妊娠合并急腹症综述课件.ppt

1、 在妊娠过程中,随着子宫的增大,盲肠和阑尾的解剖部位不断上移。早期妊娠：髂嵴下二横指处;中期妊娠：髂嵴水平;晚期妊娠：髂嵴上二横指;足月：阑尾可高达右肾上极或胆囊区。恶心、呕吐；腹痛：先从心窝部开始，延及脐周,最终转移至右侧下腹部。右下腹转移痛的部位虽受妊娠期的影响而有所变化。但这一转移性腹痛的规律性,仍是妊娠期急性阑尾炎的固有症状和诊断的重要线索。Bryan 试验：嘱病人采取右侧卧位,妊娠子宫移到右侧而引起疼痛,提示疼痛并非子宫的疾病所致,可作为区别妊娠期阑尾炎与子宫疾病的可靠体征。Alder 试验：将手指放在阑尾区最明显的压痛点上,嘱病人取左侧卧位,使子宫倾向左侧,如压痛减轻或消失,说明疼

2、痛来自子宫;如压痛较仰卧位时更明显,提示疼痛来自子宫以外病变,即阑尾本身的病变可能性大。血象白细胞计数增多无助于妊娠期阑尾炎的诊断,但分类计数中性粒细胞超过80,有临床意义。影像学检查急性阑尾炎时由于阑尾壁水肿、充血、渗出,使阑尾呈低回声管状结构、僵硬而压之不变形,横切面呈同心圆似的靶样图像,直径7mm 是阑尾炎的超声诊断标准。与急性胆囊炎、胰腺炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转以及急性肾盂肾炎等相鉴别。急性肾盂肾炎：起病急骤，疼痛始于腰胁部，沿输尿管向膀胱区放散，有寒战、高热,伴尿频、尿急，腹部压痛及肾区叩痛阳性，尿检有大量脓细胞及白细胞管型。强调早期诊断并及时手术治疗的基本原则。强调早期诊断并及

3、时手术治疗的基本原则。不论妊娠期限和病变程度如何,一旦确诊,均应立即手术。即使对妊娠期高度可疑为急性阑尾炎亦应积极剖腹探查,宁可误切,而不可延误治疗,以免病情恶化。治疗原则与非妊娠病人基本一致。目前认为妊娠早期阑尾炎切除手术引起流产可能性并不大，而保守治疗将冒穿孔和复发的风险。早期手术乃明智之选择，同时行保胎治疗。妊娠46 个月是手术的最好时机，无论对急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作，都应持积极态度,早期及时地手术。已形成脓肿、伴高热和中毒症状者亦应及时手术引流。脓肿已局限、B 超提示无脓腔、体温已正常者,可试行非手术治疗并严密观察。对妊娠晚期，尤以孕32 周以后的急性阑尾炎，因其临床症状极不典

4、型，即使已经穿孔继发腹膜炎，腹部体征也可能很轻，极易误诊误治。凡能除外急性肾盂肾炎或右侧大叶肺炎,而怀疑为急性阑尾炎者应及时剖腹探查。临产期急性单纯性阑尾炎，可采用非手术治疗，待分娩后视病情而定。如症状未缓解或有复发可能者可择期切除阑尾。如为化脓、坏疽型阑尾炎,应及时行阑尾切除,以便术后自然分娩,亦可先行腹膜外剖宫产术,随之在右侧腹膜开一小口一并切除阑尾。对明确诊断为阑尾穿孔和腹膜炎者则更是剖宫产和阑尾切除术并行腹腔冲洗、引流的适应证。孕妇腹腔镜阑尾切除的适应证孕妇腹腔镜阑尾切除的适应证:妊娠早、中期病人。急性单纯性阑尾炎。化脓性阑尾炎尚无穿孔或无腹膜炎者。复发性阑尾炎既往无穿孔或脓肿史者。当

5、阑尾炎的诊断尚有怀疑,不能除外急性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转或宫外孕者,腹腔镜既可确诊又可治疗。腹腔镜阑尾切除相对禁忌证腹腔镜阑尾切除相对禁忌证:妊娠晚期阑尾炎。因子宫过大,显露困难,不耐受大量气腹,有脓液引流不畅等故不宜行腹腔镜阑尾切除。有流产危险者,特别是有习惯性流产史、死胎或胎盘早剥史者,均不宜行腹腔镜阑尾切除。由于妊娠期胆囊形态与功能的变化,胆囊组织细胞核及胞浆都具有雌激素、孕激素的受体,减轻胆囊对缩胆囊素的反应,胆囊排空率降低,残余量增加,空腹胆囊的容量增加,胆汁淤积,加上血清胆固醇升高,易导致胆囊炎、胆管阻塞、胆结石形成。上腹部疼痛：突发右上腹或剑突下剧烈绞痛,可放射到右肩、后背，甚

6、至可达左上腹或下腹部。多伴有恶心、呕吐。查体：右上腹部有压痛或肌紧张，Murphys 征阳性(肝区随深呼吸有严重疼痛)，有时可触及痛性肿块。体温：一般在37.5 左右，如发展为急性化脓性胆囊炎后,可有寒战、高热。B 超：能清楚观察胆囊体积增大，壁增厚，胆囊及胆管的结石数量及大小，肝内外胆管有无扩张及胰腺周围积液等。白细胞计数增加，幼稚细胞增多。肝功AST、AL T 升高，碱性磷酸酶升高，胆红素、总胆固醇升高。1 急性胰腺炎常伴发。因胰腺的位置较深,体征常不典型。血清淀粉酶升高。B 超见胰腺水肿。若出现坏死性胰腺炎时,病情严重,可危及母儿生命。2 急性胆管炎可表现为夏科氏三联征,即:腹部绞痛、寒

7、战发热、黄疸。急性重症胆管炎可出现低血压和神志改变。3 妊娠期肝内胆汁淤积症其它原因引起的胆汁淤积性黄疸，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、肾盂肾炎、败血症,感染如艾滋病等。4 胆管其它病损如胆总管囊肿,胆管囊肿破裂。5 胆囊积脓,周围脓肿,胆囊坏疽、穿孔,弥漫性腹膜炎和感染性休克。6 HELLP也可表现有右上腹痛和不正常的肝功,常伴有血小板减少症。7 先兆早产或流产妊娠中、晚期出现腹痛，妇产科医生常易于将其腹痛误诊为先兆早产、流产或胎盘早剥等,对外科急腹症缺乏充分的认识。妊娠期急性胆囊炎、胆囊结石的处理与急性阑尾炎不同。一般采用非手术治疗,尤其是妊娠早期和晚期。控制饮食,发作期禁食;支持疗法,补充营

8、养,维持水与电解质平衡;胃肠减压;镇静,解痉,镇痛;抗感染,应用高效广谱抗生素。非手术治疗无效,病情加重;上腹部出现肿块或胆囊积脓;有明显腹膜炎体征,或疑有坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔或胆囊周围积液;出现梗阻性黄疸,并有胆总管结石、急性胆管炎或急性胰腺炎者;病情重,难以与急性阑尾炎区别者;妊娠期胆绞痛反复发作(超过3 次)的胆结石。手术时机应尽量避免在妊娠早期手术,以免发生流产。宜选择在妊娠中期或分娩后进行。手术方式力求简单,减少对腹腔的干扰,减少对母儿的侵害。麻醉 采用全麻或连续硬膜外麻醉。有下列情况时应放弃胆囊切除,而行胆囊造瘘,待产后再进行胆囊切除术。病情危重,合并感染性休克;胆囊局部炎症水肿

9、严重者;与周围脏器严重粘连,极易出血。梗阻性黄疸;胆总管内有结石;胆总管增粗,壁增厚;胆总管扩张,直径 1cm;合并急性胰腺炎;胆道穿刺胆汁呈混浊、脓性、血性、絮状沉淀;急性胆管炎;胆囊内有多发小结石。胆囊切除术开腹或腹腔镜下进行。孕中期及产后宜用腹腔镜,手术简单安全。孕晚期腹腔镜操作困难,以开腹手术为宜。如果胆总管炎发生,胆囊切除不可拖延。妊娠期无症状胆囊结石,不必特殊处理。病情允许时,兼顾母儿双方,尽量避免对胎儿损害,保护胎儿。但如果病情危重,则应以挽救母亲生命为前提。无论保守治疗或手术治疗,都要注意保胎,预防流、早产;妊娠超过28 周以后反复发作者,可注意促胎儿成熟;如无产科指征,原则上

10、不考虑同时行剖宫产术。胆囊疾病胆囊疾病 先天先天/获得性高脂血症获得性高脂血症 胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍 内分泌因素内分泌因素 胰腺假囊合并急性感染胰腺假囊合并急性感染 妊娠期高血压、子痫或妊娠期高血压、子痫或HELLP，急性脂肪肝、肝肾功能急性脂肪肝、肝肾功能异常，饮酒，病毒感染异常，饮酒，病毒感染 特发性特发性v 临床上已除外产科合并症临床上已除外产科合并症v 不明原因的恶心、呕吐、上腹痛、发热，不明原因的恶心、呕吐、上腹痛、发热，伴伴AMY，WBC v 要高度怀疑，及时诊断治疗，减少误诊及要高度怀疑，及时诊断治疗，减少误诊及并发症的发生并发症的发生 适时分娩，积极支持治疗为基石适时分

11、娩，积极支持治疗为基石 内科治疗内科治疗禁食、胃肠减压、补液、抗炎、抑酸、抑酶、止痛禁食、胃肠减压、补液、抗炎、抑酸、抑酶、止痛 外科治疗外科治疗引流、手术引流、手术 动物试验无致畸作用动物试验无致畸作用 可以通过胎盘可以通过胎盘 病例报道，孕期服用妊娠结局良好病例报道，孕期服用妊娠结局良好2例肢端肥大症，垂体性闭经肢端肥大症，垂体分例肢端肥大症，垂体性闭经肢端肥大症，垂体分泌泌TSH大腺瘤导致甲亢大腺瘤导致甲亢 不足以评估对胚胎和胎儿的影响不足以评估对胚胎和胎儿的影响 哺乳，尚缺乏相关证据哺乳，尚缺乏相关证据乙酰水杨酸，扑热息痛，阿司匹林乙酰水杨酸，扑热息痛，阿司匹林 羊水过少，新生儿血小板

12、聚合异常，出血羊水过少，新生儿血小板聚合异常，出血布洛芬，消炎痛布洛芬，消炎痛 引起羊水过少及胎儿动脉导管过早关闭，肺动脉高压，孕引起羊水过少及胎儿动脉导管过早关闭，肺动脉高压，孕34周后周后不宜使用不宜使用 消炎痛可能引起胎儿脑室内出血，肺支气管发育不良，坏死性小消炎痛可能引起胎儿脑室内出血，肺支气管发育不良，坏死性小肠、结肠炎肠、结肠炎麻醉性止痛药物：度冷丁，吗啡麻醉性止痛药物：度冷丁，吗啡 与先天性畸形无关与先天性畸形无关 产程中用药可抑制新生儿呼吸产程中用药可抑制新生儿呼吸 安全有效安全有效 Kahaleh，2004年年17例，孕周例，孕周18.6周（周（5 33），透视），透视时间时

13、间14s（1 48）暴露放射剂量暴露放射剂量40mrad（1 180），），随访新生儿健康随访新生儿健康 Gupta，2005年年18例，早、中、晚孕各例，早、中、晚孕各4、6、8例，例，透视时间透视时间8s，随访新生儿健康随访新生儿健康 注意注意操作手法、保护腹部操作手法、保护腹部测定放射时间、剂量测定放射时间、剂量 评估孕妇评估孕妇一般情况、其他合并症及并发症、宫缩、宫颈一般情况、其他合并症及并发症、宫缩、宫颈条件条件、SAP病情病情 评估胎儿评估胎儿孕周、体重、成熟度、胎心监护孕周、体重、成熟度、胎心监护 治疗背景治疗背景v患者经济状况、对妊娠的态度、患者经济状况、对妊娠的态度、ICU、

14、NICU 剖宫产剖宫产v切口的选择：横切口的选择：横/竖竖v麻醉方式：局麻麻醉方式：局麻+全麻全麻/CEAv压迫宫底应轻柔压迫宫底应轻柔v同时外科处理：引流？同时外科处理：引流？v新生儿抢救：产科、儿科医生新生儿抢救：产科、儿科医生 出现以下情况应以最快、对母体影响最小的方式终止妊娠出现以下情况应以最快、对母体影响最小的方式终止妊娠v明显的流产或早产征象明显的流产或早产征象v胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫v严重感染严重感染v多系统器官衰竭多系统器官衰竭v到临产期到临产期 妊娠与分娩妊娠与分娩终止妊娠时机终止妊娠时机宫颈评分能否经阴道分娩宫颈评分能否经阴道分娩 哺乳哺乳v估计产妇病情估计产妇病情v新生

15、儿情况新生儿情况v必要时退奶必要时退奶内科内科-外科外科-介入科介入科-ICU急诊科急诊科-妇产科妇产科-NICU多科协作多科协作 突发性腹痛,阵发性加重 小肠梗阻时腹痛间隔时间为45 分钟,大肠梗阻时腹痛间隔时间为1015 分钟。小肠梗阻时腹痛比大肠梗阻者更严重。当阵发性疼痛转为持续性剧痛时,应警惕肠绞窄。高位小肠梗阻早期即可出现剧烈呕吐。大肠梗阻早期即可出现显著肠扩张，而小肠梗阻肠扩张出现较晚，甚至缺乏肠扩张。低位肠梗阻如乙状结肠扭转常有便秘。近期有排便、排气不能除外肠梗阻。听诊肠鸣音减弱或消失，或呈高调金属声。严重病例可出现中毒性休克征象。体温升高或不升、脉率增快(120140/min)

16、呼吸深而急促、唇发绀 血压下降、四肢厥冷及无尿等。X 线检查腹部平片或肠造影检查可见梗阻以上肠段积液和积气平面。孕期是否选择X线检查要权衡利弊。部分患者出现白细胞升高及核左移。病情严重者出现水及电解质紊乱。必须对病史、病程经过及各项检查综合分析,才能做出正确诊断。需要鉴别的疾病有：隐性胎盘早剥、子宫破裂、急性胰腺炎、肾盂肾炎、胃肠炎、阑尾炎或胆总管炎等急腹症;妇科急症如附件肿物扭转或破裂、子宫肌瘤变性、妊娠剧吐或临产。多用于麻痹性肠梗阻及少数单纯性肠梗阻。诊断未明确前禁用泻药及止痛剂。可应用胃肠减压以减轻腹胀：有效胃肠减压有助于恢复肠腔通畅,同时纠正水及电解质紊乱,必要时输血或血浆,应用抗生素预防感染。手术指证已确诊或疑有肠绞窄;单纯性肠梗阻,经非手术治疗及严密观察4872 小时未见好转。手术前后处理术前胃肠减压;纠正水和电解质紊乱;应用抗生素预防感染;栓塞者术后给予抗凝治疗。手术后处理同非孕期,凡可继续妊娠者给予保胎治疗。a.分离袢带及切除粘连带;b.肠坏死者剖宫产后作肠切除肠吻合术;c.肠系膜血管栓塞性肠梗阻早期者解除栓塞,并用低分子右旋糖酐治疗,晚期者宜切除坏死肠管;d.妊娠早期合并肠肿瘤时,须先作人工流产;晚期妊娠合并肠肿瘤时,可先行剖宫产以降低腹内压力,根据肿瘤性质决定手术方式。