外科急腹症的诊治思路适合培训课培训课件.ppt

1、外科急腹症的诊治思路适合培训课急急 腹腹 症症 以急性腹痛为主要表现的临床综合症以急性腹痛为主要表现的临床综合症外科急腹症外科急腹症 泛指常需手术治疗的腹腔内非创伤性急泛指常需手术治疗的腹腔内非创伤性急性病变，是许多急性病变的集中体现性病变，是许多急性病变的集中体现2015-04-1732015-04-174急腹症牵涉学科众多急腹症牵涉学科众多外科内科儿科妇产科精神科等等外科急腹症的特点外科急腹症的特点多有明确的疼痛部位多有明确的压痛部位表现多样病情多变多有伴随的症状病种复杂2015-04-177 急腹症的诊断程序急腹症的诊断程序史史史诊断要点：病史询问诊断要点：病史询问年龄与性别年龄与性别职

2、业职业既往史既往史与体位的关系与体位的关系 寒战、高热寒战、高热 黄疸黄疸 血尿、尿路刺激症状血尿、尿路刺激症状 恶心、呕吐恶心、呕吐 腹泻、里急后重腹泻、里急后重 消化道出血消化道出血 休克休克诊断要点：病史询问诊断要点：病史询问 迅迅 速速 全全 面面 有有 效效年龄与性别年龄与性别 老年人：心肌梗塞、主动脉夹层、肿瘤老年人：心肌梗塞、主动脉夹层、肿瘤 年轻女性：宫外孕、肠系膜淋巴结炎等年轻女性：宫外孕、肠系膜淋巴结炎等11进油腻饮食进油腻饮食胆囊炎胆囊炎 胆石症胆石症剧烈活动后突发剧烈活动后突发肠扭转肠扭转过度饮食过度饮酒过度饮食过度饮酒急性胰腺炎急性胰腺炎饮食后发作饮食后发作胃十二指肠

3、溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔驱虫后发作驱虫后发作胆道蛔虫病胆道蛔虫病2015-04-17122015-04-1713起始轻后逐渐加重起始轻后逐渐加重炎性病变炎性病变突然发作迅速恶化突然发作迅速恶化实质脏器破裂实质脏器破裂 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻空腔脏器急性梗阻 空腔脏器绞窄扭转空腔脏器绞窄扭转2015-04-17按国家规定进行专门的安全技术培训考核，取得特种作业操作资格证后方可上岗作业；(二)团组织申报。拟进行换届的团组织，向同级党组织和上级团委提出开展竞争上岗的申请，经同意后按照领导小组办公室的统一安排组织实施。7.2认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，认真进行安全检查，

4、查找安全隐患，纠正违章操作，落实整改措施。20.3 为买方方便而终止合同30.2 投标人对澄清问题的说明或答复，应以书面形式提交给招标代理机构，并应由投标人的法定代表人或法定代表人授权代表签字或加盖投标人印章。城市对于任何一家药厂而言都是必争之地，竞争异常激烈，很多厂家的目光盯住了医院，但在OTC市场却下工夫较少。对于OTC药品而言，现在基本处于刚起步阶段，工作重点打开渠道为主，同时OTC市场要通过“医院化”来操作。8、施工时应自觉接受监督。2、“招标代理机构”系指山东省鲁建工程项目管理有限公司。开 户 行：中国银行青海分行营业部【案例】10.3采购人确定成交供应商过程中，发现成交候选供应商有

5、下列情形之一的，将不予确定其为成交供应商：14持续性钝痛或隐痛持续性钝痛或隐痛炎症性或出血性病变炎症性或出血性病变 阵发性腹痛间歇期无痛阵发性腹痛间歇期无痛空腔脏器痉挛梗阻空腔脏器痉挛梗阻持续性腹痛阵发性加重持续性腹痛阵发性加重炎症与梗阻并存炎症与梗阻并存2015-04-17腹痛的特点腹痛的特点1.持续性腹痛：是炎症的特点。持续性腹痛：是炎症的特点。2.阵发性绞痛：腔道堵塞后阵发性绞痛：腔道堵塞后,管壁平滑肌痉挛性管壁平滑肌痉挛性收缩引起的。收缩引起的。3.持续性疼痛阵发性加剧：表示炎症与梗阻并持续性疼痛阵发性加剧：表示炎症与梗阻并存。存。4.感应性痛：如阑尾炎早期上腹痛后转脐周痛感应性痛：如

6、阑尾炎早期上腹痛后转脐周痛，肺炎引起的上腹痛等。，肺炎引起的上腹痛等。1516腹痛轻腹痛轻炎症性病变炎症性病变腹痛重腹痛重空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄 刀割样痛不能平卧刀割样痛不能平卧化学性腹膜炎化学性腹膜炎 2015-04-1717后腹痛后腹痛小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎腹痛后腹痛后消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阑尾炎、肠梗阻急性阑尾炎、肠梗阻幽门梗阻幽门梗阻小肠梗阻小肠梗阻胆道蛔虫病胆道蛔虫病上消化道出血上消化道出血急性胃扩张急性胃扩张肠梗阻肠梗阻2015-04-1718腹痛后腹痛后机械性肠梗阻机械性肠梗阻痉挛性腹痛痉

7、挛性腹痛急性胃肠炎急性胃肠炎小儿腹痛伴果酱样便小儿腹痛伴果酱样便小儿肠套叠小儿肠套叠脐周腹痛脐周腹痛急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎腹痛腹痛腹腔内出血、消化道出血腹腔内出血、消化道出血腹痛腹痛肝、胆、胰疾病肝、胆、胰疾病腹痛腹痛腹腔内炎症灶腹腔内炎症灶2015-04-17三种绞痛鉴别点2015-04-17体格检查重点体格检查重点 生命体征、一般状况的检查生命体征、一般状况的检查 腹部体征：腹部体征：视诊：疱疹、静脉曲张、肠型视诊：疱疹、静脉曲张、肠型 肠蠕动波、腹股沟区肠蠕动波、腹股沟区 触诊：压痛、包块、腹膜炎、肝脾触诊：压痛、包块、腹膜炎、肝脾 胆囊、麦氏症、腹主动脉胆囊、麦氏症、腹主动脉 叩

8、诊：肝脾肾区肝浊音界移动性浊音叩诊：肝脾肾区肝浊音界移动性浊音 听诊：肠鸣音、血管杂音听诊：肠鸣音、血管杂音 直肠指诊：有无肿物、出血、梗阻、触痛直肠指诊：有无肿物、出血、梗阻、触痛 腹部检查基本要求体位：仰卧，屈髋屈膝40-60充分暴露检查顺序：“视、触、叩、听”，加上“肛、殖、量、穿”体格检查在询问病史时，就开始了体格检查在询问病史时，就开始了体格检查 神态安祥：暂时安全神态安祥：暂时安全 表情痛苦，辗转反侧：尿路、胆道结石表情痛苦，辗转反侧：尿路、胆道结石 屈膝平躺，不愿活动：腹膜炎屈膝平躺，不愿活动：腹膜炎23 表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水明显，粘膜干燥表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水

9、明显，粘膜干燥 眼窝凹陷，呼吸浅快眼窝凹陷，呼吸浅快 （1）望诊：）望诊：腹式呼吸运动减弱腹式呼吸运动减弱急性腹膜炎急性腹膜炎 全腹膨胀全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀不对称腹胀闭袢性肠梗阻、肠扭转肠闭袢性肠梗阻、肠扭转肠 咳嗽时腹痛，腹式呼吸浅快咳嗽时腹痛，腹式呼吸浅快腹膜刺激征腹膜刺激征2015-04-1724 （2）触诊：）触诊：腹痛最显著的部位即病变所在腹痛最显著的部位即病变所在 腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛 老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻 右下

10、腹压痛右下腹压痛阑尾炎阑尾炎 上腹部压痛上腹部压痛溃疡病穿孔溃疡病穿孔 轻度肌紧张轻度肌紧张炎症早期、腹腔内出血炎症早期、腹腔内出血 明显肌紧张明显肌紧张化脓性阑尾炎、肠穿孔化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度肌紧张高度肌紧张消化道穿孔（化学性腹膜炎）消化道穿孔（化学性腹膜炎）2015-04-1725 触及胀大肠袢触及胀大肠袢急性绞窄性肠梗阻急性绞窄性肠梗阻 柔软条索状团块柔软条索状团块小儿蛔虫小儿蛔虫 腊肠样压痛性肿块腊肠样压痛性肿块肠套叠肠套叠（3）叩诊：）叩诊：叩痛最明显的部位即病变所在叩痛最明显的部位即病变所在 肝浊音界消失肝浊音界消失消化道穿孔（膈下游离气体）消化道穿孔（膈下游离气体）移动性浊

11、音阳性移动性浊音阳性腹腔积液（腹腔出血或渗液腹腔积液（腹腔出血或渗液）（4）听诊：）听诊：胃肠蠕动功能胃肠蠕动功能 肠鸣音活跃，调高，气过水声肠鸣音活跃，调高，气过水声机械性肠梗阻机械性肠梗阻 肠鸣音消失肠鸣音消失肠麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠肠麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠 梗阻晚期）梗阻晚期）2015-04-17(五)理论考试。由领导小组办公室组织竞岗人员参加理论知识、团的业务知识和时事政治知识笔试，统一阅卷评分。笔试成绩满分为100分，占竞争上岗总成绩的30%。13.1 本合同以人民币支付。一般说来，在建立植根式服务文化的过程中，可以采用的技术有以下五项：培养组织气质、利用会议与激励建立服务共

12、识、提升服务者的心理素质、建立贴心服务的质量标准，以及定期对服务体系进行检测。1、生产一线的优秀青年；5、“中标候选人”系指由评标委员会对入围投标人综合评审后，评选出的对招标文件做出实质性响应、综合竞争实力强、报价合理且有能力为招标人提供设备和服务，遵守投标文件和询标时的承诺，赢得或潜在赢得供货合同的投标人。服务的动力来自内心，而不是外在的强迫。让员工产生自立意识和危机感，进行自主管理。此外员工之间还要形成自发的竞争。公司的策略14.2 在不改变合同其他条款的前提下，如果由于上述变更引起卖方履行合同义务的费用或时间增减，将以补充合同的形式对合同价或交货时间或两者进行合理的调整。卖方根据本条款进

13、行调整的要求，必须在收到买方的变更通知后十(10)天内提出。否则，买方的通知和规定是最终的。在对服务人才的培训过程中，最重要的是加强员工的服务意识，使员工们认识到服务的价值是为了维护自己的工作权。只有这样，员工们才会自觉、主动、发自内心地进行服务。此外，建立服务价值观、加强服务技巧的训练，同样也是必不可少的。加气站的所有员工做到完全掌握，并能在工作中和应急状态下灵活运用。并做到定期考核，将考核结果交公司备案。6、“阳谷县中医院彩超采购项目”系指中标人按招标文件和政府采购合同的要求，向招标人提供所需的设备、服务及有关技术资料。现代化的企业必须注重管理，有管理才有绩效，才能完成设计的目标，以体现服

14、务的作用，呈现业绩使企业获利。建立追踪管理、明确的奖惩制度，保证管理发挥效能，才能实现良好的服务品质。肠鸣音肠鸣音-重要重要 肠鸣音存在，即使亢进：肠道血供好肠鸣音存在，即使亢进：肠道血供好 肠鸣音消失：肠坏死或弥漫性腹膜炎肠鸣音消失：肠坏死或弥漫性腹膜炎 基本辅助检查基本辅助检查 血常规、尿常规、粪便常规、潜血血常规、尿常规、粪便常规、潜血 肝肾功能肝肾功能 电解质电解质 血糖血糖 血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 心电图心电图 腹部腹部X线线 腹部彩超腹部彩超 危重病人的血气分析危重病人的血气分析28 WBC提示炎症、中毒提示炎症、中毒 RBC、HGB 判断腹腔出血判断腹腔出血 尿胆红素阳性尿胆红

15、素阳性梗阻性黄疸梗阻性黄疸 尿尿RBC泌尿系损伤或结石泌尿系损伤或结石 尿中尿中HCG阳性阳性异位妊娠异位妊娠 血、尿、腹腔穿刺液血、尿、腹腔穿刺液AMS 急性胰腺炎急性胰腺炎 腹腔脓性穿刺液细菌培养腹腔脓性穿刺液细菌培养鉴别腹腔感染鉴别腹腔感染 2015-04-1729膈下游离气体膈下游离气体消化道穿孔消化道穿孔/破裂破裂后腹膜积气后腹膜积气十二指肠十二指肠/升、降结肠穿孔升、降结肠穿孔多个液气平面多个液气平面机械性小肠梗阻机械性小肠梗阻2015-04-1730 肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件 首选检查首选检查 实质脏器损伤、破裂、占位病

16、变实质脏器损伤、破裂、占位病变 胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石 阑尾粪石、阑尾脓肿阑尾粪石、阑尾脓肿 子宫及附件病变定性子宫及附件病变定性 腹腔内出血、积液定位定量及引导腹穿腹腔内出血、积液定位定量及引导腹穿 泌尿系结石、肾积水、泌尿系结石、肾积水、输尿管扩张输尿管扩张 2015-04-1731 诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰 2015-04-1732 肝破裂出血、胆道出血、小肠出血肝破裂出血、胆道出血、小肠出血定位诊断定位诊断 部分病变行选择性动脉栓塞止血部分病变行选择性动脉栓塞止血/灌洗灌洗 适用于诊断不确切、疑有

17、内出血、腹膜炎病因不清适用于诊断不确切、疑有内出血、腹膜炎病因不清病史不明确的急腹症协助诊断病史不明确的急腹症协助诊断 诊断已明确诊断已明确/严重腹胀者禁用严重腹胀者禁用 穿刺部位：脐和髂前上棘连线中外穿刺部位：脐和髂前上棘连线中外1/31/3交界处交界处 穿刺液穿刺液颜色、气味、涂片、淀粉酶、细菌培养颜色、气味、涂片、淀粉酶、细菌培养2015-04-17急腹症的临床思路急腹症的临床思路是否是急腹症？是否是急腹症？腹部疾病、腹外疾病？腹部疾病、腹外疾病？可能的病变器官？可能的病变器官？相应的处理相应的处理腹壁疾病腹内疾病？腹壁疾病腹内疾病？可能的病因？可能的病因？腹痛的定位腹痛最重最先发生35

18、2015-04-17362015-04-17372015-04-17382015-04-17（2）划分营销区域应注意以下几个问题：要让顾客购买产品，首先要建立信任和良好关系，然后推销的商品才会比较容易为顾客所接受。例如，当一位母亲带着孩子到童装部购买小孩衣服。如果营业员赞美小孩很可爱，那么母亲的心理就会得到满足，接受建议购买衣服的可能性就会增加。因此，销售之前要先建立关系，建立关系最好的方法是塑造对方的价值。8.4如果竞争性磋商响应人未按第8.1-8.3条要求将竞争性磋商响应文件密封或在密封袋上加写标记，采购代理机构对误投或过早启封概不负责。由此造成提前启封的竞争性磋商响应文件，采购代理机构予

19、以拒绝，并退回竞争性磋商响应人。CNG汽车充气钢瓶是盛装高压、易燃易爆物品的压力容器，为保证人身、财产安全，必须对钢瓶在使用前进行仔细的检查，为防止不合格钢瓶的使用，特制定钢瓶检查及不合格气瓶处理制度。27.合同文件和资料的使用(15)在本合同期限内，指定并保持一名业主代表，全权负责与承包方的联络。1定期检测的方式2 定义以上述的顺序进行定点摄影法并将之公布在各个工作场所那幺这种活动的持续会使5S活动得到非常显着的改善效果这从以往相关的实例上我们也多有体验。第四条 “推优入党”时间5S容易做，却不易持续的推持。5S的推行切忌急功近利，有的工厂老板寄望于5S实施能争取大量订单或认为5S只是大扫除

20、，表面干净就一劳永逸。其实，5S活动作为工厂体质改善的重要手段，其目的就是为了开创一个能防止灾害、有规律的现场，通过长期的潜移默化养成员员工由打扫垃圾转变为不丢垃圾保持整洁的良好工作习惯。因此，为了达成5S最终目的，公司全员必须要有永远推进5S的决心。392015-04-1740异位妊娠（宫外孕）异位妊娠（宫外孕）：2015-04-17一般处理原则一般处理原则对症处理内环境的稳定胃肠减压抗感染治疗抗休克镇 痛？难难 点点 迅速的鉴别一个腹痛是否为外科急腹症 外科急腹症的性质及病变的部位 是否需要急诊手术处理 病情危重程度的判断误诊原因分析误诊原因分析病史采集不完整病史采集不完整体格检查不仔细体格检查不仔细缺少必要的辅助检查缺少必要的辅助检查过分相信某项辅助检查过分相信某项辅助检查先入为主的误导先入为主的误导经经 验验 VS 教教 训训该做的检查不能少检查结果的甄别预见性、及时有效的沟通及时请上级医师查房必要时请相关专业会诊疑难病例讨论术前讨论谢谢谢谢大大家家