卒中相关性肺炎共识解读课件.ppt

1、共识的形成共识的形成年月日，北京，项目启动专家交流会。全国的神经内科、年月日，北京，项目启动专家交流会。全国的神经内科、呼吸科与感染科的多位顶级专家将齐聚一堂，就中国卒中呼吸科与感染科的多位顶级专家将齐聚一堂，就中国卒中患者肺部感染治疗进行研讨，草拟专家共识的初步提纲。患者肺部感染治疗进行研讨，草拟专家共识的初步提纲。年月日，北京，项目专家总结会。会上全国各地的专家就年月日，北京，项目专家总结会。会上全国各地的专家就中国卒中相关性肺炎专家共识进行热烈讨论，并基本中国卒中相关性肺炎专家共识进行热烈讨论，并基本达成一致。达成一致。年月来自全国的神经内科、呼吸科与感染科的多位顶级专年月来自全国的神经

2、内科、呼吸科与感染科的多位顶级专家经过热烈讨论和反复修改，共同达成了中国卒中相关家经过热烈讨论和反复修改，共同达成了中国卒中相关性肺炎专家共识终稿。性肺炎专家共识终稿。年月份卒中相关性肺炎专家共识将成文在中华内年月份卒中相关性肺炎专家共识将成文在中华内科杂志发表科杂志发表.23卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(,)(,)首都医科大学附属北京天坛医院首都医科大学附属北京天坛医院 呼吸内科呼吸内科 郭伟郭伟4卒中发病率卒中发病率中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为万中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为万,女性女性为为 万万,年新发卒中病例约万年年新发卒中病例约万年 出血性卒中出血性卒中 其中其中 缺血性卒

3、中缺血性卒中存活的卒中病人达万万，其中有存活的卒中病人达万万，其中有 不同程度的残疾不同程度的残疾魏岗之魏岗之.应重视脑卒中的综合预防应重视脑卒中的综合预防.中华神经科杂志中华神经科杂志,.,.吴兆苏等吴兆苏等.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究.中华流行病学杂志中华流行病学杂志().().5死亡原因死亡原因 文献报道：脑出血例，急性期死亡文献报道：脑出血例，急性期死亡 例，例，死亡率为死亡率为 中枢性衰竭中枢性衰竭 死亡原因死亡原因 肺部感染肺部感染 急性肾衰急性肾衰 急性缺血性卒中患者中约发生肺炎，是急性缺血性卒中患者中约发生肺炎，是卒中最

4、常见的合并症；死于肺炎者占卒中死卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的亡病例的,.:.,().,.:.,().6 年，德国科隆大学附属医院等提出了卒中相年，德国科隆大学附属医院等提出了卒中相关性肺炎（关性肺炎（，）的概念。，）的概念。,.:.7 这仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个这仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、新的疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功

5、能缺失，针对性制定临床策略，否则比非卒中人群肺缺失，针对性制定临床策略，否则比非卒中人群肺炎的发病率高、治疗难度大、死亡率也较高。炎的发病率高、治疗难度大、死亡率也较高。8疾病特点疾病特点w发病群体为脑卒中患者发病群体为脑卒中患者w卒中后脑损伤所致免疫功能降低卒中后脑损伤所致免疫功能降低w意识和或吞咽障碍所致误吸意识和或吞咽障碍所致误吸w多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌较大，易出现多耐药菌w病情迁延、易反复，预后差病情迁延、易反复，预后差

6、9，.，一，一卒中后免疫抑制促发感染卒中后免疫抑制促发感染通通过过神神经经内内分分泌泌免免疫疫网网络络10会会厌厌谷谷滞滞留留吞咽障碍、误吸导致肺炎吞咽障碍、误吸导致肺炎误吸误吸穿透穿透梨状窝滞留梨状窝滞留会厌谷滞留会厌谷滞留11卒中后吞咽障碍的发生率（筛查）卒中后吞咽障碍的发生率（筛查）.12 13吞咽障碍与肺炎发病率吞咽障碍与肺炎发病率.14定义定义 原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障

7、碍有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和或吞咽障碍所致误吸等。能降低；意识和或吞咽障碍所致误吸等。15w研究显示，大约的健康人夜间会吸入口咽部分泌研究显示，大约的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎物，却很少发生肺炎w脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的倍群的倍 ,.:.,.,.,.:.卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础和单纯吸入性肺炎有一定差别和单纯吸入性肺炎有一定差别 16临床诊断临床诊断 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性

8、病脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并个以上临床症状：发热变，合并个以上临床症状：发热；新出现的；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞或或，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。肺栓塞等。17细菌学诊断细菌学诊断 阈值 敏感性()特异性().,.区别细菌定植或感染区别

9、细菌定植或感染，减少抗生素使用，减少抗生素使用尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性性肺炎诊断的准确性 18保护性毛刷技术保护性毛刷技术19肺泡灌洗技术肺泡灌洗技术20卒中相关性肺炎的治疗卒中相关性肺炎的治疗积极治疗原发病：积极治疗原发病：高颅压的脱水治疗、开颅减高颅压的脱水治疗、开颅减压压 脑积水脑积水脑室引流脑室引流 钻（开）颅清除血肿钻（开）颅清除血肿引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）气管镜）营养支持；发热病人退热（药物或者物理降营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）

10、、补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可温）、补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。21恰当的抗菌治疗恰当的抗菌治疗 到位而不越位！到位而不越位！22的抗生素治疗的抗生素治疗 初始经验性抗菌素治初始经验性抗菌素治疗疗w脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。肠道内容物和返流的消化液。w的病原体包括革兰阴性

11、菌、革兰阳性菌还有厌氧的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。菌，也可见真菌感染。.().23,.流感嗜血流感嗜血 大肠和克雷白杆菌为大肠和克雷白杆菌为主主阿莫西林克拉维酸、特治星、三代头孢菌素、碳氢霉烯阿莫西林克拉维酸、特治星、三代头孢菌素、碳氢霉烯特治星阿米卡星、三代头孢菌素阿米卡星联合治疗特治星阿米卡星、三代头孢菌素阿米卡星联合治疗临床有效率达临床有效率达 24,.,.,.,.().,.普普雷雷沃沃和和 梭梭状状菌菌 军团菌等非典型病原体未检出军团菌等非典型病原体未检出特治星、氨苄西林舒巴坦或者碳氢霉烯类特治星、氨苄西林舒巴坦或者碳氢霉烯类头孢曲松阿奇霉素、氨苄西林

12、舒巴坦阿奇霉素、万古霉素头孢曲松阿奇霉素、氨苄西林舒巴坦阿奇霉素、万古霉素环丙沙星环丙沙星需氧菌感染患者得到了充分治疗需氧菌感染患者得到了充分治疗 25 年年 关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择厌氧菌，针对性治疗一线用药选择内酰胺类内酰胺类内酰胺酶抑制剂的复合制剂（特治星、替卡西林内酰胺酶抑制剂的复合制剂（特治星、替卡西林克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。碳氢霉烯类抗生素。26w例

13、吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌，革兰例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌，革兰阳性球菌，肺炎克雷白杆菌。阳性球菌，肺炎克雷白杆菌。w初始经验性治疗推荐：首选特治星，次选头孢曲松初始经验性治疗推荐：首选特治星，次选头孢曲松甲硝唑或者莫西沙星。甲硝唑或者莫西沙星。w由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。27真菌感染真菌感染 w等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到，其中伴等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。w张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患张道培等研

14、究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同者占，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为。时发生的混合感染，真菌血症的发生率为。根据确切的病原学检查结果用药根据确切的病原学检查结果用药不建议常规经验性应用抗真菌药物不建议常规经验性应用抗真菌药物 ,.:.张道培张道培,闰福岭闰福岭,徐海清等徐海清等.神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点.中华医院感染学杂中华医院感染学杂志志().28 株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率敏感率敏感率(),.;

15、():29抗生素对厌氧菌的敏感性抗生素对厌氧菌的敏感性 药物 拟杆菌 消化球菌 消化链球菌 梭杆菌 氨卞西林 克林霉素 莫西沙星 亚胺培南 美洛培南 甲硝唑 青霉素 特美丁 优立新 万古霉素 特治星 30抗生素对需氧菌的敏感性抗生素对需氧菌的敏感性 药物 埃希大肠 克雷伯 肠球菌 变型杆菌 沙雷菌 绿脓杆菌 流感嗜血 流感嗜血 杆菌 杆菌 杆菌 杆菌氨曲南 头孢吡肟 头孢哌酮 头孢他啶 厄他培南 亚胺培南 美罗培南 喹诺酮类 庆大霉素 妥布霉素 特治星 31可能的病原体可能的病原体推荐的抗生素推荐的抗生素单药治疗单药治疗联合用药联合用药甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌肺炎链球

16、菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的肠杆菌抗生素敏感的肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌多耐药病原体多耐药病原体 绿脓杆菌绿脓杆菌 肺炎克雷白菌（）肺炎克雷白菌（）不动杆菌不动杆菌 厌氧菌厌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素广谱青霉素内酰胺酶内酰胺酶或或莫西沙星莫西沙星广谱青霉素广谱青霉素内酰胺酶内酰胺酶或或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺甲硝唑甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松甲硝唑头孢曲松甲硝唑或或左氧氟沙星甲硝唑左

17、氧氟沙星甲硝唑或或左氧氟沙星克林左氧氟沙星克林或或抗假单孢菌头孢氨基抗假单孢菌头孢氨基糖苷糖苷卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐 推荐：广谱青霉素推荐：广谱青霉素内酰胺酶抑制剂的复合制剂是内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略果采取降阶梯治疗策略 32用药方式与疗程用药方式与疗程w推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳

18、定，患者胃肠道功能床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收与耐受口服药物，即转换口服制正常，能够吸收与耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短天，平均天。剂，疗程最短天，平均天。.,.().33疗效判定疗效判定w在治疗的小时根据白细胞计数、血氧饱和度、在治疗的小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。体温等指标判断疗效，指导临床用药。w胸片的价值胸片的价值 .:.34治疗方案的调整治疗方案的调整w如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调药菌或者是预先未估计到的病原体，则必

19、须要调整抗生素。整抗生素。w如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。疗法。.35预防措施预防措施早期康复治疗减少卧床时间早期康复治疗减少卧床时间勤洗手勤洗手(医护人员、亲友医护人员、亲友)，预防交叉感染，预防交叉感染保持呼吸畅通，尽可能缩短人工气道留置和保持呼吸畅通，尽可能缩短人工气道留置和 机械通气时间（无创通气？）机械通气时间（无创通气？）减少应用、减少应用、加强口腔护理加强

20、口腔护理36预防措施预防措施防止误吸：保持半卧位防止误吸：保持半卧位 适当选择肠内营养方式适当选择肠内营养方式 减少镇静剂的应用减少镇静剂的应用 增加咳嗽和吞咽的感觉：抑制物质降解增加咳嗽和吞咽的感觉：抑制物质降解 声门下分泌物吸引声门下分泌物吸引恰当应用脱水剂恰当应用脱水剂预防卒中复发预防卒中复发37肠内营养途径选择肠内营养途径选择肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管（置管（PEJ）经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEG）时间长于时间长于6周周.().长期营养的首选长期营养的首选38肠肠内内营营养养管管理理流流程程 ;克服胃排空克服胃排空延迟延迟监测胃内容监测胃内容物残留量物残留量39总结总结w卒中相关性肺炎的最重要的机制是吸入卒中相关性肺炎的最重要的机制是吸入w卒中相关性肺炎的病原体是革兰阴性菌、革兰阳卒中相关性肺炎的病原体是革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌性菌还有厌氧菌特治星完全覆盖特治星完全覆盖w特治星抗感染治疗可降低附加性损害特治星抗感染治疗可降低附加性损害40博客博客 41谢谢！