妊娠期急腹症专题宣讲培训课件.ppt
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- 妊娠期 急腹症 专题 宣讲 培训 课件
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1、妊娠期急腹症专题宣妊娠期急腹症专题宣讲讲妊娠期急腹症的分类 妊娠伴随发生的急腹症 妊娠相关联的急腹症 妊娠直接导致的急腹症2妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲子痫前期肝包膜下出血 蛋白尿定量测定 肝脏的特征性损伤,门静脉周围出血,严重时门静脉周围坏死,肝包膜下血肿形成。亦可发生肝破裂 子痫前期特别是对重度子痫前期、子痫 患者脏器的监护3妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲妊娠子宫破裂 目前发达国家子宫破裂最常见的原因为剖宫产术后瘢痕破裂 我国最常见的原因是梗阻性难产和宫缩剂应用不当4妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲子宫破裂的危险因素:24个月 子宫单层缝合 子宫T字切口5妊娠
2、期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲妊娠子宫扭转 子宫颈较细长,子宫肿瘤或盆腔其他肿瘤的影响,以及子宫畸形(双角子宫、双子宫)时,可引起扭转。本病诊断上比较困难,常误诊为胎盘早剥,其临床经过与表现基本上是胎盘早剥的症状与体征。6妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 突发性的下腹部剧痛 急性内出血症状 腹部表现 腹围大于妊娠月数,全腹有压痛、反跳痛,可发现腹肌轻度紧张,不似腹膜炎之紧张板状。胎位不清,胎心消失。7妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 子宫颈位置甚高 阴道检查宫颈甚高,不易触到,宫口不开,内口紧窄,多数无任何分泌物。人工破膜困难,羊水呈血性,这点在诊断上很重要。8妊娠期急腹
3、症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 一经诊断,应立即剖宫取胎。术前应有输血准备,有休克先治休克,休克好转后再行手术。若扭转时间不长,程度不严重,及时手术,矫正子宫位置,子宫及附件仍有保留可能。如时间过长,宫壁血性浸润严重,使子宫不能收缩,则应行子宫切除术。9妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 孕期子宫壁静脉曲张破裂 突发性上腹撕裂痛和腹腔内出血症状 外阴或阴道外有静脉曲张,可提示子宫壁静脉曲张可能 若在妊娠晚期出现无法解释的腹痛,并有腹膜刺激症状与失血体征,甚至发生休克时,应警惕腹腔内出血,并及时作剖腹探查。10妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 急诊剖腹探查,术中仔细检查子宫、卵巢、
4、阔韧带及肝、脾等脏器,以明确诊断。积极止血,挽救母婴生命。往往需胎儿取出,子宫收缩后方能止血。11妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲需要及时手术治疗的急腹症 创伤 急性阑尾炎 肠梗阻 消化道溃疡穿孔 自发性内脏破裂12妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并急性阑尾炎13妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 妊娠期最常见的外科急腹症 在产前非产科手术的手术病例中约占25%其发病率与非孕期相同 在妊娠期的三个阶段中发病率相近14妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲症状和体征 右下腹痛:最可靠的症状 食欲减退、恶心、呕吐:无特异性和敏感性 右下腹压痛(100
5、%)(妊娠期阑尾的位置随子宫的增大向上向外向后移位,阑尾炎时压痛部位不典型)反跳痛(5575%)腹肌紧张(5065%)腰大肌症:较少见到 在晚期妊娠时,子宫将腹壁牵升扩张,反应性逐渐降低,结果使通常作为诊断急腹症依据的肌紧张变得轻微 15妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲影像学检查 超声 正常的阑尾显示较难,阑尾炎时右下腹麦氏点深压痛及其肿胀阑尾长轴显示“腊肠”状低回声区,有粪石者则出现强回声伴声影,合并阑尾周围脓肿示阑尾区囊实性包块 80%敏感性:非穿孔性阑尾炎 28%敏感性:穿孔性阑尾炎 (Doris et al(meta-analysis).)在晚期妊娠时,由于技术困难导致准确率低
6、16妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲Values are from small study of 45 pregnant pts.Fielding and Chin(2006).CT 94%敏感性 94%特异性 MRI 100%敏感性 96%特异性17妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 在症状出现后手术时间延误在症状出现后手术时间延误24小时以上时穿小时以上时穿孔的风险高达孔的风险高达66%非穿孔性阑尾炎:胎儿死亡率非穿孔性阑尾炎:胎儿死亡率1.5%穿孔性阑尾炎:穿孔性阑尾炎:胎儿死亡率胎儿死亡率2035%产妇死亡率产妇死亡率1%局限性腹膜炎可以导致局限性腹膜炎可以导致83%的早
7、产宫缩的早产宫缩 术后第一周是早产发生率最高的术后第一周是早产发生率最高的18妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 剖腹手术为阴性结果可以高达35%,但仍在可接受范围 瑞典文献总结778例疑急性阑尾炎中,总手术诊断符合率为65%,早妊期手术诊断符合率可达77%,而中孕期为57%。Cunningham等(2001)强调,即使因误诊而切除了一条正常阑尾也比延误手术时机而致阑尾穿孔、腹膜炎、流产为好。Sharp(1994)总结自19631985年6篇文献妊娠期阑尾炎712例中阴性开腹率为20%30%。19妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 由于孕妇免疫功能低下和网膜上推致使阑尾炎易穿孔,穿
8、孔后不宜局限,常导致流产或早产。因此妊娠期合并急性阑尾炎一旦确诊且症状无缓解趋势时应立即手术。20妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲发生弥漫性腹膜炎时的措施 四代头孢、氨苄青霉素、甲硝唑,术前吸氧 根据胎儿的妊娠时间可以考虑立刻进行剖腹产手术 在有胎儿缺氧时需要行气管插管和机械通气21妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲有下列指征时可先行剖宫产术再行阑尾手术 手术中阑尾暴露困难 阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎,盆腔感染严重,子宫、胎盘已有感染征象 胎儿已足月或近足月且胎肺成熟者22妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲急性胆囊炎急性胆囊炎23妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 临床
9、表现与非妊娠期相同 只是Murphy征阳性在孕妇不多见。24妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲超声典型图像 胆囊肿大,轮廓模糊,胆囊壁弥漫性增厚且呈双边影,甚至于壁周边呈现液性暗带,胆囊穿孔或将要穿孔时周围出现局限性片状暗区,胆囊腔内透声差,常伴有结石,以颈部居多,表现为胆囊腔内可见强光团伴声影,改变体位可见移动,颈部结石嵌顿时超声显像颈部内强光团改变体位不移动,超声莫菲征阳性。25妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲治疗 既往多数学者主张保守治疗,对短期内反复发作、保守治疗无效,或合并胆囊坏死、穿孔、腹膜炎时应行胆囊切除术。有急性重症胆管炎应同时探查胆总管并T管引流术。26妊娠期急
10、腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 目前观点认为行胆囊切除术是胆囊炎治疗的首选治疗方式 妊娠期间胆囊炎的复发率可以高达4492%减少药物的使用 缩短住院治疗时间 减少继发性胆源性胰腺炎发生的风险 可以减少潜在的威胁生命的并发症的发生:如 穿孔、脓毒症、腹膜炎27妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎28妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 胆源性:胆汁返流进入胰管引起原有结石的进一步发展,妊娠期胆囊排空降低新结石形成,如泥沙样、微小结石、胆固醇结晶无结石,Oddi氏括约肌张力升高妊娠妊娠AP的常见病因及诊断的常见病因及诊断29妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症
11、专题宣讲宣讲诊断:同时具备3项发病72h内任何时间,胆红素升高和转氨酶升高影像学依据(部分妊娠可除外此项)排除其它病因,HELLP综合症 30妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 高脂血症性高脂肪饮食史;家族史雌激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素致血脂升高TG5.656.8mmol/L;11.2mmol/L极有可能发生AP预防:只能靠控制饮食;难以采取药物预防31妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病史、化验、影像学和手术病史、化验、影像学和手术病史病史既往有无类似发作、油腻饮食、胆结石等既往有无类似发作、油腻饮食、胆结石等妊娠早期,中上腹部和腰背部酸胀痛妊娠
12、早期,中上腹部和腰背部酸胀痛中后期,下腹部和脐周痛疼,大网膜无法局限炎症中后期,下腹部和脐周痛疼,大网膜无法局限炎症渗出渗出恶心呕吐:呕吐后腹痛不缓解!与早孕反应鉴别恶心呕吐:呕吐后腹痛不缓解!与早孕反应鉴别32妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 化验血、尿淀粉酶必备妊娠存在生理性淀粉酶升高动态多次连续检查,相对变化值的价值高于绝对值血钙升高或降低白细胞急剧升高,HCT升高33妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 影像学首选B超观测胆道、腹腔渗液、后腹膜渗液以及胰腺CT:原则上在妊娠期不予应用;产褥期可剖腹产手术乳糜腹水:脂肪乳剂颜色淡黄色渗液酱油色渗液34妊娠期急腹症专题妊娠期急腹
13、症专题宣讲宣讲 诊断注意事项在任一妊娠期内出现腹部疼痛均应高度警惕AP请外科和消化科医生协助诊断母体血液动力学异常和胎儿异常,应想到AP35妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 急性胰腺炎与下述疾病的鉴别诊断急性胃肠炎:不洁饮食、呕吐后腹痛缓解急性胆囊炎:Murphys征;B超;淀粉酶可升高腹主动脉瘤:撕裂样痛疼肠扭转:绞榨性肠梗阻的表现消化道穿孔:腹部平片36妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲妊娠相关性胰腺炎的治疗妊娠相关性胰腺炎的治疗37妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 胆源性AP处理分型:梗阻型、非梗阻型和非完全梗阻型梗阻型和非完全梗阻型:急诊ERCP(48h)或手术(
14、急诊)手术方式:仅处理胆道问题;胰腺“No Touch”处理胆石妊娠期嵌顿的胆总管结石行 ERCP胆囊结石一般在生产后处理病因处理病因处理38妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 高脂血症高脂血症AP:48小时处理小时处理禁食禁食 血脂吸附:聚砜滤器;血脂吸附:聚砜滤器;4小时更换小时更换1次次血脂分离:有难度血脂分离:有难度“五联疗法五联疗法”严密随访,定期复查,高危人群至少严密随访,定期复查,高危人群至少1月月1次查血脂次查血脂39妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 低血容量和分布性休克 液体大量渗出 容量血管扩张 心脏功能受抑 胰酶和毒素的作用 低氧血症 腹内压升高 回心血量减
15、少 液体复苏液体复苏:控制性液体复苏策略控制性液体复苏策略40妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 控制性输液控制性输液 MAP60mmHg只要心率对输液速率有反应即持续减慢输液速率只要心率对输液速率有反应即持续减慢输液速率直至心率再次加快直至心率再次加快晶体和胶体比值为晶体和胶体比值为2:1,两条通路同时输注,两条通路同时输注第一步:血容量扩充第一步:血容量扩充41妊娠期急腹症专题妊娠期急腹症专题宣讲宣讲 血容量扩充达标标准血容量扩充达标标准标准:每标准:每4小时评估一次,满足其中小时评估一次,满足其中2项或以上项或以上MAP 65-85mmHg尿量尿量1ml/kg/hHR120次次/分
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