(讲课版)-急性呼吸窘迫综合症zxl课件.ppt

1、急性呼吸窘迫综合征（）第五临床学院护理五系成人健康护理学教研室彭俊秋 教学目标了解：急性呼吸窘迫综合症的发病机制了解：急性呼吸窘迫综合症的发病机制熟悉：急性呼吸窘迫综合症病人常见症状的护熟悉：急性呼吸窘迫综合症病人常见症状的护 理评估要点及主要的护理诊断理评估要点及主要的护理诊断掌握：急性呼吸窘迫综合症病人常见症状、体掌握：急性呼吸窘迫综合症病人常见症状、体 征的护理征的护理 护士条例已经年月日国务院第次常务会议通过，现予公布，自年月日起施行。第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规

2、章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。中华人民共和国国务院令 第号曾用名概 念 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（）是指肺内、外）是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征 是发展到后期的典型表现是发展到后

3、期的典型表现 生命就在一呼一吸间生命就在一呼一吸间年的研究显示，发病率每年万年的研究显示，发病率每年万严重感染时患病率可高达，大量输严重感染时患病率可高达，大量输血可达，多发性创伤达到，而严重误吸血可达，多发性创伤达到，而严重误吸时，可达时，可达国际荟萃分析显示，患者的病死率在左右国际荟萃分析显示，患者的病死率在左右 全世界对的认知不容乐观 创伤创伤 感染感染 休克休克 多种致病因子或直接作用于肺，或作用于远离多种致病因子或直接作用于肺，或作用于远离肺的肺的组织造成肺组织急性损伤，而引起相同的临床表现组织造成肺组织急性损伤，而引起相同的临床表现、肺内因素：直接因素、肺内因素：直接因素 （）化学

4、性因素：如吸入胃内容物、毒气等（）化学性因素：如吸入胃内容物、毒气等 （）物理性因素：如肺挫伤、淹溺（）物理性因素：如肺挫伤、淹溺 （）生物性因素：如重症肺炎（）生物性因素：如重症肺炎、肺外因素：间接因素、肺外因素：间接因素 严重创伤、败血症、休克、输液过多、大量严重创伤、败血症、休克、输液过多、大量输血、急性重症胰腺炎、药物和麻醉中毒等输血、急性重症胰腺炎、药物和麻醉中毒等病理机制病理改变v病理改变：肺水肿和肺泡内透明膜形成，肺病理改变：肺水肿和肺泡内透明膜形成，肺不张不张v病理阶段：病理阶段：v 、渗出期、渗出期v 、增生期、增生期v 、纤维化期、纤维化期v 相互关联，部分重叠相互关联，部

5、分重叠病理改变正常肺正常肺湿肺湿肺渗出期：发病后周渗出期：发病后周、肺呈、肺呈“肝样变肝样变”、水肿、出血、水肿、出血、“湿肺湿肺”、肺间质和肺泡水肿、肺间质和肺泡水肿、透明膜形成，大片、透明膜形成，大片肺泡萎陷不张肺泡萎陷不张 型细胞受损坏死型细胞受损坏死病理改变v 增生期：周增生期：周v、肺、肺型上皮细型上皮细胞胞v 增生增生v、肺泡囊和肺泡、肺泡囊和肺泡管管v 纤维化改变纤维化改变v、小动脉纤维细、小动脉纤维细胞胞v 内膜增生。血管内膜增生。血管腔腔v 截面积减少截面积减少病理改变v 纤维化期：周纤维化期：周v、肺泡隔和气腔壁、肺泡隔和气腔壁v 增厚增厚v、肺血管床广泛管、肺血管床广泛管

6、v 壁纤维增厚，致使壁纤维增厚，致使弥弥v 漫性肺纤维化漫性肺纤维化v、肺功能逐渐丧失、肺功能逐渐丧失 症状：症状：、呼吸增快和窘迫：最早最客观的表现、呼吸增快和窘迫：最早最客观的表现 特点：突然出现进行性呼吸困难、呼特点：突然出现进行性呼吸困难、呼吸吸 频率频率 分，常规吸氧不能改善，原发分，常规吸氧不能改善，原发病无法解释病无法解释 、烦躁、神志恍惚或淡漠、烦躁、神志恍惚或淡漠 、咯血水样痰：典型症状之一、咯血水样痰：典型症状之一 、其他：寒颤、发热、其他：寒颤、发热临床表现 体征：体征：、发绀：本病重要特征之一、发绀：本病重要特征之一 、肺部体征：早期体征较少，中晚期可、肺部体征：早期体

7、征较少，中晚期可听听到干性或湿性啰音，出现呼吸困难，吸气时到干性或湿性啰音，出现呼吸困难，吸气时“三三凹征凹征”、心率增快：常超过次分、心率增快：常超过次分、临床表现 早期早期 ：发病内：发病内 可无异常或肺纹理增多，边缘模糊可无异常或肺纹理增多，边缘模糊 辅助检查.肺部线表现：演变快速多变肺部线表现：演变快速多变 中期：发病天中期：发病天 “肺实变肺实变”，两肺散在大小不等、边缘模糊、，两肺散在大小不等、边缘模糊、浓密的斑片状阴影，以中下肺和肺外带为主浓密的斑片状阴影，以中下肺和肺外带为主 辅助检查.肺部线表现肺部线表现 晚期：发病天以上晚期：发病天以上、肺部线表现、肺部线表现:辅助检查“白

8、肺白肺”（)样改变样改变,两肺野均匀的密度增两肺野均匀的密度增加，磨玻璃样改变，心影消失加，磨玻璃样改变，心影消失辅助检查、动脉血气分析：主要客观标准。、动脉血气分析：主要客观标准。顽固性低氧血症顽固性低氧血症(和和 )是临床常用的诊断依据是临床常用的诊断依据 低氧血症，低氧血症，时为，时为，时为时为辅助检查、动脉血气分析：、动脉血气分析：早期：早期：、正常或正常或、或正常，表现为或正常，表现为型呼吸衰竭型呼吸衰竭 晚期：晚期：严重下降，同时伴有严重下降，同时伴有 和和 ，表现为，表现为型呼吸衰竭和呼吸性酸中型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒毒u积极治疗原发病，预防发生积极治疗原发病，预防发生u改善通气

9、和组织缺氧改善通气和组织缺氧u严格控制输入液体量严格控制输入液体量u多环节减轻肺和全身损伤多环节减轻肺和全身损伤u 治疗要点u积极治疗原发病积极治疗原发病u 、积极控制感染，预防院内感染：、积极控制感染，预防院内感染：u （）严格无菌操作，撤除不必要的各类导（）严格无菌操作，撤除不必要的各类导管；管；u （）预防皮肤溃疡；（）预防皮肤溃疡；u （）处理外科感染；（）处理外科感染；u （）选用有效广谱抗生素（）选用有效广谱抗生素u （）做好手卫生：院内感染的防控关键（）做好手卫生：院内感染的防控关键 u u 治疗要点一、手卫生五个指征：两前三后一、手卫生五个指征：两前三后 接触患者前、无菌操作前

10、、体液暴露后、接接触患者前、无菌操作前、体液暴露后、接触患者后、接触患者周围环境及物品后触患者后、接触患者周围环境及物品后二、洗手的时间：二、洗手的时间：、使用速干手消毒剂时间：整个过程要秒、使用速干手消毒剂时间：整个过程要秒；、洗手液洗手时间：揉搓时间大于秒钟，整、洗手液洗手时间：揉搓时间大于秒钟，整个过程一秒；个过程一秒；洗手注意事项u积极治疗原发病积极治疗原发病u 、抢救休克、抢救休克u 、及时骨折复位、固定：减少脂肪栓塞、及时骨折复位、固定：减少脂肪栓塞u 、静脉输液避免过多过快、静脉输液避免过多过快u 、尽量少用库存血、尽量少用库存血u 、避免长时间高浓度吸氧：一般氧浓度、避免长时间

11、高浓度吸氧：一般氧浓度u，维持，维持治疗要点u改善通气和组织供氧改善通气和组织供氧u 常规鼻导管，面罩给常规鼻导管，面罩给氧氧u很难奏效。很难奏效。u 当当u，应及早机械通气。，应及早机械通气。u 小潮气量肺保护策略小潮气量肺保护策略加加u模式模式治疗要点严格控制输入液体量严格控制输入液体量入液量轻度负平衡：一般输液量控制在入液量轻度负平衡：一般输液量控制在()()，每日入量比出量少左右，每日入量比出量少左右监测肺毛细血管楔压：放置漂浮导管监测肺毛细血管楔压：放置漂浮导管（），维持在，当时提示左心功能衰竭（），维持在，当时提示左心功能衰竭治疗要点u多环节减轻肺和全身损伤多环节减轻肺和全身损伤u

12、 对发病环节进行药物治疗，减轻对发病环节进行药物治疗，减轻肺肺u和全身炎症。包括糖皮质激素、表面和全身炎症。包括糖皮质激素、表面活活u性物质替代治疗、控制输液量、增加性物质替代治疗、控制输液量、增加营营u养等养等治疗要点护 理 护理评估护理评估 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价护理评估 、健康史及相关因素、健康史及相关因素 、生理状况、生理状况 、心理、社会状况、心理、社会状况护理评估 、健康史及相关因素：、健康史及相关因素：询问病人有无原发病，如：感染、误询问病人有无原发病，如：感染、误吸、外伤等。吸、外伤等。护理评估、生理状况：、生理状况：评估缺氧程度

13、；痰液颜色、量和性质；有无评估缺氧程度；痰液颜色、量和性质；有无并发症；意识、生命体征有无异常并发症；意识、生命体征有无异常 检查肺部有无干、湿罗音等；了解胸部线检查肺部有无干、湿罗音等；了解胸部线检查结果、血气分析各项指标检查结果、血气分析各项指标护理评估、心理、社会状况：、心理、社会状况：评估有无因机械通气、担心预后等因素评估有无因机械通气、担心预后等因素而出现的焦虑、恐惧而出现的焦虑、恐惧 了解家庭支持情况了解家庭支持情况护理诊断气体交换受损气体交换受损 与急性呼吸窘迫综合征致进行与急性呼吸窘迫综合征致进行性呼吸困难有关性呼吸困难有关 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物过

14、多与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、咳嗽无力及大量液体和蛋白质漏入肺或粘稠、咳嗽无力及大量液体和蛋白质漏入肺泡有关泡有关护理诊断 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、与长期卧床、营养失调有关营养失调有关 焦虑焦虑 与呼吸窘迫、病情危重以及对环境与呼吸窘迫、病情危重以及对环境和事态失去控制有关和事态失去控制有关 潜在并发症：心衰、休克、气压伤等潜在并发症：心衰、休克、气压伤等护理目标、病人呼吸困难得到改善、病人呼吸困难得到改善、病人分泌物及时排出，呼吸通畅、病人分泌物及时排出，呼吸通畅、病人皮肤完好，无破溃、病人皮肤完好，无破溃、病人焦虑情绪得到改善、病人焦虑情绪得到改善、病

15、人无潜在并发症：心衰、休克、气压伤、病人无潜在并发症：心衰、休克、气压伤等的发生等的发生护理措施、一般护理、一般护理、病情观察、病情观察、对症护理、对症护理、健康指导、健康指导护理措施一般护理 、环境：安置、环境：安置,保持室内空气流通，保持室内空气流通，温湿度适宜，限制探视温湿度适宜，限制探视 、休息：绝对卧床，半卧位、坐位、休息：绝对卧床，半卧位、坐位 、饮食：高蛋白、高维生素、易消化饮、饮食：高蛋白、高维生素、易消化饮食；少食多餐，禁辛辣刺激、产气食物；痰食；少食多餐，禁辛辣刺激、产气食物；痰液粘稠者补充足够水份。液粘稠者补充足够水份。、生活护理：口腔、皮肤、排泄护理等、生活护理：口腔、

16、皮肤、排泄护理等护理措施一般护理 、心理护理：机械通气病人会产生无、心理护理：机械通气病人会产生无助感，容易加重焦虑，降低人机协调性，助感，容易加重焦虑，降低人机协调性，而发生人机对抗而发生人机对抗 对意识清醒病人，应主动关心，帮助病对意识清醒病人，应主动关心，帮助病人学会用手势、写字等非语言沟通方式表人学会用手势、写字等非语言沟通方式表达需求达需求非语言交流护理措施病情观察 、意识状况、生命体征、尿量和皮肤色泽、意识状况、生命体征、尿量和皮肤色泽 、呼吸、呼吸 ：频率、节律，患者的主观感觉，：频率、节律，患者的主观感觉，肺部听诊有无干湿罗音等肺部听诊有无干湿罗音等 、痰液、痰液 ：颜色、形状

17、、量，正确收集标：颜色、形状、量，正确收集标本，本，发现痰液形状异常及时联系医生发现痰液形状异常及时联系医生 护理措施病情观察 、氧疗效果：缺氧状况改善呼吸困、氧疗效果：缺氧状况改善呼吸困难缓解，发绀减轻，心率减慢难缓解，发绀减轻，心率减慢 ；意识障碍；意识障碍加深，呼吸表浅、缓慢加深，呼吸表浅、缓慢 潴留加重；潴留加重；警惕氧中毒警惕氧中毒 、动脉血气分析：根据结果和病人表、动脉血气分析：根据结果和病人表现现 及时调整氧流量和浓度及时调整氧流量和浓度护理措施对症护理 、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽 、对胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛、对胸痛的病人避免因咳嗽加重

18、疼痛 、胸部叩击与胸壁震颤、胸部叩击与胸壁震颤 、湿化和雾化疗法、湿化和雾化疗法 、机械辅助呼吸的护理、机械辅助呼吸的护理指导深呼吸和有效咳嗽体位：病人坐位，上身前倾，双手抱膝体位：病人坐位，上身前倾，双手抱膝 病人坐位，双脚着地，身体前倾，环抱枕头病人坐位，双脚着地，身体前倾，环抱枕头方法：缓慢深吸气，深吸气末屏气，缓慢呼气（缩方法：缓慢深吸气，深吸气末屏气，缓慢呼气（缩唇），重复次，最后一次吸气末，屏气秒，继而做唇），重复次，最后一次吸气末，屏气秒，继而做爆破式咳嗽，咳出支气管深部痰液爆破式咳嗽，咳出支气管深部痰液 护理措施对症护理 、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽、指导、协助病人深呼吸及

19、有效咳嗽 、胸痛病人咳嗽的护理、胸痛病人咳嗽的护理 、胸部叩击与胸壁震颤、胸部叩击与胸壁震颤 、湿化和雾化疗法、湿化和雾化疗法 、机械辅助呼吸的护理、机械辅助呼吸的护理胸痛病人咳嗽的护理 胸部外伤或手术后的病人胸部外伤或手术后的病人、固定伤口：用双手或枕头轻压伤口两侧、固定伤口：用双手或枕头轻压伤口两侧、按压伤口：咳嗽时从两侧按压伤口、按压伤口：咳嗽时从两侧按压伤口护理措施对症护理 、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽 、对胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛、对胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 、胸部叩击与胸壁震颤、胸部叩击与胸壁震颤 、湿化和雾化疗法、湿化和雾化疗法 、机械

20、辅助呼吸的护理、机械辅助呼吸的护理胸部叩击概念 胸部叩击是通过叩击胸背部，借助胸部叩击是通过叩击胸背部，借助外力震动促使附着在器官、支气管、肺内外力震动促使附着在器官、支气管、肺内的分泌物松动，以利其排出的方法的分泌物松动，以利其排出的方法胸部叩击叩击前适应症：久病体弱、长期卧床、适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者排痰无力者禁忌症：未经引流的气胸、肋禁忌症：未经引流的气胸、肋骨骨折、咯血、低血压、肺水骨骨折、咯血、低血压、肺水肿肿时机：餐前分钟和餐后小时时机：餐前分钟和餐后小时 评估病人评估病人胸部叩击叩击时体位：坐位或侧卧体位：坐位或侧卧部位：背部第十肋间隙开始部位：背部第十肋间隙开始频

21、率：每分钟频率：每分钟 次次时间：分钟时间：分钟叩击部位叩击部位胸部叩击叩击时叩击方法：病人侧卧，叩击者双手手指并拢，掌指叩击方法：病人侧卧，叩击者双手手指并拢，掌指关节屈曲成，手掌握成杯状，以手腕的力量，关节屈曲成，手掌握成杯状，以手腕的力量，从肺部自下而上，由外向内，迅速而有节奏的叩击从肺部自下而上，由外向内，迅速而有节奏的叩击胸部胸部胸部叩击叩击时注意事项：注意事项：、避免直接叩击、避免直接叩击、避开乳房、心脏骨突部位、衣服拉链、避开乳房、心脏骨突部位、衣服拉链、纽扣纽扣、力量适中，病人不感到疼痛、力量适中，病人不感到疼痛、观察病人反应、观察病人反应胸部叩击叩击后注意事项：注意事项：、询

22、问病人感受、询问病人感受、观察痰液情况、观察痰液情况、做好口腔护理、做好口腔护理胸壁震颤机械振动排痰仪机械振动排痰仪高频胸部振动高频胸部振动护理措施对症护理 、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽 、对胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛、对胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 、胸部叩击与胸壁震颤、胸部叩击与胸壁震颤 、湿化和雾化疗法、湿化和雾化疗法 、机械辅助呼吸的护理、机械辅助呼吸的护理 、体位：坐位、半卧位、侧卧位；仰卧位时抬、体位：坐位、半卧位、侧卧位；仰卧位时抬高床头高床头 、药液：要求现配现用，每次吸入分钟，每、药液：要求现配现用，每次吸入分钟，每日日 次；药杯倾斜以上

23、，避免剧烈摇晃次；药杯倾斜以上，避免剧烈摇晃 、防止窒息：协助翻身、拍背、防止窒息：协助翻身、拍背 、严格无菌操作、严格无菌操作 、观察药物疗效及不良反应、观察药物疗效及不良反应 湿化和雾化疗法湿化和雾化疗法护理措施对症护理 、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽 、对胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛、对胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 、胸部叩击与胸壁震颤、胸部叩击与胸壁震颤 、湿化和雾化疗法、湿化和雾化疗法 、机械辅助呼吸的护理、机械辅助呼吸的护理机械辅助呼吸的护理、了解呼吸机、了解呼吸机、监测、评价病人对呼、监测、评价病人对呼吸机的反应吸机的反应、安全管理机械通气系、安

24、全管理机械通气系统：备用、专人、报警设统：备用、专人、报警设置精确置精确机械辅助呼吸的护理、防治并发症、防治并发症（）呼吸机相关性肺损伤（）呼吸机相关性肺损伤（）呼吸机相关性肺炎（）呼吸机相关性肺炎（）氧中毒（）氧中毒（）呼吸性碱中毒（）呼吸性碱中毒（）呼吸机故障所致并发（）呼吸机故障所致并发症症机械辅助呼吸的护理、生活护理、生活护理、心理社会支持、心理社会支持护理措施健康指导、疾病的发生、发展和转归、疾病的发生、发展和转归、饮食、活动与休息、饮食、活动与休息、呼吸运动锻炼：有效咳嗽、缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸运动锻炼：有效咳嗽、缩唇呼吸、腹式呼吸、增强体质，避免引起呼吸衰竭的诱因、增强体质，避

25、免引起呼吸衰竭的诱因、遵医嘱正确用药及家庭氧疗方法、遵医嘱正确用药及家庭氧疗方法、不适随诊、不适随诊指导深呼吸和有效咳嗽体位：病人坐位，上身前倾，双手抱膝体位：病人坐位，上身前倾，双手抱膝 病人坐位，双脚着地，身体前倾，环抱枕头病人坐位，双脚着地，身体前倾，环抱枕头方法：缓慢深吸气，深吸气末屏气，缓慢呼气（缩方法：缓慢深吸气，深吸气末屏气，缓慢呼气（缩唇），重复次，最后一次吸气末，屏气秒，继而做唇），重复次，最后一次吸气末，屏气秒，继而做爆破式咳嗽，咳出支气管深部痰液爆破式咳嗽，咳出支气管深部痰液 缩唇呼吸方法：方法：呼气时，将口唇缩小，收缩呼气时，将口唇缩小，收缩腹部腹部,缓慢呼气缓慢呼气,

26、尽量将气完尽量将气完全呼出。吸：呼：或，全呼出。吸：呼：或，重复次，每天训练重复次，每天训练次次腹式呼吸体位体位 ：立位、坐位或：立位、坐位或平卧位、半卧位平卧位、半卧位步骤：腹肌放松，鼻缓步骤：腹肌放松，鼻缓慢吸气，腹部凸出，膈慢吸气，腹部凸出，膈肌最大程度下降肌最大程度下降;用嘴用嘴缓慢呼气，腹部下陷缓慢呼气，腹部下陷,膈肌松弛膈肌松弛护理措施健康指导、疾病的发生、发展和转归、疾病的发生、发展和转归、饮食、活动与休息、饮食、活动与休息、呼吸运动锻炼：有效咳嗽、缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸运动锻炼：有效咳嗽、缩唇呼吸、腹式呼吸、增强体质，避免引起呼吸衰竭的诱因、增强体质，避免引起呼吸衰竭的诱因、

27、遵医嘱正确用药及家庭氧疗方法、遵医嘱正确用药及家庭氧疗方法、不适随诊、不适随诊护理评价、病人呼吸困难是否得到改善、病人呼吸困难是否得到改善、病人分泌物是否及时排出，呼吸道是否通畅、病人分泌物是否及时排出，呼吸道是否通畅、病人皮肤是否完好，有无破溃、病人皮肤是否完好，有无破溃、病人焦虑情绪是否得到改善、病人焦虑情绪是否得到改善、病人有无潜在并发症：心衰、休克、气压伤、病人有无潜在并发症：心衰、休克、气压伤等发生等发生课堂复习、什么是？、什么是？、常见的三大诱因？、常见的三大诱因？、主要的病理改变和病理阶段？、主要的病理改变和病理阶段？、主要的症状和体征？、主要的症状和体征？、治疗要点和护理措施？、治疗要点和护理措施？