呼吸机相关性肺炎预防与控制件课件.ppt

1、呼吸机相关性肺炎（）主要内容主要内容v的的:v?v?v?v?v什么是？什么是？v定义定义v诊断诊断v病原学病原学气管插管或气管切开气管插管或气管切开新的肺实质感染新的肺实质感染机械通气机械通气4848小时后小时后撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内定义 ：原有肺部感染行机械通气治疗以：原有肺部感染行机械通气治疗以上发生新的肺部感染，经病原学证上发生新的肺部感染，经病原学证实者也属于实者也属于 ,.,.,分期早发晚发发病时间机械通气机械通气致病菌敏感菌（，肺炎链球菌等）(、)预后总体预后好病死率增加定义文献报道：的发生率为文献报道：的发生率为 死亡率死亡率，比无患者死亡率增加倍，比无患者死亡率增

2、加倍随着机械通气时间延长，的累计发病率显著增加随着机械通气时间延长，的累计发病率显著增加的诊断p临床诊断p病原学诊断p其它：感染生物标志物（略）临床诊断临床诊断线胸片线胸片发热发热白细胞升高白细胞升高临床肺部感染评分临床肺部感染评分浓痰浓痰临床诊断临床诊断 临床表现：临床表现：()体温体温 或或或或抗菌药物天数 平均抗菌药物花费$耐药二重感染住院天数天病死率 .,:的病原学诊断方法的病原学诊断方法 气道污染气道污染 侵入性侵入性开胸肺活检开胸肺活检经胸肺穿刺吸引经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗肺泡灌洗(BAL)(BAL)保护性毛刷保护性毛刷(PSB)(PSB)气管内吸引气管内吸引(ETA)(ETA)（取

3、样快，操作简便取样快，操作简便）病原学诊断标本采集方法阈值敏感性特异性支气管肺泡灌洗液()或防污染毛刷()经气管插管吸引()保护性内镜导管取样()病原学病原学v 早发性且之前未使用抗生素：多由肺炎链球菌、甲氧西林敏感的金早发性且之前未使用抗生素：多由肺炎链球菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌等为核心致病菌黄色葡萄球菌等为核心致病菌v 口咽部定植菌误吸、插管直接带入，多对抗生素敏感口咽部定植菌误吸、插管直接带入，多对抗生素敏感v 迟发性，特别是长时间使用过广谱抗生素：多以鲍曼不动杆菌、肺迟发性，特别是长时间使用过广谱抗生素：多以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、大肠杆菌及为主要致病菌炎克雷

4、伯杆菌、铜绿假单胞、大肠杆菌及为主要致病菌v 咽部、十二指肠、胃定植菌吸入，多为耐药菌咽部、十二指肠、胃定植菌吸入，多为耐药菌v 部分：存在部分：存在 杆菌和的混合感染杆菌和的混合感染 病原学病原学导致的致病菌谱与患者的基础疾病、住院时间长短、先前所使用的抗菌药物等因素有关革兰氏阴性杆菌是导致最主要的致病菌（占)v为什么要控制为什么要控制?机械通气时间延长机械通气时间延长留治时间延长留治时间延长 住院时间延长住院时间延长 美国：第二位的院内感染美国：第二位的院内感染 经济损失亿美元经济损失亿美元 ，：，：流行病学流行病学国外我国发病率 病死率 ,.,.v谁来控制的发生谁来控制的发生v如何采取措

5、施控制如何采取措施控制?的发病机制原因原因胃十二指肠定植菌胃十二指肠定植菌逆行与移位逆行与移位上呼吸道和胃腔内上呼吸道和胃腔内定植菌误吸定植菌误吸气道防御机制受损气道防御机制受损机体免疫力下降机体免疫力下降抗酸剂的滥用抗酸剂的滥用医务人员手医务人员手的媒介传播的媒介传播呼吸机管道的污呼吸机管道的污染染危险因素危险因素u人工气道：独立危险因素人工气道：独立危险因素u气管插管：直接带入、自然屏障及气管插管：直接带入、自然屏障及加温加湿功能丧失等加温加湿功能丧失等u经鼻气管插管：鼻窦分泌物误吸经鼻气管插管：鼻窦分泌物误吸u气囊上分泌物：气囊上分泌物：“黏液糊黏液糊”、细菌、细菌储存库（细菌进入下呼吸

6、道主要途储存库（细菌进入下呼吸道主要途径）径）u管道内冷凝水：细菌留置与繁殖的管道内冷凝水：细菌留置与繁殖的场所（细菌培养阳性占以上）场所（细菌培养阳性占以上）危险因素危险因素u机械通气时间：增加天，发生率增加机械通气时间：增加天，发生率增加u呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤u机械性肺损伤：与肺泡压过高有关机械性肺损伤：与肺泡压过高有关u生物性肺损伤：与炎症介质有关生物性肺损伤：与炎症介质有关危险因素危险因素u误吸、反流与体位误吸、反流与体位u误吸：人工气道、昏迷、鼻胃管等导致口腔分误吸：人工气道、昏迷、鼻胃管等导致口腔分泌物和反流的胃液误吸（患者口咽部和肺部有泌物和反流的胃液误吸（患者口

7、咽部和肺部有一样细菌）一样细菌）u反流：是病原菌的主要来源；留置胃管等造成反流：是病原菌的主要来源；留置胃管等造成胃咽下呼吸道逆行感染胃咽下呼吸道逆行感染u体位：不恰当的平卧位体位：不恰当的平卧位危险因素危险因素u外源性细菌感染外源性细菌感染u医疗装置和环境（空气、水、设备）管理医疗装置和环境（空气、水、设备）管理u医护人员与患者，患者与患者之间的传播医护人员与患者，患者与患者之间的传播u无菌操作不严、技术操作不当、交叉感染等无菌操作不严、技术操作不当、交叉感染等危险因素危险因素u药物因素药物因素u抑酸剂：破坏胃内酸性环境，增加细菌定植抑酸剂：破坏胃内酸性环境，增加细菌定植u镇静药：时间延长镇

8、静药：时间延长u皮质激素：抑制机体免疫功能皮质激素：抑制机体免疫功能u抗菌药：改变定植菌，削弱对感染的免疫反抗菌药：改变定植菌，削弱对感染的免疫反应，促进耐药菌发生应，促进耐药菌发生危险因素危险因素u细菌生物膜：与气管导管材料有关（材质易粘附和形细菌生物膜：与气管导管材料有关（材质易粘附和形成）成）u呼吸机环路污染呼吸机环路污染u机体免疫功能低下：年龄、营养状态、长期卧床等机体免疫功能低下：年龄、营养状态、长期卧床等u慢性阻塞性肺部疾病：气管和支气管上皮完整性丧失，慢性阻塞性肺部疾病：气管和支气管上皮完整性丧失，自洁清除能力下降自洁清除能力下降细菌生物膜细菌生物膜u细菌易在聚氯乙烯材料制成的气

9、管导管表面黏附、增殖，细菌易在聚氯乙烯材料制成的气管导管表面黏附、增殖，大量分泌胞外多糖，形成细菌生物被膜大量分泌胞外多糖，形成细菌生物被膜u生物膜内的细菌具有极强的抵抗人类免疫系统的能力，生物膜内的细菌具有极强的抵抗人类免疫系统的能力，能有效地抵抗和干扰机体的防卫机制能有效地抵抗和干扰机体的防卫机制u 生物膜是细菌性感染的病灶，当机体内游走病原细菌被生物膜是细菌性感染的病灶，当机体内游走病原细菌被杀死后，生物膜内的细胞会脱离附着释放出来，成为游杀死后，生物膜内的细胞会脱离附着释放出来，成为游走细菌，引起急性感染走细菌，引起急性感染u 生物膜内细菌几乎对所有的抗生素都不敏感生物膜内细菌几乎对所

10、有的抗生素都不敏感危险因素危险因素美国目前推行的预防美国目前推行的预防 v 床头抬高至少度 v 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机 v 尽早停用应激性溃疡预防药物 ()v 口腔护理：用洗必泰冲洗每小时 v 深静脉血栓预防 ()v 插管气囊上方分泌物的吸引v 口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。半坐卧位可减少误吸半坐卧位可减少误吸v病人胃液、咽拭子和支病人胃液、咽拭子和支气管内分泌同种细菌检气管内分泌同种细菌检出率，半卧位为，仰卧出率，半卧位为，仰卧位达。位达。v v（美国规定，为了预防（美国规定，为了预防将病床抬高床头将病床抬高床头 ）v半坐侧卧位比半坐卧位更有利于减少

11、误吸和体半坐侧卧位比半坐卧位更有利于减少误吸和体位引流，从而减少机械通气患者的发生，缩短位引流，从而减少机械通气患者的发生，缩短机械通气时间及留置时间。机械通气时间及留置时间。半坐侧卧位的定义半坐侧卧位的定义 半坐侧卧位就是在给患者取半坐卧位的同时将患者向左或向右侧翻身，每 交替，尽量不取半坐仰卧位，在翻身的同时行扣背，然后吸痰。半坐侧卧位的意义半坐侧卧位的意义v有利于肺的复张有利于肺的复张v气道分泌物的引流气道分泌物的引流v减少误吸减少误吸v简便简便v患者依从性较好患者依从性较好改进应激性溃疡防治方法改进应激性溃疡防治方法v胃液碱化（）可增加胃内细菌定植胃液碱化（）可增加胃内细菌定植v预防应

12、激性溃疡的措施能降低胃内酸度导致病预防应激性溃疡的措施能降低胃内酸度导致病菌在胃内大量繁殖菌在胃内大量繁殖v定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的源于定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的源于胃腔胃腔 持续的声门下分泌物吸引持续的声门下分泌物吸引v声门下与气管导管气囊之声门下与气管导管气囊之间的间隙的积液是的病原间的间隙的积液是的病原菌重要源菌重要源v气囊上滞留物与下呼吸道气囊上滞留物与下呼吸道分泌物病原菌一致率为分泌物病原菌一致率为v普通的吸痰方法难以到达普通的吸痰方法难以到达气囊上吸尽其滞留物。气囊上吸尽其滞留物。持续的声门下分泌物吸引持续的声门下分泌物吸引v应用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该应用声

13、门下可吸引气管导管定时或连续吸引该分泌物分泌物v对原发内源性菌群有效（革兰阳性球菌、流对原发内源性菌群有效（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）感嗜血杆菌等）v对继发内源性菌群效果较差（铜绿假单胞菌、对继发内源性菌群效果较差（铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌等）肠杆菌科细菌等）v应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引持续的吸引控制导管生物被膜（）的形成控制导管生物被膜（）的形成v尽早拔除气管导管，以减少管内外的形成。尽早拔除气管导管，以减少管内外的形成。v全面或局部应用大环内酯类抗菌药物，控制细全面或局部应用大环内酯类抗菌药物，控制细菌形成。菌形成。选择

14、性消化道脱污染（）选择性消化道脱污染（）v局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切断医病性需氧微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌。院内感染的病原菌。选用抗生素具备的特点：选用抗生素具备的特点：v抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌；菌属的细菌；v粘膜表面很少吸收，以保证肠腔内较高的抗生粘膜表面很少吸收，以保证肠腔内较高的抗生素浓度；素浓度；v必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗菌必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞，其杀菌作用完全

15、有赖于抗活性作用的白细胞，其杀菌作用完全有赖于抗菌药物本身的作用；菌药物本身的作用；v具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群药物具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群药物不易衩胃肠道内容物灭活。不易衩胃肠道内容物灭活。药物预防消化道去污染消化道去污染()()口咽部去污染口咽部去污染()()通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。呼吸道感染或血流感染。口服涂抹口腔口服涂抹口腔：多粘菌素：多粘菌素：妥布霉素：妥布霉素：两性霉素：两性霉素改进营养支持治疗方法改进营养支持治疗方法v结肠蠕动受到抑制，胃

16、肠减压是必要的，但结肠蠕动受到抑制，胃肠减压是必要的，但小肠运动及其他功能仍保持完整。小肠运动及其他功能仍保持完整。v小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。衡。喂养注意问题喂养注意问题v喂养过程中取半卧位减少误吸；喂养过程中取半卧位减少误吸；v用小号胃管小量持续喂养，并监测胃液值；用小号胃管小量持续喂养，并监测胃液值；v可将胃管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化可将胃管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。作用。合理使用抗生素合理使用抗生素v预防使用抗生素预防使用抗生素v抗生素轮

17、换抗生素轮换v缩短经验性抗生素治疗的疗程缩短经验性抗生素治疗的疗程切断外源性传播途径切断外源性传播途径v洗手和消毒洗手和消毒v共用器械、呼吸机管路系统的管理共用器械、呼吸机管路系统的管理v缩短机械通气时间缩短机械通气时间v加强隔离加强隔离v口腔护理口腔护理自身防护隔离预防院内感染院内院内洗手洗手医护人员的手是传播病原菌的重要途径 洗手洗手病房环境有利于微生物的传播病房环境有利于微生物的传播 污染的环境表面增加了交叉感染的机会 X X 代表代表VRE培养阳性培养阳性 p洗手既是医护工作者接触病人前要做的第一件事，也是离开病人或隔离区前要做的最后一件事控制医院感染控制医院感染最简单、最有效、最方便

18、、最经济方法最简单、最有效、最方便、最经济方法严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染 洗洗 手手洗手洗手带手套不能替代洗手移除手套后必须洗手不能戴手套洗手后再对其他病人进行操作一次性手套不能重复使用手掌手掌不被遗漏不被遗漏最易被遗漏最易被遗漏可能被遗漏可能被遗漏洗手区域皮肤分布图手背手背洗手区域皮肤分布图最易被遗漏最易被遗漏容易被遗漏容易被遗漏不被遗漏不被遗漏洗手与消毒的原因洗手与消毒的原因v杆菌和金黄色葡萄球菌在监护室中普遍存在。杆菌和金黄色葡萄球菌在监护室中普遍存在。v医务人员的手常残留有革兰阴性杆菌和金黄色医务人员的手常残留有革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌，在护理操作过程中增加交叉感染的葡

19、萄球菌，在护理操作过程中增加交叉感染的机会。机会。吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病人呼吸道分泌物接触前后要洗手.类器械相关预防器械相关预防呼吸机的清洁与消毒呼吸机的清洁与消毒（）（）无需定期更换呼吸回无需定期更换呼吸回路路()()密闭式吸痰装置无须密闭式吸痰装置无须每日更换每日更换()()共用器械、呼吸机管道的消毒灭菌共用器械、呼吸机管道的消毒灭菌v共用器械的消毒灭菌共用器械的消毒灭菌v加强呼吸机管路系统的管理加强呼吸机管路系统的管理共用器械消毒灭菌引发的原因共用器械消毒灭菌引发的原因v消毒前清洗不彻底消毒前清洗不彻底v消毒、灭菌后的器械贮存不符合要求消毒、灭菌后的器械贮存不符合要求v重复使用

20、的医疗器械重复使用的医疗器械 ：从打包：从打包 、规格、规格 、包、包装、消毒、储存装、消毒、储存 、下送等环节不规范、下送等环节不规范v器械消毒灭菌方法不正确器械消毒灭菌方法不正确v医务人员消毒灭菌意识的观念淡薄医务人员消毒灭菌意识的观念淡薄共用器械消毒灭菌共用器械消毒灭菌v医疗器械在灭菌或消毒前，必须先进行彻底清医疗器械在灭菌或消毒前，必须先进行彻底清洗后方可进行灭菌，在灭菌时必须严格遵守灭洗后方可进行灭菌，在灭菌时必须严格遵守灭菌剂和医疗器械生产商的使用说明。菌剂和医疗器械生产商的使用说明。v消毒灭菌后的器械应放置干燥、清洁柜内。消毒灭菌后的器械应放置干燥、清洁柜内。v可重复使用的器械，

21、如果与病人粘膜接触，在可重复使用的器械，如果与病人粘膜接触，在应用前必须进行高效消毒或灭菌。应用前必须进行高效消毒或灭菌。v加强医务人员消毒灭菌的相关知识培训。加强医务人员消毒灭菌的相关知识培训。加强呼吸机管路系统的管理加强呼吸机管路系统的管理t 严格无菌操作严格无菌操作t 加强人工气道加强人工气道 的管理的管理t 注意管道中冷凝水的处理注意管道中冷凝水的处理t 选用合理的更换管路时间选用合理的更换管路时间严格无菌操作严格无菌操作v病原菌的入侵主要是通过非严格无菌操作引起。病原菌的入侵主要是通过非严格无菌操作引起。故严格无菌操作仍被公认为是最有效预故严格无菌操作仍被公认为是最有效预 防防 的的

22、措施之一。措施之一。v医护人员在接触患者和无菌操作前后要严格实医护人员在接触患者和无菌操作前后要严格实施洗手、戴口罩、帽子、手套等，以切断传染施洗手、戴口罩、帽子、手套等，以切断传染环节，防止交叉感染。环节，防止交叉感染。加强人工气道加强人工气道 的管理的管理v 吸痰时：先清除口鼻咽部分泌物，更换吸痰管后再吸吸痰时：先清除口鼻咽部分泌物，更换吸痰管后再吸气管内的痰液；气管内的痰液；v 吸痰时间宜吸痰时间宜 复发感染率无抗菌药物天数多药耐药菌出现率非发酵菌治疗失败率 .,哪些患者不适合短期疗程？u初始抗感染选择不当初始抗感染选择不当u混合感染的患者混合感染的患者u多重耐药菌感染者多重耐药菌感染者u伴有免疫缺陷患者伴有免疫缺陷患者抗感染疗程一般为抗感染疗程一般为7 710 d10 d1B降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略1C如果我们不能管理错误，那么错误就会管理我们！谢谢！