儿童难治性支原体肺炎诊治课件.ppt

1、难治性难治性难治性难治性肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院张岩张岩肺炎支原体（）感染的现状和挑战肺炎支原体（）感染的现状和挑战已成为儿童社区获得性感染的重要病原已成为儿童社区获得性感染的重要病原传统观念认为感染是一种自限性疾病传统观念认为感染是一种自限性疾病感染临床实践中的挑战感染临床实践中的挑战重症难治性肺炎报道增多重症难治性肺炎报道增多大环内酯类耐药的出现和蔓延大环内酯类耐药的出现和蔓延肺炎疗效下降（，岁）肺炎疗效下降（，岁）张冰张冰,陈志敏陈志敏.中华儿科杂志中华儿科杂志()什么是难治性肺炎支原体肺炎什么是难治性肺炎支原体肺炎难治性肺炎难治性肺炎 经大环内酯类抗

2、菌药物治疗天后临床症状加重，经大环内酯类抗菌药物治疗天后临床症状加重，仍持续发热，肺部影像学表现加重者，应考虑为难仍持续发热，肺部影像学表现加重者，应考虑为难治性肺炎治性肺炎 儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南（修订）上（修订）上难治性肺炎支原体肺炎难治性肺炎支原体肺炎 一些病例发病即使早期应用大环内酯类抗生素治疗，一些病例发病即使早期应用大环内酯类抗生素治疗，体温持续升高，剧烈咳嗽体温持续升高，剧烈咳嗽 胸部线片示一个或多个肺叶高密度实变、不张或双胸部线片示一个或多个肺叶高密度实变、不张或双肺广泛间质性浸润常合并中量胸腔积液肺广泛间质性浸润常合并中量胸腔积液 支气管镜检查发

3、现支气管内黏稠分泌物壅塞，或伴支气管镜检查发现支气管内黏稠分泌物壅塞，或伴有粘膜坏死，病程后期亚段支气管部分或完全闭塞，有粘膜坏死，病程后期亚段支气管部分或完全闭塞，导致实变、肺不张难于好转，甚至出现肺坏死，易导致实变、肺不张难于好转，甚至出现肺坏死，易遗留闭塞性支气管炎和局限性支气管扩张遗留闭塞性支气管炎和局限性支气管扩张 双肺间质性改变严重者可发生肺损伤和呼吸窘迫，双肺间质性改变严重者可发生肺损伤和呼吸窘迫，并可继发间质性肺炎并可继发间质性肺炎难治性肺炎难治性肺炎坏死性肺炎坏死性肺炎 闭塞性支闭塞性支气管炎气管炎 大量胸大量胸腔积液腔积液难治性肺炎难治性肺炎 天天 天天 气胸入气胸入月后支

4、气管扩张准备行右月后支气管扩张准备行右下叶切除术，双肺广泛支下叶切除术，双肺广泛支气管扩张，无手术指征气管扩张，无手术指征难治性肺炎难治性肺炎闭塞性细支气管炎激素治疗后闭塞性细支气管炎激素治疗后难治性肺炎难治性肺炎透明肺（透明肺（）受累肺叶的空气滞留和低灌注受累肺叶的空气滞留和低灌注 是放射学表现透明肺原因是放射学表现透明肺原因重症肺炎病程周内支气管粘膜改变重症肺炎病程周内支气管粘膜改变粘膜花斑样改变粘膜花斑样改变粘膜灰白色结节粘膜灰白色结节粘膜糜烂粘膜糜烂粘膜粗糙粘膜粗糙粘膜溃疡粘膜溃疡粘膜糜烂粘膜糜烂分泌物阻塞分泌物阻塞塑型性栓塞塑型性栓塞孟晨孟晨.中华儿科杂志中华儿科杂志()重症肺炎病程

5、周以上支气管管腔改变重症肺炎病程周以上支气管管腔改变管腔变形管腔变形坏死物壅塞坏死物壅塞管腔增生性改变管腔增生性改变网格形成网格形成管腔闭锁管腔闭锁管腔塌陷管腔塌陷管腔变形管腔变形管腔胶冻样坏死物管腔胶冻样坏死物孟晨孟晨.中华儿科杂志中华儿科杂志()重症肺炎病程周以上支气管管腔改变重症肺炎病程周以上支气管管腔改变管腔扩张管腔扩张管腔狭窄管腔狭窄管腔反常运动管腔反常运动管腔瘢痕形成管腔瘢痕形成孟晨孟晨.中华儿科杂志中华儿科杂志()肺炎支原体致病机制肺炎支原体致病机制 吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞活动与破坏上皮细胞 免疫学损伤免疫学损伤支原

6、体定植中细胞粘附是一个关键步骤，是通过支原体粘附网络和粘附辅助蛋支原体定植中细胞粘附是一个关键步骤，是通过支原体粘附网络和粘附辅助蛋白完成的，其中粘附辅助蛋白介导与宿主细胞受体结合。白完成的，其中粘附辅助蛋白介导与宿主细胞受体结合。人表面活性蛋白人表面活性蛋白 结合蛋白（结合蛋白（，结合蛋白，即结合蛋白，即 毒力因子）在肺炎支原体粘毒力因子）在肺炎支原体粘附感染中起着重要的作用。附感染中起着重要的作用。年和在上首次发现已经表明年和在上首次发现已经表明 是来源于肺炎支原体的毒力决定因子是来源于肺炎支原体的毒力决定因子，而非来源于人。该蛋白具有核糖基化活性并能导致细胞空泡化，而非来源于人。该蛋白具

7、有核糖基化活性并能导致细胞空泡化，和其他细菌的毒力决定因子很不同，与，和其他细菌的毒力决定因子很不同，与 黏附素相比有更强的免黏附素相比有更强的免疫原性以及血清学转化能力。疫原性以及血清学转化能力。：社区获得性呼吸窘迫综合征毒素社区获得性呼吸窘迫综合征毒素在哺乳动物细胞系中在哺乳动物细胞系中 诱导的空泡化诱导的空泡化暴露于暴露于 后支气管上皮的空泡化后支气管上皮的空泡化:暴露于暴露于 灭活毒素天后正常的支气管上皮细胞灭活毒素天后正常的支气管上皮细胞:暴露于暴露于 天后的病理改变，广泛的空泡化天后的病理改变，广泛的空泡化儿童难治性肺炎诊治的若干问题儿童难治性肺炎诊治的若干问题 早期足量抗治疗早期

8、足量抗治疗 对大环内酯类（对大环内酯类（）耐药）耐药 全身激素的合理应用全身激素的合理应用 大剂量丙球的合理应用大剂量丙球的合理应用 并发症的处理并发症的处理 支气管镜的介入治疗支气管镜的介入治疗 混合感染混合感染肺炎支原体肺炎治疗肺炎支原体肺炎治疗 抗生素抗生素：大环内酯类抗生素、四环素类抗生素、：大环内酯类抗生素、四环素类抗生素、氟喹诺酮类等，均对支原体有效，但儿童主要使氟喹诺酮类等，均对支原体有效，但儿童主要使用的是大环内酯类抗生素用的是大环内酯类抗生素 阿奇霉素口服后小时达到血药峰值浓度，生物利阿奇霉素口服后小时达到血药峰值浓度，生物利用率为，具有极好的组织渗透性，组织水平高于用率为，

9、具有极好的组织渗透性，组织水平高于血药浓度倍，而血药浓度只有细胞内水平的血药浓度倍，而血药浓度只有细胞内水平的 服药小时后巨噬细胞内阿奇霉素水平是红霉素的服药小时后巨噬细胞内阿奇霉素水平是红霉素的倍，在中性粒细胞内为红霉素的倍倍，在中性粒细胞内为红霉素的倍 剂量（剂量（.次）次）最大剂量（次）最大剂量（次）阿奇霉素的适当疗程阿奇霉素的适当疗程过短或过长的疗程都是错误的过短或过长的疗程都是错误的并非一定要静脉注射（抗生素序贯疗法）并非一定要静脉注射（抗生素序贯疗法）一般无需复查，后者转阴不是停药标准一般无需复查，后者转阴不是停药标准不以线作为疗程的标准不以线作为疗程的标准 .().健康志愿者口服

10、静脉给予希舒美后的血清药物浓度曲线健康志愿者口服静脉给予希舒美后的血清药物浓度曲线希舒美的口服希舒美的口服 与静脉与静脉静脉给药静脉给药口服给药口服给药血清药物浓度血清药物浓度()希舒美血清浓度维持良好希舒美血清浓度维持良好,确保临床疗效确保临床疗效儿童社区获得性肺炎管理指南（修订）上儿童社区获得性肺炎管理指南（修订）上抗菌药物疗程抗菌药物疗程 肺炎疗程，肺炎、肺炎左右，肺炎疗程宜延长至，肺炎疗程，肺炎、肺炎左右，肺炎疗程宜延长至，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程，肺炎、肺炎疗程平均，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程，肺炎、肺炎疗程平均，个别严重者可适当延长，嗜肺军团菌肺炎个别严重者可适当延长，嗜肺军团菌肺炎儿童

11、难治性肺炎诊治的若干问题儿童难治性肺炎诊治的若干问题 早期足量抗治疗早期足量抗治疗 对大环内酯类（对大环内酯类（）耐药）耐药 全身激素的合理应用全身激素的合理应用 大剂量丙球的合理应用大剂量丙球的合理应用 并发症的处理并发症的处理 支气管镜的介入治疗支气管镜的介入治疗 混合感染混合感染年耐药菌株年耐药菌株 北京地区菌株耐药状况北京地区菌株耐药状况 ()()对耐药对耐药上海地区菌株耐药状况上海地区菌株耐药状况()对耐药对耐药 ()耐药对疗效的影响（日本）耐药对疗效的影响（日本）耐药耐药 敏感敏感 例数例数 总发热时间总发热时间 退热时间退热时间 换药率换药率 为什么耐药仍然好转为什么耐药仍然好转

12、 感染的自限性过程感染的自限性过程 阿奇霉素的非抗菌抗炎作用阿奇霉素的非抗菌抗炎作用有激素样抗炎作用，在囊性纤维化和弥漫性泛细有激素样抗炎作用，在囊性纤维化和弥漫性泛细支气管炎的病人中有足够的证据证实这种作用支气管炎的病人中有足够的证据证实这种作用儿童难治性肺炎诊治的若干问题儿童难治性肺炎诊治的若干问题 早期足量抗治疗早期足量抗治疗 对大环内酯类（对大环内酯类（）耐药）耐药 全身激素的合理应用全身激素的合理应用 大剂量丙球的合理应用大剂量丙球的合理应用 并发症的处理并发症的处理 支气管镜的介入治疗支气管镜的介入治疗 混合感染混合感染肺炎支原体肺炎治疗肺炎支原体肺炎治疗 肾上腺糖皮质激素的应用肾

13、上腺糖皮质激素的应用 在支原体肺炎的发病过程中，有支原体介导的免在支原体肺炎的发病过程中，有支原体介导的免疫损伤参与，因此，对重症肺炎或肺部病变迁延疫损伤参与，因此，对重症肺炎或肺部病变迁延而出现的肺不张、支气管扩张、或有肺外部并发而出现的肺不张、支气管扩张、或有肺外部并发症者，可应用肾上腺皮质激素治疗症者，可应用肾上腺皮质激素治疗 国外文献以及临床总结，糖皮质激素在退热、促国外文献以及临床总结，糖皮质激素在退热、促进肺部实变吸收，减少后遗症方面有一定作用，进肺部实变吸收，减少后遗症方面有一定作用，可根据病情，应用甲基强的松龙、氢化可的松、可根据病情，应用甲基强的松龙、氢化可的松、地塞米松或泼

14、尼松地塞米松或泼尼松 甲基强的松龙天，一般用天后改为强的松，视病甲基强的松龙天，一般用天后改为强的松，视病情而定疗程情而定疗程 甲强龙与激素受体亲和力最强甲强龙与激素受体亲和力最强激素种类激素种类受体亲和力受体亲和力甲强龙甲强龙地塞米松地塞米松强的松强的松氢化考的松氢化考的松糖皮质激素与组织受体的亲和力存在差异糖皮质激素与组织受体的亲和力存在差异各种皮质激素的相对效价和等效剂量对照各种皮质激素的相对效价和等效剂量对照药物药物抗炎作用抗炎作用钠潴留作用钠潴留作用肾上腺轴抑制肾上腺轴抑制抗炎等剂量抗炎等剂量氢化可的松氢化可的松可的松可的松泼尼松泼尼松泼尼松龙泼尼松龙甲泼尼松龙甲泼尼松龙地塞米松地塞

15、米松氟氢可的松氟氢可的松以氢化可的松作用为的参照对比以氢化可的松作用为的参照对比激素对感染鼠菌量的影响激素对感染鼠菌量的影响 ()激素治疗的适应症激素治疗的适应症下列情况可考虑给予激素：下列情况可考虑给予激素：急性期发展迅速、病情严重的肺炎急性期发展迅速、病情严重的肺炎肺内并发症，如坏死性肺炎、闭塞性细支气管炎肺内并发症，如坏死性肺炎、闭塞性细支气管炎等等严重肺外表现，如脑膜脑炎严重肺外表现，如脑膜脑炎激素治疗的指征与时机激素治疗的指征与时机一般患儿无需使用一般患儿无需使用抗治疗天以上无效，仍高热伴肺部病灶进展者抗治疗天以上无效，仍高热伴肺部病灶进展者下列情况可适当提早：下列情况可适当提早：病

16、情严重，肺部病变广泛或严重肺外表现病情严重，肺部病变广泛或严重肺外表现高危儿童如早期显著升高高危儿童如早期显著升高激素治疗严重肺炎激素治疗严重肺炎例严重肺炎，年龄岁，男女例严重肺炎，年龄岁，男女抗生素治疗无效，持续发热、胸片恶化抗生素治疗无效，持续发热、胸片恶化入院后给予强的松龙，共天，后逐渐减量维持一周入院后给予强的松龙，共天，后逐渐减量维持一周例小时内退热，数天后临床与胸片改善例小时内退热，数天后临床与胸片改善 ()例采用例采用()甲强龙甲强龙*天的初始治疗策天的初始治疗策略，根据治疗反略，根据治疗反应分为无效组和应分为无效组和有效组有效组陈莉莉陈莉莉.中华儿科杂志中华儿科杂志()儿童难治

17、性肺炎诊治的若干问题儿童难治性肺炎诊治的若干问题 早期足量抗治疗早期足量抗治疗 对大环内酯类（对大环内酯类（）耐药）耐药 全身激素的合理应用全身激素的合理应用 大剂量丙球的合理应用大剂量丙球的合理应用 并发症的处理并发症的处理 支气管镜的介入治疗支气管镜的介入治疗 混合感染混合感染治疗重症肺炎治疗重症肺炎 共检出篇，均为肺外并发症：共检出篇，均为肺外并发症：:,:治疗脑病或脑炎治疗脑病或脑炎 ,用天儿童难治性肺炎诊治的若干问题儿童难治性肺炎诊治的若干问题 早期足量抗治疗早期足量抗治疗 对大环内酯类（对大环内酯类（）耐药）耐药 全身激素的合理应用全身激素的合理应用 大剂量丙球的合理应用大剂量丙球

18、的合理应用 并发症的处理并发症的处理 支气管镜的介入治疗支气管镜的介入治疗 混合感染混合感染儿童难治性肺炎诊治的若干问题儿童难治性肺炎诊治的若干问题 早期足量抗治疗早期足量抗治疗 对大环内酯类（对大环内酯类（）耐药）耐药 全身激素的合理应用全身激素的合理应用 大剂量丙球的合理应用大剂量丙球的合理应用 并发症的处理并发症的处理 支气管镜的介入治疗支气管镜的介入治疗 混合感染混合感染胸腔积液的处理胸腔积液的处理少量胸腔积液不需要特殊处理少量胸腔积液不需要特殊处理中等量积液伴呼吸困难或大量积液常需胸腔闭式引流中等量积液伴呼吸困难或大量积液常需胸腔闭式引流在闭式引流基础上，可考虑胸腔内静注纤溶剂如尿激

19、酶在闭式引流基础上，可考虑胸腔内静注纤溶剂如尿激酶如胸膜受累严重，经以上保守治疗无效，可考虑手术治疗，如胸膜受累严重，经以上保守治疗无效，可考虑手术治疗，如胸腔镜手术、开胸胸膜剥离术如胸腔镜手术、开胸胸膜剥离术胸水胸水、葡萄糖、葡萄糖 、胸水、胸水、有分隔、细菌培养阳性常意味着复、有分隔、细菌培养阳性常意味着复杂性胸腔积液，此类患儿如无有效引流，常可发展为脓胸杂性胸腔积液，此类患儿如无有效引流，常可发展为脓胸坏死性肺炎处理坏死性肺炎处理早期足量抗菌药物是目前坏死性肺炎的主要应对策略早期足量抗菌药物是目前坏死性肺炎的主要应对策略少数文献报道对坏死性肺炎加用激素治疗，并取得了较好少数文献报道对坏死

20、性肺炎加用激素治疗，并取得了较好的疗效的疗效少数报道采用外科手术切除病变肺组织的方法，治疗脓毒少数报道采用外科手术切除病变肺组织的方法，治疗脓毒血症症状严重持续，内科治疗无效的坏死性肺炎血症症状严重持续，内科治疗无效的坏死性肺炎软式支气管镜介入的疗效没有报道软式支气管镜介入的疗效没有报道儿童难治性肺炎诊治的若干问题儿童难治性肺炎诊治的若干问题 早期足量抗治疗早期足量抗治疗 对大环内酯类（对大环内酯类（）耐药）耐药 全身激素的合理应用全身激素的合理应用 大剂量丙球的合理应用大剂量丙球的合理应用 并发症的处理并发症的处理 支气管镜的介入治疗支气管镜的介入治疗 混合感染混合感染肺炎支原体肺炎治疗肺炎

21、支原体肺炎治疗肺炎病程中呼吸道分泌物黏稠，支气管镜下见黏稠分泌物阻肺炎病程中呼吸道分泌物黏稠，支气管镜下见黏稠分泌物阻塞支气管，常合并肺不张塞支气管，常合并肺不张有条件者，可及时进行支气管镜灌洗有条件者，可及时进行支气管镜灌洗 支气管镜下介入治疗支气管镜下介入治疗 应用支气管下球囊扩张成形术治疗肺炎肺不张患儿局部气应用支气管下球囊扩张成形术治疗肺炎肺不张患儿局部气道炎症性狭窄例道炎症性狭窄例 球囊扩张次，肉芽组织明显者结合冷冻治疗球囊扩张次，肉芽组织明显者结合冷冻治疗 经月随访，例胸部正常，例患儿无改善经月随访，例胸部正常，例患儿无改善 无严重并发症无严重并发症孟晨孟晨.中华儿科杂志中华儿科杂

22、志()儿童难治性肺炎诊治的若干问题儿童难治性肺炎诊治的若干问题 早期足量抗治疗早期足量抗治疗 对大环内酯类（对大环内酯类（）耐药）耐药 全身激素的合理应用全身激素的合理应用 大剂量丙球的合理应用大剂量丙球的合理应用 并发症的处理并发症的处理 支气管镜的介入治疗支气管镜的介入治疗 混合感染混合感染儿童难治性肺炎诊治的若干问题儿童难治性肺炎诊治的若干问题 早期足量抗治疗早期足量抗治疗 对大环内酯类（对大环内酯类（）耐药）耐药 全身激素的合理应用全身激素的合理应用 大剂量丙球的合理应用大剂量丙球的合理应用 并发症的处理并发症的处理 支气管镜的介入治疗支气管镜的介入治疗 混合感染混合感染肺炎混合感染肺

23、炎混合感染由于对纤毛上皮的破坏作用强，为可能的继发感染创由于对纤毛上皮的破坏作用强，为可能的继发感染创造条件造条件以混合细菌感染最为常见，尤其应注意耐药性较高的以混合细菌感染最为常见，尤其应注意耐药性较高的葡萄球菌等继发感染葡萄球菌等继发感染也可发生与其它非典型菌、病毒甚至真菌混合感染之也可发生与其它非典型菌、病毒甚至真菌混合感染之可能可能肺炎混合感染情况肺炎混合感染情况例肺炎患儿例肺炎患儿肺炎衣原体感染肺炎衣原体感染 病毒混合感染病毒混合感染 细菌混合感染细菌混合感染 陈玲玲等陈玲玲等.中华儿科杂志中华儿科杂志()混合感染的临床特征混合感染的临床特征项目项目混合感染组混合感染组非混合感染组非

24、混合感染组统计量统计量（)()男（男（)（）（）()年龄岁年龄岁（）（）()岁岁（）（）()基础疾病基础疾病（）（）()热程（热程（)（）（）()喘息喘息（）（）（）（）胸腔积液胸腔积液（）（）（）（）肺外并发症肺外并发症（）（）（）（）陈玲玲等陈玲玲等.中华儿科杂志中华儿科杂志()混合感染时联用抗生素混合感染时联用抗生素下列情况应考虑联合使用其他抗菌药物：下列情况应考虑联合使用其他抗菌药物：痰、或胸水细菌培养阳性痰、或胸水细菌培养阳性 胸水常规生化检查示细菌感染胸水常规生化检查示细菌感染 经大环内酯类抗生素治疗后血、等炎症经大环内酯类抗生素治疗后血、等炎症 指标持续升高者指标持续升高者总结总结大环内酯类抗生素仍是感染治疗的主要药物大环内酯类抗生素仍是感染治疗的主要药物激素在控制中具有重要的地位激素在控制中具有重要的地位及时处理并发症如胸腔积液及时处理并发症如胸腔积液丙种球蛋白主要应用于严重肺外并发症尤其是脑炎丙种球蛋白主要应用于严重肺外并发症尤其是脑炎脑病者脑病者支气管镜介入主要适用于存在明显气道狭窄者支气管镜介入主要适用于存在明显气道狭窄者谢谢谢谢