺血最常见的术式。但如何科学的确认MICABG较之传统的CABG术式的优缺点，其适应证的范围如何，技术发展和推广上存在什么问题，尚需要进一步的临床实践和研究。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如

19、有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 （二）正中切口、非体外循环下的CABG 50年代早期，搭桥术问世之初，心脏外科医生就尝试了在心脏跳动下完成冠状动脉内膜切除术，内乳动脉，大隐静脉旁路移植手术。1962年Sabiston首先在心脏跳动下右冠状动脉旁路移植术；1964年，DeBakey、Kolesov分别完成了用静脉和内乳动脉作左前降支的旁路移植术。但随着心肺转流技术的出现和广泛用于临床以及心肌保护技术水平的提高，使得低温体外循环(CPB)下的冠状动脉旁路移植术变得日益安全、简单；人们也开始放弃在持续跳动和没有“支持保护”的心脏上进行CABG术的努力。Liu Jianx

20、in,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 近10年来，非体外循环条件下进行常温搭桥手术又再次被关注并较多地用于临床：随着新的牵开器和固定器的出现和革新，可以在心脏跳动的情况下，完成任何部位靶血管的冠状动脉旁路移植，因此人们开始重新认可这项技术：胡盛寿等报道346例非体外循环下的CABG早期死亡率0.02%，其并发症发生率、呼吸机辅助时间要少于体外循环组。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD

21、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Symmetry 搭桥装置主动脉吻合器Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不

22、当之处，请联系网站或本人删除。展开的吻合器-内视面内部支架静脉钩刺Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。展开的吻合器-外视面Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁

23、路移植术 由于避免了体外循环，也就减少了体外循环所导致的脑、肺，肾的并发症，使手术过程简化，其早期结果等于或优于体外循环下的CABG。因此目前已成为外科心肌血运重建的一种新趋势，但至少现在这种方式取代体外循环下的CABG成为最流行的方式还没有被普遍接受，这是因为以下原因：Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 1、有关OPCAB的手术适应证尚有争议，其适应证的选择在很大程度上取决于外科医师和麻醉师对此项技术的掌握程度以及具有特殊的牵开器、固定器等条件，文献报道采用OPCABG术式占总

24、的CABG的比例在15%-90%。特殊的牵开器和固定器应用之前OPCAB主要适用于LAD和域RCA病变的患者，随着固定器的改进和采用OPCAB已适用于三支血管病变的所有靶血管。除以下情况外：Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 (1)冠状动脉病变弥漫、血管口径小。血管壁动脉硬化严重并有钙化，需要作内膜剥脱者；(2)搬动心脏显露待吻合血管时，造成不可逆转的直压下降，严重的心律失常者；(3)合并开心操作者，如室壁瘤切除、二尖瓣置换等，不宜采用此种方法。其余有CABG适应证者，均可尝试非

25、体外循环下进行。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 2、还没有大组的随机分组的OP-CABG与常规搭桥对比的临床试验结果报道，以前所认为的OP-CABG的诸多好处如微刨伤、恢复快、节省费用都为非随机分组的结果，同时几乎所有的报道都提示OP-CABG组的搭桥支数少于常规CABG，故有再血管化不全之嫌。3、有些靶血管的显露仍不如心脏停跳下好，因此对初学者，如何训练，训练多长时间才能具备掌握OP-CABG技能仍是一个问题。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能

26、作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 （三）、小切口、非体外循环下的CABG(MIDCABG)。这包括一大类不同小切口的不停跳的CABG；经典的MIDCAB是通过左胸前外小切口完成内乳动脉至前降支或对角支的搭桥，切口小，创伤小，恢复快，患者易于接受，而且用内乳动脉作桥材，其血管桥的通畅率明显高于PTCA。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 由于借助了胸腔镜及机器手臂系统，使得MIDCABG创伤更小，操作的可行性也增强，目前以为对单

27、纯LAD或RCA全闭塞病变不能或不适应行PTCA者，应首选MIDCABG技术进行血运重建。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 存在的问题：1、术野显露有限，其手术适应证受到限制，大多数MIDCABG只适用于LAD或RCA病变，相对禁忌包括：左前降支行走于心肌内、左锁骨下动脉狭窄或闭塞、肥胖、肺高压至心脏左旋使左室转向后方、有左胸外伤、胸膜炎史、肺功能低下等。2、经胸腔手术，破坏了胸膜腔，术后的胸膜反应有可能影响肺功能，肋骨骨折的发生宰较高，患者术后疼痛未轻于正中切口，这些仍需要细

28、致的研究。侧胸小切口建立体外循环或改行正中切口均不方便，且增加病人的创伤，因此术前应慎重选择病人。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 3、通过左前外的小切口游离内乳动脉有一定的难度，有时甚至需要锯断肋骨才能获取足够长度的内乳动脉，借助于电视胸腔镜可获得良好的照明和术野，完整游离IMA及离断所有分支，并获取足够长度的血管，不需为取IMA过份牵拉肋骨，或延长胸壁切口，因此可以在更小的创伤下完成手术。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿

29、；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 4、通过部分的胸骨小切口或MIDCABG结合PTCA可以完成多支病变的搭桥术。有人尝试在局麻下进行MIDCABG，尽管报道的结果不错，但其临床意义有很大争议。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四

30、、微创冠状动脉旁路移植术 （四）、H y b r i d 技 术。这 是 特 指 杂 合MIDCAB或VACAB与PTCA技术以治疗多支病变的技术，以MIDCAB或VA-CAB进行前降支-内乳动脉搭桥，在围术期由PTCA解决其他冠脉的病变。其内乳血管桥的通畅率要高于PTCA，而且避免了体外循环和主动脉根部的操作，创伤小，易被患者接受。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 存在的问题：1、适应证尚有争议，对以下的患者有好处：年轻病人，估计将来病变进展需要再次血管化、高龄病人、合并有其

31、他病症不能耐受体外循环的病人。2、同时进行外科手术和PICA增加了一次的手术费用。3、VACAB和PTCA的先后次序选择有以下几种选择：Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 (1)先行VACAB后行PT-CA，MIDCAB恢复左前降支的血流可以为PTCA保驾，而PTCA时可以观察血管桥和吻合口的情况，但对于那些三支病变，尤其是伴有左回旋支近端和右冠状动脉严重狭窄的病人，先行外科手术围手术期有一定风险。(2)先行PTCA后行VACAB，PTCA如果失败，可由外科手术补救，而PTCA及

32、支架置人术后需要抗血栓治疗，可能延缓外科手术的进行。(3)同期进行，在特殊设计的造影一手术台上同时进行PTCA和MIDCAB。Hybrid技术的发展有可能使将来的冠心病治疗成为一个兼容外科治疗和介入治疗的综合治疗单元；Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 4、报告的病例数尚不多，其远期疗效有待证实。（五）、闭式循环技术(Port-access)。闭式体外循环技术是通过一套导管系统完成体外循环的建立，并实现主动脉内阻断、灌注心脏停跳液以及心内引流。适应证包括：1、在OPCAB或MID

33、CAB中可能无法显露的病变。2、合并其他心内手术，如室壁瘤切除术，二尖瓣置换术等。3、主动脉广泛钙化者等。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 严重的主动脉钙化，升主动脉扩张(大于4cm)，明显的主动脉返流均是Port-access的禁忌症。另外在早期临床实践中发现有外周血管病变的患者接受Port-access较易发生主动脉夹层破裂事件，故患者若合并有较严重的

34、外周血管病变应慎行此项技术。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 存在的问题：延长了手术时间 增加开胸止血的发生率 而且住院费用还高于常规CABG 早期的的应用还有并发主动脉夹层而致死的报告 并未避免体外循环和心脏停跳的损伤 整套设备较为昂贵 但是作为一种微创心脏外科基本技术，可以与许多其他技术相结合使CABG更趋于微创化，如与后面将要介绍的智能机器人结合可以完成术后在患者身上仅遗留三四个针孔大小的完全内镜下CABG，所以闭式体外循环技术在微创CABG领域应占有重要的一席之地。Li

35、u Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 （六）、机器人辅助下的冠脉搭桥（RACABG）脱胎于VACABG，所以迄今为止它的手术适应症与后者类似，即只能应用于单支病变患者，而对于曾有胸部手术史，胸膜炎史等均属禁忌症。很多学者尝试将RACABG应用于多支病变的治疗：如Cichon等使用da Vinci系统完成了17例双支病变手术。但其所使用的旁路材料为双侧乳内动脉而且又

36、需要在胸骨旁作一个6-8cm辅助切口才能完成操作，所以从手术技巧而言仍属于单支病变治疗方法的范畴。当然随着机器人智能化的进一步提高，将RACABG用于治疗多支病变应该能够实现。目前机器人辅助下的CABG临床应用主要有两种类型：Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 1、机械手辅助下CABG：机械手辅助下CABG主要借助机械臂来完成内乳动脉的游离，然后小切口下完称

37、移植血管的吻合，操作与常规的胸腔辅助下搭桥较类似。若使用Aesop系统，则术者通过喉头麦克风发出指令如“上、下”来控制机械臂运动进而调节视野。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 由于胸腔镜的镜角度限制对左前降支识别较为困难。可以移动镜头，从LAD起始处开始辨认(即从肺动脉与左心房尖处)，若因条件限制不进行完全内镜下CABG，则延长左锁骨中线第四肋间操作孔切口至5cm，通过此切口游离出待吻合的左前降支远端，然后直视下使用常规手术器械完成不停跳的IMA-LAD端对边吻合。Liu Ji

38、anxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 2、完全内镜下CABG：施行完全内镜下CABG一直是许多心外科医师的梦想随着Heartport技术与特制固定器的发明使其逐渐成为可能。首先简单介绍使用Heartport技术心脏停跳下TECABG。在术者使用机械臂游离内乳动脉同时，另外组人员准备好团式循环插管。探明LAD走向后灌注停跳液，再遥控使用胸腔镜的机械腕完成吻合。由于心脏停跳手术过程较为简单，所以最早的TECABG便是如此完成的。为了进一步避免体外循环，更多的学者尝试在心脏跳动下完成TECABG。L

39、iu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 Falk等从剑突下置入内镜专用固定器，固定器基本原理仍为压迫式，并暂时阻断血管两端血流以提供无血环境，然后完成吻合.但是这意味着在患者胸壁上又多出了一个操作孔。美国Computer Motion公司最新

40、推出的固定器可以从原有的预备置放电凝或镊子的操作孔伸人胸腔内；它一物多能，不仅可压迫式固定心表，而且可以使用气流冲洗手术野，它的操作柄是中空的，可以就此仲人电凝刀来电烙小血管分支的出血。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 手术结果：Vassiliades等用伊索系统连续施行66例，平均IMA分离时间为58分钟平均手术时间为162分钟，平均冠状动脉阻断时间为11分钟，没有因游离造成LMA损伤，多数于手术室拔除气管内插管。全组病人随访6个月，移植血管通畅率为97.9。阜外医院使用Ae

41、sop系统为一位65岁女性单支病变患者完成了小切口下CABG，在机器臂辅助下游离IMA约40分钟，完成吻合需10分钟。术后患者恢复平稳，在手术室里即拔出气管插管，胸痛或切口痛均未发现。Mohr等对35例单支病变患者使用da Vanci系统施行了TECABG，其中8例是利用固定器在心脏跳动下完成，游离IMA时间约40分钟，3个月后随访造影证实通畅率为95.4，均无严重并发症发生。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 RACABG的缺陷与发展：机器人辅助下搭桥简而言之目前存在两大缺陷。

42、首先是天然缺乏一种触觉反馈体系。任何一个外科操作的完成都离不开外科医师的视觉与触觉反馈。RACABG的发展趋势是完全内镜下CABG，目前仪器设备的改进已经在很大程度上改进了视觉，但是却弥补不了丧失触觉所带来的缺陷。如在选择目标血管切开部位时，在直视手术下可以通过扪诊来避开严重钙化的部位，而TECABG下只能凭医师的经验来选择部位.在完成吻合最后打结时可通过手感来控制打结的力度，而在TECABG下由于缺乏触觉反馈可能用力过大而导致吻合口撕裂。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 无论

43、在初期的TECABG实践中还是随后的1期临床试验中各个中心都曾经发生上述意外，可见缺乏触觉反馈是RACABG一个重要的缺陷。一方面可发明有力学反馈效果的操作杆来代替人类原始的触觉，另一方面已经人尝试术中使用内置微型超声探头来确定目标血管切开部位等其他技术。另外一大缺陷便是目前的仪器设备还往往不尽人意。目前几乎所有设备都是在原有专为人类设计的器械上作了某些改良：其实完全可以发挥我们的想象力，去发明制造和符机械臂所专用的器械而不必拘泥于原有的人类模式。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植

44、术 目前，RACABG可能是设备最为昂贵、技术难度最高适应症最为苛刻的一种CABG术式。以Zeus系统为例，报价约为38万美元而且还不包括手术室改建及其他特殊设备的费用。而且RACABG尚难以应用于多支病变患者，即使对于单支病变它的手术时间也远高于常规CABG，而且它的中远期疗效如何尚未可知。但是RACABG的出现标志着一种新的外科技术“遥控外科”(Telesurgery)进入了CABG领域，它使CABG的远程医疗成为可能。2001年9月法美两国外科医师便使用Zeus系统横跨大西洋完成了首例遥控外科。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不

45、当之处，请联系网站或本人删除。四、微创冠状动脉旁路移植术 虽然所施行的手术仅仅是较为简单的腹腔镜下胆囊切除，但在不久的将来远程RACABG应很快成为现实。此外，RACABG的出现以其所能提供的清晰的手术视野将给外科的医疗教学带来很大的便利。将来的年轻医师可以此作为实习外科操作的平台，甚至可以将整个手术过程程序化，将来凭借输人若干个手术指令便可完全由机器人完成整个操作。最后，也是最重要的一点，RACABG是目前所能提供的创伤最小的CABG术式，它作为一种崭新的微创外科基本技术平台可以应用于许多心脏外科领域，RACABG应该具有良好的发展前景。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考

46、之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、微创瓣膜外科 （一）、1996年Cosgrove等所报道的经右胸骨旁径路行主动脉瓣手术是最早的心脏瓣膜领域的微创手术，此后，经第4肋开胸行二尖瓣手术导入Port-Access这一新型系统的经右侧小切口开胸径路内窥镜下二尖瓣手术(micro-mitral-operation)以及各种以胸骨部分劈开为中心的心脏瓣膜手术的新径路，如“J”字法；倒“T”字法，及“T”字法手术的相继出现标志着微创心脏瓣膜手术进入了快速发展的新阶段。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处

47、，请联系网站或本人删除。五、微创瓣膜外科 微创心脏手术(Minimally invasive cardiac surgery,MICS)定义，目前在国际上尚无准确、全面的被人们普遍接受的概念。一般认为，通过微小创伤和手术径路应用特殊手术器械完成心内操作的手术称之为MICS。它必须满足：1、不使用CPB；2、仅劈开部分胸骨；3、两者兼有。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、微创瓣膜外科 不使用CPB可达到微创目的；但缩小手术切口（包括部分劈开胸骨）能达到何种程度的微创尚无确切评价指标；有报道MICS二尖瓣

48、手术病人的平均住院日由常规开心术的平均13.8d下降至10.5d,但手术后第3d创口痛二者差别不大；亦有报道经胸骨旁或部分劈开胸骨径路的小切口手术脱离CPB时病人血中白介素8的浓度较常规开心手术明显降低。CPB下常用的MIVS径路以下几种，其中径路1-4可利用升主动脉及右心房建立CPB，如因CPB管道引起术野显露不良，可利用股动、静脉建立CPB。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、微创瓣膜外科（二）、手术切口：1、倒“T“字法或Gundry法(mini-sternotomy with lowerfull

49、-transverse division法)可行二尖瓣及主动脉瓣手术。向上延长皮肤切口可处理升主动脉。皮肤切口范围：胸骨上缘下2.5cm向下切开8-9cm。胸骨劈开范围:胸骨上缘至第3或4肋，并在此水平横断胸骨。此径路可以保存双侧胸廓内动脉，利于显露升主动脉及右心耳。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、微创瓣膜外科 2、“T”字法或Doty法(mini-sternotomy with upper full-transverse division法)可行二尖瓣及主动脉瓣手术。延长皮肤切口可处理心室。皮肤切

50、口范围：正中第2肋水平向下至剑突上2.0cm。胸骨劈开范围：第2肋水平横断胸骨后向下至剑突右侧。此径路可以保存双侧胸廓内动脉，利于显露升主动脉、右心耳及右室流出道。Liu Jianxin,MD本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、微创瓣膜外科 3、反“L”字法(Mmini-sternotomy with upper right-side semi-transverse division法)可行二尖瓣及主动脉瓣手术。皮肤切口范围同。倒“T”字法。胸骨劈开范围：胸骨上缘至第3或4肋，并在第3或4肋水平横断右半胸骨：此径路可以保存右侧胸靠