尿源性脓毒血症学习课件.ppt

1、1与与脓脓毒毒血血症症相相指指机机体体对对不不同同原原因因的的严严重重损损伤伤所所产产生生的的系系统统性性炎炎症症反反应，应，并并至至少少具具有有以以下下临临床床表表现现中中的的2项：项：1、体体温温大大于于38或或小小于于36；2、心心率率大大于于90次次/分分钟；钟；3、呼呼吸吸急急促，促，频频率率大大于于20次次/分分钟钟或或过过度度通通气、气、PaCO2小小于于32mmHg；4、血血白白细细胞胞计计数数大大于于1.2万万或或小小于于千，千，或或未未成成熟熟（杆杆状状核）核）中中性性粒粒细细胞胞比比例例大大于于10%。2与与脓脓毒毒血血症症相相RS，证证实实有有细细菌菌存存在在或或有有高

2、高度度可可疑疑感感染染病病灶。灶。重重度度脓脓毒毒症症（Severe sepsis）伴伴有有器器官官功功能能障障碍、碍、组组织织灌灌注注不不良良或或低低血血压压的的Sepsis。低低灌灌注注不不良良包包括括少少尿、尿、乳乳酸酸酸酸中中毒毒和和急急性性意意识识状状态态改改变。变。脓脓毒毒性性休休克克（Septic shock）为为Severe sepsis的的一一个个亚亚型，型，是是指指虽虽然然进进行行了了充充分分的的液液体体复复苏苏治治疗，疗，但但仍仍然然存存在在持持续续的的低低血血压压和和组组织织灌灌注注下下降。降。难难治治脓脓毒毒性性休休克克（Refractory Septic shock

3、）积积极极抗抗休休克克治治疗疗仍仍然然存存在在持持续续的的低低血血压压和和组组织织灌灌注注下下降，降，时时间间超超过过1小小时时。Urosepsis：经经由由尿尿路路感感染染所所致致的的脓脓毒毒血血症，症，约约占占所所有有脓脓毒毒症症的的25%。3临临床床或或瘀瘀斑斑脾脾脏脏及及全全身身淋淋巴巴结结肿肿大大重重要要脏脏器器如如心、心、肝、肝、脑、脑、肾肾实实质质细细胞胞的的变变性性坏坏死。死。严严重重的的可可出出现现中中毒毒性性休休克，克，死死亡。亡。4易易感感5常常见见us spp.变变形形菌菌Pseudomonas假假单单胞胞菌菌Providencia,普普罗罗威威登登斯斯菌菌属属Morg

4、anella spp摩摩根根(氏氏)菌菌属属Corynebacterium urealyticum棒棒状状杆杆菌菌Klebsiella,克克雷雷白白(氏氏)杆杆菌菌属属Serratia沙沙雷雷(氏氏)菌菌staphylococci葡葡萄萄球球菌菌6感感染染7处处查，查，必必要要时时行行尿尿培培养。养。当当菌菌尿尿试试验验阳阳性，性，或或者者尿尿培培养养提提示示细细菌菌生生长，长，或或者者怀怀疑疑细细菌菌感感染染时，时，在在取取石石之之前前应应该该使使用用抗抗生生素素治治疗，疗，对对于于梗梗阻阻表表现现明明显、显、集集合合系系统统有有感感染染的的结结石石患患者，者，需需进进行行置置入入输输尿尿管

5、管支支架架管管或或经经皮皮肾肾穿穿刺刺造造瘘瘘术术等等处处理。理。8a severe situation with a reported mortality rate ranging from 20%to 42%Martin GS,Mannino DM,Eaton S,Moss M.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000.N Engl J Med 2003;348(16):1546-1554.9sepsis更更有有意意义义结结石石细细菌菌培培养养结结果果可可能能与与膀膀胱胱尿，尿，肾肾盂盂尿尿

6、不不相相符。符。Mariappan,Smith et al.2005.10预预ure reviewed preoperatively with treatment of infection with culture-specific antibiotics Pre-treat presumed struvite stones for at least 2 weeks pre-PNL Pre-treat all other PNL patients with one week of antibiotic therapy If purulent urine is encountered on th

7、e initial puncture,insert a temporary nephrostomy tube with deferral of the PNLRyan F.Paterson,M.D（2008 AUA Course）.11122007中华医学会重症医学分会指南中华医学会重症医学分会指南13血血制制品品2007中华医学会重症医学分会指南中华医学会重症医学分会指南14肾肾脏脏替替碳酸氢钠碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 pH7.15 时时不建议使用碳酸氢钠不建议使用碳酸氢钠2007中华医学会重症医学分会指南中华医学会重症医学分会指南151

8、6病病史史17病病史史m mi in n；P P：8 83 3次次/m mi in n；B BP P：9 91 1/6 62 2m mm mH Hg g。神神志志清，清，步步行行入入院，院，双双侧侧瞳瞳孔孔等等大大等等圆，圆，对对光光发发射射存存在，在，轻轻度度贫贫血血貌，貌，巩巩膜膜无无黄黄染，染，颈颈部部未未及及肿肿大大结结节，节，心心肺肺听听诊诊无无殊，殊，腹腹部部平平软，软，触触诊诊未未及及腹腹部部肿肿块，块，肠肠鸣鸣音音无无亢亢进，进，3 35 5次次/分，分，移移动动性性浊浊音音阴阴性。性。左左肾肾区区叩叩痛痛阳阳性，性，输输尿尿管管径径路路无无压压痛。痛。膀膀胱胱无无充充盈。盈。

9、四四肢肢无无水水肿。肿。18病病史史外，外，尚尚进进行行了：了：多多次次尿尿培培养养（包包括括L L型型菌、菌、真真菌）菌）；多多次次尿尿找找抗抗酸酸杆杆菌；菌；P PP PD D试试验；验；C CR RP P；N NA AD D积积分；分；P PT TH H等，等，双双肾肾E EC CT T等。等。同同时时请请感感染染科、科、血血液液科科会会诊。诊。19病病史史次次出出现现突突发发高高热，热，寒寒战，战，左左腰腰部部轻轻度度胀胀痛，痛，伴伴意意思思模模糊。糊。查查体：体：T T高高达达3 39 9,B BP:P:8 88 8/6 61 1m mm mH Hg g，R:R:2 24 4次次/分

10、。分。神神志志尚尚清清晰，晰，心心肺肺听听诊诊无无殊。殊。左左腰腰部部叩叩痛。痛。20病病史史21病病史史22病病史史摘摘要要23病病史史摘摘要要24病病史史予予抗抗感感染染（哌哌拉拉西西林林他他唑唑巴巴坦）坦）无无效，效，后后改改为为泰泰能能5 50 00 0m mg g Q Q8 8H H静静脉脉使使用用后后控控制。制。感感染染科、科、血血液液科科会会诊诊后后排排除除了了结结核、核、伤伤寒、寒、淋淋巴巴瘤瘤等等可可能。能。多多次次血、血、尿尿培培养养结结果果均均为为:大大肠肠埃埃希希氏氏菌菌（E ES SB BL L-），对对多多种种头头孢孢类、类、氨氨基基甙甙类、类、碳碳青青霉霉系系列列

11、敏敏感感（耐耐药药抗抗生生素素不不多）多）。E EC CT T示示右右肾肾G GF FR R7 72 2m mo ol l/L L，左左肾肾G GF FR R4 45 5m mo ol l/L L25病病史史立立通通道。道。但但在在术术前前放放置置输输尿尿管管导导管管后后又又立立即即再再次次出出现现尿尿原原性性败败血血症症症症状。状。予予上上次次细细菌菌敏敏感感抗抗生生素素治治疗疗无无果，果，最最终终改改成成泰泰能能才才控控制制感感染，染，使使体体温温降降至至正正常，常，但但尿尿常常规规镜镜下下W WB BC C一一直直不不能能完完全全正正常。常。26病病史史27病病史史肾肾处处理。理。故故予

12、予2 20 00 07 7-1 12 2-1 10 0行行P PC CN N术，术，穿穿刺刺顺顺利，利，扩扩张张至至1 16 6F Fr.r.后后放放置置肾肾盂盂造造瘘瘘管，管，未未行行输输尿尿管管镜镜检检查。查。引引流流肾肾盂盂尿尿呈呈浑浑浊浊状，状，送送培培养。养。28病病史史战战,意意思思模模糊。糊。查查体：体：T T3 38.8.5 5，B BP P波波动动于于8 84 4-6 68 8/6 61 1-4 43 3m mm mH Hg.g.积积极极抗抗休休克，克，泰泰能能抗抗感感染染后后病病情情控控制制（体体温温正正常，常，症症状状消消失，失，尿尿W WB BC C难难以以控控制制正正

13、常）常）。29病病史史摘摘要要（30病病史史尿尿管管导导管。管。为为了了能能进进一一步步的的控控制制感感染，染，采采取取了了左左输输尿尿管管内内滴滴注注0.0.5 5%P PV VP P液。液。但但是是一一滴滴注注P PV VP P液，液，患患者者体体温温就就升升高。高。即即使使更更换换滴滴入入途途径径（从从左左肾肾造造瘘瘘管管滴滴入）入）也也同同样。样。此此时时肾肾造造瘘瘘管管引引流流通通畅，畅，尿尿量量与与导导尿尿管管相相似，似，尿尿色色转转清。清。但但多多次次左左肾肾盂盂尿、尿、导导尿尿管管尿尿尿尿常常规，规，镜镜下下可可见见脓脓细细胞，胞，大大量量W WB BC C。肾肾盂盂尿尿培培养养仍仍为为大大肠肠埃埃希希氏氏菌菌（E ES SB BL L-）31病病史史术。术。术术中中探探查查左左肾，肾，G Ge er ro ot ta a筋筋膜膜结结构构显显示示不不清，清，左左肾肾与与周周围围组组织织粘粘连连紧紧密，密，周周围围水水肿肿明明显，显，不不能能分分离离出出肾肾盂。盂。行行包包膜膜内内左左肾肾切切除除术。术。术术后后恢恢复复良良好。好。3233