女性高催乳素血症浅谈程节春实用版课件.ppt

1、女性高催乳素血症浅谈程节春女性高催乳素血症浅谈程节春几个问题 为什么怀孕了不来月经？育龄妇女月经不来了，为什么要考虑怀孕了？为什么怀孕期间PRL高而不泌乳？为什么哺乳期PRL高而泌乳？为什么哺乳有一定的避孕作用？催乳素单位是什么？月经规律时什么时候采血测PRL？血PRL水平与临床表现一致？几个汉字 杏 呆 子宫 卵巢 纳 皮 飞 啊 各种原因引起的外周血PRL水平持续增高的状态称为HPRL（Hyperprolactinemia）。一般以血PRL25 ug/L为标准。催乳素prolactin生理 高催乳素血症的诊断和鉴别诊断 高催乳素血症对女性生殖功能的影响 高催乳素血症的治疗 妊娠期甲磺酸溴隐

2、亭的应用5 1 ng/ml=1ug/L=21.2 mU/L =21.2 uU/ml =0.0212 mU/ml 1 mU/ml=47.17 ng/ml 1 uU/ml=0.04717 ng/ml=0.04717 ug/L 1 ng/ml =0.045 nmol/L 1 nmol/L=21.93 ng/ml=21.93 ug/L 1971年，Friesen 成功分离并纯化了人垂体催乳素（prolactin，PRL），建立了人血清PRL浓度测定方法，应用于基础和临床研究，从而揭示了人垂体PRL生理以及HPRL和垂体PRL腺瘤导致卵巢功能障碍的病理生理机制。2、15-20%的患者存在垂体腺瘤内自发出

3、血，少数患者急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、呕吐、视力下降、动眼神经麻痹，甚至蛛网膜下腔出血、昏迷等危象。暂性升高。其他疾病引起高PRL血症者转相关学科处理。多巴胺能和儿茶酚胺耗竭剂：如甲基多巴、利血平部分可见多毛、脂溢及痤疮中枢神经系统下丘脑通过PRL抑制因子（PIF）在初始治疗血PRL水平正常、月经恢复后，原剂量可维持不变23个月：故初始剂量一定要小，服药时不要进行可使血压下PRL过高超过实验室测定范围随访监控症状，定期复查PRL水平单 位其他PRF有:促甲状腺激素释放激素泌乳患者中发病率25下丘脑PIF不足或下达至垂体受阻正常人群中10%有微腺瘤；PRL参与调节肾上腺雄激素的产生，使循

4、环中雄激素升高作用于卵泡，抑制卵泡发育及排卵。泌乳素升高可能激发下丘脑多巴胺释放该药最严重的不良反应是初始剂量时少数患 1974年，第1篇多巴胺激动剂溴隐亭治疗HPRL的报道发表。随后，鞍区MRI检查的广泛应用，改变了月经失调的诊治面貌，成为20世纪80年代以来女性生殖内分泌领域的重要进展。垂体PRL由198个氨基酸组成，相对分子质量为23 000，氨基酸序列中16%与生长激素(GH)一致。血清PRL由垂体前叶PRL分泌细胞合成及分泌，其中少部分兼有GH活性。正常生理情况下，PRL细胞占腺垂体细胞总数的15%25%，妊娠期PRL 细胞增多（占70%）使垂体体积增大近1 倍。垂体PRL 分泌有脉

5、冲波动，频率约90 m in/次。若若PRL水平水平显著增高，一次检测即可确定。若增高，一次检测即可确定。若测定结果测定结果3倍正常值则应该复查。倍正常值则应该复查。催乳素查低不查高催乳素查低不查高多巴胺能和儿茶酚胺耗竭剂：如甲基多巴、利血平原发性和/或继发性甲状腺功能减退 正常人群中10%有微腺瘤，PRL 微腺瘤随诊10 年只其他实验室检查以确定是否存在妊娠、甲减、肾功能低下等原因(E2 Dopa PRL)作用于卵泡，抑制卵泡发育及排卵。剂量的多巴胺激动剂未能使催乳素恢复正常或是否能够停药的问题文献不多水平，一般不需多巴胺激动剂治疗。15%25%，妊娠期PRL 细胞增多（占70%）常见有恶心

6、、呕吐、头晕妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用杏 呆*:Gillam et al.血PRL100 ng/ml、泌乳量少、有规律排卵月经，无HPRL者影像学检查流程 血PRL100 ng/ml、泌乳量少、有规律排卵月经，无下丘脑PIF不足或下达至垂体受阻药理性：任何影响DA代谢的药物，100 ng/mL在HPRL妇女中，MHT缩，并不能消除肿瘤细胞，需长期维持药理性：任何影响DA代谢的药物，100 000)异型分子异型分子PRL（糖基化）占20%，生物活性减低，免疫活性不变。因此，血PRL水平与临床表现可不一致不一致。催乳素抑制因子Prolactin inhibiting factor PIF 催乳素释放

7、因子Prolactin releasing factor PRF 中枢神经系统下丘脑通过PRL抑制因子（PIF）和PRL释放因子（PRF）对PRL起双向调节作用，以PIF占优势占优势。下丘脑结节漏斗下丘脑结节漏斗DA神经原神经原合成分泌多巴胺多巴胺垂体门脉系统垂体门脉系统垂体垂体与催乳素细胞上的多巴与催乳素细胞上的多巴胺胺D2受体结合受体结合抑制抑制PRL分泌（抑制催乳素分泌（抑制催乳素mRNA表达、表达、PRL合成及分泌）合成及分泌）保持生理性保持生理性PRL低水平，低水平，是最主要的生理性PIF。其他PRF有:促甲状腺激素释放激素（TRH）、促性腺激素释放激素（GnRH）、血清素、血管活性

8、肠肽、雌激素、孕激素、组织胺、5羟色胺、去甲肾上腺素、前列腺素,血管活性肠多肽、血管紧张素II（angiotensin ，Ag ）等。雌激素雌激素 直接刺激PRL细胞增殖肥大，PRL释放;抑制下丘脑多巴胺神经元活动。(E2 Dopa PRL)孕激素孕激素也能使PRL分泌增加。PRL 能诱导雌激素受体的产生，雌激素与PRL相互协同增加了类固醇的合成。(PRL receptors of E2)PIF除多巴胺外，还有雄激素、甲状腺激素、糖皮质激素及-胺基丁酸（GABA）等。下丘脑 TRH 多巴胺TRH 垂体PRL垂体 TSH乳房(breast)甲状腺 (thyroid gland)TRH除促甲状腺素

9、的释放外，还能够刺激垂体催乳素细胞分泌PRL 催乳细胞上存在TRH的受体 多巴胺与TRH之间存在着相互拮抗的作用。甲状腺素通过刺激下丘脑多巴胺释放，和作用在垂体部位，间接地和直接地抑制PRL释放。PRL在雌激素、孕激素、GH、皮质醇、胎盘催乳素等激素的协同作用下促进乳腺腺泡小叶生长发育、乳汁生成及产后乳汁分泌。缩宫素（其他名称：催产素）促使乳腺导管肌上皮收缩而射乳。黄体细胞合成分泌孕酮依赖于生理量PRL 的作用，从小剂量开始逐渐增加，1.高泌乳素血症对女性生殖功能的影响PRL水平，观察卵泡生长及排卵情况血清催乳素水平维持正常的情况下，没有必要频繁复查HPRL对促排卵的影响随访监控症状，定期复查

10、PRL水平PRL 微腺瘤随诊10 年，只有7%增大；形成卵泡黄素化不破裂 LUFS（6）术后残留或复发。杏 呆小分子PRL（即单体)为主（占80%），高亲和性、生15%25%，妊娠期PRL 细胞增多（占70%）下丘脑结节漏斗DA神经原合成分泌多巴胺多巴胺转化抑制剂：如阿片肽建议在开始DA激动剂治疗到月经周期建立采用工具避孕其基因在人类第6号染色体上垂体PRL垂体TSH注：这些作用必须有雌激素（estrogen E)、孕激素（progesterone P)、生长激素（growth hormone GH)、胰岛素等的协同作用。2、仅有血清PRL水平而无以上表现者，随诊观察 空泡蝶鞍症无特殊处理。生

11、理性HPRL 仅需消除该因素后复查。妊娠期妊娠期高水平的雌激素、孕激素抑制了PRL受体而 无乳汁分泌。产后产后雌激素、孕激素水平降低，乳汁大量生成及分泌。产后泌乳的维持依赖于婴儿吸吮对乳头的刺激。乳腺泌乳也与局部PRL受体数量受体数量有关，临床上血PRL水平正常者出现泌乳，可能与乳腺对PRL 的高敏感性敏感性有关。HPRL 直接抑制GnRH的合成及释放，脉冲分泌频率、幅度减弱；作用于卵泡，抑制卵泡发育及排卵。体外研究显示，血PRL100 ng/ml时，卵泡液PRL水平也升高，可抑制FSH诱导的颗粒细胞芳香酶活性和雌激素合成，雌激素正反馈正反馈作用消失（200pg/ml 50h ）。黄体细胞合成

12、分泌孕酮依赖于生理量PRL 的作用，PRL 过高或过低均可抑制孕酮的合成。PRL还作用于肾上腺皮质，使血脱氢表雄酮(DHEA)及其硫酸盐(DHEAS)水平升高，引起体毛过长、痤疮。催乳素（PRL）垂体前叶分泌 多肽蛋白激素 其基因在人类第6号染色体上 乳腺乳腺：促进乳腺发育、乳汁生成、泌乳的：促进乳腺发育、乳汁生成、泌乳的启动和维持 青春期青春期：促进乳腺的发育 妊娠期妊娠期：PRL与雌激素、孕激素使乳腺组织进一步发育，具备泌乳能力却不泌乳，原因是此时血中雌激素与孕激素浓度过高，抑制抑制PRL受体受体。分娩后分娩后：血中的雌激素和孕激素浓度大大降低，PRL才能发挥和维持泌乳的作用。注：这些作用

13、必须有雌激素（estrogen E)、孕激素（progesterone P)、生长激素（growth hormone GH)、胰岛素等的协同作用。对下丘脑垂体性腺轴的作用 中枢作用（短路负反馈调节）PRL下丘脑 DA PRLGnRH FSH、LH 直接抑制LH的释放的频率和振幅性腺作用 生理剂量PRL有营养黄体的作用，高水高水平平PRL产生抑制抑制作用。参与应激反应 在应激状态下，血中PRL浓度升高，而且往往与促肾上腺皮质激素（ACTH）和GH浓度的增高一起出现，PRL可能是应激反应中腺垂体分泌的三大激素之一 其他 调节渗透压 调节羊水成分和量 调节免疫 一般低于1.141.37nmol/L

14、（2530ng/ml）有的实验室正常值设为500mIU/L 月经周期各期变化不大PRL随年龄的变化随年龄的变化 PRL在青春期轻度上升至成人水平。绝经在青春期轻度上升至成人水平。绝经后后18个月内，个月内，PRL水平逐渐下降水平逐渐下降50%，但接受，但接受MHT治疗者下降缓慢。在治疗者下降缓慢。在HPRL妇女中，妇女中，MHT不引起不引起PRL水平变化。水平变化。足月孕8周 催乳素生理 高催乳素血症的诊断和鉴别诊断 高催乳素血症对女性生殖功能的影响 高催乳素血症的治疗 妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用 实验室的检查变异性很大，应在同一实验室测定 大“大”PRL的存在 PRL过高超过实验室测定范围 重

15、复测定 除外原发甲低、妊娠、肾衰、肝硬变等 测定要求 不要求空腹、不能有饥饿感 避免剧烈运动 静坐30分钟到1小时，避免入睡、打瞌睡 911点采血局部或向周围的侵蚀，或对相邻组织的压迫在整个孕期持续给予甲磺酸溴隐亭0212 mU/ml入睡后6090 min血PRL水平开始上升，早晨醒前达峰值，醒后对于想妊娠的女性基本上选用溴隐亭PIF除多巴胺外，还有雄激素、甲状腺激素、直立性低血压通常只发生于治疗初期不引起PRL水平变化。（5）拒绝长期服用药物者；PRL 微腺瘤随诊10 年，只有7%增大；在整个孕期持续给予甲磺酸溴隐亭高泌乳素血症对女性生殖功能的影响血清素、血管活性肠肽、雌激素、孕激素、TRH

16、 多巴胺TRH视野检测和扫描只适用于有症状的患者正常人群中10%有微腺瘤；MRI扫描发现在妊娠过程中垂体的体积逐渐上升在初始治疗血PRL水平正常、月经恢复后，原剂量可维持不变23个月：HPRL 直接抑制GnRH的合成及释放，脉冲分泌频率、由小剂量开始逐渐加量的给药方法可减少不良反应,乳房及胸壁刺激通过神经反射使PRL分泌增加。泌乳患者中发病率25 在非选择的正常成人中发病率为0.4 在一个家族为单位的流行病学调查中HPRL发生率为5 在育龄妇女中为9-17闭经患者中发病率9泌乳患者中发病率25闭经泌乳患者中为70有性功能减退和不育的男性患者中为5 首先确定存在高泌乳素血症 确定病因 生理性 药

17、理性 病理性 特发性药理性：任何影响DA代谢的药物，100 ng/mL1、多巴胺受体阻断剂(anti-dopa receptors)2、儿茶酚胺耗竭剂(antidepressants)3、雌激素及避孕药(estrogen and contraception)4、鸦片类药物(opiates)5、抗胃酸药(H2 receptor blockers)多巴胺受体拮抗剂：酚噻嗪类、丁酰苯类等神经精神类药物、胃复安 多巴胺能和儿茶酚胺耗竭剂：如甲基多巴、利血平 多巴胺转化抑制剂：如阿片肽 多巴胺吸收阻断剂：二苯氮类衍生物（如丙咪嗪、安定）组胺和组胺受体拮抗剂 单胺氧化酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂 性激

18、素类药物 麻醉药 其他：异烟肼、达那唑、促甲状腺激素释放激素 药理性：任何影响DA代谢的药物，100 ng/mL 病理性 下丘脑PIF不足或下达至垂体受阻 原发性和/或继发性甲状腺功能减退 获得自主性高功能的PRL分泌细胞单克隆株 传入神经通过增强的刺激可加强PIF作用 PRL肾脏降解受损 肝性脑病时，假神经递质形成，从而PIF作用减弱 特发性 除外上述生理性、药物、垂体肿瘤或其它器质性病变所导致的PRL升高 大多数表现为PRL轻度升高，病程较长，但可恢复正常是否是否确实确实存在存在提示提示高泌高泌乳血乳血症的症的临床临床表现表现复查是复查是否确实否确实存在存在PRL升升高高病史是病史是否找到

19、否找到生理性、生理性、药物性药物性或病理或病理性因素性因素其他实验室其他实验室检查以确定检查以确定是否存在妊是否存在妊娠、甲减、娠、甲减、肾功能低下肾功能低下等原因等原因MRI/CT是是是是否否否，或否，或PRL100ng/ml重新考量重新考量临床表现，临床表现，考虑其他考虑其他诊断诊断随访监控随访监控症状，定症状，定期复查期复查PRL水平水平停药停药(不可轻易不可轻易停用神经精神科停用神经精神科用药）用药）4872小小时后时后PRL生理因素不存在生理因素不存在时时PRL 存在明确存在明确原因，进原因，进行相应处行相应处理理特发特发性高性高PRL血症，血症，随访随访观察观察不明确不明确不明确不

20、明确是，是，反证反证确定确定是是阳阳性性可疑患者可疑患者阴性阴性PRL腺瘤腺瘤其他鞍区病变其他鞍区病变手术治疗适应证相对禁忌证各种原因引起的外周血PRL水平持续增高平也升高，可抑制FSH诱导的颗粒细胞芳香酶活性和雌激为什么哺乳期PRL高而泌乳？高泌乳素血症是临床常见病，应给予足够重视15%25%，妊娠期PRL 细胞增多（占70%）高催乳素血症的诊断和鉴别诊断在非选择的正常成人中发病率为0.泌乳患者中发病率25催乳素（PRL）垂体前叶分泌高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断PRL水平正常者出现泌乳，可能与乳腺对PRL 的高TRH 多巴胺TRH垂体PRL 大腺瘤伴压迫症状。催乳素释放因子Prolactin

21、 releasing factor PRF04717 ng/ml=0.静坐30分钟到1小时，避免入睡、打瞌睡PRL的旁分泌作用抑制LH分泌其他实验室检查以确定是否存在妊娠、甲减、肾功能低下等原因建议：先逐步增加药物剂量至可耐受的最大量，H HPRLPRL患者患者MRIMRI平扫平扫MRIMRI表现正常表现正常随诊或动态增强随诊或动态增强检查除外微腺瘤检查除外微腺瘤可疑征象可疑征象常规增强常规增强怀疑微腺瘤做怀疑微腺瘤做动态增强动态增强异常征象异常征象诊断明确诊断明确诊断明确诊断明确了解钙化和骨质了解钙化和骨质情况做鞍区情况做鞍区CTCT 月经量减少、月经稀发、继发或原发性闭经 不孕或习惯性流产

22、 性欲减退或亢进 溢乳 体重增加 进行性的骨痛、骨密度减低（见于长期高PRL）部分可见多毛、脂溢及痤疮另一类临床表现主要是垂体前叶腺瘤的压迫症状，主要表现：1、头痛、视力下降、视野缺损、颅神经压迫症状、癫痫发作、脑脊液鼻漏等；2、15-20%的患者存在垂体腺瘤内自发出血，少数患者急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、呕吐、视力下降、动眼神经麻痹，甚至蛛网膜下腔出血、昏迷等危象。详细采集病史 血液检查 鞍区MRI/CT 会诊和咨询 泌乳素生理 高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断 高泌乳素血症对女性生殖功能的影响 高泌乳素血症的治疗 妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用 泌乳素升高可能激发下丘脑多巴胺释放 抑制临近Gn

23、RH 神经元GnRH的分泌 促性腺激素的排卵峰及基础分泌受抑制 由于GnRH受抑制因而垂体促性腺激素的排卵峰首先被抑制，继而影响到垂体促性腺激素的基础分泌 PRL的旁分泌作用抑制LH分泌 黄体功能不足，反复流产 无排卵 泌乳素可抑制卵泡细胞对促性腺激素的敏感性 在高泌乳素血症的情况下，即使采用外源性促性腺激素，卵巢对外源性促性腺激素反应性降低或不反应 血泌乳素过高可使黄体提早溶解并抑制卵泡颗粒细胞合成孕酮 PRL参与调节肾上腺雄激素的产生，使循环中雄激素升高 HPRL使LH分泌的频率的下降 颗粒细胞黄素化的维持作用减弱，黄体期缩短、不孕或/和早期流产 形成卵泡黄素化不破裂 LUFS lutei

24、nized unruptured follicle syndrome 可能引起卵泡发育延迟HPRL可干扰卵泡的成熟及黄体的功能需要促排卵的患者：如果催乳素水平高，应首先选择降低 PRL水平，观察卵泡生长及排卵情况若PRL正常后仍无排卵，再考虑促排卵 生理情形下雌激素刺激作用使PRL上升：如妊娠及哺乳期 在使用常规长短方案抑制垂体中，PRL并未上升，但随着E2水平的上升，PRL有显著上升的趋势，二者显著正相关，但100ng/ml 提示PRL的分泌并不受LH及FSH的影响，而是因大量的Gn的使用（在下丘脑、垂体抑制的情况下）多个卵泡生长的E2水平明显增高，反馈刺激垂体PRL的分泌不要求空腹、不能有

25、饥饿感妊娠过程中管理的建议其他：异烟肼、达那唑、促甲状腺激素释放激素MRI扫描发现在妊娠过程中垂体的体积逐渐上升生理因素不存在时PRL（5）拒绝长期服用药物者；用大，不耐受，可更换其他药物或手术治疗。HPRL者影像学检查流程对下丘脑垂体性腺轴的作用1974年，第1篇多巴胺激动剂溴隐亭治疗HPRL的报道发表。分娩后：血中的雌激素和孕激素浓度大大降低，PRL才能发挥和维持泌乳的作用。异型分子PRL（糖基化）在HPRL妇女中，MHT高泌乳素血症对女性生殖功能的影响为什么哺乳期PRL高而泌乳？手术治疗适应证相对禁忌证由于GnRH受抑制因而垂体促性腺激素的排卵峰首先被抑制，继而影响到垂体促性腺激素的基础

26、分泌入睡后6090 min血PRL水平开始上升，早晨醒前达峰值，醒后甲状腺素通过刺激下丘脑多巴胺释放，和作用在垂体部位，间接地和直接地抑制PRL释放。建议在开始DA激动剂治疗到月经周期建立采用工具避孕随着神经导航及内镜等仪器的发展及微创技术水平的提高，经蝶窦入路手术更精确、更安全、损伤更小、并发症更少，成为垂体PRL腺瘤患者的另一治疗选择。的状态称为HPRL（Hyperprolactinemia）。泌乳素生理 高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断 高泌乳素血症对女性生殖功能的影响 高泌乳素血症的治疗 妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用药药 物物高泌乳素血症高泌乳素血症手手 术（泌乳术（泌乳素腺瘤）素腺瘤）放放

27、疗疗*:Gillam et al.August 2006,27(5):485534在确定在确定HPRL后，首先要确定哪些情况下的后，首先要确定哪些情况下的HPRL需要治疗需要治疗?1、垂体催乳素大腺瘤及伴有闭经、泌乳、不、垂体催乳素大腺瘤及伴有闭经、泌乳、不孕和（或）不育、头痛、骨质疏松等临床表孕和（或）不育、头痛、骨质疏松等临床表现的微腺瘤患者都需要治疗现的微腺瘤患者都需要治疗 2、仅有血清、仅有血清PRL水平水平而无以上表现者，随诊而无以上表现者，随诊观察观察 微腺瘤在生长（7可生长为大腺瘤）大腺瘤 局部或向周围的侵蚀，或对相邻组织的压迫 高PRL血症引起的性欲减低、月经失调、溢乳、不孕、

28、多毛、阳痿和过早的骨质疏松 1.垂体PRL 大腺瘤伴压迫症状。2.PRL微腺瘤、特发性高PRL血症伴有症状。3.垂体PRL瘤手术后残留或放疗后PRL水平高及症状持续存在。生理性HPRL 仅需消除该因素后复查。药理性HPRL需请相关学科会诊，权衡利弊后决定更换 不升高血PRL 水平的同类药或停药3 d 后复 查PRL 水平，一般不需多巴胺激动剂治疗。下丘脑垂体的 其他疾病引起高PRL血症者转相关学科处理。空泡蝶鞍症无特殊处理。血PRL10 年只 有7%增大，如无症状也可随诊观察。正常人群中10%有微腺瘤；PRL 微腺瘤随诊10 年，只有7%增大；为多巴胺受体激动剂：对功能性或肿瘤所引起的PRL水

29、平升高均可抑制 使正常排卵、月经恢复 副作用甚少（如恶心、眩晕和便秘）缺点为停药后或妊娠结束后又出现复发现象，再用药仍然有效育龄妇女月经不来了，为什么要考虑怀孕了？（TRH）、促性腺激素释放激素（GnRH）、生理性HPRL 仅需消除该因素后复查。垂体肿瘤无包膜，手术弊端：要么切得太过了，导致术后发生垂体功能低下；垂体微腺瘤术后6090%PRL水平可达正常；25mg/日开始，递增到需要的治疗剂量2、15-20%的患者存在垂体腺瘤内自发出血，少数患者急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、呕吐、视力下降、动眼神经麻痹，甚至蛛网膜下腔出血、昏迷等危象。乳腺：促进乳腺发育、乳汁生成、泌乳的启动和维持在使用常

30、规长短方案抑制垂体中，PRL并未上升，但随着E2水平的上升，PRL有显著上升的趋势，二者显著正相关，但100ng/mlPRL过高超过实验室测定范围建议在开始DA激动剂治疗到月经周期建立采用工具避孕第一周1.特发性高PRL血症，随访观察垂体PRL由198个氨基酸组成，相对分子第二周1.该药最严重的不良反应是初始剂量时少数患1 uU/ml=0.形成卵泡黄素化不破裂 LUFS（6）术后残留或复发。正常人群中10%有微腺瘤；中枢神经系统下丘脑通过PRL抑制因子（PIF）直接抑制LH的释放的频率和振幅 从小剂量开始逐渐增加，1.25mg/日开始，递增到需要的治疗剂量 常用剂量2.5mg15mg/日，分2

31、3次服用大多数病例每天5mg已显效 达到疗效后可分次减量到维持量：通常每天1.25mg2.5mg 第一周1.25mg每晚一次。第二周1.25mg每天两次。第三周1.25mg每日晨服，2.5mg每晚服。第四周及以后2.5mg bid 在初始治疗血PRL水平正常、月经恢复后，原剂量可维持不变23个月：微腺瘤患者即可开始减量；大腺瘤患者此时复查MRI，确认PRL肿瘤已明显缩小（通常肿瘤越大，缩小越明显），PRL正常后也可开始减量；减量应缓慢分次（2个月左右一次）进行，通常每次1.25mg，用保持血PRL水平正常的最小剂量为维持量；每年随诊至少2次血PRL以确认血PRL正常。阴道给药：为了避免胃肠道反

32、应，溴隐亭为了避免胃肠道反应，溴隐亭还有另一种给药方法还有另一种给药方法阴道给药，在一阴道给药，在一些患者中有效口服与些患者中有效口服与阴道给药PRL下降水下降水平类似，单次阴道给药的作用持续超过平类似，单次阴道给药的作用持续超过24h，胃肠道不良反应小，尽管可能会有一些局胃肠道不良反应小，尽管可能会有一些局部刺激，但多数患者能接受并取得与口服部刺激，但多数患者能接受并取得与口服相似的治疗效果。相似的治疗效果。餐中服用 从小剂量开始渐次增加溴隐亭不良反应溴隐亭不良反应 主要是胃肠道反应，多数患者可在短期内消失。主要是胃肠道反应，多数患者可在短期内消失。由小剂量开始逐渐加量的给药方法可减少不良反

33、应由小剂量开始逐渐加量的给药方法可减少不良反应,如在增加剂量时出现明显不耐受现象，可减少递增如在增加剂量时出现明显不耐受现象，可减少递增剂量。该药最严重的不良反应是初始剂量时少数患剂量。该药最严重的不良反应是初始剂量时少数患者出现体位性低血压，个别患者可出现意识丧失，者出现体位性低血压，个别患者可出现意识丧失，故初始剂量一定要小，服药时不要进行可使血压下故初始剂量一定要小，服药时不要进行可使血压下降的活动，如突然起立、热水淋浴或盆浴。降的活动，如突然起立、热水淋浴或盆浴。10%患者对溴隐亭不敏感，疗效不满意或副作患者对溴隐亭不敏感，疗效不满意或副作用大，不耐受，可更换其他药物或手术治疗。用大，

34、不耐受，可更换其他药物或手术治疗。多巴胺激动剂抵抗多巴胺激动剂抵抗 不等同于药物不耐受，指的是：采用最大可耐不等同于药物不耐受，指的是：采用最大可耐受药物剂量仍不能使血清受药物剂量仍不能使血清PRL水平恢复正常且垂体水平恢复正常且垂体瘤体积缩小未达到瘤体积缩小未达到50%，不能恢复生育功能。或部，不能恢复生育功能。或部分患者临床症状的恢复出现不一致，如只出现垂体分患者临床症状的恢复出现不一致，如只出现垂体瘤体积缩小或只是血清瘤体积缩小或只是血清PRL水平水平多巴胺激动剂抵抗多巴胺激动剂抵抗 对有症状的对有症状的HPRL血症患者，如果使用常规血症患者，如果使用常规剂量的多巴胺激动剂未能使催乳素恢

35、复正常或剂量的多巴胺激动剂未能使催乳素恢复正常或垂体腺瘤体积明显缩小（药物抵抗的催乳素瘤）垂体腺瘤体积明显缩小（药物抵抗的催乳素瘤）.建议：先逐步增加药物剂量至可耐受的最大量，建议：先逐步增加药物剂量至可耐受的最大量，仍无效时再考虑手术仍无效时再考虑手术在DA受体激动剂治疗的长期用药过程中随诊十分重要，应包括：（1）治疗1个月起定期测定血PRL及雌二醇雌二醇水平，观察PRL下 降及卵泡发育改善的进度，指导剂量调整。（2）每12年重复鞍区MRI检查，大腺瘤患者每3个月检查1次。如多巴胺受体激动剂治疗后血PRL水平不降反升、出现新 症状也应行MRI检查。PRL大腺瘤在多巴胺受体激动剂治 疗后血PR

36、L水平正常而瘤体不缩小，应重新核对诊断，是 否为其他类型腺瘤或混合性垂体瘤、是否需改其他治疗。（3）有视野缺损、大腺瘤患者在初始治疗时可每周复查2次视 野。如疗效满意常在2周内显效。如无改善或不满意应在 治疗后13周内复查MRI，决定是否需手术治疗减压。（4）其他：其他垂体激素测定、骨密度等。监测项目包括：临床表现、血PRL水平以及影像学检查 临床情况：包括症状变化和药物不良反应出现症状复现、加重或新症状时，复查血清PRL血清催乳素水平监测以寻找控制PRL水平正常的最小有效剂量剂量稳定后每年监测12次MRI/CT血清催乳素水平维持正常的情况下，没有必要频繁复查大腺瘤患者可酌情复查在适当药物治疗

37、的基础上，仍然出现血PRL水平升高、症状增多、眼科和神经外科的鞍区占位压迫表现时，应及早复查 大量的文献报道都认为难以避免终生用药，是否能够停药的问题文献不多 溴隐亭治疗PRL腺瘤是使肿瘤可逆性地萎 缩，并不能消除肿瘤细胞，需长期维持需长期维持 小剂量溴隐亭维持治疗,PRL水平保持正常、肿瘤基本消失者5年后可试行停药若停药 后血PRL水平又升高，仍需长期用药常见有恶心、呕吐、头晕25mg/日开始，递增到需要的治疗剂量放疗药物和手术治疗无反应的有较大病变的患者的辅助治疗故初始剂量一定要小，服药时不要进行可使血压下随访监控症状，定期复查PRL水平全身器官功能差不能耐受手术者高催乳素血症对女性生殖功

38、能的影响(E2 Dopa PRL)（6）术后残留或复发。野。在初始治疗血PRL水平正常、月经恢复后，原剂量可维持不变23个月：妊娠期高水平的雌激素、孕激素抑制了PRL受体而在HPRL妇女中，MHT在确定HPRL后，首先要确定哪些情况下的HPRL需要治疗?（5）拒绝长期服用药物者；血清素、血管活性肠肽、雌激素、孕激素、HPRL使LH分泌的频率的下降微腺瘤患者即可开始减量；药理性：任何影响DA代谢的药物，100 ng/mL随访监控症状，定期复查PRL水平2、15-20%的患者存在垂体腺瘤内自发出血，少数患者急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、呕吐、视力下降、动眼神经麻痹，甚至蛛网膜下腔出血、昏迷等危

39、象。特发性高PRL血症，随访观察 常见有恶心、呕吐、头晕 直立性低血压通常只发生于治疗初期 当剂量大于每日7.5mg时，偶有手指血管痉挛、鼻充血和抑郁 随着神经导航及内镜等仪器的发展及微创技术水平的提高，经蝶窦入路手术更精确、更安全、损伤更小、并发症更少，成为垂体PRL腺瘤患者的另一治疗选择。（1）药物治疗无效或效果欠佳；（2）药物治疗副反应大不耐受；（3）巨大垂体腺瘤伴视交叉压迫急需减压者；或药物治疗23个月血PRL水平正常但瘤体无改变，疑为无功能瘤者；（4）侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；（5）拒绝长期服用药物者；（6）复发性垂体腺瘤。垂体微腺瘤术后6090%PRL水平可达正常；垂体大腺瘤

40、术后50%PRL水平可达正常；垂体肿瘤无包膜，手术弊端：要么切得太过了，导致术后发生垂体功能低下；要么切不干净，术后仍需要药物治疗术后第一天血PRL值与5年复发率息息相关，如果术后即刻血PRL值10ng/ml，则术后5年无复发 全身器官功能差不能耐受手术者药物维持手术治疗手术治疗并发症并发症15.78%有效有效95无效无效5溴隐停维持到溴隐停维持到74岁岁PRL正正常常化化84.62%复发复发13.64无并发症无并发症84.22%治愈治愈86.36药物维持药物维持PRL未未正正常常15.38%手术治疗手术治疗甲低甲低5.26%癫痫癫痫垂闭垂闭10.52%并发症并发症25%无并发症无并发症75%

41、药物维持药物维持并发症并发症33.33%无并发症无并发症66.67%甲低甲低药物维持药物维持药物维持药物维持药物维持药物维持手术治疗手术治疗有效有效95无效无效5溴隐停维持到溴隐停维持到74岁岁PRL正正常常化化45.2%复发复发31.58无并发症无并发症治愈治愈68.42激素替代激素替代PRL未未正正常常54.8%手术治疗手术治疗并发症并发症无并发症无并发症手术治疗手术治疗并发症并发症无并发症无并发症CB154维持维持药物维持药物维持放射治疗放射治疗 放疗药物和手术治疗无反应的有较大病变的患者的辅助治疗立体定向放射治疗（刀和直线加速器）基因治疗动物研究阶段（1）大的侵袭性肿瘤；（2）药物治疗

42、无效者；（3）药物治疗副反应大不耐受；（4）有手术禁忌证或者拒绝手术者；（5）拒绝长期服用药物者；（6）术后残留或复发。1.疗程长：使用一段时间后PRL值才逐渐下降；2.垂体功能低下：93%的接受放疗者可发生 来曲唑（Letrozle）用于经溴隐停治疗后，虽PRL已经下降，雌激素正常，但仍无排卵希望的生育患者给药法：自然或人工诱发月经周期的第五天开始服用，2.5mg5.0mg，每日一次，共五天 促性腺激素：用于手术或放疗所致垂体功能低减 泌乳素生理 高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断 高泌乳素血症对女性生殖功能的影响 高泌乳素血症的治疗 妊娠期溴隐亭的应用直立性低血压通常只发生于治疗初期4、鸦片类药

43、物(opiates)对于肿瘤增大，并对再次溴隐亭治疗没有反应的患者，应手术治疗或早期结束妊娠 生理性HPRL 仅需消除该因素后复查。HPRL 直接抑制GnRH的合成及释放，脉冲分泌频率、测定结果3倍正常值则应该复查。HPRL者影像学检查流程血清素、血管活性肠肽、雌激素、孕激素、症状也应行MRI检查。高PRL血症引起的性欲减低、月经失调、溢乳、不孕、多毛、阳痿和过早的骨质疏松部分可见多毛、脂溢及痤疮其硫酸盐(DHEAS)水平升高，引起体毛过长、痤疮。血PRL100 ng/ml、泌乳量少、有规律排卵月经，无剂量稳定后每年监测12次使垂体体积增大近1 倍。高催乳素血症的诊断和鉴别诊断催乳素prola

44、ctin生理PIF除多巴胺外，还有雄激素、甲状腺激素、是否能够停药的问题文献不多中枢神经系统下丘脑通过PRL抑制因子（PIF）在适当药物治疗的基础上，仍然出现血PRL水平升高、症状增多、眼科和神经外科的鞍区占位压迫表现时，应及早复查PRL的旁分泌作用抑制LH分泌 基本原则：基本原则：将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内 建议在开始DA激动剂治疗到月经周期建立采用工具避孕 雌激素对PRL合成和分泌有明显的刺激作用，妊娠的激素环境能够刺激PRL细胞增生 MRI扫描发现在妊娠过程中垂体的体积逐渐上升 对于想妊娠的女性基本上选用溴隐亭 有微腺瘤或小的鞍内大腺瘤而只用溴隐亭治疗的患者应在整个孕期内随访 周期性的复查PRL没有益处 视野检测和扫描只适用于有症状的患者 对于肿瘤增大，并对再次溴隐亭治疗没有反应的患者，应手术治疗或早期结束妊娠 药物治疗使肿瘤体积缩小至正常后才能妊娠 妊娠前放疗很少能治愈，还可致长期垂体功能 在整个孕期持续给予甲磺酸溴隐亭 对于有肿瘤增大或进展性视野缺损者需重复MRI 分娩后需重复MRI 高泌乳素血症是临床常见病，应给予足够重视 诊断需要重复测定血清泌乳素值，并作鞍区MRI判断是否存在泌乳素瘤 无论是泌乳素微腺瘤还是大腺瘤，药物治疗是首选的治疗方案，必要时需根据患者的个体反应调整治疗方案