内科学8版急性胰腺炎课件.pptx
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- 内科学 急性 胰腺炎 课件
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1、第四篇第四篇 消化系统疾病消化系统疾病第十八章第十八章 急性胰腺炎急性胰腺炎安徽医科大学第四附属医院消化内科安徽医科大学第四附属医院消化内科概述概述急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床表现为急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。临床表现为急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。多数患者病情轻,预后好;少数重症患者,死亡率高,总体多数患者病情轻,预后好;少数重症患者,死亡率高,总体病死率为病死率为5%10%。(一一)胆道疾病胆道疾病:胆石症、胆道感染是其主要病因,
2、约:胆石症、胆道感染是其主要病因,约占占50%60%;微小结石容易导致急性胰腺炎;微小结石容易导致急性胰腺炎;(二二)酒精酒精:促进胰液分泌,产生活性氧,激发炎症反应,:促进胰液分泌,产生活性氧,激发炎症反应,约占约占3%9%;(三三)胰管阻塞胰管阻塞:结石、蛔虫、狭窄、肿瘤、胰腺分裂等;:结石、蛔虫、狭窄、肿瘤、胰腺分裂等;(四四)十二指肠降段疾病十二指肠降段疾病:溃疡、憩室炎;:溃疡、憩室炎;(五五)手术和创伤手术和创伤:包括:包括ERCP;(六六)代谢障碍代谢障碍:高脂血症:高脂血症约占约占20%39%,高钙血症;,高钙血症;(七七)药物药物:利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、磺胺类;:利
3、尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、磺胺类;(八八)感染感染:继发于病毒或衣原体感染;:继发于病毒或衣原体感染;(九九)其他其他:自身免疫性血管炎,遗传性胰腺炎,特发性胰:自身免疫性血管炎,遗传性胰腺炎,特发性胰腺炎,多数是微小结石导致。腺炎,多数是微小结石导致。各种病因,导致胰管内高压,腺泡细胞各种病因,导致胰管内高压,腺泡细胞内内Ca2+升高,激活升高,激活酶原,消化自身。酶原,消化自身。炎症因子释放,导致炎性渗出炎症因子释放,导致炎性渗出;微循环障碍使胰腺出血、;微循环障碍使胰腺出血、坏死。坏死。炎症因子级联反应,导致多器官损伤。炎症因子级联反应,导致多器官损伤。(一一)急性胰腺炎急性胰腺炎分
4、为急性水肿型和急性出血坏死型。分为急性水肿型和急性出血坏死型。急性水肿型较多见,以胰尾多见;急性水肿型较多见,以胰尾多见;急性出血坏死型少见,常见静脉炎和血栓。急性出血坏死型少见,常见静脉炎和血栓。(二二)重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎炎症波及全身,其他脏器如肠、肺、肝、肾等脏器可见炎炎症波及全身,其他脏器如肠、肺、肝、肾等脏器可见炎症改变,可见胸腹水。症改变,可见胸腹水。临床表现临床表现(一一)轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎(MAP)症状:症状:急性剧烈腹痛,多在左上腹,部分患者向背部放射,急性剧烈腹痛,多在左上腹,部分患者向背部放射,伴有恶心、呕吐、轻度发热;伴有恶心、呕吐、轻度发热;体征体征
5、:中上腹压痛,肠鸣音减少,轻度脱水。:中上腹压痛,肠鸣音减少,轻度脱水。(二二)重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(SAP)症状症状:上述基础上,腹痛持续,腹胀加重,出现低血压、:上述基础上,腹痛持续,腹胀加重,出现低血压、休克、呼吸困难、少尿、无尿、黄疸、消化道出血、意识休克、呼吸困难、少尿、无尿、黄疸、消化道出血、意识障碍、高热等症状;障碍、高热等症状;体征体征:腹部膨隆,广泛压痛及反跳痛,移动性浊音阳性,:腹部膨隆,广泛压痛及反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱或消失,肠鸣音减弱或消失,Grey-Turner征,征,Cullen征。征。胰腺局部并发症;胰腺局部并发症;器官功能障碍器官功能障碍(A
6、PACCHE 评分评分)。(三三)中度重症急性胰腺炎中度重症急性胰腺炎(MSAP)临床表现介于临床表现介于MAP与与SAP之间,常规治疗后,器官衰竭多之间,常规治疗后,器官衰竭多在在48小时内恢复,恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等并发症。小时内恢复,恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等并发症。(四四)胰腺周围并发症胰腺周围并发症1、胰瘘:、胰瘘:胰管破裂,胰液从胰管漏出胰管破裂,胰液从胰管漏出7天,包括内瘘天,包括内瘘(假假性囊肿和胸腹水性囊肿和胸腹水)和外瘘和外瘘(引流出体外引流出体外)。胰腺假性囊肿多在胰腺假性囊肿多在SAP病程病程4周左右出现,囊壁缺乏上皮,周左右出现,囊壁缺乏上皮,囊内含有胰酶。形态多
7、样,大小不一。囊内含有胰酶。形态多样,大小不一。2、胰腺脓肿、胰腺脓肿:胰周积液或假性囊肿感染,成为脓肿,发:胰周积液或假性囊肿感染,成为脓肿,发热、腹痛、消瘦、营养不良。热、腹痛、消瘦、营养不良。3、左侧门静脉高压:、左侧门静脉高压:胰腺假性囊肿压迫和炎症,导致脾胰腺假性囊肿压迫和炎症,导致脾静脉血栓,脾大,胃底静脉曲张,破裂出血。静脉血栓,脾大,胃底静脉曲张,破裂出血。辅助检查辅助检查(一一)诊断急性胰腺炎的标志物诊断急性胰腺炎的标志物1、淀粉酶:、淀粉酶:起病起病12小时内升高,小时内升高,48小时后下降,持续小时后下降,持续3-5天天;唾液腺也可以产生淀粉酶,注意鉴别。;唾液腺也可以产
8、生淀粉酶,注意鉴别。2、脂肪酶、脂肪酶:起病:起病24-72小时开始升高,持续小时开始升高,持续7-10天,敏感性天,敏感性、特异性高于淀粉酶。、特异性高于淀粉酶。两种胰酶超过正常值两种胰酶超过正常值3倍,才可诊断急性胰腺炎;其高低水倍,才可诊断急性胰腺炎;其高低水平与病情无明确相关性。平与病情无明确相关性。(二二)反映反映SAP的实验室检测指标标志物的实验室检测指标标志物1、白细胞升高:多数大于、白细胞升高:多数大于15x109;2、C反应蛋白:反应蛋白:150mg/L;3、血糖、血糖 11.2mmol/L,血钙,血钙 30%者者4分。分。胰腺外的并发症胰腺外的并发症2分分(包括胸腔积液、腹
9、腔积液、血管或胃肠包括胸腔积液、腹腔积液、血管或胃肠道等道等)。总评分总评分4分可以诊断为分可以诊断为SAP或或MSAP。诊断诊断应在应在48小时内明确诊断!小时内明确诊断!(一一)确定急性胰腺炎确定急性胰腺炎具备以下具备以下3条中任意条中任意2条:条:1、急性、持续性中上腹痛;、急性、持续性中上腹痛;2、血淀粉酶或脂肪酶、血淀粉酶或脂肪酶 正常值上限正常值上限3倍;倍;3、急性胰腺炎的典型影像学改变。、急性胰腺炎的典型影像学改变。(二二)确定确定MAP、MSAP、SAP1、MAP:符合:符合AP诊断标准,无脏器衰竭、无局部或全身并诊断标准,无脏器衰竭、无局部或全身并发症。发症。APACHE评
10、分评分8,MCTSI8,MCTSI 4,局部并发症,局部并发症(假性囊肿、胰假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等瘘或胰周脓肿等)。3、SAP:符合:符合AP诊断标准,伴有持续性诊断标准,伴有持续性(48h)脏器功能障脏器功能障碍碍(单器官或多器官单器官或多器官),APACHE评分评分8,MCTSI 4,Marshall评分评分2。局部并发症局部并发症(假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等)。判断判断SAP伴有器官功能衰竭的改良伴有器官功能衰竭的改良Marshall评分系统评分系统01234呼吸呼吸(PaO2/FiO2)400300-400200-300100-20090 90 90 90
11、90肾脏肾脏(Cr,mol/L)439(三三)寻找病因寻找病因1、病史、病史:酒精、进食、服药,既往病史;:酒精、进食、服药,既往病史;初筛初筛:以腹部超声、肝功能、甘油三酯、血钙等检查;:以腹部超声、肝功能、甘油三酯、血钙等检查;2、MRCP:上述无阳性发现,高度怀疑胆源性病因;:上述无阳性发现,高度怀疑胆源性病因;3、ERCP/EUS:胆源性疾病多可明确。:胆源性疾病多可明确。鉴别诊断鉴别诊断1、胆石症、胆石症2、消化性溃疡、消化性溃疡3、心肌梗塞、心肌梗塞4、急性肠梗阻、急性肠梗阻治疗治疗(一一)监护监护1、AP患者入院后常规监护生命体征;患者入院后常规监护生命体征;2、SAP患者患者1
12、5-30min监护一次,血压趋于稳定时,监护一次,血压趋于稳定时,1-2h监监护一次;护一次;3、记、记24h出入量,根据尿量、平均动脉压、心率、出入量,根据尿量、平均动脉压、心率、HCT的的结果调整输液速度和液体成分。结果调整输液速度和液体成分。4、禁食、胃肠减压。、禁食、胃肠减压。(二二)器官支持器官支持1、液体复苏:、液体复苏:48h有效的液体复苏能显著降低有效的液体复苏能显著降低SIRS、MODS的发生率。的发生率。第一阶段第一阶段快速扩容,注意输液速度,控制在快速扩容,注意输液速度,控制在250-300ml/h,快速扩容要在快速扩容要在6h内完成。内完成。第二阶段第二阶段控制液体的体
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