吸入性肺炎的诊治课件.ppt

1、 吸入性肺炎吸入性肺炎 Aspiration Pneumonia科研指南教育内容内容1、吸入性肺炎的定义、吸入性肺炎的定义2、吸入性肺炎的流行病学、吸入性肺炎的流行病学3、危险因素、危险因素4、分类、分类5、吸入性肺炎的治疗要点、吸入性肺炎的治疗要点6、吸入性肺炎的预防、吸入性肺炎的预防科研指南教育定义定义 指口咽部分泌物或胃内容物吸入到下呼指口咽部分泌物或胃内容物吸入到下呼吸道所导致肺部炎症。吸道所导致肺部炎症。科研指南教育定义定义 指口咽部分泌物或胃内容物吸入到下呼指口咽部分泌物或胃内容物吸入到下呼吸道所导致肺部炎症。吸道所导致肺部炎症。科研指南教育n误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内误

2、吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程容物被吸入到呼吸道的过程n老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸咽分泌物的隐性误吸n正常人在睡眠中有正常人在睡眠中有45的可能发生误吸的可能发生误吸n有意识障碍的患者在睡眠中有有意识障碍的患者在睡眠中有70的可能的可能发生误吸发生误吸科研指南教育膈肌膈肌气管气管主动脉弓主动脉弓胃胃食管食管环咽肌环咽肌(上食道括约肌上食道括约肌)下咽括约肌下咽括约肌 气管、食道和胃气管、食道和胃科研指南教育吸入性肺炎吸入性肺炎(AP)的流行病学的流行病学n15%到到23%的的CAP是是APn病死率可达所

3、有因老年肺炎而造成死亡病例的近病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3n是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因n老年人发病率高老年人发病率高n敬老院中敬老院中AP比例高比例高n值得引起老龄化社会的关注值得引起老龄化社会的关注Marik PE.N Engl J Med,2001,344:665-671科研指南教育危险因素危险因素n吞咽困难吞咽困难n咳嗽反射减弱咳嗽反射减弱n胃食管反流胃食管反流n口腔定植菌的负荷量大口腔定植菌的负荷量大n机体防御机制低下机体防御机制低下n气管插管拔出后气管插管拔出后n上气道塌陷上气道塌陷科研指南教育危险因素危险因素吞咽困难

4、吞咽困难n10的的50岁以上的人主诉吞咽困难岁以上的人主诉吞咽困难n老年人口咽老年人口咽/食管功能紊乱食管功能紊乱-口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降-舌头对实物团块的控制作用减弱-上食管括约肌（UOS）压力减弱-咽收缩压和咽食管蠕动波速率增加-吞咽起始的感觉阈值增加-吞咽后远端食管同步收缩显著增多n引起吞咽困难最常见的原因是中风引起吞咽困难最常见的原因是中风科研指南教育危险因素危险因素咳嗽反射减弱咳嗽反射减弱n咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降n有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽反射减弱有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽反射减弱n枸橼酸刺激试验：不论白天还是晚上，吸入性

5、肺炎枸橼酸刺激试验：不论白天还是晚上，吸入性肺炎患者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组患者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组11.Wang HD,Nakagawa T,Sekizawa K,et al.Cough reflex in the night.Chest 1998;114(5):1496-7.科研指南教育危险因素危险因素口咽定植菌的负荷量大口咽定植菌的负荷量大n唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要n抗胆碱能药物（如三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹剂、利尿剂、抗胆碱能药物（如三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹剂、利尿剂、安定剂、止吐剂和抗组胺药等）会引

6、起口干，是药物性吞咽安定剂、止吐剂和抗组胺药等）会引起口干，是药物性吞咽困难的常见原因困难的常见原因n口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量，口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危险性增加吸入性肺炎的危险性n严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、管饲也会影响严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、管饲也会影响口咽细菌的定植（口咽细菌的定植（G-杆菌、金葡菌、酵母菌等）杆菌、金葡菌、酵母菌等）科研指南教育上呼吸道解剖及常见定植菌上呼吸道解剖及常见定植菌n草绿色链球菌草绿色链球菌n化脓性链球菌化脓性链球菌n肺炎链球菌肺炎链球菌n葡萄球菌葡萄球菌(包

7、括金葡菌包括金葡菌)n微球菌属微球菌属n奈瑟球菌属奈瑟球菌属n卡他莫拉菌卡他莫拉菌n嗜血杆菌属嗜血杆菌属n乳酸杆菌属乳酸杆菌属n棒状杆菌属棒状杆菌属n专性厌氧菌专性厌氧菌n念珠菌属念珠菌属蝶窦蝶窦咽鼓管口咽鼓管口下鼻甲下鼻甲扁桃体扁桃体会厌软骨会厌软骨环状软骨环状软骨咽鼓管园枕咽鼓管园枕软腭软腭/悬雍垂悬雍垂Johanson WG,Dever LL.Chpt 119,Fishmans Pulmonary disease and Disorders.1998,pp1884科研指南教育危险因素危险因素机体防御机制下降机体防御机制下降n随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和随着年龄的增长，外周血淋巴细胞和

8、CD3+T细胞细胞绝对数减少，导致机体细胞和体液免疫功能的下降绝对数减少，导致机体细胞和体液免疫功能的下降n老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸老年人呼吸道纤毛运输能力减弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困难道末端的病原微生物排除困难科研指南教育中风后吸入性肺炎中风后吸入性肺炎科研指南教育科研指南教育肺纤维化的硬皮病患者肺纤维化的硬皮病患者 64岁男性患者蜂房食管扩张科研指南教育外因性类脂质肺炎外因性类脂质肺炎 Bandla HP,et al.Pediatrics 1999;103(2):e19科研指南教育误吸误吸(Aspiration)和吸入性肺炎和吸入性肺炎(AP)n误吸：口

9、咽和胃内容物吸入进喉和下呼吸道误吸：口咽和胃内容物吸入进喉和下呼吸道n吸入性吸入性(化学性化学性)肺炎肺炎-吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤n吸入性吸入性(感染性感染性)肺炎肺炎-吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染n其他吸入综合症其他吸入综合症-肺脓肿-外源性类脂性肺炎-慢性间质纤维化-偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎Marik PE.N Engl J Med,2001,344:665-671科研指南教育吸入性肺炎当前的误区吸入性肺炎当前的误区n“不知道吸入性肺炎很常见不知道吸入性肺炎很常见”n不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎n

10、倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的n无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱n误解必须目睹误吸才能建立诊断误解必须目睹误吸才能建立诊断后后4条引自条引自 Marik PE.N Engl J Med,2001,344:665-671科研指南教育疑有吞咽困难的临床征象疑有吞咽困难的临床征象Marik PE,et al.CHEST,2003,124:328-336n分泌物控制困难n流涎或食物从口中淌下n吞咽起始延迟n吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳n吞咽后嗓音湿润n执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减少或不提升n一口食物

11、需多次吞咽n食物或液体从鼻中泄漏n口腔隐藏食物n进食频率缓慢或非常快n吃完饭的时间显著延长n吞咽时头颈部姿势异常n吞咽疼痛n口腔/咽喉感觉减弱科研指南教育医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查病原菌调查491612550102030405060G-肠杆菌肠杆菌厌氧菌厌氧菌金葡菌金葡菌混合感染混合感染病原菌比例病原菌比例(%)Ali A.El-Solh et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 167.pp 16501654,2003科研指南教育厌氧菌在厌氧菌在VAP和和AP中的作用中的作用n无作用论无作用论1-标本保护刷(PSB

12、)取样-143例-仅1例小韦荣氏球菌(+)n有作用论有作用论2-标本保护刷(PSB)取样-130例-23%厌氧或厌氧+需氧菌-77%需氧菌-产黑色普雷沃菌(36%),具核梭杆菌(17%),和小韦荣氏球菌(12%).1.Marik PE,Careau P.Chest,1999,178-832.Dore P,et al.Am J Respir Crit Care Med,1996,153-1292-8科研指南教育抗生素对抗生素对550株临床厌氧菌株临床厌氧菌的体外敏感性的体外敏感性克林霉素克林霉素亚胺培南亚胺培南莫西沙星莫西沙星甲硝唑甲硝唑哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦放线菌属放线菌属 901

13、0010040100吉氏拟杆菌吉氏拟杆菌 8010010010085脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 84.695.396.910093.8卵形拟杆菌卵形拟杆菌 8010093.3100100多形拟杆菌多形拟杆菌 77.51009510085单形拟杆菌单形拟杆菌 45959010085普通拟杆菌普通拟杆菌 76.610093.310083.3产气荚膜梭状芽孢杆菌产气荚膜梭状芽孢杆菌 85.7100100100100梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌 78.394.810010089.1梭形杆菌属梭形杆菌属 701008010090消化链球菌属消化链球菌属90100100100100普雷沃菌属普雷沃菌属1001001

14、00100100Edmiston CE,et al.Antimicrob Agen Chemother,2004,48:10121016科研指南教育抗生素对抗生素对350株临床兼性厌氧菌株临床兼性厌氧菌的体外敏感性的体外敏感性环丙沙环丙沙星星莫西沙星莫西沙星加替沙星加替沙星左旋氧左旋氧氟沙星氟沙星哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦屎肠球菌屎肠球菌 3540302530粪肠球菌粪肠球菌 7090806590弗劳地枸橼酸杆菌弗劳地枸橼酸杆菌 90909010080产气肠杆菌产气肠杆菌 9010010010080阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 10010010010070大肠杆菌大肠杆菌 1001001001

15、0090催产克雷白杆菌催产克雷白杆菌 10010010010090肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 10010010010090摩根摩根(氏氏)菌菌10010090100100奇异变形杆菌奇异变形杆菌10010010010090Edmiston CE,et al.Antimicrob Agen Chemother,2004,48:10121016科研指南教育化学性吸入性肺炎的诊断要点化学性吸入性肺炎的诊断要点（Aspiration Pneumonitis）n有较明显误吸病史有较明显误吸病史,如进餐时、饱餐后误吸，常有恶如进餐时、饱餐后误吸，常有恶心、呕吐症状心、呕吐症状n咳的痰中常有胃内容咳的痰中

16、常有胃内容n呼吸困难严重呼吸困难严重n胸片中常有气道的浸润影胸片中常有气道的浸润影nBALF有异物有异物n抗感染治疗效果欠佳，而肺灌洗治疗效果好抗感染治疗效果欠佳，而肺灌洗治疗效果好科研指南教育吸入性吸入性(化学性化学性)肺炎的治疗肺炎的治疗n肺灌洗肺灌洗:全肺灌洗或肺段灌洗全肺灌洗或肺段灌洗n无创呼吸机的使用无创呼吸机的使用科研指南教育吸入性吸入性(化学性化学性)肺炎的治疗肺炎的治疗n皮质激素皮质激素-可减轻肺侵润-但延长住院时间-易于并发革兰阴性菌感染-不推荐用科研指南教育科研指南教育 科研指南教育感染性吸入性肺炎的诊断要点感染性吸入性肺炎的诊断要点（Aspiration Pneumoni

17、a）n多老年人、中风病史多老年人、中风病史n发热、咳嗽、咳脓痰发热、咳嗽、咳脓痰n胸片示弥漫性小结节阴影胸片示弥漫性小结节阴影nBALF无异物无异物n抗感染治疗有效抗感染治疗有效科研指南教育吸入性吸入性(感染性感染性)肺炎的治疗肺炎的治疗n青霉素和克林霉素不适于治疗青霉素和克林霉素不适于治疗APn建议用新喹诺酮（如：莫西沙星）和派拉西建议用新喹诺酮（如：莫西沙星）和派拉西林等广谱抗生素林等广谱抗生素Mier L,Dreyfuss D,Darchy B,et al.Is penicillin G an adequate initial treatment for aspiration pneum

18、onia?A prospective evaluation using a protected specimen brush and quantitative cultures.Intensive Care Med 1993;19:279-84科研指南教育AP的预防的预防n短期管饲短期管饲n口腔清洁口腔清洁n体位体位 3045度卧位度卧位n药物治疗药物治疗-增加咳嗽和吞咽的感觉：ACEI抑制P物质降解-避免镇静剂n预防接种预防接种 肺炎球菌多糖疫苗：泛福舒 灭活流感疫苗科研指南教育体位引流体位引流n护理人员将患者床头摇高护理人员将患者床头摇高3045，床头，床头垫软枕，且半卧位与卧位经常变换，

19、检查皮垫软枕，且半卧位与卧位经常变换，检查皮肤受压情况，这样不仅可预防褥疮发生，而肤受压情况，这样不仅可预防褥疮发生，而且有利于呼吸道分泌物的引流。且有利于呼吸道分泌物的引流。科研指南教育翻身拍背翻身拍背n每每2小时翻身小时翻身1次，每日拍背次，每日拍背34次。翻身时避免次。翻身时避免推、拉，防止皮肤擦伤。推、拉，防止皮肤擦伤。n拍背的方法是：患者取侧卧位或坐位时，护士左扶拍背的方法是：患者取侧卧位或坐位时，护士左扶住肩膀，右手掌届曲成杯状，手腕微屈呈住肩膀，右手掌届曲成杯状，手腕微屈呈150角角，由外向内，由下向上。有节奏地轻轻拍打背部或，由外向内，由下向上。有节奏地轻轻拍打背部或胸前壁，不

20、用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节胸前壁，不用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，每次力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，每次35分钟。分钟。科研指南教育防呛咳护理防呛咳护理n进食程序是先进食糜烂食物或糊状食物，吞咽功能进食程序是先进食糜烂食物或糊状食物，吞咽功能明显改善后，逐渐改为进食普通食物和流质食物。明显改善后，逐渐改为进食普通食物和流质食物。n摄食的体位：可以坐者抬高床头至摄食的体位：可以坐者抬高床头至90，保持患者，保持患者躯干垂直、头正中位，颈轻度向前屈曲，抬高床尾躯干垂直、头正中位，颈轻度向前屈曲，抬高床尾3045，防止患者进食时身体下滑。不能

21、坐，防止患者进食时身体下滑。不能坐者一般采取躯体仰卧位头部前屈，偏瘫侧肩部用枕者一般采取躯体仰卧位头部前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起，喂食者位于患者健侧。这种体位可以减少食垫起，喂食者位于患者健侧。这种体位可以减少食物向鼻腔逆流和误吸，餐后物向鼻腔逆流和误吸，餐后2h内患者应保持半卧位内患者应保持半卧位(头抬高头抬高30).科研指南教育鼻饲护理鼻饲护理n鼻饲前：先确定胃管是否在胃内，了解有无胃内潴留及导鼻饲前：先确定胃管是否在胃内，了解有无胃内潴留及导管堵塞；将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲管堵塞；将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后后l2小时内尽量不进行吸痰操作，以免吸痰时引起呛

22、咳，小时内尽量不进行吸痰操作，以免吸痰时引起呛咳，使胃内食物反流到肺；若需翻身、拍背及体位排痰者应在使胃内食物反流到肺；若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前进行，以免因体位、吸痰及其他刺激引起反流及呕吐管饲前进行，以免因体位、吸痰及其他刺激引起反流及呕吐造成误吸。造成误吸。n鼻饲中：抬高床头鼻饲中：抬高床头3045n鼻饲后：保持该体位鼻饲后：保持该体位3060分钟再恢复原体位，以利于食分钟再恢复原体位，以利于食物消化，防止因体位过低食物逆流物消化，防止因体位过低食物逆流科研指南教育吸痰吸痰n先吸气管内痰，再吸取口腔或鼻腔分泌物。先吸气管内痰，再吸取口腔或鼻腔分泌物。n每次吸痰不超过每次吸痰不超

23、过10s，连续不超过，连续不超过2次次科研指南教育清洁空气清洁空气n老年人长期卧床，大小便失禁。老年人长期卧床，大小便失禁。n一般自然通风一般自然通风2-3次次/日，日，20-30分分/次。次。n每天用消毒液擦地每天用消毒液擦地2次。次。n冬季限制人员出入。冬季限制人员出入。科研指南教育口咽部护理口咽部护理n口腔是消化道和呼吸道共同口处，口咽部细菌易移行至呼吸口腔是消化道和呼吸道共同口处，口咽部细菌易移行至呼吸道导致肺炎。道导致肺炎。n漱口液一般用生理盐水，也可用苏打水。漱口液一般用生理盐水，也可用苏打水。科研指南教育小结小结n老年人误吸发生率高老年人误吸发生率高nCAP中吸入占中吸入占15%-23%n应鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性感染性肺炎应鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性感染性肺炎n吸入性感染性肺炎常为混合性感染（吸入性感染性肺炎常为混合性感染（G+球菌、球菌、G-杆菌和厌氧菌等）杆菌和厌氧菌等）n吸入性感染性肺炎，特别是严重患者，起始经验抗吸入性感染性肺炎，特别是严重患者，起始经验抗菌治疗应覆盖厌氧菌菌治疗应覆盖厌氧菌n肺灌洗是治疗化学性吸入性肺炎的重要手段肺灌洗是治疗化学性吸入性肺炎的重要手段n口腔清洁和保持一定的体位是预防口腔清洁和保持一定的体位是预防AP的重要方法的重要方法