妥瑞症与强迫症儿童之介入与辅导课件.ppt

1、注意力缺失注意力缺失/過動疾患過動疾患 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder2ADHD的歷史的歷史1920之前：腦炎兒童的行為特徵。之前：腦炎兒童的行為特徵。19201930：生產傷害對行為的影響。：生產傷害對行為的影響。19501960：細微腦傷（：細微腦傷（MBD,minimal brain damage）。）。1968：兒童期過動反應症（：兒童期過動反應症（hyperkinetic reaction of childhood）。）。1980：注意力欠缺症（：注意力欠缺症（attention deficit disorder）DSM-III。19

2、87：注意力欠缺過動症（：注意力欠缺過動症（ADHD）DSM-III-R。3注意力不集中注意力不集中過過 動動衝衝 動動4注意力缺失注意力缺失/過動疾患（過動疾患（ADHD）1.不專注不專注無法注意細節、粗心。無法注意細節、粗心。無法持續注意在一件事物，或逃避需要花心力無法持續注意在一件事物，或逃避需要花心力的事物。的事物。常常好像常常好像有聽沒有到有聽沒有到或無法遵照指示完成或無法遵照指示完成功課或其他任務。功課或其他任務。做事情或活動時，常沒有組織條理。做事情或活動時，常沒有組織條理。容易受外界刺激干擾而分心。容易受外界刺激干擾而分心。容易遺忘自己的物品或自己要做的事。容易遺忘自己的物品或

3、自己要做的事。52.過動過動經常手腳動個不停或扭動身體（坐不住）。經常手腳動個不停或扭動身體（坐不住）。經常在不適當的場合跑來跑去或爬上爬下（青經常在不適當的場合跑來跑去或爬上爬下（青少年或成人可能轉變為心理上的浮動）。少年或成人可能轉變為心理上的浮動）。常無法安靜的參與一項遊戲或活動，給人靜不常無法安靜的參與一項遊戲或活動，給人靜不下來的感覺。下來的感覺。話很多。話很多。63.衝動衝動常在問題還未問完時就搶答。常在問題還未問完時就搶答。無法等待、輪流。無法等待、輪流。經常干擾或打斷別人的談話或活動。經常干擾或打斷別人的談話或活動。難以遵守例行性的規定。難以遵守例行性的規定。7ADHD的三種類

4、型的三種類型注意力不足型（注意力不足型（Attention-Deficit Disorder,ADD）：）：選擇性集中注意力、心不在焉、沒有組織力、選擇性集中注意力、心不在焉、沒有組織力、開始開始 進行一項工作和遵守指示的困難、坐立不安。進行一項工作和遵守指示的困難、坐立不安。過動衝動型：過動衝動型：沒有條理、沒有耐心、盲動不能堅持、容易沒有條理、沒有耐心、盲動不能堅持、容易分心、分心、情緒反應激烈。情緒反應激烈。綜合型綜合型84.其他準則其他準則七歲以前開始出現症狀。七歲以前開始出現症狀。症狀必須出現在兩個或兩個以上的情境（學校、症狀必須出現在兩個或兩個以上的情境（學校、工作或家庭）。工作或

5、家庭）。症狀會造成臨床上顯著的傷害，妨害其社會、症狀會造成臨床上顯著的傷害，妨害其社會、學業、或生活上的功能。學業、或生活上的功能。9鑑別診斷鑑別診斷因為學習障礙而學業低成就小發作癲癇引起的注意力缺失中耳炎造成的間歇性聽力問題因焦慮或憂鬱而出現的干擾或不反應的行為10ADHD經常伴隨的問題經常伴隨的問題1.對立性反抗行為異常（對立性反抗行為異常（Oppositional Defiant Disorder,ODD）（約（約35%65%的過動兒有此有反抗權威、不服從的的過動兒有此有反抗權威、不服從的問題）問題）發脾氣、憤恨、生氣。發脾氣、憤恨、生氣。與大人爭辯。與大人爭辯。反抗或拒絕服從大人的要求

6、或規定。反抗或拒絕服從大人的要求或規定。故意激怒他人。故意激怒他人。把自己的錯誤或不當行為怪罪給別人。把自己的錯誤或不當行為怪罪給別人。容易被人激怒。容易被人激怒。充滿報復的心態。充滿報復的心態。112.品行疾患（品行疾患（Conduct Disorder,CD）約約45%55%的過動兒有攻擊暴力及嚴的過動兒有攻擊暴力及嚴重的違反規範的行為。重的違反規範的行為。欺負、威脅、或恐嚇他人。欺負、威脅、或恐嚇他人。主動挑起肢體衝突或利器傷人。主動挑起肢體衝突或利器傷人。對人或動物殘暴。對人或動物殘暴。故意破壞他人財物、縱火、搶奪或偷竊。故意破壞他人財物、縱火、搶奪或偷竊。逃家、逃學。逃家、逃學。12

7、ADHD經常伴隨的問題經常伴隨的問題3.學習障礙：學習障礙：15%25%合併有學習障礙。合併有學習障礙。4.情緒障礙情緒障礙焦慮（焦慮（20%25%）、憂鬱（）、憂鬱（15%25%）。）。5.妥瑞氏症妥瑞氏症6.動作障礙動作障礙13ADHD的盛行率的盛行率約有約有3%5%的學齡兒童患有的學齡兒童患有ADHD。全台約有。全台約有3070萬個患者。萬個患者。成人約有成人約有2%4%的比率的比率。男童的比率是女童的男童的比率是女童的34倍。倍。80%的過動兒，症狀會持續至青少年，的過動兒，症狀會持續至青少年，30%65%會延續至成年。會延續至成年。14女孩的女孩的ADHD一般男孩子在七歲左右就被診斷

8、出來，而女一般男孩子在七歲左右就被診斷出來，而女孩子則要到十二歲。孩子則要到十二歲。女孩子的症狀多半是女孩子的症狀多半是”無法專心無法專心”，此一情，此一情形到初中，高中時，會因課業繁重和社交活形到初中，高中時，會因課業繁重和社交活動增多而使的孩子面對更多困難。動增多而使的孩子面對更多困難。15女孩的女孩的ADD症狀症狀無法專注無法專注容易分心容易分心行事混亂無序行事混亂無序健忘健忘白日夢白日夢無法按時做完功課無法按時做完功課粗心大意粗心大意經常遲到經常遲到總是慢半拍，總是慢半拍，(好像聽好像聽不到師長指示不到師長指示)16導致導致ADHD的原因的原因遺傳（30%50%患者的小孩，10%35%

9、的病童的一等親也有ADHD）母親懷孕時抽煙、喝酒、感染及週期併發症胎兒時期大腦發育異常有毒物質發育過程損傷17過動兒的大腦機制過動兒的大腦機制眼窩眼窩-額葉皮質（額葉皮質（orbital-frontal cortex）：）：行為抑制、持續專心、自我控制、計畫未來。行為抑制、持續專心、自我控制、計畫未來。過動兒的額葉區域活動度較低。前額葉區比過動兒的額葉區域活動度較低。前額葉區比一般兒童小一般兒童小10%。邊緣系統的紋狀體：對行為抑制和持續專注邊緣系統的紋狀體：對行為抑制和持續專注非常重要。控制情緒、動機及記憶。非常重要。控制情緒、動機及記憶。18過動症的藥物治療過動症的藥物治療Methylph

10、enidate（甲基酚尼錠）（甲基酚尼錠）:Ritalin、ConcertaDexedrine、Adderall、CylertAnti-depressants:TCA、SSRI、MAOI19過動症的藥物治療過動症的藥物治療藥物活絡腦部負責抑制（增加腦部讓行為煞藥物活絡腦部負責抑制（增加腦部讓行為煞車的功能）和持續專注功能的區域。車的功能）和持續專注功能的區域。改善注意力、衝動控制、小肌肉協調和反應改善注意力、衝動控制、小肌肉協調和反應時間（面對功課時較有組織及效率）。時間（面對功課時較有組織及效率）。減少攻擊性、反抗行為、增加耐挫度及耐繁減少攻擊性、反抗行為、增加耐挫度及耐繁力。增加工作時的堅

11、持度。力。增加工作時的堅持度。20藥物副作用藥物副作用藥物的副作用：食慾減退、胃痛、不易入睡、容易生氣、容易流淚。停藥會產生反彈作用。藥物對心理層面的影響。21強化藥物的正面意義強化藥物的正面意義把藥物與班上同學使用的之眼鏡、矯正器、過敏藥把藥物與班上同學使用的之眼鏡、矯正器、過敏藥做比較，解釋藥物只是幫助集中注意力及專心的工做比較，解釋藥物只是幫助集中注意力及專心的工具。具。指出問題能得到幫助是很幸運的事，鼓勵找出藥物指出問題能得到幫助是很幸運的事，鼓勵找出藥物如何讓自己比較容易做到自己認為是重要的事情。如何讓自己比較容易做到自己認為是重要的事情。讚賞自我控制的努力，避免過度強調藥物的功能。

12、讚賞自我控制的努力，避免過度強調藥物的功能。22三管齊下的介入模式三管齊下的介入模式藥物治療藥物治療行為治療行為治療親職教育親職教育23老師的輔導方向老師的輔導方向收集資料收集資料營造正向的師生互動關係營造正向的師生互動關係創造接納的班級氣氛創造接納的班級氣氛調整教材給予學習成就動機調整教材給予學習成就動機教導自我控制的方法教導自我控制的方法人際拓展及衝突的處理人際拓展及衝突的處理成立班級危機處理小組成立班級危機處理小組尋求校內支援系統尋求校內支援系統與家長配合尋求醫療輔導等資源與家長配合尋求醫療輔導等資源24相關測驗相關測驗問題行為篩選量表學生行為評量表學生適應調查表情緒量表學習障礙篩選測驗

13、25營造班級氣氛營造班級氣氛了解、接納、察言觀色、自我保護生命共同體：擬定班級目標遊戲訓練：自我控制（火焰挑戰者）26課堂內座位的安排課堂內座位的安排靠近老師的座位或後方座位。讓過動兒的座位遠離會讓他分心的事物(例如窗戶、走道、門邊)。拉大過動兒桌椅和其他同學桌椅之間的距離，以減少不必要的分心。坐在能讓他學到好榜樣的同學旁邊。為學生徵召一名小天使或志願共同切磋的夥伴。27適合的學習環境適合的學習環境有組織、可預期的環境有組織、可預期的環境教室規章清楚明列、課程表和家庭作業有固教室規章清楚明列、課程表和家庭作業有固定的公佈地點。定的公佈地點。告訴學生可以做什麼，而不是一再強調告訴學生可以做什麼，

14、而不是一再強調不可以做的是什麼。不可以做的是什麼。示範正確的行為，讓學生以角色扮演的方式示範正確的行為，讓學生以角色扮演的方式來體認。來體認。特殊活動有一定的場所，儘量不要改變或特殊活動有一定的場所，儘量不要改變或打破常規，若要有所改變，預先向學生打破常規，若要有所改變，預先向學生解釋，讓學生有心理準備。解釋，讓學生有心理準備。28適合的學習環境適合的學習環境個別式的教學個別式的教學單元時間較短單元時間較短有強烈誘因、有趣的、雙向互動的學習內容有強烈誘因、有趣的、雙向互動的學習內容和許多正面的鼓勵和許多正面的鼓勵教材活潑化的設計：顏色、動畫的運用教材活潑化的設計：顏色、動畫的運用課堂活動：演戲

15、、動作化學習、答案版、黑課堂活動：演戲、動作化學習、答案版、黑板上尋找提示板上尋找提示29適合的學習環境適合的學習環境表格或海報等視覺提醒、執行卡、流程圖的使表格或海報等視覺提醒、執行卡、流程圖的使用。用。作業或考卷大題與大題之間，明顯分開，或用作業或考卷大題與大題之間，明顯分開，或用不同顏色區隔。不同顏色區隔。每堂的課業用具，可使用不同顏色的袋子分裝。每堂的課業用具，可使用不同顏色的袋子分裝。讓學生有個固定放課本、作業、書包等的地方。讓學生有個固定放課本、作業、書包等的地方。所有的學生都需要知道每件東西放在哪裡，訓所有的學生都需要知道每件東西放在哪裡，訓練學生用過後放回原位。練學生用過後放回

16、原位。30適合的學習環境適合的學習環境課前或課中的活動。課前或課中的活動。非法行動轉換成合理的服務。非法行動轉換成合理的服務。老師與學生之間，有一套彼此之間可以了解老師與學生之間，有一套彼此之間可以了解的提醒暗示動作。的提醒暗示動作。每天原諒孩子的過失行為。每天原諒孩子的過失行為。訂定每日標的行為並討論。訂定每日標的行為並討論。31家庭作業的督導家庭作業的督導確定家庭作業沒有過量。將作業分段進行。使用鬧鐘設定及獎勵卡。先重視效率，再講究正確性。以聯絡簿當作對照表，確定做完每一個該做的項目。固定做功課的時間與位置。家裡有一套備用的課本。32行為改變技術行為改變技術某種行為某種行為有沒有得到好處有

17、沒有得到好處行為繼續出現行為繼續出現（增強）（增強）行為消失行為消失（削弱）（削弱）有有沒有沒有33行為管理行為管理積極增強積極增強（讚美、鼓勵）（讚美、鼓勵）隔離隔離（剝奪權利、參與（剝奪權利、參與活動的自由或機會）活動的自由或機會）懲罰懲罰（責備、體罰）（責備、體罰）消極增強消極增強（免除限制、免除（免除限制、免除責任、提供自由）責任、提供自由）正增強物正增強物（愉快的經驗）（愉快的經驗）負增強物負增強物（不愉快的經驗）（不愉快的經驗）給給 予予 剝剝 奪奪34行為管理三步驟行為管理三步驟（一）具體列出問題（一）具體列出問題觀察整理：學生的特性（衝動、注意力不觀察整理：學生的特性（衝動、注

18、意力不集中、人際關係障礙、情緒障礙集中、人際關係障礙、情緒障礙.）。）。學生特性在生活裡引發哪些不良行為。學生特性在生活裡引發哪些不良行為。記錄行為發生的時間、地點、次數、情況。記錄行為發生的時間、地點、次數、情況。35行為管理三步驟行為管理三步驟（二）排定問體處理的順序（二）排定問體處理的順序選出對目前生活影響最大、最容易改變的選出對目前生活影響最大、最容易改變的行為來處理。行為來處理。36行為管理三步驟行為管理三步驟（三）擬定策略（三）擬定策略關注關注與與忽略忽略技巧交互使用。技巧交互使用。暫時隔離法（暫時隔離法（time-out）。）。行為代價法。行為代價法。計點獎勵制度：行為表及獎勵清

19、單。計點獎勵制度：行為表及獎勵清單。與家長合作，態度一致。與家長合作，態度一致。定期評估改善程度，修改計畫。定期評估改善程度，修改計畫。37代幣法或行為契約法代幣法或行為契約法公平原則有意匱乏原則特殊原則多元原則集中原則38每日學校行為記錄卡每日學校行為記錄卡 姓名：姓名：_ 日期：日期：_ 老師：老師：_ 評量的行為評量的行為好好普通普通不好不好遵守規矩遵守規矩 課堂作業課堂作業 完成指派工作完成指派工作 與同學和平相與同學和平相處處 回家作業回家作業 老師簽名老師簽名39課表課表課本與作業簿是課本與作業簿是否備齊否備齊課堂表現課堂表現第一堂第一堂國語國語是是/否否3 2 1第二堂第二堂數學

20、數學是是/否否3 2 1第三堂第三堂社會社會是是/否否3 2 1 第四堂第四堂美勞美勞是是/否否3 2 1 總計：總計：老師簽名：老師簽名：40增強物清單增強物清單消費性增強物：最喜歡的食物、飲料。消費性增強物：最喜歡的食物、飲料。活動性增強物：家庭或居住所活動、運動。活動性增強物：家庭或居住所活動、運動。操弄性增強物：最有興趣的遊戲或玩具種類。操弄性增強物：最有興趣的遊戲或玩具種類。持有性增強物：卡片、鬥片。持有性增強物：卡片、鬥片。社會性增強物：最喜歡誰（標明對象）的口語或物理社會性增強物：最喜歡誰（標明對象）的口語或物理 刺激。刺激。41忽視法忽視法免於落入做好事應該，做壞則責罰的負向循

21、環。轉移注意力，而非直接指責孩子的行為。決定忽視的程度。行為目標要達到何種程度。42隔離法隔離法安全原則參與原則時間短但次數不限43正向隔離法正向隔離法不管大人或小孩，生活中都會有生氣、失去控制、挫折的時候。沈思角、靜心房：可以重新整理思緒、或做些讓自己感覺好一點的事。提供給孩子一個掌握自己行為的方式。44過度矯正法過度矯正法由懲罰中學會對自己的行為負責。處罰必須與孩子本身的過失行為有關。矯正之前進行討論與示範，矯正後給予稱讚。45軼事記錄法軼事記錄法孩子自己記錄每日發生不適當行為發生的時間、地點、次數、情況等細節，幫助學生自我觀察及反省。忠實描述不適當行為。詳細描述適當行為，並加正面評語，導

22、引學生往目標行為接近。46自我控制法自我控制法自我觀察正向行為自我增強自我懲罰替代反應刺激控制自我指導47情緒管理情緒管理什麼事讓孩子生氣？什麼訊息使孩子知道自己在生氣？能作什麼讓自己放鬆？能對自己說什麼幫助控制自己的想法？採取什麼行動來處理問題？獎勵好的反應。48問體解決技巧問體解決技巧Betty B.Youngs問體解決技巧四步驟問體解決技巧四步驟我的問題是什麼？我的問題是什麼？我如何解決這個問題？我如何解決這個問題？我的計畫是什麼？我的計畫是什麼？我做了些什麼？我做了些什麼？49發展社交技巧發展社交技巧鼓勵參加社區的社交活動（非競爭性、壓力鼓勵參加社區的社交活動（非競爭性、壓力較低的活動

23、）較低的活動）邀請朋友來家裡玩邀請朋友來家裡玩進行角色扮演進行角色扮演合作式學習（教室內的團隊合作、關懷、分合作式學習（教室內的團隊合作、關懷、分享）享）問題解決技巧訓練問題解決技巧訓練50增強孩子的自尊增強孩子的自尊分享成功、成功收集簿、每週一人（分享優分享成功、成功收集簿、每週一人（分享優點及才能）。點及才能）。維護學生的自尊。儘可能不在全班面前揪維護學生的自尊。儘可能不在全班面前揪出學生。出學生。發生衝突時，可以先讓學生獨坐一旁，發生衝突時，可以先讓學生獨坐一旁，而不要在盛怒之下管教學生。而不要在盛怒之下管教學生。在其他孩子面前，老師分派特別任務或責任。在其他孩子面前，老師分派特別任務或責任。51塑造成功經驗的環境塑造成功經驗的環境給孩子特別的任務去達成給孩子特別的任務去達成鼓勵、培養孩子特殊嗜好和興趣鼓勵、培養孩子特殊嗜好和興趣多參加非指示性的遊戲多參加非指示性的遊戲多參加課外活動多參加課外活動多練習各種遊樂技能多練習各種遊樂技能52找出熱忱找出熱忱 Hallowell醫生五步驟計劃醫生五步驟計劃(Five-step plan)Connect(有關聯、有所歸屬有關聯、有所歸屬)Play(玩玩)Practice(反覆練習反覆練習)Mastery(精通精通)Recognition(被人肯定被人肯定)53