内科学肺炎完整版课件.pptx

1、WHOWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2 2位死亡原因，在我国则居第位死亡原因，在我国则居第5 5位位分类分类一一 解剖分类解剖分类1.大叶性肺炎（肺泡炎）即肺泡性肺炎：炎症大叶性肺炎（肺泡炎）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡经肺泡肺泡间孔（肺泡间孔（Cohn孔）孔）肺泡肺泡肺段肺段肺叶肺叶以肺泡腔病变为主以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影线显示节段性片状密度增高影大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本4、肺部体查与肺部病变常不相称，体征少，可见咽炎，儿童偶有中耳炎或鼓膜炎，颈淋巴结肿大呼吸道传播：近

2、距离呼吸道飞沫传播，是SARS经呼吸道传播的主要方式。1、早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。1、肺结核：干酪性肺炎腹泻：多发于病初1周内，水样泻，鲜见黏液或脓血便，腹泻次数数次至十余次不等，持续时间多在3天以内2、实变期 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌从事SARS-CoV相关实验室操作的工作人员和果子狸等野生动物饲养销售的人员，在一定条件下，也是可能被感染的高危人群疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用咳嗽、咳痰 开始干咳，1-2天后有少量痰液，剧烈者可有痰中带血，典型的痰液为铁锈色（2）病原菌分布规律的变化是肺

3、炎球菌引起的肺实质急性炎症感染中毒症状：除发热以外，主要的有头痛、肌肉酸痛、畏寒及周身不适等或者根据二氧化碳结合率计算所需补碱量消化系统症状 少数患者出现腹痛、腹泄、恶心、呕吐、黄疸等症状，注意与急腹症鉴别。肺炎链球菌肺炎 (streptococcus pneumonia)菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物老年患者病灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。消化系统症状 少数患者出现腹痛、腹泄、恶心、呕吐、黄疸等症状，注意与急腹症鉴别。支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细热型或为稽留热或为弛张热，持续时间912天。首选大环内酯类抗生素 红霉素（

4、2g每日）、罗红霉素（0.热型或为稽留热或为弛张热，持续时间912天。我国滥用抗生素非常严重多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿（2）病原菌分布规律的变化接触传播：是另一种重要的传播途径，是因易感者的手直接或间接接触了病人的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，再经手接触口、鼻、眼黏膜致病毒侵入机体而实现的传播CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等从事SARS-CoV相关实

5、验室操作的工作人员和果子狸等野生动物饲养销售的人员，在一定条件下，也是可能被感染的高危人群潜伏期：2-10天，很少超过1周WBC10-20 x109/L,S80%,核左移,细胞内可见中毒颗粒。缺乏明确流行病学依据，但具备SARS临床表现和肺部X线影像学变化从事SARS-CoV相关实验室操作的工作人员和果子狸等野生动物饲养销售的人员，在一定条件下，也是可能被感染的高危人群3、常有肺外表现，如皮炎多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）支原体IgM抗体测间质性肺炎间质性肺炎X片片分类分类u二二 病因分类病因分类 1.1.细菌性肺炎；细菌性肺炎；

6、2.2.非典型致病体肺炎非典型致病体肺炎 3.3.病毒性肺炎；病毒性肺炎；4.4.真菌性肺炎真菌性肺炎 5.5.其他病原体肺炎；其他病原体肺炎；6.6.理化因素所致理化因素所致最常见，占肺炎的最常见，占肺炎的80%80%（1 1）常见致病菌）常见致病菌需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡球菌等球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌厌氧杆菌近近2020年来病原菌的分布规律正在发生变化年来病原菌的分布规律正在发生变化u肺炎球菌的比例下降肺炎球菌的比例下

7、降u革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等雷伯杆菌等u新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等u非致病菌成为机会致病菌非致病菌成为机会致病菌u真菌发病率增加真菌发病率增加u耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加u变化的原因：环境发生改变变化的原因：环境发生改变分类分类u三患病环境分类三患病环境分类按发生环境可分为：按发生环境可分为：1 1、社区获得性肺炎、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia，CAP）2 2、医院获得性肺炎、医院获得性肺炎（hospital acc

8、quired pneumonia，HAP）CAPCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎内发病的肺炎u肺炎球菌（肺炎球菌（40%40%）u革兰阴性杆菌（革兰阴性杆菌（20%20%），其中最常见的是肺炎克雷伯），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌杆菌 HAPHAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院入院4848小时后在医院内发生的肺炎小时后在医院内发生的肺炎u占全部院内感染的第占全部院内感染的第3 3位

9、位u革兰染色阴性杆菌（革兰染色阴性杆菌（50%50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等u肺炎球菌（肺炎球菌（30%30%）u金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（10%10%）u免疫受损宿主（免疫受损宿主（ICHICH）u概述概述 是肺炎球菌引起的肺实质急性炎症是肺炎球菌引起的肺实质急性炎症 主要临床表现：寒战、高热、胸痛主要临床表现：寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。、咳嗽、咳铁锈色痰。u肺炎球菌属革兰阳性球菌肺炎球菌属革兰阳性球菌u上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫

10、缺陷者、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖内繁殖 u该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用u病变可引起通气病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧血流比例失调，导致缺氧u易累积胸膜引起渗出性胸膜炎易累积胸膜引起渗出性胸膜炎青霉素类、头孢菌素类抗生素无效肺炎链球菌肺炎 (streptococcus pneumonia)肺炎球菌属革兰阳性球菌选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等右肺中叶大叶性肺炎（侧位）看不到象肺泡性肺炎那样明显的渗出性炎症。感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等SARS病毒核酸的标本革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷

11、伯杆菌等或者根据二氧化碳结合率计算所需补碱量若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。感染中毒症状的轻重与体温成正比。化验检查：血白细胞总数正常或略升高，以中性粒细胞为主咳嗽、咳痰 开始干咳，1-2天后有少量痰液，剧烈者可有痰中带血，典型的痰液为铁锈色外周血象：白细胞计数一般不高，或降低常有淋巴细胞计数减少，重症者尤为明显病原体存在于纤毛上皮之间早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低右肺中叶大叶性肺炎（侧位）肺泡壁发生水肿及小圆形细胞浸润，肺泡腔内有时可见透明膜。血管活性药物的应用：在补充血容量的基础上，用多巴胺、阿拉明等，维持收缩

12、压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应1、社区获得性肺炎（CAP）三、病理三、病理分期分期1 1、充血期、充血期2 2、红肝变期、红肝变期3 3、灰肝变期、灰肝变期4 4、消散期、消散期正常肺组织病理切片肺炎链球菌肺炎病理切片（灰色肝样变期）（一）症状（一）症状常有受凉、劳累等诱因常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）痰、胸痛（五联征）寒战、高热寒战、高热 突然发生，多在突然发生，多在3939以上以上咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 开始干咳，开始干咳，1

13、-21-2天后有少量痰液，剧天后有少量痰液，剧烈者可有痰中带血，典型的痰液为铁锈色烈者可有痰中带血，典型的痰液为铁锈色胸痛胸痛 患侧胸痛，可放射到肩背部或腹部，可随患侧胸痛，可放射到肩背部或腹部，可随呼吸运动及咳嗽加剧呼吸运动及咳嗽加剧呼吸困难呼吸困难 肺实变影响了通换气功能，因而出现肺实变影响了通换气功能，因而出现不同程度的呼吸困难，甚至口唇紫绀不同程度的呼吸困难，甚至口唇紫绀消化系统症状消化系统症状 少数患者出现腹痛、腹泄、恶心少数患者出现腹痛、腹泄、恶心、呕吐、黄疸等症状，注意与急腹症鉴别。、呕吐、黄疸等症状，注意与急腹症鉴别。（二）体征（二）体征肺部体征肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减

14、小，呼早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征其它体征u自然病程大致自然病程大致1-2W。u5-10天体温可自行骤降或逐渐减退。天体温可自行骤降或逐渐减退。u使用有效的抗生素可使体温使用有效的抗生素可使体温1-3天内恢天内恢复正常。复正常。1、感染性休克、感染性休克 严重感染中毒症易患。尤其是老年人。严重感染中毒症易患。尤其是老年人。肺部症状不突出。肺部症状不突出。2、胸膜炎、脓胸。、胸膜炎、脓胸。3、脑膜

15、炎。、脑膜炎。4、心包炎。、心包炎。5、关节炎。、关节炎。1、血常规、血常规uWBC10-20 x109/L,S80%,核左移核左移,细胞细胞内可见中毒颗粒。内可见中毒颗粒。u年老体弱、酗酒、免疫功能低下者年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高。可不增高。2、痰涂片、痰涂片 G染色及荚膜染色镜检。染色及荚膜染色镜检。3、痰培养、痰培养4、PCR5、荧光标记抗体、荧光标记抗体1、早期早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。2、实变期实变期 实变阴影中可见支气管气道征，实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。肋膈角可有少量胸腔积液征。3、消散期消散期 炎症

16、浸润逐渐吸收，假空洞征。炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病多数在起病3-4W完全消散。老年患者病完全消散。老年患者病灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。病重者可有气促、呼吸困难甚至出现急性呼吸窘迫综合征SARS病毒核酸的标本（2）病原菌分布规律的变化通常认为症状明显的病人传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时传染性较强革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌感染中毒症状：除发热以外，主要的有头痛、肌肉酸痛、畏寒及周身不适等大叶性肺炎（肺泡炎）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶由变异的冠状

17、病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性强。热型或为稽留热或为弛张热，持续时间912天。自然病程大致1-2W。我国 67-82%右上叶大叶 性肺炎（正、侧位）肺炎链球菌肺炎 (streptococcus pneumonia)是肺炎球菌引起的肺实质急性炎症多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等随着体温的下降，中毒症状也逐渐恢复由变异的冠状病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性强。纠正水、电解质和酸碱紊乱，防治心肾功能不全阿奇+头孢 静脉滴注5天咳嗽、咳痰 开始干咳，1-2天后有少量痰液，剧烈者可有痰中带血，典型的痰液为铁锈色病变为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；首选大环内酯类抗生素 红霉素（2g每日）

18、、罗红霉素（0.右上大叶性肺炎（正位）右上大叶性肺炎（侧位）右上大叶性肺炎（消散期）右肺中叶大叶性肺炎（正位）右肺中叶大叶性肺炎（侧位）诊断诊断1、症状；、症状；2、体征、体征3、X线检查；线检查；4、病原体检测、病原体检测-主要依据主要依据u 年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。炎改变者，临床表现常不典型。鉴别诊断鉴别诊断1、肺结核：干酪性肺炎、肺结核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺脓肿：早期、急性肺脓肿：早期4、肺血栓栓塞：、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸润：非间质纤维化、肺水、非感染性肺部浸润：非

19、间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎。管炎。金黄色葡萄球菌（10%）见于99%以上的病人，大多数病例初始体温多在38以上，最高体温在39以上者约占80%左右咳嗽、咳痰 开始干咳，1-2天后有少量痰液，剧烈者可有痰中带血，典型的痰液为铁锈色肺部有不同程度的片状、斑片状阴影或呈网状改变，多呈毛玻璃样改变，部分病人可呈肺实变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影肺炎球菌属革兰阳性球菌右肺中叶大叶性肺炎（侧位）使用有效的抗生素可使体温1-3天内恢复正常。严重急性呼吸综合症 SARSCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体

20、感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎腹泻：多发于病初1周内，水样泻，鲜见黏液或脓血便，腹泻次数数次至十余次不等，持续时间多在3天以内CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎最常见，占肺炎的80%接触传播：是另一种重要的传播途径，是因易感者的手直接或间接接触了病人的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，再经手接触口、鼻、眼黏膜致病毒侵入机体而实现的传播3、常有肺外表现，如皮炎70%住院病人被医生使用抗生素，当中仅20%是真正需要。（2）病原菌分布规律的变化2、实变期 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。见于99%以上

21、的病人，大多数病例初始体温多在38以上，最高体温在39以上者约占80%左右我国 67-82%化验检查：血白细胞总数正常或略升高，以中性粒细胞为主热型或为稽留热或为弛张热，持续时间912天。免疫受损宿主（ICH）治治 疗疗u1.抗菌药物治疗抗菌药物治疗u2.支持治疗支持治疗u3.并发症的处理并发症的处理u4.感染性休克的治疗感染性休克的治疗Alexander Fleming(1881-1955)u我国滥用抗生素非常严重uWHO推荐抗生素院内使用量30%英、美国家 22-25%我国 67-82%70%住院病人被医生使用抗生素，当中仅20%是真正需要。人均使用量是美国的10倍 使用一次抗生素耐药率增

22、加10%首选：青霉素首选：青霉素G G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常疗程：通常1414天，或退热后天，或退热后3 3天停药或由静脉用天停药或由静脉用药改为口服，维持数日药改为口服，维持数日2、支持疗法、支持疗法u卧床休息卧床休息u补充热量、水分、蛋白质及维生素等补充热量、水分、蛋白质及维生素等若体温降而复升或若体温降而复升或3 3天内仍不下降者，可能有细天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混

23、合感染、药物热或并存其它疾病热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流怀疑脓胸患者，应积极排脓引流u一般处理一般处理 保暖、平卧、吸氧生命体征及出入量检测保暖、平卧、吸氧生命体征及出入量检测u补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等每日补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等每日500-500-1000ml,1000ml,其余量用生理盐水，每日总量其余量用生理盐水，每日总量3000ml3000ml左右，可左右，可根据血压、尿量、周围循环情况决定补液量根据血压、尿量、周围循环情况决定补液量u纠正酸中毒纠正酸中毒 给予给予5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100-200ml100-200ml静脉点滴；或者

24、静脉点滴；或者根据二氧化碳结合率计算所需补碱量根据二氧化碳结合率计算所需补碱量u血管活性药物的应用：在补充血容量的基础上，用多巴血管活性药物的应用：在补充血容量的基础上，用多巴胺、阿拉明等，维持收缩压胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg90 mmHg，以保证重要器官，以保证重要器官的血液供应的血液供应u控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整u糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者，可每糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者，可每日静脉点滴地塞米松日静脉

25、点滴地塞米松5-10mg5-10mg或者氢化考的松或者氢化考的松200-300mg200-300mg，用药，用药3-53-5天天u纠正水、电解质和酸碱紊乱，防治心肾功能不全纠正水、电解质和酸碱紊乱，防治心肾功能不全uDIC DIC 肝素肝素避免诱发因素避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1 15 5年年 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 （mycoplasmai pneumonia）u肺炎支原体致病肺炎支原体致病u呼吸道传播、散发感染或小流行呼吸道传播、散发感染或小流行u儿童及青少年居多儿童及青少年居多u病原体存在于纤毛上皮之间病原体存在于纤毛上皮之间1、片状或

26、融合成支气管肺炎或间质性、片状或融合成支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管肺炎肺炎、细支气管肺炎2、细胞壁与间隔有炎性细胞浸润、细胞壁与间隔有炎性细胞浸润3、支气管黏膜充血、上皮细胞变性坏、支气管黏膜充血、上皮细胞变性坏死脱落死脱落4、可伴有胸膜炎、可伴有胸膜炎累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿2、实变期 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。咳嗽、咳痰 开始干咳，1-2天后有少量痰液，剧烈者可有痰中带血，典型的痰液为铁锈色革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、严重急性呼吸综合症 SARS年老体弱、继发于其他疾病、或

27、呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。感染中毒症状：除发热以外，主要的有头痛、肌肉酸痛、畏寒及周身不适等WHO推荐抗生素院内使用量30%潜伏期：2-10天，很少超过1周目前尚不能排除经肠道传播的可能性接触传播：是另一种重要的传播途径，是因易感者的手直接或间接接触了病人的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，再经手接触口、鼻、眼黏膜致病毒侵入机体而实现的传播肺炎链球菌肺炎 (streptococcus pneumonia)纠正酸中毒 给予5%碳酸氢钠100-200ml静脉点滴；随着体温的下降，中毒症状也逐渐恢复感染中毒症状的轻重与体温成正比。占全部院内感染的第3位严重感染中毒症易患。控制感染：对病因

28、不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整缺乏明确流行病学依据，但具备SARS临床表现和肺部X线影像学变化目前尚不能排除经肠道传播的可能性CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎1、潜伏期约、潜伏期约2-3周周2、症状主要有乏力、咽痛、头痛、咳嗽（多为、症状主要有乏力、咽痛、头痛、咳嗽（多为阵发性刺激性呛咳）、发热（可持续阵发性刺激性呛咳）、发热（可持续2-3周，周，体温正常仍有咳嗽）、食欲不振、腹泻、肌痛体温正常仍有咳嗽）、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等、耳痛等3、常有肺外表现，如皮炎、常有肺外表现，如

29、皮炎4、肺部体查与肺部病变常不相称，体征少，可、肺部体查与肺部病变常不相称，体征少，可见咽炎，儿童偶有中耳炎或鼓膜炎，颈淋巴结见咽炎，儿童偶有中耳炎或鼓膜炎，颈淋巴结肿大肿大uX线显示：节段性分布，以肺下野为多见线显示：节段性分布，以肺下野为多见多种形态的浸润影，多种形态的浸润影，3-4周后自行消失周后自行消失u化验检查：血白细胞总数正常或略升高化验检查：血白细胞总数正常或略升高，以中性粒细胞为主，以中性粒细胞为主 约约2/3的患者冷凝集实验阳性（常的患者冷凝集实验阳性（常2周后）周后）滴度大于滴度大于1：32，滴度逐步升高更有价值，滴度逐步升高更有价值 支原体支原体IgM抗体测抗体测u病毒性

30、肺炎病毒性肺炎u军团菌肺炎军团菌肺炎u肺嗜酸粒细胞浸润症肺嗜酸粒细胞浸润症u早期使用抗生素可减轻症状，缩短病程早期使用抗生素可减轻症状，缩短病程，疗程一般，疗程一般2周，本病有自限性周，本病有自限性u首选大环内酯类抗生素首选大环内酯类抗生素 红霉素（红霉素（2g每日每日）、罗红霉素（）、罗红霉素（0.3g每日，分每日，分2次口服）次口服）、阿奇霉素（、阿奇霉素（0.5g每日一次）每日一次）u喹诺酮类、四环素类也可选用喹诺酮类、四环素类也可选用u青霉素类、头孢菌素类抗生素无效青霉素类、头孢菌素类抗生素无效阿奇+头孢 静脉滴注5天停药一周每周前4天口服阿奇，后3天口服头孢，连用3周半年内避免着凉

31、严重急性呼吸综合症严重急性呼吸综合症 SARS SARS由变异的冠状病毒引起的急性呼吸道传染由变异的冠状病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性强。主要传播途径为呼吸道病，传染性强。主要传播途径为呼吸道传播及密切接触传播。临床表现为高热、传播及密切接触传播。临床表现为高热、咳嗽等呼吸道感染症状，重者可出现呼咳嗽等呼吸道感染症状，重者可出现呼吸困难甚至急性呼吸窘迫综合征吸困难甚至急性呼吸窘迫综合征u传染源传染源uSARS病人是最主要的传染源。通常认为症状明显的病病人是最主要的传染源。通常认为症状明显的病人传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现急人传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现急性呼吸窘

32、迫综合征（性呼吸窘迫综合征（ARDS）时传染性较强）时传染性较强u传播途径传播途径u呼吸道传播：近距离呼吸道飞沫传播，是呼吸道传播：近距离呼吸道飞沫传播，是SARS经呼吸经呼吸道传播的主要方式。气溶胶传播，是经空气传播的另道传播的主要方式。气溶胶传播，是经空气传播的另一种方式，被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别一种方式，被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一社区暴发的传播途径之一u接触传播：是另一种重要的传播途径，是因易感者的接触传播：是另一种重要的传播途径，是因易感者的手直接或间接接触了病人的分泌物、排泄物以及其他手直接或间接接触了病人的分泌物、排泄物以及其他被污染的物

33、品，再经手接触口、鼻、眼黏膜致病毒侵被污染的物品，再经手接触口、鼻、眼黏膜致病毒侵入机体而实现的传播入机体而实现的传播u目前尚不能排除经肠道传播的可能性目前尚不能排除经肠道传播的可能性u人群易感性人群易感性u人群普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚人群普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。不清楚。SARS症状期病人的密切接触者是症状期病人的密切接触者是SARS的高危险人群之一。从事的高危险人群之一。从事SARS-CoV相关实验室操作的工作人员和果子狸等野生相关实验室操作的工作人员和果子狸等野生动物饲养销售的人员，在一定条件下，也是动物饲养销售的人员，在一定条件下，也是可能被感染的高危人群可能

34、被感染的高危人群看不到象肺泡性肺炎那样明显的渗出性炎症。若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细病原体存在于纤毛上皮之间（2）病原菌分布规律的变化右肺中叶大叶性肺炎（正位）大叶性肺炎（肺泡炎）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡3、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。热型或为稽留热或为弛张热，持续时间912天。呼吸道传播、散发感染或小流行革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌在疑似、临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转

35、，或抗体滴度4倍及以上增高大多有上呼吸道感染的前驱症状右上叶大叶 性肺炎（正、侧位）由变异的冠状病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性强。最常见，占肺炎的80%控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整Alexander Fleming(1881-1955)我国 67-82%由变异的冠状病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性强。X线显示节段性片状密度增高影或者根据二氧化碳结合率计算所需补碱量u潜伏期：潜伏期：2-10天，很少超过天，很少超过1周周u发热：首发症状发热：首发症状u见于见于99%以上的病人，大多数病例初始体温多以上的病人，大多数病例初始体温多在在

36、38以上，最高体温在以上，最高体温在39以上者约占以上者约占80%左右左右u热型或为稽留热或为弛张热，持续时间热型或为稽留热或为弛张热，持续时间912天。此后体温逐渐下降天。此后体温逐渐下降u潜伏期：潜伏期：2-10天，很少超过天，很少超过1周周u发热：首发症状发热：首发症状u见于见于99%以上的病人，大多数病例初始体温多以上的病人，大多数病例初始体温多在在38以上，最高体温在以上，最高体温在39以上者约占以上者约占80%左右左右u热型或为稽留热或为弛张热，持续时间热型或为稽留热或为弛张热，持续时间912天。此后体温逐渐下降天。此后体温逐渐下降u感染中毒症状：除发热以外，主要的有感染中毒症状：

37、除发热以外，主要的有头痛、肌肉酸痛、畏寒及周身不适等头痛、肌肉酸痛、畏寒及周身不适等u感染中毒症状的轻重与体温成正比。随感染中毒症状的轻重与体温成正比。随着体温的下降，中毒症状也逐渐恢复着体温的下降，中毒症状也逐渐恢复u呼吸道症状：主要为干咳、多出现在病程的呼吸道症状：主要为干咳、多出现在病程的46天以后，以第天以后，以第2周最为明显。约周最为明显。约20%病人病人可伴有咳少量白粘痰，剧烈咳嗽时可伴有血丝可伴有咳少量白粘痰，剧烈咳嗽时可伴有血丝痰，部分病人还可有胸闷、胸痛痰，部分病人还可有胸闷、胸痛u病重者可有气促、呼吸困难甚至出现急性呼吸病重者可有气促、呼吸困难甚至出现急性呼吸窘迫综合征窘迫

38、综合征u腹泻：多发于病初腹泻：多发于病初1周内，水样泻，鲜见周内，水样泻，鲜见黏液或脓血便，腹泻次数数次至十余次黏液或脓血便，腹泻次数数次至十余次不等，持续时间多在不等，持续时间多在3天以内天以内u肝功能损伤：部分病人肝功能损伤：部分病人ALT及及AST升高升高，病程，病程2、3周明显周明显u心脏损伤：少部分病人还可出现心率加心脏损伤：少部分病人还可出现心率加快或过缓，以在第快或过缓，以在第2周以后出现者多，血周以后出现者多，血清磷酸肌酸激酶（清磷酸肌酸激酶（CK）可以升高）可以升高u肺部有不同程度的片状、斑片状阴影或肺部有不同程度的片状、斑片状阴影或呈网状改变，多呈毛玻璃样改变，部分呈网状改

39、变，多呈毛玻璃样改变，部分病人可呈肺实变，部分病人进展迅速，病人可呈肺实变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影呈大片状阴影u病变为多叶或双侧改变，阴影吸收消散病变为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；极少数病人可能遗有纤维化改变较慢；极少数病人可能遗有纤维化改变u外周血象：白细胞计数一般不高，或降外周血象：白细胞计数一般不高，或降低常有淋巴细胞计数减少，重症者尤为低常有淋巴细胞计数减少，重症者尤为明显明显u血清生化学检查：部分病人可有血清酶血清生化学检查：部分病人可有血清酶学改变，如学改变，如ALT、AST、CK等，部分病等，部分病人还可出现电解质紊乱人还可出现电解质紊乱u淋巴细胞亚群检测：淋巴细胞

40、亚群检测：CD4、CD8、CD3均降低，均降低，70%以上的病人发病后即可出以上的病人发病后即可出现下降在极期达最低点，进入恢复期后现下降在极期达最低点，进入恢复期后逐渐回升至正常逐渐回升至正常u血清特异性抗体检测：特异性血清特异性抗体检测：特异性、IgG抗体检测，但早期阳性率较低抗体检测，但早期阳性率较低uSARSSARS病毒核酸的标本病毒核酸的标本u血血(血清、血浆、细胞血清、血浆、细胞)u咽拭子、漱口液咽拭子、漱口液u痰液、痰液、呼吸道分泌物、胸水呼吸道分泌物、胸水u粪便粪便u尿液尿液u组织组织(肺、脾、肝等肺、脾、肝等)u疑似诊断疑似诊断u有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部有流行病

41、学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化线影像学变化u缺乏明确流行病学依据，但具备缺乏明确流行病学依据，但具备SARS临床临床表现和肺部表现和肺部X线影像学变化线影像学变化u临床诊断临床诊断u有有SARS流行病学依据，有症状，有肺部流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出以作出SARS临床诊断临床诊断右上大叶性肺炎（正位）感染中毒症状：除发热以外，主要的有头痛、肌肉酸痛、畏寒及周身不适等组织(肺、脾、肝等)X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等人群普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。2、

42、痰涂片 G染色及荚膜染色镜检。革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等金黄色葡萄球菌（10%）一般处理 保暖、平卧、吸氧生命体征及出入量检测Alexander Fleming(1881-1955)多数在起病3-4W完全消散。感染中毒症状：除发热以外，主要的有头痛、肌肉酸痛、畏寒及周身不适等热型或为稽留热或为弛张热，持续时间912天。接触传播：是另一种重要的传播途径，是因易感者的手直接或间接接触了病人的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，再经手接触口、鼻、眼黏膜致病毒侵入机体而实现的传播病变为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；感染中毒症状：除发热以外，主

43、要的有头痛、肌肉酸痛、畏寒及周身不适等早期使用抗生素可减轻症状，缩短病程，疗程一般2周，本病有自限性肺炎链球菌肺炎 (streptococcus pneumonia)5-10天体温可自行骤降或逐渐减退。革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整u确定诊断病例确定诊断病例u在疑似、临床诊断的基础上，若分泌物在疑似、临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性，或血清检测阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高倍及以上增高支气管肺炎支气管肺炎大体

44、病理标本大体病理标本 CAPCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎内发病的肺炎u肺炎球菌（肺炎球菌（40%40%）u革兰阴性杆菌（革兰阴性杆菌（20%20%），其中最常见的是肺炎克雷伯），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌杆菌u自然病程大致自然病程大致1-2W。u5-10天体温可自行骤降或逐渐减退。天体温可自行骤降或逐渐减退。u使用有效的抗生素可使体温使用有效的抗生素可使体温1-3天内恢天内恢复正常。复正常。避免诱发因素避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原

45、疫苗，保护期注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1 15 5年年 严重急性呼吸综合症严重急性呼吸综合症 SARS SARSu潜伏期：潜伏期：2-10天，很少超过天，很少超过1周周u发热：首发症状发热：首发症状u见于见于99%以上的病人，大多数病例初始体温多以上的病人，大多数病例初始体温多在在38以上，最高体温在以上，最高体温在39以上者约占以上者约占80%左右左右u热型或为稽留热或为弛张热，持续时间热型或为稽留热或为弛张热，持续时间912天。此后体温逐渐下降天。此后体温逐渐下降每周前4天口服阿奇，后3天口服头孢，主要传播途径为呼吸道传播及密切接触传播。化验检查：血白细胞总数正常或略升高，以中性粒细胞

46、为主严重急性呼吸综合症 SARS纠正酸中毒 给予5%碳酸氢钠100-200ml静脉点滴；Alexander Fleming(1881-1955)选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等目前尚不能排除经肠道传播的可能性控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整消化系统症状 少数患者出现腹痛、腹泄、恶心、呕吐、黄疸等症状，注意与急腹症鉴别。一般处理 保暖、平卧、吸氧生命体征及出入量检测3、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等大叶性肺炎（肺泡炎）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶由变异的冠状

47、病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性强。由变异的冠状病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性强。纠正水、电解质和酸碱紊乱，防治心肾功能不全热型或为稽留热或为弛张热，持续时间912天。补充热量、水分、蛋白质及维生素等补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等每日500-1000ml,其余量用生理盐水，每日总量3000ml左右，可根据血压、尿量、周围循环情况决定补液量看不到象肺泡性肺炎那样明显的渗出性炎症。自然病程大致1-2W。u感染中毒症状：除发热以外，主要的有感染中毒症状：除发热以外，主要的有头痛、肌肉酸痛、畏寒及周身不适等头痛、肌肉酸痛、畏寒及周身不适等u感染中毒症状的轻重与体温成正比。随感染中毒症状的轻重与体温成正比。随着体温的下降，中毒症状也逐渐恢复着体温的下降，中毒症状也逐渐恢复