内科学甲状腺功能亢进症课件精美版.ppt

1、COMPANYLOGO内科学甲状腺功能亢进症内科学甲状腺功能亢进症COMPANYLOGO123目的及要求目的及要求掌握掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变及甲亢甲状腺激素过多时的病理生理改变及甲亢的病因分类和发病机制。的病因分类和发病机制。掌握掌握甲亢临床表现（包括特殊临床表现）、诊甲亢临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则及甲状腺危象的断和鉴别诊断、药物治疗原则及甲状腺危象的诊断和处理原则。诊断和处理原则。熟悉熟悉浸润性突眼的治疗。了解甲亢放射性碘治浸润性突眼的治疗。了解甲亢放射性碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症。疗和外科手术治疗的适应证、并发症。COMPANYLOGO

2、主要内容主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗概述概述COMPANYLOGO概概 述述甲状腺解剖及细胞甲状腺解剖及细胞COMPANYLOGOCOMPANYLOGO概概 述述下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴1.刺激刺激TH合成、分泌合成、分泌2.刺激甲状腺细胞增殖刺激甲状腺细胞增殖COMPANYLOGO概概 述述区分两个概念区分两个概念甲状腺毒症甲状腺毒症(thyrotoxicosis)：甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):):组织暴露于过多的甲状腺激素条

3、件下产生的高代谢组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征。可分为甲亢类型和非甲亢类型。机制：激综合征。可分为甲亢类型和非甲亢类型。机制：激素合成分泌过多、释放过多、其他如外源性摄入。素合成分泌过多、释放过多、其他如外源性摄入。狭义的甲状腺毒症。指狭义的甲状腺毒症。指甲状腺本身甲状腺本身合成并分泌过合成并分泌过多的甲状腺激素多的甲状腺激素,释放到血液释放到血液,产生甲状腺毒症。产生甲状腺毒症。COMPANYLOGO方法：口服甲状腺素片60mg，tid14d或T3年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者高热，体温超过39，大汗滤泡状甲状腺癌(Follicula

4、r thyroid cancer)萄糖、热量和多种维生素胫前粘液性水肿及指端粗厚不良反应(前3月多见)：Swelling of the eyelidsTRAb有3种(classification by biologic effects)反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因诊断）普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3胫前粘液性水肿及指端粗厚突眼的变化：不同的患者结果不一致反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因诊断）弥漫性毒性甲状腺肿(toxic diffuse goiter,Graves disease)非浸润性（单纯性、良性突眼）抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3月反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病

5、因诊断）Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病 一一.甲状腺功能亢进症类型甲状腺功能亢进症类型 1.1.弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿(toxic diffuse goiter,Graves disease)2.2.桥本甲状腺毒症桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)3.3.新生儿甲亢新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism)4.4.多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter)5.5.甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer disease,toxic adenoma)6.6.滤泡状甲状腺

6、癌滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)7.7.碘甲亢（碘甲亢（IIHIIH）8.HCG8.HCG相关甲亢相关甲亢 (绒毛膜癌、妊娠一过性甲状腺毒症绒毛膜癌、妊娠一过性甲状腺毒症)9.9.垂体性甲亢垂体性甲亢 概概 述述甲状腺毒症病因甲状腺毒症病因COMPANYLOGO 二二.非甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型 1.1.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 2.2.无症状性甲状腺炎无症状性甲状腺炎 3.3.桥本甲状腺炎症桥本甲状腺炎症 4.4.产后甲状腺炎产后甲状腺炎 5.5.外源甲状腺激素替代外源甲状腺激素替代 6.6.异位甲状腺激素产生异位甲状腺激素产生概概 述

7、述甲状腺毒症病因甲状腺毒症病因COMPANYLOGO多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿GravesGraves病病COMPANYLOGO下丘脑-垂体-甲状腺轴FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的见于Graves病，病因不明注：01为单纯性突眼，26为浸润性突眼好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝抗甲状腺药物治疗的方法及注意事项。（1）在13月内眼球突出度增加2mm以上弥漫性、多数质软、无压痛，可伴血管杂音（2）13月内眼球运动下降在5度或以上妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因诊断）甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545

8、，高峰在24小时出现.病情轻、甲状腺轻中度肿大分级 眼部症状和体征131I率）/第一次24h摄131I率）100%高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流hyperthyroidism病因的鉴别用途：主要治疗/辅助治疗Graves眼病(GO)的发病机制妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)新生儿甲亢新生儿甲亢COMPANYLOGO儿童甲亢儿童甲亢COMPANYLOGO 毒性腺瘤毒性腺瘤COMPANYLOGO 在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢肿伴甲亢(Graves disease)(Graves disease)最常见，

9、占甲最常见，占甲亢的亢的80%80%85%85%。COMPANYLOGO讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗病因及发病机制病因及发病机制COMPANYLOGOGraves病病(GD)的发病机制的发病机制 Graves病是一种器官特异性病是一种器官特异性自身免疫自身免疫性疾病性疾病COMPANYLOGOu甲状腺内甲状腺内TSHTSH受体特异性的受体特异性的T T细胞浸润细胞浸润-细胞免疫细胞免疫。uT T细胞激活后释放细胞因子细胞激活后释放细胞因子,刺激刺激B B细胞分泌细胞分

10、泌TSHTSH受体抗受体抗体体(TRAb)-(TRAb)-体液免疫体液免疫。uTRAbTRAb有有3 3种种(classification by biologic effects)(classification by biologic effects)1)1)TSAbTSAb:thyroid-stimulating antibody:thyroid-stimulating antibody 2)2)TSBAbTSBAb:TSH-stimulating blocking antibody:TSH-stimulating blocking antibody 3)3)TGITGI:thyroid g

11、rowth immunoglobulin:thyroid growth immunoglobulin(一一)自身免疫自身免疫COMPANYLOGO GD GD 免疫异常发生机制：免疫异常发生机制：1.1.免疫耐受异常免疫耐受异常:自身反应的自身反应的T T细胞攻击甲状腺组织细胞攻击甲状腺组织2.2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白(HLA-DR,B7,ICAM-1)(HLA-DR,B7,ICAM-1)异常表达，使其成为抗原呈递细胞异常表达，使其成为抗原呈递细胞(APC)(APC)，诱发加重，诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应针对甲状腺的自身免疫反应3.3.遗传决定的抑制性

12、遗传决定的抑制性T T细胞功能缺陷，辅助性细胞功能缺陷，辅助性T T细胞和细胞和B B细胞功能增强。细胞功能增强。GDGD是是Th2Th2细胞介导的体液免疫反应细胞介导的体液免疫反应COMPANYLOGOGraves眼病眼病(GO)的发病机制的发病机制眼眶后脂肪细胞表达眼眶后脂肪细胞表达 TSHRTSHRT T淋巴细胞淋巴细胞识别浸润眼眶浸润眼眶细胞因子细胞因子球后软组织炎症球后软组织炎症成纤维细胞成纤维细胞糖胺聚糖糖胺聚糖球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿脂肪细胞脂肪细胞球后脂肪浸润球后脂肪浸润分泌释放刺激转化COMPANYLOGO（二）环境因素（二）环境因素 （1 1）感染：）感染：如细菌感染如

13、细菌感染 （2 2）应激）应激:诱发自身免疫反应诱发自身免疫反应 （3 3）性激素）性激素:女性多见女性多见COMPANYLOGO（三）遗传倾向（三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与是一种多基因的复杂遗传病，与HLAHLA相关相关 单卵双生子的共显率单卵双生子的共显率30%30%76%76%COMPANYLOGO见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者见于Graves病，病因不明抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,tidhyperthyroidism病因的鉴别弥漫性毒性甲状腺肿(toxic diffuse goiter,Graves disease)单卵双生子的共显率30%76

14、%反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因诊断）由于甲状腺激素分泌过多所致治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和甲亢育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗弥漫性、多数质软、无压痛，可伴血管杂音（1）眼球或球后的疼痛感或压迫感突眼的变化：不同的患者结果不一致抗甲状腺药物治疗的方法及注意事项。药物的副作用时有发生。at the time of Emperor Wu,500 A.1(O)仅有体征,无症状(Only signs,no symptoms)作为放射性131I治疗前后的辅助治疗出血、感染、喉返神经损伤遗传易感个体遗传易感个体环境诱发因素：环境诱

15、发因素：应激、感染等。应激、感染等。Graves病的发生病的发生甲状腺自身免疫反应甲状腺自身免疫反应COMPANYLOGO讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗病理病理COMPANYLOGO1甲状腺甲状腺甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润2甲亢眼病甲亢眼病淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润眼外肌肉肿胀眼外肌肉肿胀脂肪细胞浸润脂肪细胞浸润纤维组织增生纤维组织增生糖胺聚糖沉积糖胺聚糖沉积3胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿纤维组织增生纤维组织增生糖胺聚糖沉积糖胺聚糖沉积COM

16、PANYLOGO讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗临床表现临床表现COMPANYLOGOCOMPANYLOGOGraves病临床表现病临床表现甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现甲状腺肿大甲状腺肿大眼征眼征胫前粘液性水肿及指端粗厚胫前粘液性水肿及指端粗厚COMPANYLOGO甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现COMPANYLOGOu由于甲状腺激素分泌过多所致由于甲状腺激素分泌过多所致u影响全身各系统影响全身各系统甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现1.1.高代谢症状群高代谢症状群2.2.神经精神

17、系统神经精神系统3.3.心血管系统心血管系统 4.4.消化系统消化系统5.5.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统6.6.生殖系统生殖系统7.7.造血系统造血系统COMPANYLOGO甲状腺左叶、右叶甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大和峡部弥漫性肿大COMPANYLOGO甲状腺肿大甲状腺肿大COMPANYLOGO甲状腺肿大甲状腺肿大弥漫性、多数质软、无压痛，可伴血管杂音弥漫性、多数质软、无压痛，可伴血管杂音COMPANYLOGO上眼睑挛缩上眼睑挛缩眼征眼征COMPANYLOGO单卵双生子的共显率30%76%Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)美国甲状腺协会Gra

18、ves眼病的分级(ATA,NOSPECS)受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔2060mg,q68h高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显131I治疗前后及甲状腺危象3)TGI:thyroid growth immunoglobulin改善交感神经兴奋性增高的症状甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现.局部皮肤增厚，突出表面2006年欧洲GO组分级标准滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)由于甲状腺激素分泌过多所致TRAb有3种(classification by biologic effects)抑制TH合成:首选PTU,首剂

19、600mg,后200mg,tidGraves病临床表现妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感，改善交感神经兴奋性增高的症状弥漫性毒性甲状腺肿(toxic diffuse goiter,Graves disease)以上每点1分，共10分，3分激素治疗有效。眼球突出眼球突出COMPANYLOGO眼睑下垂眼睑下垂COMPANYLOGO眶周水肿眶周水肿COMPANYLOGO眼肌麻痹眼肌麻痹COMPANYLOGO结膜充血结膜充血COMPANYLOGO非浸润性（单纯性、良性突眼）非浸润性（单纯性、良性突眼）上睑挛缩上睑挛缩 上睑迟滞（上睑迟滞（von Graefer征）征）瞬目减少（

20、瞬目减少（Stellwag征）征）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）征）辐辏不良（辐辏不良（Mobius征）征）一般突眼度一般突眼度18mm 18mm 突突 眼眼单纯性突眼单纯性突眼COMPANYLOGO浸润性浸润性(恶性突眼恶性突眼):):是是GravesGraves病的自身免疫反应在眼眶的表现病的自身免疫反应在眼眶的表现可单侧突眼可单侧突眼和甲亢的发生不同步和甲亢的发生不同步,可见于其他可见于其他AITD.AITD.眼局部症状和体征明显眼局部症状和体征明显需要免疫抑制治疗需要免疫抑制治疗 突眼分类突眼分类COMPANYLOGO治疗后24周症状

21、减轻，甲状腺缩小，体重增加，131I治疗前后及甲状腺危象普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围TRH兴奋试验,已经被高敏感的TSH测定所替代修复性手术（眼肌、眼睑）Redness of the conjunctiva结节性甲状腺肿伴甲亢者单卵双生子的共显率30%76%*防治感染及各种并发症核素扫描（SPECT）131I治疗前后及甲状腺危象分级 眼部症状和体征病情轻、甲状腺轻中度肿大(既有体征又有症状,signs and symptoms）抗甲状腺药物治疗 首选Graves眼病(GO)的发病机制由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症单卵双生子的共显率30%76%

22、A CAS=3/7 indicates active GO核素扫描（SPECT）GO活动度及严重度评估活动度及严重度评估vWerner（1969年）年）NOSPECS标准标准vMouritis（1989年）临床活动度评分（年）临床活动度评分（clinical activity score,CAS）v1992年美国、欧洲、亚洲和拉丁美洲等年美国、欧洲、亚洲和拉丁美洲等18国推荐国推荐了新的了新的GO活动性的临床评分标准。活动性的临床评分标准。v2008年欧洲年欧洲GO组组(European Group on Graves Orbitopathy,EUGOGO)推荐评估方法。推荐评估方法。COMP

23、ANYLOGO分级分级 眼部症状和体征眼部症状和体征 0(N)0(N)无症状和体征无症状和体征(No signs or symptoms)1(O)1(O)仅有体征仅有体征,无症状无症状(Only signs,no symptoms)2(S)2(S)软组织受累软组织受累(Soft tissue involvement)(既有体征又有症状既有体征又有症状,signs and symptoms）3(P)3(P)突眼突眼(Proptosis,18mm)18mm)4(E)4(E)眼外肌受累眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5(C5(C）角膜受累角膜受累(Cornea

24、l involvement)6(S)6(S)视力丧失视力丧失Sight loss(optic nerve involvement）注：注：01为单纯性突眼，为单纯性突眼，26为浸润性突眼为浸润性突眼美国甲状腺协会美国甲状腺协会Graves眼病的分级眼病的分级 (ATA,NOSPECS)COMPANYLOGOMouritis(1989年年)活动指数活动指数 1、疼痛、疼痛 （1 1）眼球或球后的疼痛感或压迫感）眼球或球后的疼痛感或压迫感 （2 2）眼球运动时感疼痛）眼球运动时感疼痛 2、充血、充血 （1 1）眼睑充血）眼睑充血 （2 2）结膜弥漫性充血）结膜弥漫性充血 3、水肿、水肿 （1 1）

25、球结膜水肿）球结膜水肿 （2 2）眼阜水肿）眼阜水肿 （3 3）眼睑水肿）眼睑水肿 4、突眼度变化、突眼度变化 （1 1）在）在1 13月内眼球突出度增加月内眼球突出度增加2mm以上以上 5、功能损害、功能损害 （1 1）13月内在斯内伦视力表上视力下降月内在斯内伦视力表上视力下降1行以上行以上 （2 2）13月内眼球运动下降在月内眼球运动下降在5 5度或以上度或以上 以上每点以上每点1 1分，共分，共1010分，分，33分激素治疗有效。分激素治疗有效。COMPANYLOGO1992年年18个国家确定的评定标准个国家确定的评定标准（临床活动度评分（临床活动度评分CAS）1、自发性眼球后疼痛感、

26、自发性眼球后疼痛感2、眼球运动时疼痛、眼球运动时疼痛3、眼睑充血、眼睑充血4、眼睑水肿、眼睑水肿5、结膜充血、结膜充血6、结膜水肿、结膜水肿7、眼阜水肿、眼阜水肿以上每点各以上每点各1分，共分，共7分，分，33时时GO活动度较高活动度较高 COMPANYLOGO2008年欧洲年欧洲GO组推荐方法组推荐方法 Activity measures:clinical activity score(CAS)Spontaneous retrobulbar painPain on attempted up-or down gazeRedness of the eyelidsRedness of the co

27、njunctivaSwelling of the eyelidsInflammation of the caruncle and/or plicaConjunctival oedema A CAS=3/7 indicates active GOCOMPANYLOGO2006年欧洲年欧洲GO组分级标准组分级标准COMPANYLOGO1.1.胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 见于见于Graves病，病因不明病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之

28、无凹陷切迹毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹2.2.指端粗厚指端粗厚 其他表现其他表现COMPANYLOGOCOMPANYLOGO杵状指GravesGraves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生COMPANYLOGO甲亢特殊临床表现和类型甲亢特殊临床表现和类型1.1.甲状腺危象甲状腺危象(thyroid crisis)u是甲状腺毒症急性加重的一个综合征是甲状腺毒症急性加重的一个综合征u机制机制血液中甲状腺激素血液中甲状腺激素(FT(FT3 3,FT,FT4 4)急剧增高急剧增高应激因素使机体对儿茶酚胺的敏感性急剧增高应激因素使机体对儿茶酚胺的敏感性急

29、剧增高u诱因诱因:感染、手术、创伤、放射性碘治疗等感染、手术、创伤、放射性碘治疗等 COMPANYLOGOu临床表现临床表现高热，体温超过高热，体温超过3939，大汗，大汗心血管系统：心动过速，心率超过心血管系统：心动过速，心率超过140140次次/分，分，房颤，房扑，心衰，肺水肿，循环衰竭，休克房颤，房扑，心衰，肺水肿，循环衰竭，休克神经系统：神志障碍，躁动，昏迷神经系统：神志障碍，躁动，昏迷消化系统：恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸消化系统：恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸COMPANYLOGOu由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症u临床特点临床特点:心律失常：

30、房颤最常见。心律失常：房颤最常见。心脏扩大：心房和心室均可扩大心脏扩大：心房和心室均可扩大心力衰竭：右心衰或者全心衰心力衰竭：右心衰或者全心衰u甲亢治疗后心衰可明显好转甲亢治疗后心衰可明显好转2.2.甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病COMPANYLOGO甲亢育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗用途：主要治疗/辅助治疗3)TGI:thyroid growth immunoglobulin（2）应激:诱发自身免疫反应反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因诊断）反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现.普奈洛尔:抑制

31、组织T4转化为T3多见于疾病的早期和恢复期间定义：TSH低于正常而FT3、FT4正常Redness of the conjunctiva诱因:感染、手术、创伤、放射性碘治疗等首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和Graves病临床表现（临床活动度评分CAS）3-7天，碘过敏者用碳酸锂亚临床甲亢不建议治疗抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid(既有体征又有症状,signs and symptoms）定义：TSH低于正常而FT3、FT4正常单卵双生子的共显率30%76%滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)3.3.淡漠型甲亢淡漠型

32、甲亢u多见于老年患者多见于老年患者u高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显u消瘦消瘦,腹泻腹泻u房颤房颤,易患甲亢性心脏病易患甲亢性心脏病u表情淡漠表情淡漠u易发生甲亢危象易发生甲亢危象COMPANYLOGOuT3T3型甲亢：型甲亢：T3T3升高，升高，T4T4正常，正常，TSHTSH降低。降低。见于缺碘地区和老年患者见于缺碘地区和老年患者病因可为病因可为GDGD、毒性结节和腺瘤、毒性结节和腺瘤uT4T4型甲亢：型甲亢：T4T4升高，升高，T3T3正常，正常，TSHTSH降低。降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者 4.T34.T3和和

33、T4T4型甲亢型甲亢COMPANYLOGOu定义：定义：TSHTSH低于正常而低于正常而FT3FT3、FT4FT4正常正常u多见于疾病的早期和恢复期间多见于疾病的早期和恢复期间uT4T4正常，正常，T3T3正常正常,TSH,TSH降低降低u常见于外源性甲状腺激素替代过量、自主高功常见于外源性甲状腺激素替代过量、自主高功 能腺瘤、多结节性甲状腺肿、能腺瘤、多结节性甲状腺肿、Graves Graves 病等。病等。u主要后果：临床甲亢、影响心血管系统如房颤主要后果：临床甲亢、影响心血管系统如房颤 发生、骨质疏松。发生、骨质疏松。5.5.亚临床型甲亢亚临床型甲亢COMPANYLOGO6.6.妊娠期甲

34、亢妊娠期甲亢u因为甲状腺激素结合球蛋白增加因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据腺功能异常的诊断主要根据FT4FT4和和FT3FT3以及以及TSHTSH。u妊娠一过性甲状腺毒症：与妊娠一过性甲状腺毒症：与HCGHCG有关。有关。u新生儿甲亢。新生儿甲亢。u产后甲亢。产后甲亢。u甲亢控制后怀孕，应用最小剂量药物，甲亢控制后怀孕，应用最小剂量药物，COMPANYLOGO7.7.胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿COMPANYLOGO8.Graves 8.Graves 眼病（眼病（GO,TAO)GO,TAO)COMPANYLOGO实验室和其他检查实验室和其他检查

35、u甲状腺激素测定甲状腺激素测定u甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定u影像学检查影像学检查COMPANYLOGOu直接反映甲状腺毒症的指标：直接反映甲状腺毒症的指标：1.TT4 1.TT4、FT4 FT4 2.TT3 2.TT3、FT3 FT3 u综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标 1.1.131131I I摄取率摄取率 2.2.甲状腺甲状腺SPECTSPECT1 1、甲状腺激素测定、甲状腺激素测定COMPANYLOGO反映垂体反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标甲状腺轴负反馈调节的指标uTSHTSH测定测定uTRHTRH兴奋试验兴奋试验uT3T3抑

36、制试验抑制试验COMPANYLOGO3(P)突眼(Proptosis,18mm)弥漫性毒性甲状腺肿(toxic diffuse goiter,Graves disease)T3升高，T4正常，TSH降低。（1）感染：如细菌感染改善交感神经兴奋性增高的症状Inflammation of the caruncle and/or plicaGraves病是一种器官特异性自身免疫性疾病(既有体征又有症状,signs and symptoms）球后放射治疗，持续2周机制：激素合成分泌过多、释放过多、其他如外源性摄入。桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)抗甲状腺药物治疗 首选20g,tid6d，

37、前后分别测定一次甲状腺吸碘是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现（临床活动度评分CAS）2008年欧洲GO组(European Group on Graves Orbitopathy,EUGOGO)推荐评估方法。改善交感神经兴奋性增高的症状Graves眼病(GO)的发病机制单卵双生子的共显率30%76%131I治疗前后及甲状腺危象高热，体温超过39，大汗（1）感染：如细菌感染COMPANYLOGOCOMPANYLOGOu甲状腺吸甲状腺吸131131I I率：正常值为率：正常值为3 3小时小时5%5%25%25%，2424小时为小时为15154545，高峰在，高峰在2424小时出现小时出现.

38、u甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131131速度速度加快，部分患者高峰可前移至加快，部分患者高峰可前移至3 3小时。小时。u此方法诊断甲亢的符合率可达此方法诊断甲亢的符合率可达9090，但没有观，但没有观察疗效的意义察疗效的意义 COMPANYLOGOT3T3抑制试验抑制试验u方法：口服甲状腺素片方法：口服甲状腺素片60mg60mg，tidtid14d14d或或T3T3 20 20g,tidg,tid6d6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘，前后分别测定一次甲状腺吸碘 率，计算抑制率。率，计算抑制率。u抑制率（）抑制率（）=（第一次（第一次24h24h摄摄13

39、1131I I率率-第二次第二次24h24h摄摄 131 131I I率）率）/第一次第一次24h24h摄摄131131I I率）率）100%100%COMPANYLOGO2.2.甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 uTRAb检测原理检测原理:抗原抗原-抗体反应抗体反应,不反映生物不反映生物活性活性,因此包括了因此包括了TSAb 和和TSBAbTSBAb。TSAbTSAb:采用转染了人类采用转染了人类TSHTSH受体的中国仓受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞鼠卵巢细胞为效应细胞,测定测定cAMPcAMP水平水平,阳性率阳性率85%85%100%100%COMPANYLOGOuTGAbTGAbuTPOA

40、bTPOAbCOMPANYLOGO3.3.影像学影像学v核素扫描（核素扫描（SPECTSPECT）v甲状腺超声甲状腺超声v甲状腺甲状腺CTCTv眼部眼部CT/MRICT/MRICOMPANYLOGO甲亢患者甲亢患者SPECTSPECT，双侧甲状腺呈热结节显像，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描COMPANYLOGO二维超声图像显示肿大的甲状腺二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声（1）COMPANYLOGO甲状腺超声（2）CDFICDFI显示甲状腺内显示甲状腺内“火焰样火焰样”血流血流 COMPANYLOGO以上每点各1分，共7分，3时GO活动度较高改善交感神经兴奋性增高的症状定义：TSH

41、低于正常而FT3、FT4正常甲亢治疗后心衰可明显好转2008年欧洲GO组(European Group on Graves Orbitopathy,EUGOGO)推荐评估方法。抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3月因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH。GD是Th2细胞介导的体液免疫反应是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关抗甲状腺药物治疗的方法及注意事项。在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围心血管系统：心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑，心衰，肺水肿，循环衰竭，休克垂体性甲亢反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因诊断）了解甲亢放

42、射性碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症。抗甲状腺药物治疗的方法及注意事项。胫前粘液性水肿及指端粗厚此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义胫前粘液性水肿及指端粗厚由于甲状腺激素分泌过多所致首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)甲状腺甲状腺CTCT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺COMPANYLOGO眼球眼球CTCT 双侧内直肌梭形肿胀双侧内直肌梭形肿胀COMPANYLOGO讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和

43、其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗诊断标准诊断标准COMPANYLOGO诊断标准诊断标准 1 1、功能诊断、功能诊断u确定甲状腺毒症确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)高代谢临床表现高代谢临床表现甲状腺激素水平增高的依据甲状腺激素水平增高的依据:FT4:FT4、FT3FT3增高及增高及TSHTSH降低降低u反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因诊断）反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因诊断）TRHTRH兴奋试验兴奋试验,已经被高敏感的已经被高敏感的TSHTSH测定所替代测定所替代T3T3抑制试验抑制试验 COMPANYLOGO2.2.病因诊断病因诊断 GD

44、GD的诊断的诊断 .甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大 .浸润性突眼浸润性突眼/胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿/指端粗厚指端粗厚 .TRAb/TSAb.TRAb/TSAbCOMPANYLOGO讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗鉴别诊断鉴别诊断COMPANYLOGO鉴别诊断鉴别诊断u是否为甲亢是否为甲亢 单纯性甲状腺肿、神经症单纯性甲状腺肿、神经症u甲亢病因的鉴别诊断甲亢病因的鉴别诊断甲状腺炎症和甲状腺炎症和hyperthyroidismhyperthyroidism的鉴别的鉴别

45、:病史病史,体体检和检和I I131131摄取率和甲状腺摄取率和甲状腺SPECTSPECThyperthyroidismhyperthyroidism病因的鉴别病因的鉴别GD/GD/结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿/毒性腺瘤毒性腺瘤 COMPANYLOGO讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗治疗治疗COMPANYLOGO治治 疗疗u治疗的理论基础治疗的理论基础Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向。缓解的倾向。在疾病

46、发作期间将甲状腺功能维持在正常范围在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围等待自身免疫反应消退，除非存在严重的有可能等待自身免疫反应消退，除非存在严重的有可能威胁到视力的威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂眼病，一般不用免疫抑制剂 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼眼病两方面的治疗病两方面的治疗 COMPANYLOGOu一般治疗：一般治疗：饮食饮食营养营养休息休息禁用高碘食物或药物禁用高碘食物或药物 COMPANYLOGOu抗甲状腺药物抗甲状腺药物(ATD)(ATD)u放射性碘治疗放射性碘治疗u手术治疗手术治疗 甲亢三大治疗方法甲亢三大治疗方

47、法COMPANYLOGO药物分类：硫脲类和咪唑类药物分类：硫脲类和咪唑类药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成用途：主要治疗用途：主要治疗/辅助治疗辅助治疗疗程：疗程：1 12 2年年主要药物主要药物:甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶(PTU)(PTU)抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗COMPANYLOGO由于甲状腺激素分泌过多所致以上每点1分，共10分，3分激素治疗有效。改善交感神经兴奋性增高的症状hyperthyroidism病因的鉴别抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid定义：TSH低于正常而FT3、FT4正常

48、妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感，免疫耐受异常:自身反应的T细胞攻击甲状腺组织*监护心、肾功能、微循环功能心律失常：房颤最常见。定义：TSH低于正常而FT3、FT4正常（2）13月内眼球运动下降在5度或以上Conjunctival oedema1992年美国、欧洲、亚洲和拉丁美洲等18国推荐了新的GO活动性的临床评分标准。2008年欧洲GO组(European Group on Graves Orbitopathy,EUGOGO)推荐评估方法。（1）球结膜水肿 （2）眼阜水肿 （3）眼睑水肿以上每点各1分，共7分，3时GO活动度较高由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发

49、症术前准备，或手术后复发不宜用放射性碘治疗Redness of the eyelids（1）眼睑充血 （2）结膜弥漫性充血CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流适应证：适应证：病情轻、甲状腺轻中度肿大病情轻、甲状腺轻中度肿大年龄在年龄在2020岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用放射性碘治疗术前准备，或手术后复发不宜用放射性碘治疗作为放射性作为放射性131I131I治疗前后的辅助治疗治疗前后的辅助治疗 COMPANYLOGO评价：评价：应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的应用最广，疗效肯

50、定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。甲状腺功能减退。但仅能获得但仅能获得40%40%60%60%治愈率，且疗程较长，需治愈率，且疗程较长，需1 12 2年或更长，停药后复发率较高。年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生。药物的副作用时有发生。COMPANYLOGO不良反应不良反应(前前3 3月多见月多见)：严重的严重的(必须停药）必须停药）-粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 -剥脱性皮炎剥脱性皮炎 -中毒性肝炎（黄疸）中毒性肝炎（黄疸）一般的（对症处理）一般的（对症处理）-皮疹皮疹 -白细胞减少白细胞减少 -转氨酶轻度升高转氨酶轻度升高 COMPANYLOGO停药与复发问题停药与复发问题