强直性脊柱炎驼背课件.ppt

1、强直性脊柱炎n南京军区福州总医院四七六医院n 龚衍丁什么是强直性脊柱炎(AS)可累及内脏中轴关节慢性炎症强直性脊柱炎(AS)强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）A A：Ankylosing Ankylosing 意味着融合在一起意味着融合在一起 S S：Spondylitis Spondylitis 表明脊柱的炎症表明脊柱的炎症 两个词都来自希腊语两个词都来自希腊语 描述了脊柱的骨骼和关节融合在一起描述了脊柱的骨骼和关节融合在一起 的状况。的状况。强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（AS）n概念概念 脊柱的慢性、进行性、非细菌性炎症。病变首先侵犯骶髂关节，逐渐向脊柱（或髋关节）发展，最终产生脊柱屈曲

2、畸形、骨性强直改变。概况n一种慢性炎性疾病主要侵犯中轴骨骼以骶髂关节炎为标志n有明显家族聚集现象并与HLA-B27密切相关n炎症累及滑膜关节和软骨关节以及肌腱、韧带附着于骨的部位（肌腱端），常引起纤维性和骨性强直流行病学 n家族聚积发病倾向：强直性脊柱炎先证者的亲属发病的概率是正常人的23倍n强直性脊柱炎的发病与B27在全球的地理分布一致n患病率患病率 我国我国 0.3%高（高（RA 0.36%）n发病年龄发病年龄 40岁以前发病，高峰岁以前发病，高峰2030岁岁n男女比例男女比例 10：1，男性患者远多于女性发病机制 n感染 某些肠道阴性杆菌可能性大n分子模拟学说 病原体如某些肠道革兰阴性杆

3、菌和B27分子存在共同的抗原决定簇，免疫系统在抗击外来抗原时不能识别自我而导致自身免疫病n受体学说 B27分子可结合外源性多肽，从而增加机体患病的易感性病理概述病理概述n1.韧带、关节囊：无菌性炎症纤维化n 骨化。n2.脊椎：破坏畸形新骨生长竹节n 样变、强直。n3.胸廓畸形：呼吸、循环障碍。病理n骶髂关节炎的早期病理变化包括软骨下肉芽组织形成组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集、淋巴样滤泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的浆细胞n骨骼的侵蚀和软骨的破坏随之发生，然后逐渐被退变的纤维软骨替代，最终发生骨性强直n强直性脊柱炎的周围关节病理显示滑膜增生、淋巴样浸润和血管翳形成n肌腱端炎临

4、床表现概况n以肌腱端炎、指/趾炎或少关节炎起病n伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤粘膜损害等关节外表现n不同程度的骶髂关节受累n炎性腰痛呈隐匿性、很难定位n晨僵n1.缓慢发病，逐渐加重。n2.骶髂关节疼痛腰椎胸椎颈椎。n3.“晨僵”活动受限强直。n4.腰、胸椎屈曲后凸畸形（驼背）。n5.继发改变：双目平视、回头、转身障碍。髋关节屈曲挛缩；胸廓畸形。胸闷、气短、心悸。关节表现n慢性下腰痛n背部发僵以晨起为著n外周关节炎以肩髋居多，膝踝关节受累也常见n关节外或关节附近骨压痛n全身症状如厌食、倦怠或低热n枕墙距、扩胸度关节外表现n急性前色素膜炎（急性虹膜炎）25%-30%的患者可在病程中出现n单侧急性

5、发作n眼痛、畏光、流泪和视物模糊n可见角膜周围充血、虹膜水肿、病变侧虹膜色素较健侧变淡、瞳孔缩小如果有后房粘连心血管系统表现n受累少见n升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍n危险性随着年龄、病程和髋、肩以外的外n周关节炎的出现而增加肺实质病变n是少见的晚期关节外表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点，平均在强直性脊柱炎发病20年后出现nX线检查见索条状或斑片状模糊影，逐渐出现囊性变n可因长曲霉菌移入生长而形成霉菌病，可出现咳嗽、呼吸困难，偶尔有咯血神经系统病变n最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关n骨折常发生在颈椎如引起四肢瘫则死亡率很高是最严重的并发症n自发性寰枢关节向前半脱位的发生率2%主

6、要发生在晚期病人有外周关节受累者更常见。表现为枕部疼痛伴或不伴脊髓压迫n马尾综合征在强直性脊柱炎少见其他n骨骼肌受累n明显的肌肉变细在部分进展期强直性脊柱炎患者中是由于废用性萎缩所致n继发性淀粉样变性临床表现下腰背痛、晨僵、夜痛颈、胸痛颈、胸痛临床表现 臀部酸痛腹股沟酸痛，下肢放射临床表现膝、髋、踝肿痛，活动受限足跟痛临床表现 低热胸痛、脊柱胸廓活动度下降临床表现眼葡萄膜炎、结膜炎食欲减退、体重丢失晚期表现我也是AS患者哦杰伦，你妈妈喊你来福州四七六医院治强直性脊柱炎n在周杰伦十八岁那年，他已经跟吴宗宪签约，也做好心理准备要去当兵了，不过，后来军方检验出他得了僵直性脊椎炎，直接宣告他不必当兵。

7、周杰伦很坦白的说：“知道不必当兵的时候，其实心里满高兴的，这样子就多了很多时间可以写歌创作，也可以专心当歌手。”周杰伦说，他的强直性脊椎炎不时还会发作，这种病痛，痛起来要人命，有时候他不能动，连睡觉也要侧身睡，直到现在，他都靠药物控制，打球前还要先吞消炎片，帮助肌肉放松。影像学诊断nX线表现n1.早期：骶髂关节边缘骨质硬化、间隙不规则；椎体呈方形。n2.中期：骶髂关节间隙减小；脊柱“竹节”样变；韧带钙化。n3.晚期：韧带骨化（三条纵行带）；脊柱后凸。放射检查 具有诊断意义，应具有诊断意义，应常规摄骨盆正位片。常规摄骨盆正位片。AS均有骶髂关节炎，均有骶髂关节炎，且分为且分为5级。重症级。重症可

8、有脊柱可有脊柱“竹节样竹节样”变。变。X线骶髂关节炎分级线骶髂关节炎分级 0 级级正常正常级级可疑变化可疑变化级级局限性侵蚀，但关节局限性侵蚀，但关节间隙无变化间隙无变化级级侵蚀、硬化，关节间侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强直隙变窄或部分强直级级完全性关节强直完全性关节强直其他检查1.CT：适于早期诊断。典型改变为：骶适于早期诊断。典型改变为：骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙 2mm、软骨下骨侵蚀以及关节部分软骨下骨侵蚀以及关节部分或完全强直。或完全强直。2.MRI：易出现假阳性，未常规使用。易出现假阳性，未常规使用。3.CT介入检查：骶髂关节穿刺活检术介

9、入检查：骶髂关节穿刺活检术影像学诊断n晚期n关节间隙变窄或消失，有骨小粱通过n胸椎、颈椎则逐渐呈“竹节”状n黄韧带、椎间纤维环、前后纵韧带与棘上韧带亦可骨化。n各关节早期间隙变宽或变窄，关节边缘囊性改变，骨赘生成一般实验室检查无特异性或标记性指标nRF（-）n血沉nC-反应蛋白n免疫球蛋白 尤其是IgAnHLA-B27 90%阳性C-反应蛋白nCRP是第一个被发现的急性期反应蛋白由肝细胞分泌n具有多种生物活性被认为是最敏感的炎症指标之一nCRP在炎症性关节病中的应用大量证据表明AS病情活动与CRP相关C反应蛋白n有报道，累及脊柱的AS患者38%CRP升高，而外周关节受累的患者61%CRP升高n

10、Yildirim等发现，在AS患者中测得的CRP值与Bath AS测量指数评分密切相关n因此CRP作为检测指标，其特异性虽然不强，但作为评价AS活动的依据仍提供了一定的依据血沉nESR也是一种非特异性急性时相指标n大多数结缔组织病关节炎活动期都有可能出现ESR升高n在AS患者中约75%可见ESR升高血沉n然而Spoorenberg等认为ESR与AS活动性无明显联系。刘斌等研究亦认为ESR和BASDAI评价病情活动性之间无联系对病情的活动性价值不大nNahel等研究认为在评估AS病情活动方面，无论是敏感性还是特异性CRP都要比ESR高类风湿因子n血清RF的阳性率在正常老年人约为3-5%，在60岁

11、以上的正常老年人可达10%，但滴度均较低n95%以上的AS患者血清缺乏RF，故RF阴性有利于支持AS的诊断nRF阳性有利于排除AS，当然诊断必须结合临床及影像学检查血常规nAS患者可表现为血色素下降，白细胞偏低血小板增多n多项研究表明，AS患者的血小板计数高于正常对照组，尤其在疾病的活动期在应用TNF拮抗剂治疗后可得到改善n因此有必要在AS治疗中定期检测血常规尿常规nAS患者尿检异常并不少见，较轻的仅表现为镜下血尿严重的可有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿nAS的肾脏损害国内以IgA肾病多见，而国外继发性肾淀粉样变较多见最终可导致肾功能衰竭n因此,对AS患者应进行常规尿液检查甚至尿微量白蛋白，24h尿

12、蛋白定量等，从而早期发现肾脏损害血小板活化功能nAS患者的血小板活化功能明显高于正常人且与病情的多项活动指标变化相似n我科资料显示AS患者血小板数量高于正常人群而外周血CD62P与CD63存在过高表达提示血小板过度活化血清免疫球蛋白n在许多免疫性疾病中常有免疫球蛋白的升高主要为多克隆升高nAS患者以IgA升高多见。约有60%的患者IgA升高，以轻中度升高为主n研究证明AS患者不仅IgA水平明显升高而且其血清浓度与疾病活动相关n因此血清IgA水平也可作为评价AS活动性的指标之一肿瘤坏死因子-n目前TNF-被认为是关节炎破坏的主要炎症介质n多项证据表明TNF-和AS有着密切的联系，其在AS患者的血

13、清、关节滑液及骶髂关节中的表达明显增高n目前TNF-抑制剂在国内外已广泛用于AS的治 疗无论在控制疾病的活动性、改善关节的功能还是提高患者的生活质量上均取得明显的疗效其他nTh亚群细胞因子n白细胞介素n转化生长因子-1n基质金属蛋白酶-3HLA-B27nHLA是人类白细胞抗原的简称分为A、B、C、D和DR等5个。HLA-B有42个等位基因，B27为其中之一n早在1973年Schosstein就已经发现AS的发病与该地区人群中的HLA-B27表达的频率有关n 许多证据均表明B27直接参与了AS的发病HLA-B27n近年来通过与国际抗风湿病联盟的合作并采取国际标准进行的流行病学调查结果显示n 我国

14、AS的患病率为0.3左右。这就意味着我国13亿多人口中有400多万AS患者n普通人群HLA-B27阳性率约为6%-8%AS患者则为90%左右。HLA-B27的临床应用nHLA-B27在脊柱关节病的发病中发挥重要作用这一点已被广泛认同n但是必须注意，只有少数HLA-B27阳性患者患病，不能根据是否存在HLA-B27而确定或排除AS的诊断n目前AS的诊断主要依靠临床表现及骶髂关节X线片资料HLA-B27的注意点HLA-B27阳性一定是患AS吗？答:不一定。HLA-B27阳性的人群中仅有20%的人患强直性脊柱炎。HLA-B27一定要转阴吗？答：HLA-B27阳性不会必然患病，只是一个内在因素，从父母

15、遗传，终生携带，不会随治疗而转阴，没有必要寻医问药试图转因。体征n体征体征 1.骶髂关节炎检查：骶髂关节炎检查：“4”字试验、字试验、骶髂关节压迫试验、髂棘推压骶髂关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧压试验试验、骨盆侧压试验2.附着点炎检查：坐骨结节、肋附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、耻骨联合等软骨、肋胸关节、耻骨联合等压痛压痛3.脊柱和胸廓检查：脊柱和胸廓检查：Schober试试验、指地距、枕墙距、胸廓活验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等动度等AS驼背的测量n驼背角n摄颈胸腰骶全长X线侧位像n第1条线，骶中嵴最高点至第3腰椎棘突顶连成一条线n第2条线，驼背最高棘突顶与第5颈椎棘突顶连成

16、一条线。n两线交叉的上、下方夹角即为驼背角度数nI 度驼背20度以内n度驼背20-40度n度驼背40-60度n度驼背60-80度nV 度驼背80度以上专科检查胸廓活动度测量胸围吸气之末与呼气之末差，正常值为60-80mm脊柱活动度为矢状面内脊柱活动度胸段脊柱为300-320mm，腰段脊柱为100-140mmAS的诊断标准的诊断标准n1961 罗马标准n1966 纽约标准n1984 修订的纽约标准n2001 我国提出的标准罗马诊断标准罗马诊断标准n腰痛和腰僵3个月以上，休息也不缓解n胸部疼痛及僵硬感n腰椎活动受限n胸廓扩张活动受限n虹膜炎历史、现象或后遗症双侧骶髂关节炎加上以上临床标准之一，即可

17、诊断纽约诊断标准纽约诊断标准 临床标准1、腰椎在前后侧屈方向活动受限2、下腰背疼痛的病程至少3个月，疼痛随活动改 善，但休息不缓解3、胸廓扩张范围小于同年龄和性别的正常值(在第4肋间测定活动度20%,且增强斜率10%/min者n(4)骶髂关节病理学检查显示炎症者n3、诊断:n 符合临床标准第1项及其他各项中的3项,以及影像学、病理学标 准之任何一项者,可诊断AS鉴别诊断n 类风湿关节炎类风湿关节炎n 椎间盘突出椎间盘突出n 机械性腰痛，如：腰肌劳损机械性腰痛，如：腰肌劳损n 坐骨神经痛坐骨神经痛AS和类风关有什么不同n基因不同n性别不同n年龄不同n病理不同n部位不同n类风湿因子与类风湿性关节炎

18、鉴别 AS RA男女比例男女比例10：11：4家族史家族史明显明显不明显不明显HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理病理附着点炎附着点炎滑膜炎滑膜炎骶髂关节炎骶髂关节炎(+)(-)脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性颈椎颈椎X线线不对称，骨强直，不对称，骨强直，骶髂关节炎骶髂关节炎对称性，侵蚀性对称性，侵蚀性关节炎关节炎治疗治疗目前任何治疗都不能控制目前任何治疗都不能控制AS的进展，但的进展，但AS一般于一般于40岁岁以后停止进展以后停止进展治疗目标治疗目标n治疗目标治疗目标：缺乏根治办法缺乏根治办法1.控制炎症，缓解症状控制炎症，缓解症状2.防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位防止脊

19、柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置置3.避免治疗所致副作用避免治疗所致副作用 n治疗方法治疗方法：非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 生物制剂生物制剂 外科治疗外科治疗治疗原则n目前还没有特效药但多数病人的病情可n以得到很好控制n 早期诊断至关重要n 合理使用抗风湿药尤其是非甾体抗炎药n 每天进行功能锻炼如游泳n 睡硬床垫n 合理参加运动与娱乐活动n 避免创伤因为有脊柱骨质疏松阶梯治疗严重程度严重程度治疗方法治疗方法1 1稳定期，症状非常轻稳定期，症状非常轻运动，偶尔吃消炎止痛药运动，偶尔吃消炎止痛药+帕夫林帕夫林2 2轻度发炎，只侵犯脊轻度发炎，只侵犯脊椎椎消炎止痛药消炎止痛药+缓解病

20、情药（柳氮磺缓解病情药（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、帕夫林等）吡啶、甲氨蝶呤、帕夫林等）3 3中重度发炎、外围关中重度发炎、外围关节炎或关节外侵犯节炎或关节外侵犯消炎止痛药消炎止痛药+缓解病情药缓解病情药4 4严重发炎、治疗无效严重发炎、治疗无效的病人的病人类固醇脉冲疗法，抗肿瘤坏死因类固醇脉冲疗法，抗肿瘤坏死因子子非药物治疗非药物治疗n卫生教育：注意卧、坐、行、立的姿势卫生教育：注意卧、坐、行、立的姿势n医疗体育：医疗体育：强调运动的重要性强调运动的重要性 维持胸廓活动度维持胸廓活动度 保持脊柱灵活性保持脊柱灵活性 肢体运动肢体运动n理疗、小针刀治疗理疗、小针刀治疗针刀治疗强直性脊柱炎的原理n松解

21、棘间韧带、横突间韧带、横突间肌n松解弹性下降的背腹部肌、腱n配合手法、按摩、牵引使前纵韧带舒展n松解各关节软组织广泛的粘连、挛缩针刀治疗强直性脊柱炎的目标n松解滑膜关节，以内引流方式治疗滑膜炎症，缓解患病部位不适，消除疼痛。n矫正驼背畸形，改善驼背状态，使脊柱部分或全部直立起来适应症与禁忌症n适应症n以中胸段驼背畸形矫正效果最佳；颈胸段、胸腰段次之。n颈段强直也是适应症。但在做手法时要特别注意，不可暴力n驼背角在度以内n胸腰段驼背为针刀闭合型手术治疗的相对适应症适应症与禁忌症n禁忌症n长期应用激素，停药即有严重反应(如高热、疼痛等)者。n骨质疏松严重，易发生病理性骨折者。n有前纵韧带钙化和棘上

22、韧带钙化n驼背角度-V度药物治疗药物治疗1.非甾体抗炎药：此类药物因可抑制前列腺素的合成而迅速产生抗炎止痛作用，对缓解疼痛有较好的效果，但不能改变疾病的病程不能改变疾病的病程。n常用NSAID 特异性COX-2抑制剂：万络、西乐葆 倾向性COX-2抑制剂：莫比可、瑞力芬 非选择性COX抑制剂：消炎痛、萘普生等生等药物治疗.慢作用抗风湿药：改善病程药 柳氮磺胺吡啶（SASP）、MTX和中药应用较广泛。抗疟药、青霉胺、硫唑嘌呤、金制剂无效。n柳氮磺胺吡啶（SASP）：n柳氮磺胺吡啶是治疗柳氮磺胺吡啶是治疗ASAS的首选药物的首选药物 药物治疗作用机制不清 用量：逐渐加量至1.0g Bid维持23年

23、主要副作用：消化道症状、皮疹、血象损害、肝肾损害等国内外大量临床研究证明，柳氮磺胺吡啶治疗 强直性脊柱炎的药效随服药时间的延长而增加，服有效率半年为71，1年85，2年90%。药物治疗nMTX 用量：小剂量脉冲疗法 515mg Qw 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、肝肾损害、肺间质纤维化、口腔炎、脱发、头痛、皮疹等n中药 火把花根、雷公藤、青藤碱、山海棠等 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需注意性腺抑制药物治疗3.肾上腺皮质激素：控制症状 但不能影响自然病程 不常规使用 重症可中小剂量使用4.沙立度胺（反应停）：难治性AS5.用量：50mg/d逐渐加至200

24、mg/d维持6.主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损害、外周神经炎等 友情提示n请注意：许多打着“祖传秘方”旗号的游医，在传统中药里加入激素作为所谓的“秘方”，由于激素在改善症状方面的强大作用，很多服用“秘方”的患者往往无法立刻发现骗局，给患者的健康带来严重的后果，甚至危及生命。绝招：生物制剂nInfliximab（抗肿瘤坏死因子）用量：35mg/Kg iv.4周1次 共36次 主要副作用：感染、严重过敏反应等nEntanercept（重组人类可溶性肿瘤坏死因子受体）用量：25mg 皮下注射 每周2次 共16周 主要副作用：感染终极大招：外科治疗n人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术 置入关节寿

25、命置入关节寿命90%达达10年以上年以上n脊柱矫形脊柱矫形n目的：目的：n 双目平视，保证心肺功能。双目平视，保证心肺功能。n 神经弓神经弓“V”型截骨术。型截骨术。n 经椎弓根椎体去松质骨截骨术。经椎弓根椎体去松质骨截骨术。n 病变发展停止后进行。病变发展停止后进行。康复锻炼 n牵引n仰卧位持续骨盆牵引，重量为10-15kg，每天6小时n每2小时放开牵引带一次，休息1小时n按摩n促进肌弹性恢复。在驼背治疗后给予背、腹部及四肢肌按摩。n自我练功n做广播体操，每个动作尽量完成。n做脊柱后伸、前屈运动，达到最大幅度。早起后和睡觉前各做一次，每次10-50遍。n做飞燕式练功AS患者运动的目标？n维持

26、胸廓的活动度n保持脊柱的灵活性n维持肌体的运动功能，防止或减轻肢体因废用导致肌肉萎缩，维持骨密度和强度，防止骨质疏松等！预后n通常为良性过程n髋关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标 志n强直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停止工作n强直性脊柱炎功能的大部分丧失都发生在病初10年内并且与外周关节炎、脊柱X线改变及脊柱竹节样变的进展密切相关n全髋置换术展望n随着对AS发病机理认识的深入以及针对阻断AS发病及病变进展主要环节药物的出现AS病情有望得到较好的缓解甚至控制n国内外学者一致认为AS的治疗策略在于早期诊断、早期治疗n治疗方案推荐早期规律使用足量的NSAIDs其中SSZ反应停是最常使用的DMARDsn生物制剂对AS患者的外周与中轴关节炎症均有 明显的改善作用并有证据显示其延缓病情进展作用