修改神经外科术后重症监护实用课件.ppt

1、修改神经外科术后修改神经外科术后重症监护重症监护提提 纲纲Add Your Text1 1、生命体征、生命体征2 2、意识状态、意识状态3 3、瞳孔的改变、瞳孔的改变4 4、运动障碍、运动障碍5 5、感觉障碍、感觉障碍6 6、眼球运动、眼球运动7 7、颅内压监测、颅内压监测8 8、CTCT检查检查9 9、血气电解质监测、血气电解质监测1010、脑电监测、脑电监测 24小时连续监测血压、脉搏、呼吸、体温等项目并记录。若人工冬眠及（亚）低温治疗，体温要求控制在3135。脉搏缓慢、洪大，4000ml，每小时尿量增多200ml，尿比重低于1.切口感染多发生在术后35天。采用鼻饲供给营养，待吞咽功能恢复

2、后逐渐练习进食。中枢性高热往往不易控制，物理降温效果差，应及时冬眠脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压，引流管内可见液面波引流管末端置于侧脑室内，可暂时解除颅内压增高及监测颅内患者感到切口再次疼痛，局部有明显红肿压痛及脓性分泌物，头皮所属低于头部或使用低负压引流，头偏向患侧利于引流；颅脑术后患者会有间歇性高热。昏迷或后组脑神经麻痹者，吞咽、咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易排出，易导致误吸或坠积性肺炎。引流瓶（袋）放置高度与创腔保持一致，以保证创腔内恒定的压第一部分 术后重症监护项目注意防止检查过程中意外情况的发生（案例解主任；引流瓶（袋）放置高度与创腔保持一致，以保证创腔内恒定的压全麻未清醒

3、者取平卧位，头偏向一侧（防误吸），应有专人护理至清醒。颅后窝手术易发生舌咽、迷走神经功能障碍而出现吞咽困难、饮水呛咳症状，手术后应严格禁食禁水；二、严密观察病情(ICU护士、主人)3、刺激左右两侧，进行对比；动态监测颅内压波动情况，术后48小时内是早期并发症及 脑水肿发生的高峰期，应密切观察瞳孔的变化。若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐、双侧瞳孔不等大、光反应迟钝或消失为颅内压增高(脑疝)的表现，应立即抬高床头30,并充分给氧，以改善脑缺氧。一旦出现颅内压突然升高或峰值上升后波动小、常规使用脱水、利尿药物，无明显效果时，应立即报告医生。颅内压监测技术 神经外科ICU成功开展了“持续有创颅内压监测”技

4、术，将颅内高压的治疗从以经验治疗转变为精准治疗，对今后重症脑出血、颅内高压及颅内病变等患者的救治起到了更为积极的作用。护理创新 自制床头抬高角度标尺在ICU中的应用 最常用的客观检查手段 强调多次检查对比 注意防止检查过程中意外情况的发生（案例解主任；院士护士）并非所有患者都需要监测，在病情危重、变化较多时则必不可少。不常用，但对于癫痫病人或发生癫痫可能性较大的病人，可进行该项监测。常用24小时脑电动态描记仪（ECG Holter），必要时可进行连续视频脑电监测。Add Your Text1 1、体位、体位2 2、严密观察病情、严密观察病情3 3、加强基础护理、加强基础护理4 4、保持呼吸道通

5、畅、保持呼吸道通畅 5 5、营养和补液、营养和补液 6 6、神经外科各种引流管的护理、神经外科各种引流管的护理7 7、手术后并发症的观察与护理、手术后并发症的观察与护理8 8、防止继发性损伤、防止继发性损伤 术后应将病人安置在有抢救设施的观察室内，或有监护设备的ICU内。全麻未清醒者取平卧位，头偏向一侧（防误吸），应有专人护理至清醒。待血压正常、神志清醒后，可抬高床头1530，避免体位性窒息，同时可促进脑部静脉回流，减轻脑淤血和脑水肿。手术后要避免压迫减压窗，以免引起颅内压增高。搬动病人或为病人翻身时，应有人扶持头部，使头颈部成一直线（颈椎骨折、脱位），防止头颈部过度扭曲或震动。一、体位一、体

6、位包括生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况等，并按Glasgow昏迷评分法进行评分和记录。注意观察切口敷料及引流情况，保持敷料清洁干燥，避免切口感染。观察有无脑脊液漏，一旦发现，应及时通知医师。为防止颅内感染，头部包扎使用无菌绷带，枕上垫无菌治疗巾并经常更换，定时观察有无渗血和渗液。术后24日是脑水肿高峰期，应按医嘱准确及时（快速）使用脱水药物，注意观察颅内压增高症状。由于禁食和使用强力脱水剂，应定期监测电解质、血气分析，准确记录24小时出入液量。二、严密观察病情二、严密观察病情(ICU护士、主人)由于病人意识不清、较长时间的卧床或相对体位固定、脱水治疗、不能进食或摄入不足、高热、感染等多种因素

7、，易导致坠积性肺炎、压疮、营养不良、水电解质紊乱、肌萎缩、关节僵硬等。应加强口腔护理及保持皮肤清洁，每2小时翻身、拍背（振动排痰机）1次，定时活动关节（抗栓泵），同时指导病人家属予以配合，减少或避 免并发症的发生，促进病人早日恢复。三、加强基础护理三、加强基础护理 昏迷或后组脑神经麻痹者，吞咽、咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易排出，易导致误吸或坠积性肺炎。应及时清除呼吸道分泌物并保持通畅。观察病人有无呼吸困难、烦躁不安等呼吸道梗阻的情况，以便及时处理。必要时给予超声雾化吸入或振动排痰机，便于稀释痰液易于咳出，同时可预防与控制感染、缓解或解除呼吸道痉挛。四、保持呼吸道通畅四、保持呼吸道通畅手术24

8、小时后，病人意识清醒，吞咽、咳嗽反射恢复可进流质饮食，第23日给半流质饮食，以后逐渐过渡到普通饮食。颅后窝手术易发生舌咽、迷走神经功能障碍而出现吞咽困难、饮水呛咳症状，手术后应严格禁食禁水；采用鼻饲供给营养，待吞咽功能恢复后逐渐练习进食。手术后长期昏迷的病人，主要经鼻饲提供营养（肠内营养泵），不足者可经肠外途径补充，鼻饲后勿立即搬动病人以免引发呕吐和误吸。五、营养和补液五、营养和补液 保持引流管通畅，固定良好，观察引流液的颜色、性状、量,了解各引流管放置的位置及目的，给予针对性护理。严格无菌操作，防止逆行感染，更换引流袋时先夹闭引流管近端，防止空气进入和引流液逆流入颅引起颅内感染或气颅。六、神

9、经外科各种引流管的护理六、神经外科各种引流管的护理 在合并有颈椎、腰椎及四肢骨折、肋骨骨折，需要变换病人体位时，动作要轻柔、妥善固定骨折部位并防止骨折端移位。评分范围315分15分表示意识清醒，等于或低于7分表六、神经外科各种引流管的护理六、神经外科各种引流管的护理颅内感染多发生在术后34天。术后48小时，将引流瓶（袋）略放低，可较快引流出创腔内的液体，以减少局部残腔；不常用，但对于癫痫病人或发生癫痫可能性较大的病人，可进行该项监测。示有后颅窝病变导致枕骨大孔疝。7、手术后并发症的观察与护理常用24小时脑电动态描记仪（ECG Holter），必要时可进行连续视频脑电监测。待血压正常、神志清醒后

10、，可抬高床头1530，避免体位性窒息，同时可促进脑部静脉回流，减轻脑淤血和脑水肿。应注意观察两侧瞳孔的对光反应、瞳孔大小、两侧是否对称、等圆，且要连续观察其动态变化。压迫眶上神经、刺激咳嗽或应用药物。注意防止检查过程中意外情况的发生（案例解主任；术后患者取平卧位或头低足高患侧卧位，保持体位引流；严格控制流速保持匀速引流，若引流过多，可造成颅内低压、气颅等并发症。第一部分 术后重症监护项目4、双上肢前伸上举，瘫痪侧肢体先坠落；1、让患者按指令活动上下肢体，观察有无偏瘫；七、手术后并发症的观察和护理术后清醒不久，又嗜睡、躁动1、脑室外引流、脑室外引流 引流管末端置于侧脑室内，可暂时解除颅内压增高及

11、监测颅内压变化，并通过脑室外引流采集脑脊液标本进行化验，必要时向脑室内注药治疗。将引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床头，引流管开口高于侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压，引流管内可见液面波动（脑波动）；六、神经外科各种引流管的护理六、神经外科各种引流管的护理 引流量每日不超过500ml，避免颅内压骤降造成的危害；正常脑脊液为无色透明状，术后可为淡血性，若引流出大量血性脑脊液提示脑室内出血，脑脊液混浊提示有感染，尽早拔管。开颅手术后脑室引流不超过34天，拔管前应行头颅CT检查，并夹闭引流管或抬高引流瓶24小时，观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，拔管后观察有无脑脊液漏出。六、神经外科各种引流

12、管的护理六、神经外科各种引流管的护理 2、创腔引流、创腔引流 在创腔内放置引流管，引流血性液体及气体，使残腔逐步闭合。引流瓶（袋）放置高度与创腔保持一致，以保证创腔内恒定的压 力，避免脑组织移位；术后48小时，将引流瓶（袋）略放低，可较快引流出创腔内的液体，以减少局部残腔；与脑室相通的创腔引流如术后早期引流量多，可适当抬高引流瓶（袋）,当血性脑脊液转清，即可拔除引流管，以免形成脑脊液漏 一般创腔引流于术后34日拔除。六、神经外科各种引流管的护理六、神经外科各种引流管的护理 3、硬脑膜下引流、硬脑膜下引流 慢性硬脑膜下积液或血肿若已经形成完整的包膜，可采用颅骨钻孔放置引流管，以排空积液、积血，利

13、于脑组织膨出消除死腔。术后患者取平卧位或头低足高患侧卧位，保持体位引流；引流瓶应低于创腔30cm，术后不使用强力脱水药，亦不严格限制水分摄入,以免颅内压过低影响脑膨出；通常于术后3天左右行CT检查,证实血肿消失后拔管。六、神经外科各种引流管的护理六、神经外科各种引流管的护理 4、硬脑膜外引流、硬脑膜外引流 引流管的高度与血肿腔处于同一水平或低于切口，引流瓶位置 低于头部或使用低负压引流，头偏向患侧利于引流；引流自然排液较缓慢，易发生堵塞，应定时自近端向远端挤压，保持引流通畅；引流排液通常在612小时停止，术后2448小时之内拔除。六、神经外科各种引流管的护理六、神经外科各种引流管的护理 5、腰

14、穿（腰大池）持续外引流、腰穿（腰大池）持续外引流 引流管位于L34或L45椎体间、腰椎管蛛网膜下腔内46cm处,引流物为脑脊液。引流瓶应置于床平面下，低于脑脊髓平面。严格控制流速保持匀速引流，若引流过多，可造成颅内低压、气颅等并发症。根据不同病因严格控制流速，一般以25滴min为宜，引流量控制在40350mld。体位改变时应重新调节引流速度，使患者颅内压维持在正常水平；对躁动者排除诱因（尿潴留）后加以制动，适当给予镇静剂，防止牵拉及误拔引流管。六、神经外科各种引流管的护理六、神经外科各种引流管的护理 6、注意事项、注意事项严格无菌操作，及时发现并治疗颅内感染，必要时留取少量严格无菌操作，及时发

15、现并治疗颅内感染，必要时留取少量引流液标本做脑脊液检查，查脑脊液糖、蛋白、细胞计数引流液标本做脑脊液检查，查脑脊液糖、蛋白、细胞计数或送细菌培养。或送细菌培养。当脑脊液色泽清亮，蛋白含量下降，细胞计数减少，脑脊液当脑脊液色泽清亮，蛋白含量下降，细胞计数减少，脑脊液漏停止，应及时拔除引流管。拔管前先试行夹管漏停止，应及时拔除引流管。拔管前先试行夹管24小时，小时，观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如无异常，则可拔管观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如无异常，则可拔管，拔管后除观察意识、瞳孔、生命体征外，还需观察置管，拔管后除观察意识、瞳孔、生命体征外，还需观察置管处有无脑脊液漏。处有无脑脊液漏。六、

16、神经外科各种引流管的护理六、神经外科各种引流管的护理 1、出血出血 为最严重的并发症，多发生在手术后2448h内。病人表现为剧烈头痛、频繁呕吐；术后清醒不久，又嗜睡、躁动 或进入再昏迷；一侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失、特别是术后已缩小的瞳孔又再度散大；有时伴有偏瘫和失语；血压升高和脉搏缓慢。手术后应严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及引流情况，避免增高颅内压的因素，一旦发现病人有颅内出血征象，应及时报告医师，遵医嘱给予止血类药物，并做好再次手术止血的准备。七、手术后并发症的观察和护理七、手术后并发症的观察和护理如病人呼吸道不畅、如病人呼吸道不畅、CO2蓄积、躁动不安及用力挣扎等因素。蓄积、

17、躁动不安及用力挣扎等因素。2、术后感染、术后感染 切口感染多发生在术后切口感染多发生在术后35天。天。患者感到切口再次疼痛，局部有明显红肿压痛及脓性分泌患者感到切口再次疼痛，局部有明显红肿压痛及脓性分泌物，头皮所属物，头皮所属 淋巴结肿大。淋巴结肿大。颅内感染多发生在术后颅内感染多发生在术后34天。天。患者出现头痛、呕吐、发热、嗜睡，甚至出现谵妄和抽搐患者出现头痛、呕吐、发热、嗜睡，甚至出现谵妄和抽搐，脑膜刺激征阳性，腰穿脑脊液浑浊，白细胞增加并可出现，脑膜刺激征阳性，腰穿脑脊液浑浊，白细胞增加并可出现脓球。脓球。肺部感染多发生在术后肺部感染多发生在术后1周左右。周左右。肺部感染如不能及时控制

18、，可因高热导致或加重脑水肿，肺部感染如不能及时控制，可因高热导致或加重脑水肿，甚至发生脑疝甚至发生脑疝.七、手术后并发症的观察和护理七、手术后并发症的观察和护理 术后感染处理术后感染处理 保持伤口敷料清洁干燥；保持呼吸道通畅；保持引流管通畅，避免引流液倒流引起逆行感染；遵医嘱使用抗生素；给予物理降温或药物降温。七、手术后并发症的观察和护理七、手术后并发症的观察和护理3、中枢性高热、中枢性高热 高热可使脑血流量、脑组织氧代谢增加，造成颅内高压，加重脑细胞损害，使机体代谢增加，加速器官衰竭，导致呼 吸循环衰竭、消化道出血等一系列并发症。丘脑下部、脑干、上颈髓损害均可引起中枢性体温调节障 碍，多发生

19、于术后1248小时内，体温高达40。中枢性高热往往不易控制，物理降温效果差，应及时冬眠 低温疗法。(亚低温治疗仪、冰敷)七、手术后并发症的观察和护理七、手术后并发症的观察和护理碍，多发生于术后1248小时内，体温高达40。六、神经外科各种引流管的护理手术24小时后，病人意识清醒，吞咽、咳嗽反射恢复可进流质饮如病人呼吸道不畅、CO2蓄积、躁动不安及用力挣扎等因素。昏迷或后组脑神经麻痹者，吞咽、咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易排出，易导致误吸或坠积性肺炎。为防止颅内感染，头部包扎使用无菌绷带，枕上垫无菌治疗巾并经常更换，定时观察有无渗血和渗液。常用24小时脑电动态描记仪（ECG Holter），必要

20、时可进行连续视频脑电监测。二、严密观察病情(ICU护士、主人)手术之后，可出现神经源性胃肠道出血，尤以应用大剂量肾上术后患者体温恢复正常后又突然上升，应考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统感染的可能。六、神经外科各种引流管的护理多饮、口渴，每日尿量4000ml，每小时尿量增多200ml，尿比重低于1.后期出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，直至呼吸停止，心脏停搏而死亡。七、手术后并发症的观察和护理七、手术后并发症的观察和护理切口感染多发生在术后35天。意识状态的观察是重点。一旦出现颅内压突然升高或峰值上升后波动小、常规使用脱水、利尿药物，无明显效果时，应立即报告医生。4、尿崩症、尿崩症 手术累及下丘脑

21、而影响抗利尿激素分泌，病人出现多尿、多饮、口渴，每日尿量4000ml，每小时尿量增多200ml，尿比重低于1.005。在给予垂体后叶素（尿崩停）治疗时，应准确记录出入液量，根据尿量的增减和血清电解质含量调节用药剂量。七、手术后并发症的观察和护理七、手术后并发症的观察和护理5、应激性溃疡、应激性溃疡 重型颅脑损伤的患者，特别是位于丘脑下部及其附近或该区手术之后，可出现神经源性胃肠道出血，尤以应用大剂量肾上腺皮质激素或曾有溃疡病史者更易发生。禁食、胃肠减压，观察引流液的颜色、性质和量，遵医嘱使用止血药物。七、手术后并发症的观察和护理七、手术后并发症的观察和护理6、顽固性呃逆、顽固性呃逆 常在第三脑

22、室、第四脑室或脑干手术后发生。先检查腹部，如有胃胀气或胃潴留应留置胃管，排除因膈 肌激惹所致的呃逆。压迫眶上神经、刺激咳嗽或应用药物。七、手术后并发症的观察和护理七、手术后并发症的观察和护理7、术后癫痫、术后癫痫 早期癫痫多为脑组织缺氧，大脑皮质运动区受到刺激所致。多发生在术后24日脑水肿高峰期，多为暂时性，脑循环改善和水肿消失后不再发作。晚期癫痫应用抗癫痫药物治疗，长期药物治疗无效可考虑手术。七、手术后并发症的观察和护理七、手术后并发症的观察和护理 在合并有颈椎、腰椎及四肢骨折、肋骨骨折，需要变换病人体位时，动作要轻柔、妥善固定骨折部位并防止骨折端移位。对燥动的病人，适量给予镇静药物，防止坠床、撞伤或其他意外伤害。八、防止继发性损伤八、防止继发性损伤思考题思考题1、术后重症监护项目有哪些？2、生命体征变化与颅内压的关系？3、神经外科各种引流管如何护理？4、术后并发症如何观察与护理？