PCNL技巧及并发症预防课件.ppt

1、手术适应症手术适应症初学者建议选择初学者建议选择u 肾盂结石肾盂结石 u 单发、体积不大单发、体积不大 u 中度肾积水中度肾积水u 无开放手术史无开放手术史u 体形较瘦的患者体形较瘦的患者1PCNL技巧及并发症预防10/21/2022术前准备术前准备u 采用腰麻、硬膜外麻醉，术前常规俯卧位呼吸训练采用腰麻、硬膜外麻醉，术前常规俯卧位呼吸训练u 静脉肾盂造影、逆行造影、静脉肾盂造影、逆行造影、CTUCTU了解肾盂肾盏的形了解肾盂肾盏的形 态及解剖关系，尤其是开放术后的患者态及解剖关系，尤其是开放术后的患者u 尿常规及中段尿培养和药敏试验。若既往有泌尿系尿常规及中段尿培养和药敏试验。若既往有泌尿系

2、 感染发热病史，或者尿常规有大量的白细胞，或者感染发热病史，或者尿常规有大量的白细胞，或者 中段尿培养有细菌生长，应提前静脉应用敏感或者中段尿培养有细菌生长，应提前静脉应用敏感或者 广谱抗生素治疗广谱抗生素治疗2PCNL技巧及并发症预防10/21/2022麻麻 醉醉全麻全麻u 安全安全u 患者易耐受，手术时间可适当延长患者易耐受，手术时间可适当延长 腰麻或者硬膜外麻醉腰麻或者硬膜外麻醉3PCNL技巧及并发症预防10/21/2022逆行留置输尿管导管逆行留置输尿管导管越越 粗粗 越越 好好 u 留取肾盂尿行细菌培养及药敏试验留取肾盂尿行细菌培养及药敏试验 u 肾盂肾盏扩张、显影肾盂肾盏扩张、显影

3、u 防止术中结石掉入输尿管防止术中结石掉入输尿管u 利于术中判断各个肾盏位置利于术中判断各个肾盏位置4PCNL技巧及并发症预防10/21/2022穿刺原则穿刺原则u 穿过肾实质穿过肾实质u 经肾乳头经肾乳头u 沿肾盏长轴方向沿肾盏长轴方向5PCNL技巧及并发症预防10/21/2022目标肾盏的选择目标肾盏的选择u 最大程度取出结石最大程度取出结石u 最有可能进入各个肾盏最有可能进入各个肾盏u 最容易留置导丝最容易留置导丝u 最小可能损伤周围脏器最小可能损伤周围脏器6PCNL技巧及并发症预防10/21/2022下盏通路下盏通路7PCNL技巧及并发症预防10/21/2022上盏通路上盏通路8PCN

4、L技巧及并发症预防10/21/2022X线监视线监视优点：优点：直观、易被泌尿科医生接受直观、易被泌尿科医生接受缺点：缺点：放射损伤放射损伤9PCNL技巧及并发症预防10/21/2022超声监视超声监视优点：优点：无放射损伤；无放射损伤；穿刺较安全，适用于任何体位，包括侧卧位及仰卧位。穿刺较安全，适用于任何体位，包括侧卧位及仰卧位。缺点：缺点：需要具备一定的超声知识；需要具备一定的超声知识；扩张不顺利时，最好选择扩张不顺利时，最好选择X X线监视。线监视。10PCNL技巧及并发症预防10/21/2022扩张器械扩张器械导丝：导丝：u 工作导丝工作导丝 u 安全导丝安全导丝 扩张器：扩张器：u

5、AmplatzAmplatz扩张器扩张器u 筋膜扩张器筋膜扩张器u 金属扩张器金属扩张器u 气囊扩张器气囊扩张器11PCNL技巧及并发症预防10/21/2022u 在在X X线监视下进行操作线监视下进行操作u 控制方向控制方向 u 旋转扩张旋转扩张u 控制深度，宁浅勿深控制深度，宁浅勿深扩张技巧扩张技巧扩张是建立通道出血的主要因素扩张是建立通道出血的主要因素12PCNL技巧及并发症预防10/21/2022通道大小的选择通道大小的选择u 体积较小的结石，可选用小通道体积较小的结石，可选用小通道PCNLPCNLu 体积较大的结石，特别是完全鹿角形结石，体积较大的结石，特别是完全鹿角形结石，宜选择大

6、通道宜选择大通道PCNLPCNL，以缩短手术时间，以缩短手术时间u 初学者，推荐行小通道初学者，推荐行小通道PCNLPCNL，或者一期造瘘，或者一期造瘘，二期行二期行PCNLPCNL，以提高手术成功率，以提高手术成功率 PCNLMPCNL?13PCNL技巧及并发症预防10/21/202226F=14F26F 14F安全与效率安全与效率无需冲洗泵，肾盂压力低，取石速度快无需冲洗泵，肾盂压力低，取石速度快24F、26F的扩张通道较的扩张通道较14F、16F并未增加术中、并未增加术中、术后出血并发症术后出血并发症14PCNL技巧及并发症预防10/21/2022内镜的选择内镜的选择u 肾盂结石选择经皮

7、肾镜肾盂结石选择经皮肾镜u 盏口狭小的肾盏结石以及输盏口狭小的肾盏结石以及输 尿管上段结石选择输尿管镜尿管上段结石选择输尿管镜u 软性肾镜的应用软性肾镜的应用 15PCNL技巧及并发症预防10/21/2022冲洗液冲洗液u 避免高压冲洗避免高压冲洗u 间断放水间断放水 u 应用速尿应用速尿 生理盐水生理盐水u 注意冲洗液的温度注意冲洗液的温度肾盂压力肾盂压力（40cm40cm水柱）水柱）16PCNL技巧及并发症预防10/21/2022碎碎 石石u 手术时间需控制在手术时间需控制在2 23 3小时之内。小时之内。u 碎石时保持低压冲洗，经常退出镜子，冲出鞘碎石时保持低压冲洗，经常退出镜子，冲出鞘

8、 内的结石，使冲洗液流出通畅，以免肾内高压。内的结石，使冲洗液流出通畅，以免肾内高压。u 碎石时忌暴力推压结石，以防结石挤入肾窦组碎石时忌暴力推压结石，以防结石挤入肾窦组 织，尤其是伴有肾盂感染的结石。织，尤其是伴有肾盂感染的结石。17PCNL技巧及并发症预防10/21/2022结石残留的影响因素结石残留的影响因素u 肾脏收集系统的形态：前盏与后盏肾脏收集系统的形态：前盏与后盏u 术者的经验术者的经验 u 积水的程度积水的程度u 术中出血术中出血u 开放手术？开放手术？u 结石的大小？结石的大小？18PCNL技巧及并发症预防10/21/2022结石残留的预防结石残留的预防u 合适的目标肾盏合适

9、的目标肾盏 u 以以UPJUPJ为参照，对照为参照，对照IVUIVU寻找各个肾盏寻找各个肾盏u 术中术中B B超或超或X X线检查线检查u 软性肾镜的应用软性肾镜的应用 u 肾盏口劈开肾盏口劈开u 根据残石的大小、位置，建立多个手术根据残石的大小、位置，建立多个手术 通道或者术后通道或者术后ESWLESWL 19PCNL技巧及并发症预防10/21/2022引流管引流管u 为了降低术后为了降低术后UPJUPJ和输尿管狭窄及术后和输尿管狭窄及术后 尿瘘的发生率，建议常规留置双尿瘘的发生率，建议常规留置双J J管。管。u 根据需要，插入肾造瘘管。根据需要，插入肾造瘘管。20PCNL技巧及并发症预防1

10、0/21/2022肾造瘘管的管理肾造瘘管的管理 u 常规夹闭常规夹闭3030分钟以上；但若为脓肾或感染性结石，开放引流。分钟以上；但若为脓肾或感染性结石，开放引流。u 肾造瘘管无尿液引出，若无临床症状，可以保守观察忌盲目肾造瘘管无尿液引出，若无临床症状，可以保守观察忌盲目 冲洗。若出现临床症状或者需通过原通道行二次冲洗。若出现临床症状或者需通过原通道行二次PCNLPCNL手术，手术，则需在则需在X X线下确认造瘘管的位置并做相应的处理。线下确认造瘘管的位置并做相应的处理。u 造瘘管不慎脱出，若需要重新置入，需在造瘘管不慎脱出，若需要重新置入，需在X X线引导下完成，成线引导下完成，成 功率与留

11、置时间和脱出时间相关。功率与留置时间和脱出时间相关。u 由于术后常规留置双由于术后常规留置双J J管，拔除造瘘管前通常无需行夹管试验管，拔除造瘘管前通常无需行夹管试验 或者顺行造影。一般或者顺行造影。一般2 27 7天，尿色转清后即可拔除造瘘管。天，尿色转清后即可拔除造瘘管。21PCNL技巧及并发症预防10/21/2022术中出血的诱因术中出血的诱因u 肾盂粘膜感染肾盂粘膜感染u 扩张过深导致肾盂穿孔或者过扩张过深导致肾盂穿孔或者过 浅鞘未能压住肾实质浅鞘未能压住肾实质u 肾盏口撕裂伤肾盏口撕裂伤u 女性？女性？22PCNL技巧及并发症预防10/21/2022术中出血的控制术中出血的控制u 调

12、整鞘的位置，压住肾实质。调整鞘的位置，压住肾实质。u 肾盂粘膜出血，封闭扩张鞘肾盂粘膜出血，封闭扩张鞘151530min30min,一般能够止血，继续手术。一般能够止血，继续手术。u 置管夹闭，二次手术。置管夹闭，二次手术。u 严重出血，严重出血，DSADSA超选栓塞。超选栓塞。23PCNL技巧及并发症预防10/21/2022肾盂穿透伤肾盂穿透伤u 并不需要立即停止手术。并不需要立即停止手术。u 体积较小的肾盂穿透伤，可以继续手术，注体积较小的肾盂穿透伤，可以继续手术，注 意保持肾盂低压，控制手术时间，适当利尿。意保持肾盂低压，控制手术时间，适当利尿。u 体积较大的穿透伤且出血影响视野，可以先

13、体积较大的穿透伤且出血影响视野，可以先 留置造瘘管，留置造瘘管，1 12 2周后再次手术。周后再次手术。24PCNL技巧及并发症预防10/21/2022术后感染的易患人群术后感染的易患人群u 较长时间的结石病史较长时间的结石病史 u 反复尿路感染，或发热反复尿路感染，或发热u 术前术前ESWLESWL病史病史u 术前应用多种抗生素治疗术前应用多种抗生素治疗 u 肾功能不全肾功能不全u 糖尿病糖尿病u 女性？女性？25PCNL技巧及并发症预防10/21/2022u 术前中段尿培养，静脉应用广谱或者敏感抗生素；怀术前中段尿培养，静脉应用广谱或者敏感抗生素；怀 疑脓肾者，应先行穿刺造瘘。疑脓肾者，应

14、先行穿刺造瘘。u 行肾盂尿和结石的细菌培养，必要时行真菌培养；行肾盂尿和结石的细菌培养，必要时行真菌培养；术中应维持肾内低压，尽量缩短手术时间；术中应维持肾内低压，尽量缩短手术时间；若发现为脓肾，则一期引流，二期若发现为脓肾，则一期引流，二期PCNLPCNL。u 术后需保持肾造瘘管引流通畅，必要时需建立多个引流术后需保持肾造瘘管引流通畅，必要时需建立多个引流 通道，监测生命体征和尿量，以防感染性休克。通道，监测生命体征和尿量，以防感染性休克。关键在于术前、术中、术后的预防关键在于术前、术中、术后的预防术后感染的控制术后感染的控制26PCNL技巧及并发症预防10/21/2022谢谢 谢！谢！27PCNL技巧及并发症预防10/21/2022