全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症培训课件.ppt
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1、全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症 “炎症反应炎症反应”是人体的一种正常反应,是人体的一种正常反应,是指具有血管系统的活体组织对损伤因子是指具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御性反应,称为炎症。是机体所发生的防御性反应,称为炎症。是机体清除体内异物的有效方式。清除体内异物的有效方式。日常生活中,口腔溃疡、青春痘、烫伤日常生活中,口腔溃疡、青春痘、烫伤后脓疱,这些都属于体表可以看得见的局后脓疱,这些都属于体表可以看得见的局部炎症反应部炎症反应,有红有红,肿肿,热热,疼疼,功能障碍功能障碍.而而风湿病、心肌炎、肝炎等则属于机体内部风湿病、心肌炎、肝炎等则属于机体内部的炎症反应。正常情
2、况下,炎症反应只限的炎症反应。正常情况下,炎症反应只限制在制在 局部局部 ,当诱发炎症反应的,当诱发炎症反应的 原因被清原因被清除后,炎症反应也就消失。除后,炎症反应也就消失。全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症2 但是由于人体经历了强烈的应激但是由于人体经历了强烈的应激(炎症炎症)反应,使得许多组织的代谢发生紊乱,于反应,使得许多组织的代谢发生紊乱,于是局部发生炎症反应后,其产物会诱发周是局部发生炎症反应后,其产物会诱发周围的组织也发生炎症反应,新的炎症反应围的组织也发生炎症反应,新的炎症反应又进一步促使更多的组织发生炎症,这样又进一步促使更多的组织发生炎症,这样一传十,十传百,像多米诺
3、骨牌一样,把一传十,十传百,像多米诺骨牌一样,把炎症反应传遍全身。人体就进入了炎症反应传遍全身。人体就进入了“全身全身炎症反应综合症炎症反应综合症”的状态。的状态。全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症3 机体受到严重打击(机体受到严重打击(insultinsult)后,发)后,发生发热、白细胞增多、心率和呼吸加快等体生发热、白细胞增多、心率和呼吸加快等体征时,尽管细菌的血培养不一定都是阳性,征时,尽管细菌的血培养不一定都是阳性,但长期以来人们一直认为细菌感染引起的,但长期以来人们一直认为细菌感染引起的,临床诊断为脓毒血症临床诊断为脓毒血症(sepsis)(sepsis),脓毒综合症,脓毒综
4、合症(septic syndrome)septic syndrome)、败血症、败血症(septicemia)(septicemia)等等。等等。8080年代以来,由于临床检验技术的进年代以来,由于临床检验技术的进步,发现这类病人共同的特征变化是血浆中步,发现这类病人共同的特征变化是血浆中炎症介质增多。细菌感染并非必要条件,因炎症介质增多。细菌感染并非必要条件,因此有必要铸造更为合理的词汇。此有必要铸造更为合理的词汇。全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症4 1985 1985年年CorisCoris首先提出全身炎症反应首先提出全身炎症反应综合征综合征(systemic inflamator
5、y response(systemic inflamatory response symdrom SIRS)symdrom SIRS)。是指因感染或非感染因。是指因感染或非感染因素引起的全身炎症的临床综合症。素引起的全身炎症的临床综合症。1991 1991年美国胸科医师学会和美国危重年美国胸科医师学会和美国危重急救医学会(简称急救医学会(简称Accp/sccm)Accp/sccm)在芝加哥联在芝加哥联合召开的讨论会上正式提出炎症反应综合合召开的讨论会上正式提出炎症反应综合症的名词,症的名词,SIRSSIRS是指机体对各种感染和非是指机体对各种感染和非感染性严重性损伤的全身反应。表现为体感染性严
6、重性损伤的全身反应。表现为体温升高或降低、呼吸、心率增快及白细胞温升高或降低、呼吸、心率增快及白细胞计数异常等。更新了脓毒血症的概念和意计数异常等。更新了脓毒血症的概念和意义,提出诊断标准。义,提出诊断标准。全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症5 (1 1)体温)体温3838或或3636;(2 2)心率)心率9090次次/min/min;(3 3)呼吸)呼吸2020次次/min/min,或或PaCO2 PaCO2 4.3KPa(32mmHg)4.3KPa(32mmHg);(4 4)WBCWBC计数计数121210109 9/L/L或或4 410109 9/L/L全身炎症反应综合症和多器官功
7、能障碍综合症6 自从自从SIRSSIRS提出后,一般认为以往所提出后,一般认为以往所谓的败血症,实际上等于是全身性感谓的败血症,实际上等于是全身性感染。染。SIRSSIRS的本质是机体失去控制的自的本质是机体失去控制的自身持续放大和自身破坏的炎症,表现身持续放大和自身破坏的炎症,表现为播散性炎性细胞活化,炎症介质溢为播散性炎性细胞活化,炎症介质溢出到血浆,并由此引起远隔部位的炎出到血浆,并由此引起远隔部位的炎症反应。症反应。SIRSSIRS可以痊愈,也可以发展可以痊愈,也可以发展成脓毒性休克和多器官功能障碍综合成脓毒性休克和多器官功能障碍综合 征,因此有人将征,因此有人将SIRSSIRS称为恶
8、性全身炎称为恶性全身炎症反应。症反应。全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症7 任何原因可以引起大量炎细胞活任何原因可以引起大量炎细胞活化的因素都有可能引起化的因素都有可能引起SIRSSIRS。具体有。具体有以下两个方面:以下两个方面:(一)严重感染(一)严重感染 如腹腔内感染、如腹腔内感染、肠道感染、创面感染等。引起肠道感染、创面感染等。引起SIRSSIRS的的细菌以细菌以G G-产生的内毒素(产生的内毒素(LPSLPS)为主;)为主;G G+细菌产生的外毒素,如葡萄球菌肠细菌产生的外毒素,如葡萄球菌肠毒素、链球菌致外毒素等引起。毒素、链球菌致外毒素等引起。全身炎症反应综合症和多器官功能障
9、碍综合症8 (二)非感染性打击(二)非感染性打击 除细菌毒素以外,变性坏死的组织除细菌毒素以外,变性坏死的组织细胞及其分解产物,缺氧细胞及其分解产物,缺氧,免疫复合物免疫复合物等,如严重创伤、烧伤、胰腺炎、失等,如严重创伤、烧伤、胰腺炎、失血性休克等,都可引起血性休克等,都可引起SIRSSIRS。全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症9 (一)播散性炎性细胞活化(一)播散性炎性细胞活化 专能的炎性细胞包括:各种白细胞、专能的炎性细胞包括:各种白细胞、血中的单核细胞和组织内的巨噬细胞血中的单核细胞和组织内的巨噬细胞(二者来源和功能基本相同,以下简(二者来源和功能基本相同,以下简称单核称单核巨噬
10、细胞)、血小板和内皮巨噬细胞)、血小板和内皮细胞,其共同的功能特点,一旦受到细胞,其共同的功能特点,一旦受到刺激后就活化,引起共同性变化为:刺激后就活化,引起共同性变化为:全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症10(1 1)细胞变形,如内皮细胞变圆;)细胞变形,如内皮细胞变圆;(2 2)分泌炎症介质、溶酶体酶(如弹性)分泌炎症介质、溶酶体酶(如弹性蛋白酶、组织蛋白质酶)或凝血因子蛋白酶、组织蛋白质酶)或凝血因子(PFPF);(3 3)细胞表面表达粘附分子;)细胞表面表达粘附分子;(4 4)血管内皮细胞活化后,分泌内皮素,)血管内皮细胞活化后,分泌内皮素,使血管收缩,同时也分泌使血管收缩,同时
11、也分泌PGI2PGI2,NONO使使血管舒张,两者分泌不平衡引起血管血管舒张,两者分泌不平衡引起血管扩张或收缩。扩张或收缩。全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症11 炎性细胞活化分泌炎症介质,又可导致炎细胞炎性细胞活化分泌炎症介质,又可导致炎细胞活化,二者互为因果形成炎症的瀑布。活化,二者互为因果形成炎症的瀑布。一般情况下,炎性细胞活化只出现在损伤部一般情况下,炎性细胞活化只出现在损伤部位,而位,而SIRSSIRS时可发生在远隔部位,如肝的时可发生在远隔部位,如肝的KupfferKupffer细胞,可被血循环运到远隔部位;中性粒细胞,细胞,可被血循环运到远隔部位;中性粒细胞,随血流滞留在肺
12、等。因此,称为播散性炎细胞活随血流滞留在肺等。因此,称为播散性炎细胞活化,中性粒细胞的活化、释放弹性蛋白酶化,中性粒细胞的活化、释放弹性蛋白酶,单核单核-巨噬细胞活化释新喋吟,临床上作为反映中性粒巨噬细胞活化释新喋吟,临床上作为反映中性粒细胞,和单核细胞,和单核巨噬细胞活化的特异性指标。巨噬细胞活化的特异性指标。SIRSSIRS患者血浆中这两种蛋白质均升高,在死亡病患者血浆中这两种蛋白质均升高,在死亡病例尤其明显。例尤其明显。全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症12 活化的炎性细胞释放的炎症介质一般在炎症活化的炎性细胞释放的炎症介质一般在炎症局部发挥防御作用,血浆中一般测不出来。局部发挥防
13、御作用,血浆中一般测不出来。SIRSSIRS时,由于大量炎性细胞的活化,有人形象地称为时,由于大量炎性细胞的活化,有人形象地称为“发了怒的炎性细胞发了怒的炎性细胞”分泌的炎症介质溢出到血分泌的炎症介质溢出到血浆,因此,血浆中活化的补体、白三烯、浆,因此,血浆中活化的补体、白三烯、TXA2 TXA2 TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8增多,一般升高的幅度增多,一般升高的幅度越大,持续时间越长,预后越差,病情好转程度越大,持续时间越长,预后越差,病情好转程度降低。降低。炎症介质作用:使血管内皮细胞收缩,血管通炎症介质作用:使血管内皮细胞收缩,血管通透性升高,产生
14、炎性水肿和炎性细胞的浸润,产透性升高,产生炎性水肿和炎性细胞的浸润,产生炎症瀑布。当人体发生生炎症瀑布。当人体发生“全身炎症全身炎症”后,各种后,各种组织器官的功能都受到干扰出现功能障碍组织器官的功能都受到干扰出现功能障碍,进一步进一步发展为多器官功能衰竭,最终导致死亡。发展为多器官功能衰竭,最终导致死亡。全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症13 一、概述一、概述 定义:简史,无器官功能障碍的人,机定义:简史,无器官功能障碍的人,机体遭受严重创伤、休克、感染、中毒、大体遭受严重创伤、休克、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术等损害面积烧伤、急诊大手术等损害2424小时之后,小时之后,以连锁或
15、累加的形式出现的以连锁或累加的形式出现的2 2个或个或2 2个以上个以上器官发生可逆性功能障碍和衰竭,也可同器官发生可逆性功能障碍和衰竭,也可同时发生。它是现代医学领域中的一新的综时发生。它是现代医学领域中的一新的综合征。合征。全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症14 其病因复杂、防治困难、死亡率极高。对其病因复杂、防治困难、死亡率极高。对它的研究已近它的研究已近3030年,它系由感染(如脓毒年,它系由感染(如脓毒血症)和非感染因素(坏死性胰腺炎、多血症)和非感染因素(坏死性胰腺炎、多发性分创伤、大面积烧伤、病理产科、心发性分创伤、大面积烧伤、病理产科、心肺复苏等肺复苏等,诱发全身炎症反应
16、综合症基础所诱发全身炎症反应综合症基础所引起的。是当代腹部外科、战伤、创伤外引起的。是当代腹部外科、战伤、创伤外科和危重病急救医学的重大课题,也是当科和危重病急救医学的重大课题,也是当今国际医学界共同瞩目的研究热点。更是今国际医学界共同瞩目的研究热点。更是良性疾病患者死亡最直接、最主要的原因良性疾病患者死亡最直接、最主要的原因之一。之一。全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症15 历史回顾:早在第一次世界大战期间,人们历史回顾:早在第一次世界大战期间,人们发现士兵死亡的主要原因是由于血压降低导致心发现士兵死亡的主要原因是由于血压降低导致心血管系统功能衰竭,于是第二次世界大战期间美血管系统功能
17、衰竭,于是第二次世界大战期间美军开始采用输血的办法防止血压降低,保证心血军开始采用输血的办法防止血压降低,保证心血管系统的功能,有效的帮助士兵度过了危险的急管系统的功能,有效的帮助士兵度过了危险的急性损伤期,但却并不让人乐观,因为许多士兵度性损伤期,但却并不让人乐观,因为许多士兵度过危险期后,却纷纷相继死亡,死亡的主要原因过危险期后,却纷纷相继死亡,死亡的主要原因是肾功能衰竭,由于有效循环血量减少,血液重是肾功能衰竭,由于有效循环血量减少,血液重分布,肾分布,肾A A强烈收缩,肾血流减少,尿量明显减少、强烈收缩,肾血流减少,尿量明显减少、血中尿素、肌酐明显增高的急性肾功能衰竭。于血中尿素、肌酐
18、明显增高的急性肾功能衰竭。于是采用输入钠溶液的措施,保证肾功能正常;但是采用输入钠溶液的措施,保证肾功能正常;但是旧的矛盾解决了,新的矛盾又不断发生。在美是旧的矛盾解决了,新的矛盾又不断发生。在美军侵越战争中,人们又进一步发现肺功能衰竭代军侵越战争中,人们又进一步发现肺功能衰竭代替了肾功能衰竭而死亡,成为了受伤士兵最主要替了肾功能衰竭而死亡,成为了受伤士兵最主要的死亡因素之一。的死亡因素之一。全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症16 给尸体解剖:肺充血、水肿、肺实变、给尸体解剖:肺充血、水肿、肺实变、肺炎、肺不张,呼吸急促,严重缺氧,被肺炎、肺不张,呼吸急促,严重缺氧,被称为称为“休克肺休
19、克肺”“”“湿肺湿肺”“”“急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合症综合症”随着对器官功能衰竭的认识越来随着对器官功能衰竭的认识越来越深入,到了上世纪越深入,到了上世纪8080年代,人们研制出年代,人们研制出各种各样的机械设备来维持各种脏器的功各种各样的机械设备来维持各种脏器的功能,这样单一器官功能衰竭的情况就不常能,这样单一器官功能衰竭的情况就不常见了,但是见了,但是“按下葫芦起来瓢按下葫芦起来瓢”。随之而。随之而来人们又发现了新问题:两个以上器官相来人们又发现了新问题:两个以上器官相继或同时衰竭又成为危重病人死亡的主要继或同时衰竭又成为危重病人死亡的主要原因。因此在八十年代被命为多器官衰竭原因。因此
20、在八十年代被命为多器官衰竭(multiple organ failure MOFmultiple organ failure MOF)累及器)累及器官越多,死亡率越高,二个器官衰竭死亡官越多,死亡率越高,二个器官衰竭死亡率率50%-60%50%-60%,4 4个器官衰竭死亡率达个器官衰竭死亡率达100%100%。全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症17 到了九十年代,人们逐渐认识清楚了人到了九十年代,人们逐渐认识清楚了人体从经受重大损伤到走向器官衰竭、死亡,体从经受重大损伤到走向器官衰竭、死亡,是一个循序渐进的过程;严重创伤导致强是一个循序渐进的过程;严重创伤导致强烈的应激反应。此时,蓝斑
21、烈的应激反应。此时,蓝斑去甲肾上腺去甲肾上腺素能神经元素能神经元/交感交感肾上腺髓质系统强烈兴肾上腺髓质系统强烈兴奋,血浆中奋,血浆中NENE和肾上腺素显著升高,同时,和肾上腺素显著升高,同时,下丘脑下丘脑垂体垂体肾上腺皮质激素系统兴奋,肾上腺皮质激素系统兴奋,CRHCRH、ACTHACTH、糖皮质激素增高,肌肉兴奋性、糖皮质激素增高,肌肉兴奋性增高,蛋白质、糖原、脂肪大量分解,提增高,蛋白质、糖原、脂肪大量分解,提供大量能量,产生非特异性适应反应。但供大量能量,产生非特异性适应反应。但是过于强烈、持久的应激,导致大量蛋白是过于强烈、持久的应激,导致大量蛋白质丢失,内分泌功能紊乱,细胞代谢障碍
22、、质丢失,内分泌功能紊乱,细胞代谢障碍、微循环障碍导致全身自稳调节平衡失调。微循环障碍导致全身自稳调节平衡失调。全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症18 MOFMOF是上世纪是上世纪70-8070-80年代铸造的,为了包括血年代铸造的,为了包括血液、消化系统、也常用液、消化系统、也常用“多系统器官衰竭(多系统器官衰竭(MSOFMSOF)一词。一词。MOFMOF的发生往往是一个器官接着一个器官发的发生往往是一个器官接着一个器官发生,因此也曾称为相继性器官衰竭,生,因此也曾称为相继性器官衰竭,“MOF”“MOF”一词一词用得很普遍,但其缺点是容易使人将这类病人的用得很普遍,但其缺点是容易使人将
23、这类病人的器官功能障碍的发生理解为不连续的过程,因此,器官功能障碍的发生理解为不连续的过程,因此,19911991年美国胸科医师学会和危重医学协会联合会年美国胸科医师学会和危重医学协会联合会议建议用议建议用MODSMODS说明障碍是指,说明障碍是指,“再不能维持机体再不能维持机体自稳自稳”,MODSMODS是是MOFMOF的早期变化,强调要早期发现、的早期变化,强调要早期发现、早期治疗、以提高存活率。早期治疗、以提高存活率。全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症19MOFMOF诊断要点:诊断要点:(1 1)原发致伤因素必须是急性的,常)原发致伤因素必须是急性的,常见为严重创伤、休克、感染、大
24、面积见为严重创伤、休克、感染、大面积烧伤、急诊大手术,而继发性损伤大烧伤、急诊大手术,而继发性损伤大都发生于远隔部位的组织器官,其来都发生于远隔部位的组织器官,其来势凶猛,病死率高;势凶猛,病死率高;(2 2)致病因素与发生)致病因素与发生MOFMOF必须有一定必须有一定的间隔时间(的间隔时间(2424小时);小时);(3 3)患者在发生)患者在发生MOFMOF之前,大多数器之前,大多数器官功能是良好的;官功能是良好的;全身炎症反应综合症和多器官功能障碍综合症20(4 4)器官的损伤是可逆的,其发生机制)器官的损伤是可逆的,其发生机制一旦被阻断,器官功能可恢复;一旦被阻断,器官功能可恢复;(5
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