UA-NSTEMI诊治指南参考课件.ppt

1、UA/NSTEMI诊治指南（2007）李长江1 推荐类别（class）2证据水平（Level）3概述o急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）是一组包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，其共同的病理特征是冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞o根据心电图有无ST段持续性抬高，分为ST段抬高和非ST段抬高两类，前者即ST段抬高型心段抬高型心肌梗死（肌梗死（STEMI），），后者包括不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛（UA）和非非ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（NSTEMI）4不稳定型心绞痛（UA）5加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级 6概述oNSTEMI

2、症状与UA类似，疼痛程度加重，持续时间长oUA和NSTEMI无特殊体征o变异性心绞痛是UA的一种特殊情况，发作时出现短暂的ST段抬高，不会演变为心肌梗死，其原因主要为冠状动脉痉挛 7心电图表现o静息心电图可有相应导联ST段压低0.1mv，T波倒置o发作时心电图出现动态变化oNSTEMI心电图变化较UA更明显，并呈动态演变o心电图正常不能完全排除ACS，但是，胸痛发作时心电图完全正常，应考虑非心源性胸痛 8心肌损伤标记物oNSTEMI时心肌损伤标记物增高 9UA/NSTEMI危险分层 10UA/NSTEMI危险分层 11UA/NSTEMI危险分层 12UA/NSTEMI诊断建议：类o静息性胸痛2

3、0min，血流动力学不稳定，近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，立即急诊科就诊（Level C）o胸痛患者早期进行危险分层，重点在心绞痛症状、体征、心电图、心肌损伤标记物（Level B）o进行性胸痛患者即刻行12导联心电图检查，并动态观察（Level C）o所有患者均应测量心肌损伤标记物，胸痛发作6小时内阴性者，8-12小时重复测量（Level C）13UA/NSTEMI诊断建议 14UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：类o静息性胸痛发作的患者，持续心电监测（Level C）o舌下含服或静滴硝酸甘油迅速缓解症状（Level C）o吸氧，SaO290%（Level C）o硝酸甘油不能缓解症状

4、，或急性肺水肿，静注吗啡o进行性胸痛且无禁忌，口服或静注-B（Level B）o频繁心肌缺血，且-B禁忌，无心功能障碍及其他禁忌时，开始非二氢吡啶类CCB治疗（Level B）oACEI用于ACS合并高血压、心力衰竭、糖尿病患者（Level B）15o无禁忌，硝酸酯类和-B已应用足量，仍频繁发作缺血的患者，口服长效CCB（Level C）o所有ACS患者使用ACEI（Level B）o强化药物治疗仍频繁发作缺血或持续缺血，或者冠脉造影前后血流动力学不稳定的患者，使用IABP治疗（Level C）UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：a类 16o非二氢吡啶类缓释CCB替代-B治疗（Level B）o

5、二氢吡啶类CCB短效制剂与-B合用（Level B）UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：b类 17o不推荐：使用西地那非24小时内应用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（Level C）o不推荐：没有-B禁忌时使用短效CCB，变异性心绞痛除外（Level A）UA/NSTEMI抗缺血治疗建议：类 18抗血小板与抗凝治疗建议：类o迅速开始抗血小板治疗，阿司匹林首选（Level A）o阿司匹林过敏或不能耐受，使用氯吡格雷（Level A）o不行急诊PCI患者，联合应用Asp和氯吡格雷912个月（Level B）oPCI者，药物支架联合应用Asp和氯吡格雷12个月，裸支架联合1月以上（Level C）o择期C

6、ABG，病情允许应停用氯吡格雷57天（Level B）o普通肝素或低分子肝素抗凝（Level A）o准备行PCI患者，除普通肝素、阿司匹林外，还可应用GPb/a受体拮抗剂（Level A）19抗血小板与抗凝治疗建议：a类o持续缺血，肌钙蛋白增高的患者，或不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除阿司匹林、肝素、氯吡格雷外，加GPb/a受体拮抗剂（Level A）o不准备24小时内行CABG患者，使用低分子肝素作为抗凝剂（Level A）o已经使用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素，准备行PCI的患者，使用GPb/a受体拮抗剂；也可仅在术前使用GPb/a受体拮抗剂（Level B）20抗血小板与抗凝

7、治疗建议：b类o对于没有持续性缺血及高危表现的患者，或不准备行有创治疗的患者，除使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素或普通肝素外，加用GPb/a受体拮抗剂（Level A）21抗血小板与抗凝治疗建议：类o无急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患者，不推荐静脉溶栓治疗（Level A）o不准备行PCI患者，不推荐使用阿昔单抗（Level A）22他汀类药物在ACS中的应用oACS早期应用他汀类药物可以改善预后，与其抗炎、稳定斑块作用有关 23UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：类UA/NSTEMI有下列高危因素之一，行早期有创治疗（Level A):o已采取强化抗缺血治

8、疗，仍有静息或低活动量心绞 痛发作o肌钙蛋白明显升高o新出现的ST段下移o复发心绞痛发作时伴心力衰竭、S3奔马律、肺水肿或肺部啰音增多、恶化的二尖瓣关闭不全o血流动力学不稳定 24UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：a类治疗后仍有复发性ACS表现（胸痛发作），但无高危特征的患者，实施早期有创治疗（Level C）25UA/NSTEMI早期保守治疗与有创治疗的建议：类o对于多脏器病变、血管重建的益处可能大于风险的患者，不推荐行冠状动脉造影（Level C）o对不愿意行血管重建治疗的患者，不推荐行冠状动脉造影（Level C）26UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者患者PCI/CA

9、BGPCI/CABG的建议：的建议：类类o严重左主干病变，尤其是左主干分叉病变，首选CABG（Level A）o三支病变合并左心功能不全或糖尿病的患者，首选CABG（Level A）o单支或双支冠状动脉病变（不包括前降支近端），可首选PCI（Level A）27UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者患者PCI/CABGPCI/CABG的建议：的建议：a类类oLAD近端严重狭窄的单支病变患者，可行PCI或CABG（Level B）o对于外科手术高危的顽固心肌缺血患者（LVEF80岁），PCI策略是主要解决缺血相关病变 28UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者患者PCI/CABGPCI/CA

10、BG的建议：的建议：类类o临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有LAD近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血的患者，不推荐PCI或CABG（Level C）o非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径50%）者，不推荐PCI或CABG（Level C）29出院后建议：出院后建议：类类o无禁忌症，阿司匹林75-150mg/天（Level A）o阿司匹林过敏或不耐受，且无禁忌症者，氯吡格雷75mg/天（Level A）o联合应用阿司匹林和氯吡格雷9-12个月（Level B）o无禁忌症时，使用-B抗缺血治疗（Level A）o-B抗缺血治疗无效（Level B），或-B有禁忌或出现严重副作用（Level C）

11、，使用CCB，避免使用短效二氢吡啶类CCB。变异性心绞痛除外o口服他汀类降脂药和控制饮食，使LDL-C2.59mmol/L(100mg/dl),高危患者2.07mmol/L（80mg/dl)（level A)30出院后建议：出院后建议：类类oLDL-C达标后，HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)或合并其他血脂异常，可联合使用贝特类或烟酸类（Level B）o慢性心力衰竭、LVEF40%、高血压、糖尿病患者，口服ACEI治疗（Level A）o控制高血压140/90mmHg（Level B）o糖尿病患者严格控制血糖，HbA1C6.5%（Level B）o硝酸酯类控制心绞痛（Level

12、 C）o戒烟（Level B）o控制体重（Level B）o给予患者运动指导（Level C）31出院后建议：出院后建议：a类类oHDL-C5.2mmol/L(200mg/dl)的患者，使用贝特类或烟酸类药物（Level B）o绝经后女性，ACS发病前已使用激素替代治疗者，继续该治疗（Level C）o所有患者使用ACEI治疗（Level B）32出院后建议：出院后建议：b类类o低强度的华法林抗凝治疗（Level B）o抗抑郁的药物治疗抑郁症（Level C）33出院后建议：出院后建议：类类o不推荐绝经后女性ACS后使用雌激素替代治疗（Level B）34急性期未行急性期未行PCIPCI或或CABGCABG的的ACSACS患者，冠脉造影患者，冠脉造影的建议：的建议：o心绞痛症状明显加重，包括UA复发o高危表现：ST段下移2cm，负荷试验时SBP下降10mmHgo出现与缺血有关的充血性心力衰竭o轻微劳力即诱发心绞痛发作，即不能完成Bruce方案2级o心脏性猝死心肺复苏存活者 35Thats all for today,Thats all for today,thanks for your attention!thanks for your attention!36