发绀心悸水肿症状课件.pptx

1、心力衰竭的定义 心衰是心脏功能的一种病理生理状态。心脏不能泵出足够的血液来适应机体组织代谢的需要，或仅在心室充盈异常增高时才能达到上述目的。流行病学 患病率高 美国估计有200万人患心衰 每年新发生者约40万例 死亡率高 年死亡率：1520%五年死亡率：25%严重心衰病人年死亡率：50%心衰的病因 心肌损伤冠心病、心肌病、心肌炎等 心脏负荷增大 后负荷增大：高血压、瓣膜狭窄 前负荷增大：先天性心脏病 右分流 瓣膜关闭不全 心室充盈障碍：缩窄性心包炎、肥厚性 心肌病、心脏淀粉样变心衰的病理生理心衰的适应机制（一）（前称代偿机制）Frank-Starling 机制 心脏射血分数 心室舒张末期容量

2、心 肌纤维延长 心室收缩力 心室射血分数 恢复 心脏重构（Remodeling）早期为心室轻度扩大及心室肥厚 交感神经兴奋性增高增强心肌收缩性心衰的适应机制（二）肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）被激活血管紧张素原 肾素血管紧张素 血管紧张素转换酶血管紧张素心脏重构交感神经兴奋醛固酮分泌血管收缩适应不良长期的、过度的适应改变 导致适应不良 心脏、血管重构 心脏结构：进行性的扩大、肥厚 心肌细胞：死亡、凋亡 心肌间质纤维增生 小血管：平滑肌细胞增生，间质纤维、胶原增生、血管腔面积减小 周围循环阻力 水钠潴留（通过肾脏）肺充血 全身充血心衰的临床表现左心衰竭：血液动力学改变 左室收缩力，p/t、

3、EF 值 心排血量（CO）、排血指数（CI）心室舒张末压力（LVEDP）左房压，肺动脉压 肺循环阻力 左心衰临床表现 症状 呼吸困难、端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 疲乏、无力 体征 肺部罗音、哮鸣音 X线 肺瘀血（肺野外带血管影重、模糊）急性左心衰肺水肿 病因 急性心肌梗死 高血压性心脏病 二尖瓣狭窄 临床表现 重度呼吸困难，泡沫性血痰 紫绀 血压由 神志由躁动 淡漠 昏迷 肺部哮鸣音、湿性罗音右心衰 病因 多继发于左心衰 二尖瓣狭窄 肺慢性疾患 临床表现：体静脉充血 全身性水肿 肝肿大 胸、腹腔积液舒张性心衰 左心室舒张功能不良，而收缩功能尚未出现明显的变化 病因:冠心病 高血压心肌肥厚 肥

4、厚性心肌病 血液动力学:LVEDP 左房压 肺血管压 症状：中、重度的左房压增高可反射性的 引起呼吸困难心力衰竭的分期和治疗原则A 期心力衰竭高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状例如患者有高血压病、冠心病，糖尿病肥胖、代谢综合症患者有家族性心肌病。治疗高血压，戒烟、脂质紊乱、规律运动，控制代谢综合症药物：有血管疾病或者糖尿病的使用ACEI或者ARB。B期 器质性心脏病但是没有心力衰竭症状 例如患者有心梗、左室重塑，无症状瓣膜病。治疗目标：A期所有的措施 在合适的患者中使用ACEI 在合适的患者中使用受体阻滞剂。C期 器质性心脏病并且既往或者目前有心力衰竭症状 例如患者有已知的器质性心脏病和呼

5、吸困难疲乏以及活动耐量下降。治疗目标：A、B所有的治疗；限盐、常规使用：液体储留应用利尿剂，ACEI，受体阻滞剂 特定患者使用的药物，醛固酮受体拮抗剂，ARB，洋地黄，硝酸盐，还可以安装双室起博，ICDD期 需要特殊干预的心力衰竭，尽管采用强化治疗静息状态下仍旧有心力衰竭症状 A、B、C期所有的治疗 恰当的关注。心脏移植，慢性正性肌力药 机械性辅助治疗。心衰的治疗 病因治疗：高血压的控制、冠心病改善心肌的血供，瓣膜病及先心病的手术治疗 诱因的去除：感染的治疗，心律失常的控制，合并症如：贫血、甲亢、糖尿病的治疗 整体治疗 限制劳动量生活、工作的安排 饮食限制盐摄入量，控制体重ACEI治疗（血管紧

6、张素转换酶抑制剂）作 用 机 制：AT 缓 激 肽 ACE-I AT 失 活重构心脏血管兴奋交感神经分泌醛固酮收缩小血管ACEI使 动脉扩张后负荷 醛固酮 排钠、利尿前负荷 降低交感兴奋性心率，后负荷 改善心肌、小血管重构 心肌肥厚减轻 减少心肌内的胶元、纤维组织 改善心肌舒张功能 小动脉减少平滑肌细胞的增殖、肥厚血管径扩张ACEI治疗心衰的近期疗效 血液动力学效应 心排血量 2530%PCWP 20%体循环阻力 30%血压 1015%心率 略下降 临床症状：约2/3顽固性心衰，NYHA进步级出现利尿、呼吸困难减轻、水肿减轻 注意：低血压反应，一过性BUN增高ACEI治疗心衰的远期效果CONS

7、ENSUS Trial:重度心衰患者（NYHA 级）Enalapril对照PRR病人数1271266 个月死亡者33(26%)55(44%)0.002 40%12 个月死亡者50(39%)68(54%)0.00127%ACE-I 治疗心衰 适应证高血压、冠心病、心肌病心衰瓣膜病应行手术治疗心衰、级即开始使用 注意事项肾功能严重损害，Cr 3.0 mg/dl 慎用首剂低血压 副作用：咳嗽（缓激肽）ACEI的使用 ACEI应该从小剂量开始使用，如果耐受逐渐增加剂量，开始每12周检测肾功能，以后定期监测。特别是以往有低血压、低钠血症、糖尿病和补钾的病人。如果症状性低血压发生于最初几天，最好的做法就是

8、在没有体液潴留时减少利尿剂的剂量。有体液潴留会减少ACEI疗效，利尿过度会增加不良反应 由禁忌到提倡使用是近年来心衰治疗的重要进展由禁忌到提倡使用是近年来心衰治疗的重要进展之一。长期以来，人们对心衰病人使用之一。长期以来，人们对心衰病人使用受体阻受体阻断药存在顾虑，故其曾被摒弃于心衰治疗之外达断药存在顾虑，故其曾被摒弃于心衰治疗之外达数十年之久。曾认为心衰病人交感神经的激活是数十年之久。曾认为心衰病人交感神经的激活是一重要的代偿机制，使心肌收缩力加强，并有助一重要的代偿机制，使心肌收缩力加强，并有助于维持血压；如阻断上述支助机制必是有害的。于维持血压；如阻断上述支助机制必是有害的。然而交感神经

9、系统长期激活，对心脏的有害效应然而交感神经系统长期激活，对心脏的有害效应远超过其短期激活的有利效应。从这一病理生理远超过其短期激活的有利效应。从这一病理生理作用出发，就为作用出发，就为受体阻断药治疗心衰奠定了可受体阻断药治疗心衰奠定了可靠的理论基础。靠的理论基础。受体阻断剂用于心衰治疗交感兴奋的依据 血浆去甲肾上腺素（NE）水平增高。血浆 NE 水平增高的程度与心衰的级别呈正相关。心肌上 1 受体数量下调。尚未阐明，其临床效益的可能机制有：尚未阐明，其临床效益的可能机制有：抑制交感神经过度兴奋：抑制交感神经过度兴奋：防止血管收缩、改善心肌缺血；防止血管收缩、改善心肌缺血；防止高浓儿茶酚胺对心肌

10、的损害和防止高浓儿茶酚胺对心肌的损害和 致心律失常作用；致心律失常作用；减慢心率，改善心脏充盈与顺应性；减慢心率，改善心脏充盈与顺应性；使衰心使衰心1 受体密度上调受体密度上调,恢复对儿茶酚胺的恢复对儿茶酚胺的 敏感性，改善心肌能量代谢；敏感性，改善心肌能量代谢；防止细胞凋亡、心肌肥厚及逆转心室重构等；防止细胞凋亡、心肌肥厚及逆转心室重构等；受体阻断剂治疗心衰的效果（一）一、近期：血液动力学改善周围循环阻力心排血量 或+心率血压 轻度或不变症状：治疗后13个月症状改善受体阻断剂治疗心衰的效果（二）二、远期 12 年临床实验药 物病例数危险性降低总死亡率心衰恶化住院美国Carvedilol109

11、465%27%(p0.001)(p=0.036)CIBIS-Bisoprolol264734%20%(p=0.0001)(p=0.006)MERIT-HFMetoprolol 399134%P=0.00009受体阻断剂用法 用于冠心病、扩张型心肌病心衰级患者 在利尿剂+ACE-I 地高辛治疗的基础上用药 由很小量开始（1/81/16的治疗量）Carvedilol3.1 mg/日 比索洛尔3.1 mg/日 美托洛尔6.25 mg/日 根据病情每周调整一次，约 68 周增至目标用量受体阻滞剂的不良反应 体液潴留和心衰恶化：一般不需要停用受体阻滞剂，而是调整利尿剂，保证没有液体潴留。乏力 心动过缓和

12、传导阻滞 低血压：一般初始剂量或者增加剂量的24-48小时出现。利尿剂（一）作用机制：移出体内过多的水、钠，减轻肺及全身充血、水肿 适应证：充血性心衰突出有以下表现者：肺充血表现 水肿 肝充血 胸腹腔积液利尿剂（二）制剂 噻嗪类（高血压，轻度水钠潴留的病人）袢利尿剂：呋噻咪 保钾利尿剂：螺内脂、氨苯蝶啶 注意 可引起“低血钾”利尿剂不能增加心排血量，甚至可降低心排血量利尿剂的使用 利尿剂应该从小剂量开始，逐渐增加直至尿量增加，每天减少体重0.5-1kg，症状得到缓解以后应该使用最小剂量维持，避免复发。如果没有液体潴留，低血压和氮质血症和容量不足有关，减少利尿剂的使用，如果有液体潴留，可能和心衰

13、恶化以及周围低灌注有关。AT受体阻断剂（一）AT缓激肽 ACE-AT 失活 AT受体阻断剂 AT受体 1非ACE途径 在在ACE被抑制时，血管紧张素仍持续产被抑制时，血管紧张素仍持续产生。另研究证实，心衰者长期使用生。另研究证实，心衰者长期使用ACE抑制药后，会出现醛固酮抑制药后，会出现醛固酮“逃逸逃逸”现象，现象，表现为血中醛固酮水平的升高，针对这表现为血中醛固酮水平的升高，针对这一问题，也有必要使用抗醛固酮的药物。一问题，也有必要使用抗醛固酮的药物。缓激肽的副作用也使此药有进一步使用缓激肽的副作用也使此药有进一步使用的必要。的必要。AT受体阻断剂（二）Losartan等1.阻断AT 血管扩

14、张 醛固酮 交感活性 Remodelling 2.不影响缓激肽无咳嗽副作用，正成为治疗 高血压、心衰的新一代药物ARB的使用 如果使用以后会增加其他利尿剂的作用，导致低血容量的发生，进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生。所以应该监测肾功能和血钾。增强心肌收缩力的“强心”药物 强心甙：洋地黄类制剂 拟交感兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：安利农、米利农关于心力衰竭治疗的实证医学(Basic medical evidence)强心苷治疗心衰：较小剂量，即使未能取得血强心苷治疗心衰：较小剂量，即使未能取得血流动力学的改善，也可改善或纠正心衰时异常流动力学的改善，也可改善或纠正心衰时异常的

15、神经体液作用。的神经体液作用。大规模多中心的大规模多中心的DIG组（洋地黄研究组）证实，组（洋地黄研究组）证实，地高辛能改善临床症状，降低再入院率，减少地高辛能改善临床症状，降低再入院率，减少心衰恶化所致的病死率，但对总病死率却无影心衰恶化所致的病死率，但对总病死率却无影响。重新确定了强心苷在心衰治疗中的地位。响。重新确定了强心苷在心衰治疗中的地位。迄今，强心苷仍是一类口服安全、可长期应用迄今，强心苷仍是一类口服安全、可长期应用的治疗心衰的正肌药，其中伴房颤的心衰为其的治疗心衰的正肌药，其中伴房颤的心衰为其最佳适应证。最佳适应证。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日