喉罩应用并发症及防治课件.ppt

1、喉罩应用并发症及防喉罩应用并发症及防治治历史历史1983年 Dr Brain创造1988年 正式投入生产1993年 被ASA作为困难气道处理的指南2003年 全世界已应用1亿人次以2021/11/142喉罩的分类根据开展过程分为第一代、第二代和第三代喉罩,临床应用的喉罩有5种类型3:LMA2ClassicTM经典型喉罩:该型喉罩属第一代产品,是经典的和标准的喉罩。LMA2Flexib2leTM可曲型喉罩:同属第一代产品,喉罩的导管内镶嵌螺纹钢丝,防止导管弯曲时阻塞。LMA2UniqueTM加强型喉罩:属于第二代产品,喉罩导管中部经过加强,可防止牙齿咬扁。LMA2FastrachTM可行气管内插

2、管型喉罩:也属第二代喉罩,通过喉罩管道内可引导气管内插管,且成功率较高。LMA2ProSealTM胃管引流型喉罩:是第三代喉罩,喉罩有双导管,一个导管可通气,另一个导管可插入胃管引流,可防止胃内容物反流误吸2021/11/143喉罩类型喉罩类型标准型标准型通气道喉罩气囊充气管2021/11/144喉罩类型喉罩类型LMAFastrach插管LMA ProSeal食道通道非充气喉罩光纤LMA用于指导插管和观 察声带2021/11/145LMA-Fastrach肠梗阻、饱胃急诊手术头、面、颈部大手术特殊体位：侧俯卧、开胸2021/11/146插喉罩充气囊通气插入导管导管充气囊通气2021/11/14

3、7导管2021/11/148顶管棒，抽气囊拔喉罩2021/11/149气道食道双管喉罩气道食道双管喉罩 LMA Proseal与食道相连接有效吸引防止误吸方便插胃管2021/11/1410LMA ProSealnEvans报道300例LMA ProSeal，成功率98，评分为容易91，平均气道封闭压29cmH2O，20病人可超过40cmH2O；胃管插入成功率98.6%。术后咽痛23，24小时后16。nBrimacombe在384例病人多中心研究中，发现LMA ProSeal 插管较LMA慢，但气道密封好，插胃管快而容易，术中并发症和术后咽痛相近。2021/11/1411SLIPA喉罩喉罩不充气

4、,形状固定有积液腔2021/11/1412喉罩的适应证：喉罩的适应证：替代面罩和口咽通气道替代面罩和口咽通气道n择期全身麻醉的患者。急诊科、ICU及各科室急救复苏患者。气管插管困难患者2021/11/1413替代面罩和通气道用于替代面罩和通气道用于PACUnDob观察了PACU拔管后病人应用LMA和OA各26例，LMA组仅一例病人需要调整，氧饱和度好；OA组维持气道维持重度困难2例，中度5例，轻度12例，7例无困难。nHarnett比较了49例LMA和FM，以屏气、呛咳、喉痉挛、分泌物、呼吸道梗阻、氧饱和度低于95为指标，结果不良事件发生率LMA15/27，面罩5/22。2021/11/141

5、4替代气管导管替代气管导管1 n适用于无呕吐返流危险的手术，尤其是保存自主呼吸的病人，便于观察呼吸，评估中枢功能。n 插入和拔出时心血管反响小n 不用喉镜和肌松药便可置入n 2021/11/1415替代气管导管替代气管导管2 n不希望使用气管内插管的病人n急救人员学习容易，效果可靠。n未受训的人员第一次插管成功率87%n喉罩下施行心肺复苏，86%可获得满意通气效果2021/11/1416替代气管导管替代气管导管3n与气管插管比较：无喉镜显露、无气管内刺激，应激轻；分泌物少；支气管痉挛少。苏醒时刺激小，氧饱和度维持好。n眼科手术时使用喉罩引起眼压升高幅度小，术后较少咳呛，喉罩拔除反响较轻，眼内压

6、波动小。2021/11/1417不影响气管纤毛活动不影响气管纤毛活动nKellerKeller用美兰注入左主支气管背侧面，用美兰注入左主支气管背侧面，用纤支镜观察用纤支镜观察4040例支气管黏液转运速度例支气管黏液转运速度n10min10min时时LMA 13.9+/-2.0 mm/minLMA 13.9+/-2.0 mm/min 气管导管气管导管13.0+/-1.4 mm/min13.0+/-1.4 mm/min n60min60min时时LMA 13.6+/-2.1 mm/minLMA 13.6+/-2.1 mm/min 气管导管气管导管 6.9+/-1.2 mm/min 6.9+/-1.

7、2 mm/min2021/11/1418麻醉深度要求低n维持所需的麻醉深度比气管插管者浅，麻醉药用量减少。n但插入时麻醉过浅容易发生喉痉挛。n可不使用肌松药，不发生“不能插管也不能通气 的情况。nLMA不会出现导管误入食道未发现的情况2021/11/1419心血管反响nLMA较气管内插管(intratrachealintubation)的心血管反响小。LMA防止了喉镜对会厌声门感受器、舌根颈部肌肉深部感受器以及气管黏膜的机械性刺激,对交感肾上腺能系统及肾素血管紧张素系统的影响小。可用于高血压、心肌缺血和心力衰竭患者92021/11/1420困难气道控制困难气道控制n对困难插管在应用标准面罩和呼

8、吸囊不能维持有效通气的场合，可用LMA作为紧急气道。n作为气管插管的引导，将导引管或纤支镜经喉罩插入气管内。颈椎不稳定者无需对头颈行移动操作。2021/11/1421临床应用nLMA还广泛运用于临床急救,为临床急救工作提供更便捷、更实用、更易普及的呼吸道维持和人工通气方法,以提高急救工作的成功率。以往多采用气管插管或气管切开术12,但前者技术要求高、难度大,易延误抢救时机;而后者有严重出血倾向者禁用,切开时技术要求高、损伤大,易产生并发症,手术切口稍有不慎易损伤颈部两侧大血管及甲状腺,甚至造成纵隔气肿等,而且费时费力,对争分夺秒的心肺脑复苏会有延隔132021/11/1422临床应用n过去,面

9、罩和气管内插管通气是急救期间标准的呼吸道控制方法,现已被喉罩取代。英国30%60%的急救应用喉罩,香港伊利沙泊医院应用率约20%14。美国已将喉罩的应用大量推广到急救医疗。在日本,将喉罩作为急救现场维持呼吸道的方法已获法律上的许可。喉罩在我国各医院也正在大力推广,在麻醉科已广泛应用152021/11/1423禁忌证禁忌证n1、咽喉部感染、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等；扁桃腺异常肿大；呼吸道出血；有潜在呼吸道梗阻，如气管受压、气管软化。n2、有呕吐返流误吸高度危险：饱食，习惯性呕吐返流，有病症的食道裂孔疝，腹内压过高等n3、必须保持持续正压通气的手术。通气压力需大于25 cmH2O的慢性呼吸道疾病。

10、2021/11/1424LMA主要问题主要问题n插入失败插入失败n气道阻塞气道阻塞n漏气和胃胀气漏气和胃胀气n返流、误吸返流、误吸n咽喉疼痛咽喉疼痛n气道损伤气道损伤n短时失声短时失声2021/11/1425一般气道并发症概况n气道损伤气道损伤n最多见的最多见的喉损伤喉损伤有声带麻痹、肉芽肿、有声带麻痹、肉芽肿、杓状软骨脱位和血肿杓状软骨脱位和血肿n可预测性差可预测性差n气道损伤中完全按标准操作的占气道损伤中完全按标准操作的占7979，而，而其他并发症中仅占其他并发症中仅占4646n266266例气道损伤中，例气道损伤中，8787例喉部损伤，其中例喉部损伤，其中8080为常规的非困难插管。为常

11、规的非困难插管。2021/11/1426通气失败和移位通气失败和移位n失败率失败率n经典型经典型 2 2n=20023n=20023n插管型插管型 1 1n=5431n=5431nProSealProSeal型型 1 1n=1269n=1269 n在非头部或颈部手术时，移位的发在非头部或颈部手术时，移位的发生率约为生率约为0.1%0.1%n=2616n=2616，而口内，而口内手术那么增至手术那么增至5 5左右。左右。2021/11/1427漏气n漏气与手术部位和时间、体位、颈部紧张度、漏气与手术部位和时间、体位、颈部紧张度、通气阻力等因素有关。通气阻力等因素有关。n气道压气道压151530c

12、mH2O30cmH2O时，时，LMALMA漏气率为漏气率为13132727。n气道内压不宜超过气道内压不宜超过20cmH2O20cmH2O。n肥胖或肺顺应性降低，往往需要较高的气道肥胖或肺顺应性降低，往往需要较高的气道压压(20cmH2O)20cmH2O)。2021/11/1428胃胀气的发生率胃胀气的发生率n在气道峰值在气道峰值15cmH15cmH2 2O O时为时为0 02 2n气道峰值气道峰值20cmH20cmH2 2O O时为时为0 02 2n气道峰值气道峰值25cmH25cmH2 2O O时为时为0 05 5n气道峰值气道峰值30cmH30cmH2 2O O时为时为5 5505020

13、21/11/1429胃胀气1n喉罩可能覆盖局部食管口，致正压通气喉罩可能覆盖局部食管口，致正压通气时出现胃膨胀和返流现象。时出现胃膨胀和返流现象。n0 07 7的患者食道暴露于的患者食道暴露于LMALMA边缘内，边缘内，麻醉气体可能进入胃，尤其当食管下段麻醉气体可能进入胃，尤其当食管下段括约肌张力减退时。括约肌张力减退时。2021/11/1430胃胀气2nLatorreLatorre在在108108例例LMALMA病人采用递增潮气量的方病人采用递增潮气量的方法到达气体入胃、严重漏气不能再增加潮气法到达气体入胃、严重漏气不能再增加潮气量、气道压到达量、气道压到达40cmH2O40cmH2O，再用

14、纤支镜观察，再用纤支镜观察LMALMA位置位置n位置不正总发生率位置不正总发生率4040n胃充气胃充气191921/10821/108，其中，其中9090发生在位发生在位置不正的病人置不正的病人(19/21)(19/21)。n漏气发生率漏气发生率4242，与位置无关。，与位置无关。2021/11/1431反流误吸反流误吸n对预防气囊上分泌物泄漏的失败率为对预防气囊上分泌物泄漏的失败率为0.5%0.5%n=835n=835。n使用使用pHpH探头检测，咽部反流的发生率为探头检测，咽部反流的发生率为5 5，但临床可测及的发生率为，但临床可测及的发生率为0.070.07n=48899n=48899。

15、n空 腹 病 人 误 吸 的 发 生 率 为空 腹 病 人 误 吸 的 发 生 率 为 0.0 1 20.0 1 2 n=109772n=109772。2021/11/1432返流误吸返流误吸1n误吸发生率不高，但气管内吸引困难误吸发生率不高，但气管内吸引困难nLMALMA发生率发生率2/10,0002/10,000n面罩和插管面罩和插管1.7/10,0001.7/10,000nOwensOwens观察观察5555例病人用例病人用LMALMA和和FMFMn距鼻孔距鼻孔30cm30cm处食道返流处食道返流53.653.6和和22.222.2n距鼻孔距鼻孔20cm20cm处食道返流两组一样处食道返

16、流两组一样nOzluOzlu测定测定5656例麻醉例麻醉20min20min内食道下端内食道下端pHpH，LMALMA、导管导管/面罩两组间和组内均无差异。面罩两组间和组内均无差异。2021/11/1433返流误吸2n但但GataureGataure等发现清醒后拔除并发症多，等发现清醒后拔除并发症多，包括低氧和返流包括低氧和返流LMALMA顶端顶端pH pH 为为3 3及以及以下下14/5014/50比比4/504/50。2021/11/1434返流误吸3nStoneStone对对996996例医院内例医院内CPRCPR分析分析n面罩呼吸囊或随后插管，返流面罩呼吸囊或随后插管，返流12.4%1

17、2.4%n用用LMALMA通气或随后插管返流通气或随后插管返流3.5%3.5%nLMALMA截石位误吸危险大于平卧位。截石位误吸危险大于平卧位。n传统认为气管导管能更有效防止误吸和喉痉传统认为气管导管能更有效防止误吸和喉痉挛，但须注意插管过程需要深全麻、肌松药挛，但须注意插管过程需要深全麻、肌松药和直接喉镜暴露，此阶段又是返流误吸高发和直接喉镜暴露，此阶段又是返流误吸高发期。期。2021/11/1435口腔分泌物增加n喉罩置入比气管内插管易耐受,对气管黏膜无刺激,一般不增加气管内分泌物2021/11/1436LMALMA在产妇中的应用在产妇中的应用n在在10671067例安康产妇剖宫产麻醉中的

18、应用，例安康产妇剖宫产麻醉中的应用，10601060例例(99%)(99%)产妇可获得有效通气产妇可获得有效通气n10511051例例(98(98)一次成功一次成功n9 9例例(1(1)第二或第三次第二或第三次n7 7例需行气管插管例需行气管插管n2222例漏气或局部气道梗阻例漏气或局部气道梗阻n无低氧、反流、误吸、喉痉挛、支气管痉无低氧、反流、误吸、喉痉挛、支气管痉挛或者胃胀气，手术条件满意挛或者胃胀气，手术条件满意2021/11/1437LMALMA与产妇误吸与产妇误吸n产妇全麻时不行气管插管误吸发生率产妇全麻时不行气管插管误吸发生率仅为仅为0.053%(1/1870)0.053%(1/1

19、870)，高估误吸高估误吸风险风险n涉及涉及1290112901例的例的metameta分析，择期手术分析，择期手术LMALMA和气管插管的误吸概率相当和气管插管的误吸概率相当2021/11/1438经典型经典型LMA咽喉痛咽喉痛n咽喉痛咽喉痛13130 05656。n吞咽困难吞咽困难11.511.54 42323。n构音障碍构音障碍5.35.30 03030n口、颈和下颌疼痛口、颈和下颌疼痛1 18 8、2 27 7和和1 13 3。n咽部感觉迟钝咽部感觉迟钝8 82323。n在术后即刻，口和喉咙干在术后即刻，口和喉咙干62626464。n轻微耳痛和轻微耳痛和/或听力受损或听力受损1 1和和

20、3 3。n n资料提示经典型资料提示经典型LMALMA时气道病变的发生率与时气道病变的发生率与SLIPASLIPA和和ProSealProSeal型型LMALMA相似，但低于插管型相似，但低于插管型LMALMA。2021/11/1439气道病变病因学气道病变病因学n1 1 在插入、取出以及调整时的组织创伤在插入、取出以及调整时的组织创伤n2 2 器械置入呼吸道或胃肠道时的组织创伤器械置入呼吸道或胃肠道时的组织创伤n3 3 粘膜缺血粘膜缺血n4 4 咽喉部反射和感觉改变咽喉部反射和感觉改变2021/11/1440LMA引起的创伤引起的创伤n1 1、钝性压力或撕扯剪切的力量钝性压力或撕扯剪切的力量

21、n2 2、粘膜缺血性损伤粘膜缺血性损伤n压力通常低于灌注压，可随气囊容量增加而升高超过灌压力通常低于灌注压，可随气囊容量增加而升高超过灌注压。注压。n压力最高处分别为：压力最高处分别为：n经典型经典型LMALMA，为咽侧壁及口咽部远端。，为咽侧壁及口咽部远端。n插管型插管型LMALMA，为咽后壁及口咽部远端。，为咽后壁及口咽部远端。nSLIPASLIPA，为口咽部的近端。，为口咽部的近端。nProSealProSeal型型LMALMA，为咽后壁。，为咽后壁。2021/11/1441LMA与其它气道设备比较与其它气道设备比较n咽喉痛LMA比FM高17 vs 4n咽喉痛LMA比COPA(带套囊口咽

22、通气道高20 vs 10p=0.0001nLMA 与 ETCn咽喉痛 12 vs 48n吞咽困难 8 vs 68n构音障碍 12 vs 122021/11/1442影响咽喉部不适的因素影响咽喉部不适的因素n置入的容易度和肌松度，随置入难度的增加而增加。置入的容易度和肌松度，随置入难度的增加而增加。n置入技术置入技术:多数研究称不同的置入技术间并无差异多数研究称不同的置入技术间并无差异nWakelingWakeling发现气囊充气置入比不充气引起更多喉痛发现气囊充气置入比不充气引起更多喉痛2222 vs 7 vs 7n咽喉痛咽喉痛p0.0001p0.0001和吞咽困难和吞咽困难p=0.003p=

23、0.003的发的发生率随气囊容积的增加而增加。生率随气囊容积的增加而增加。n自主呼吸中，自主呼吸中，LMALMA的型号越大咽喉痛越多。的型号越大咽喉痛越多。2021/11/1443影响咽喉部不适的因素影响咽喉部不适的因素n润滑剂类型并无影响。n吸入气体的主动湿化增加咽喉部不适发生率n通气模式不影响喉咙痛和吞咽困难的发生率n经口胃管的插入不增加咽喉部不适的发生率n麻醉持续时间与术后不适之间的关系轻微n喉咙痛并不受麻醉医师年资的影响2021/11/1444罕见损伤罕见损伤n唇损伤为唇损伤为0.20.2；n轻微软腭和悬雍垂损伤轻微软腭和悬雍垂损伤3 34 4，但坏死和溃疡，但坏死和溃疡罕见。罕见。n

24、牙齿，扁桃体，会厌，喉，杓状软骨，食管损牙齿，扁桃体，会厌，喉，杓状软骨，食管损伤罕见。伤罕见。n对血管、管道以及神经的压迫对血管、管道以及神经的压迫n资料提示颈部血流在气囊高容积时可减少资料提示颈部血流在气囊高容积时可减少1010。n 有5个舌神经损伤的报道，4个舌下神经损伤的报道和10个喉返神经损伤的报道，目前尚无舌咽神经损伤的报道。2021/11/1445术后咽喉疼痛nHigginsHiggins报道报道1763817638例门诊麻醉咽喉痛发生率例门诊麻醉咽喉痛发生率n气管插管气管插管 45.4%45.4%nLMA 17.5%LMA 17.5%n面罩面罩 3.3%3.3%nSplinte

25、rSplinter报道报道3 31212岁儿童岁儿童112112例，例，LMALMA术后咽术后咽喉疼痛喉疼痛1515，ETT 5ETT 5无统计差异无统计差异2021/11/1446咽痛、声音嘶哑等2nOczenskiOczenski比较食管气管导管、比较食管气管导管、ETT ETT、LMA LMAn 咽痛咽痛 48%16%48%16%12%12%n 吞咽困难吞咽困难 68%12%68%12%8%8%n 血肿血肿 36%4%36%4%4%4%n 声音嘶哑声音嘶哑 12%44%12%44%12%12%2021/11/1447声音嘶哑、吞咽困难等声音嘶哑、吞咽困难等3nRiegerRieger比较

26、比较103103例例LMALMA和和9999例例ETTETT病人，病人，n声音嘶哑当日声音嘶哑当日25.3%25.3%比比46.8%46.8%，n 次日次日11.6%11.6%比比28.1%28.1%，n LMA LMA随手术时间延长而增加，随手术时间延长而增加，ETTETT那么无；那么无；n吞咽困难当日吞咽困难当日23.8%23.8%比比12.5%12.5%，n 次日次日22.3%22.3%比比10.4%10.4%。n术后咽痛无差异术后咽痛无差异2021/11/1448气囊注气量气囊注气量n全充盈和半充盈比较，咽痛和吞咽困难发生率高，所以自主呼吸可用半量注气。nBurgard报道200例LM

27、A吸入65氧化亚氮和35氧，100例气囊不减压者60min后气囊压升高43cmH2O，术后咽痛8例；另100例术中不断减压并维持在最低有效压力，无术后咽痛。2021/11/1449咽痛等4nBrimacombeBrimacombe将将300300例病人随机分例病人随机分n FM FM必要时托下颌或用必要时托下颌或用OAOAn LMA LMA充足气囊充足气囊303040ml/440ml/45 5号号n LMA LMA半充气囊半充气囊n咽痛咽痛 8 8 42 42 20 20n颈痛颈痛 14 14 6 6 8 8n下颌痛下颌痛 11 11 3 3 3 3n吞咽困难吞咽困难 1 1 11 11 1

28、12021/11/1450咽痛因素nNottNott分析分析839839例病人发现咽痛常见于女性、例病人发现咽痛常见于女性、老年和屡次尝试插入的病人。老年和屡次尝试插入的病人。nLMA-FastrachLMA-Fastrach和普通喉罩相比，应用和普通喉罩相比，应用1 12 2小时小时n咽痛、口腔痛和吞咽困难发生率高咽痛、口腔痛和吞咽困难发生率高n颈、下颌痛和声音嘶哑无差异。颈、下颌痛和声音嘶哑无差异。2021/11/1451心血管事件心血管事件n随不同的麻醉期而变化n心动过缓在置入期最常见8.2n心动过速常见于取出期2.7n低血压常见于麻醉维持期12.6n高血压也常见于麻醉维持期7.72021/11/1452讨论n喉罩的应用范围和如何减少喉罩使用的并发症2021/11/1453